醫(yī)學(xué)資料1三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)公益性、患者安全、醫(yī)療質(zhì)量

1、醫(yī)學(xué)資料1三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)公益性、患者安全、醫(yī)療質(zhì)量2內(nèi) 容 醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)起草思路1 準(zhǔn)確解讀評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)2 評(píng)審工作需關(guān)注的問題3醫(yī)學(xué)資料3第一部分醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)起草思路4醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)起草思路2009年1月委托中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)醫(yī)院正式啟動(dòng)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)起草工作2009年11月9日發(fā)布了【關(guān)于征求綜合醫(yī)院評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（修訂稿）和綜合醫(yī)院評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（征求意見稿）意見的函 】2011年4月22日正式發(fā)布了【關(guān)于印發(fā)三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）的通知（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)201133號(hào)）】2011年12月正式發(fā)布了【關(guān)于印發(fā)三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）實(shí)施細(xì)則5醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)起草思路本細(xì)則共設(shè)置7章73節(jié)3

2、78條標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測(cè)指標(biāo)。第一章至第六章共67節(jié)342條636款標(biāo)準(zhǔn)，用于對(duì)三級(jí)綜合醫(yī)院實(shí)地評(píng)審，并作為醫(yī)院自我評(píng)價(jià)與改進(jìn)之用；在本說明的各章節(jié)中帶“”為“核心條款”，共48項(xiàng)。第七章共6節(jié)36條監(jiān)測(cè)指標(biāo)，用于對(duì)三級(jí)綜合醫(yī)院的醫(yī)院運(yùn)行、醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)的監(jiān)測(cè)與追蹤評(píng)價(jià)。 6章節(jié)條款核心條款（）第一章 堅(jiān)持醫(yī)院公益性631334第二章 醫(yī)院服務(wù)833385第三章 患者安全1025264第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)2716337927第五章 護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)530532第六章 醫(yī)院管理11601076合計(jì)6734263648第一章至第六章各章節(jié)的條款分布 7醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)起草思路引入現(xiàn)代醫(yī)

3、院管理理念和方法“以人為本，以病人為中心” 醫(yī)療服務(wù)理念以持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)思維方式保證醫(yī)院管理健康可持續(xù)發(fā)展評(píng)審方式上的巨大變化多渠道、多維度采集信息病案首頁行政、保險(xiǎn)、司法、信訪等途徑獲取不良事件信息衛(wèi)生行政部門日常監(jiān)管信息追蹤檢查查看現(xiàn)象之間邏輯關(guān)系、因果關(guān)系8醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)起草思路“以人為本、以病人為中心”的服務(wù)理念，體現(xiàn)在：各種服務(wù)流程、制度建設(shè)、操作規(guī)范實(shí)施等相關(guān)條款對(duì)維護(hù)患者權(quán)益、保護(hù)患者隱私及職業(yè)防護(hù)條款強(qiáng)調(diào)醫(yī)院管理永恒主題醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全加大過程質(zhì)量管理指標(biāo)權(quán)重術(shù)后非預(yù)期再手術(shù)例數(shù)、麻醉復(fù)蘇管理例數(shù)、單病種診治過程及時(shí)性等9醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)起草思路引導(dǎo)醫(yī)院走以內(nèi)涵建設(shè)為主、內(nèi)涵與外延相

4、結(jié)合的長(zhǎng)期發(fā)展道路。醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略設(shè)計(jì)的總體性、科學(xué)性、協(xié)調(diào)性通過有效的質(zhì)量管理工具，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，促使醫(yī)院健康、可持續(xù)、良性發(fā)展。引導(dǎo)醫(yī)院運(yùn)用科學(xué)的思維方式改進(jìn)現(xiàn)有管理模式和習(xí)慣側(cè)重執(zhí)行力，強(qiáng)調(diào)執(zhí)行過程科學(xué)性、有效性強(qiáng)調(diào)管理設(shè)計(jì)要堅(jiān)持發(fā)展、動(dòng)態(tài)、變化的思維方式（如：制度修訂）10醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)起草思路每條標(biāo)準(zhǔn)判定運(yùn)用PDCA質(zhì)量管理原理進(jìn)行判斷，采用五檔的方式表達(dá)評(píng)審結(jié)果A-優(yōu)秀：持續(xù)改進(jìn)后有成效B-良好：有監(jiān)管、檢查結(jié)果C-合格：能有效執(zhí)行D-不合格：僅有制度、規(guī)章、流程E-不適用，是指與衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)未批核的項(xiàng)目，或同意不設(shè)置的項(xiàng)目11優(yōu)秀良好合格不合格完全達(dá)到一般水平以上一般

5、水平一般水平以下有持續(xù)改進(jìn)且有成效有監(jiān)管有結(jié)果有機(jī)制且能有效執(zhí)行僅有制度或規(guī)章或流程，未執(zhí)行僅或全無標(biāo)準(zhǔn)條款的性質(zhì)結(jié)果12第一章至第六章獲得通過的要求項(xiàng)目類別第一章至第六章標(biāo)準(zhǔn)條款其中：50條核心條目C級(jí)或5分B級(jí)或7分A級(jí)或10分C級(jí)或5分B級(jí)或7分A級(jí)或10分甲等90%60%20%100%70%20%乙等80%50%10%100%60%l0%各級(jí)醫(yī)院評(píng)審結(jié)論分為甲等、乙等、不合格。13醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)起草思路 A標(biāo)準(zhǔn)（20%）B標(biāo)準(zhǔn)（60%）C標(biāo)準(zhǔn)（90%）1-6章共342條標(biāo)準(zhǔn)三級(jí)甲等醫(yī)院需要達(dá)標(biāo)情況示意圖100%70%20%五十條核心標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)學(xué)資料14第二部分準(zhǔn)確解讀評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)第一章 堅(jiān)持醫(yī)院

6、公益性第三章 患者安全第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)管理工具使用15章節(jié)條款核心條款（）第一章 堅(jiān)持醫(yī)院公益性631334第二章 醫(yī)院服務(wù)833385第三章 患者安全1025264第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)2716337927第五章 護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)530532第六章 醫(yī)院管理11601076合計(jì)6734263648第一章至第六章各章節(jié)的條款分布 16全國(guó)醫(yī)療服務(wù)情況（衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)信息中心）醫(yī)院性質(zhì)醫(yī)院數(shù)量占醫(yī)院總量%醫(yī)院診療數(shù)量（億人次）占醫(yī)院診療總量%所有醫(yī)院21334100%139054.9100%公立醫(yī)院1366864%127789.3占92%私立醫(yī)院766

7、6 36%11265.7占8%第一章 堅(jiān)持醫(yī)院公益性17第一章 堅(jiān)持醫(yī)院公益性非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)指為社會(huì)公眾利益服務(wù)而設(shè)立運(yùn)營(yíng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，不以營(yíng)利為目的，其收入用于彌補(bǔ)醫(yī)療服務(wù)成本。（中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒定義） 政府舉辦的非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要提供基本醫(yī)療服務(wù)并完成政府交辦的其他任務(wù)，。(關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類管理的實(shí)施意見衛(wèi)醫(yī)發(fā)2000233號(hào))18章節(jié)條款核心條款（）第一章 堅(jiān)持醫(yī)院公益性631334第二章 醫(yī)院服務(wù)833385第三章 患者安全1025264第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)2716337927第五章 護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)530532第六章 醫(yī)院管理11601076合計(jì)673426

8、3648第一章至第六章各章節(jié)的條款分布 19第一章 堅(jiān)持醫(yī)院公益性一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求二、醫(yī)院內(nèi)部管理機(jī)制科學(xué)規(guī)范三、承擔(dān)公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)口協(xié)作等政府指令性任務(wù)四、應(yīng)急管理五、臨床醫(yī)學(xué)教育六、科研及其成果推廣20第一章 堅(jiān)持醫(yī)院公益性核心條款4條（）1311 將對(duì)口支援縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（以下簡(jiǎn)稱受援醫(yī)院）及支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作納入院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計(jì)劃，有實(shí)施方案，專人負(fù)責(zé)。1421 建立健全醫(yī)院應(yīng)急管理組織和應(yīng)急指揮系統(tǒng)，負(fù)責(zé)醫(yī)院應(yīng)急管理工作。 1431 開展災(zāi)害脆弱性分析，明確醫(yī)院需要應(yīng)對(duì)的主要突發(fā)事件及應(yīng)對(duì)策略。143

9、2 編制各類應(yīng)急預(yù)案。21第一章 堅(jiān)持醫(yī)院公益性考核重點(diǎn)醫(yī)院各項(xiàng)任務(wù)目標(biāo)設(shè)計(jì)的配套性、科學(xué)性、協(xié)調(diào)性對(duì)政府指令性任務(wù)執(zhí)行力公益性任務(wù)（指令性、自發(fā)的）公立醫(yī)院改革重點(diǎn)任務(wù)落實(shí)支援基層醫(yī)療、基層技術(shù)人員能力培訓(xùn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程臨床路徑管理門診預(yù)約服務(wù)應(yīng)急管理方案依據(jù)科學(xué)性、流程實(shí)操性、培訓(xùn)可及性、演練方案合理性、存在問題歸因分析能力等22143明確醫(yī)院需要應(yīng)對(duì)的主要突發(fā)事件策略，制定和完善各類應(yīng)急預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力。1431開展災(zāi)害脆弱性分析，明確醫(yī)院需要應(yīng)對(duì)的主要突發(fā)事件及應(yīng)對(duì)策略。（）【】組織有關(guān)人員對(duì)醫(yī)院面臨的各種潛在危害加以識(shí)別，進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和分類排序，明確應(yīng)對(duì)的重點(diǎn)?！尽糠稀?/p>

10、”，并有災(zāi)害脆弱性分析報(bào)告，對(duì)突發(fā)事件可能造成的影響以及醫(yī)院的承受能力進(jìn)行系統(tǒng)分析，提出加強(qiáng)醫(yī)院應(yīng)急管理的措施?！尽糠稀啊保⒍ㄆ谶M(jìn)行災(zāi)害脆弱性分析，對(duì)應(yīng)對(duì)的重點(diǎn)進(jìn)行調(diào)整，對(duì)相應(yīng)預(yù)案進(jìn)行修訂，并開展再培訓(xùn)與教育。231432編制各類應(yīng)急預(yù)案。（）【】1根據(jù)災(zāi)害脆弱性分析的結(jié)果制訂各種專項(xiàng)預(yù)案，明確應(yīng)對(duì)不同突發(fā)公共事件的標(biāo)準(zhǔn)操作程序。2制訂醫(yī)院應(yīng)對(duì)各類突發(fā)事件的總體預(yù)案和部門預(yù)案，明確在應(yīng)急狀態(tài)下各個(gè)部門的責(zé)任和各級(jí)各類人員的職責(zé)以及應(yīng)急反應(yīng)行動(dòng)的程序。3有節(jié)假日及夜間應(yīng)急相關(guān)工作預(yù)案，配備充分的應(yīng)急處理資源，包括人員、應(yīng)急物資、應(yīng)急通訊工具等。【】符合“”，并編制醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案手冊(cè)，方便員工隨

11、時(shí)查閱，各部門各級(jí)各類人員知曉本部門和本崗位相關(guān)職責(zé)與流程?！尽糠稀啊?，并定期并及時(shí)修訂總體預(yù)案和專項(xiàng)預(yù)案，持續(xù)完善。24章節(jié)條款核心條款（）第一章 堅(jiān)持醫(yī)院公益性631334第二章 醫(yī)院服務(wù)833385第三章 患者安全1025264第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)2716337927第五章 護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)530532第六章 醫(yī)院管理11601076合計(jì)6734263648第一章至第六章各章節(jié)的條款分布 25第三章 患者安全一、確立查對(duì)制度，識(shí)別患者身份二、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟三、確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)

12、范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求五、特殊藥物的管理，提高用藥安全六、臨床“危急值”報(bào)告制度七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生九、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件十、患者參與醫(yī)療安全26第三章 患者安全4條核心標(biāo)準(zhǔn)（）3.1.2.1 在診療活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對(duì)制度”，至少同時(shí)使用姓名、年齡兩項(xiàng)等項(xiàng)目核對(duì)患者身份，確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作。3.3.3.1 有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與流程。3.6.2.1 嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”報(bào)告制度與流程。3.9.1.1 有主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程。27第三章 患者安全考核重點(diǎn)患者權(quán)益 法律責(zé)任、自主能力

13、受委托人作用患者信任的人、法定代理人藥品及耗材管理環(huán)節(jié)間有效銜接和管理并發(fā)癥防范藥、械、操作等因素風(fēng)險(xiǎn)管理回歸社會(huì)生活質(zhì)量、健康教育醫(yī)護(hù)人員安全執(zhí)業(yè)、授權(quán)執(zhí)業(yè)、規(guī)范執(zhí)業(yè)28391有主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與可執(zhí)行的工作流程，并讓醫(yī)務(wù)人員充分了解。3911有主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程。（）【】1有醫(yī)療安全（不良）事件的報(bào)告制度與流程。2有對(duì)員工進(jìn)行不良事件報(bào)告制度的教育和培訓(xùn)。3有途徑便于醫(yī)務(wù)人員報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件。4每百?gòu)埓参荒陥?bào)告10件。5醫(yī)務(wù)人員對(duì)不良事件報(bào)告制度的知曉率100%?！尽糠稀啊保?有指定部門統(tǒng)一收集、核查醫(yī)療安全（不良）事件。2有指定部門

14、向相關(guān)機(jī)構(gòu)上報(bào)醫(yī)療安全（不良）事件。3對(duì)醫(yī)療安全（不良）事件有分析，采取防范措施。4每百?gòu)埓参荒陥?bào)告15件。5全院?jiǎn)T工對(duì)不良事件報(bào)告制度的知曉率100%。【】符合“”，并1建立院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療安全（不良）事件直報(bào)系統(tǒng)及數(shù)據(jù)庫(kù)。2每百?gòu)埓参荒陥?bào)告20件。3持續(xù)改進(jìn)安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)的敏感性，有效降低漏報(bào)率。29章節(jié)條款核心條款（）第一章 堅(jiān)持醫(yī)院公益性631334第二章 醫(yī)院服務(wù)833385第三章 患者安全1025264第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)2716337927第五章 護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)530532第六章 醫(yī)院管理11601076合計(jì)6734263648第一章至第六章各章節(jié)的條

15、款分布 30第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)一、質(zhì)量與安全管理組織二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)三、醫(yī)療技術(shù)管理四、臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)五、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)六、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)七、麻醉管理與持續(xù)改進(jìn)八、急診管理與持續(xù)改進(jìn)九、重癥醫(yī)學(xué)科管理與持續(xù)改進(jìn)十、感染性疾病管理與持續(xù)改進(jìn)十一、中醫(yī)管理與持續(xù)改進(jìn)十二、康復(fù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)31第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)十三、疼痛治療管理與持續(xù)改進(jìn)十四、精神科疾病的管理與持續(xù)改進(jìn)（可選）十五、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)十六、臨床檢驗(yàn)管理與持續(xù)改進(jìn)十七、病理管理與持續(xù)改進(jìn)十八、醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改進(jìn)十九、輸血管理與持續(xù)改進(jìn)二十

16、、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)二十一、介入診療管理與持續(xù)改進(jìn)二十二、血液凈化管理與持續(xù)改進(jìn)二十三、臨床營(yíng)養(yǎng)管理與持續(xù)改進(jìn)二十四、醫(yī)用氧艙管理與持續(xù)改進(jìn)（可選）二十五、放射治療管理與持續(xù)改進(jìn) （可選）二十六、其他特殊診療管理與持續(xù)改進(jìn)二十七、病歷（案）管理與持續(xù)改進(jìn) 32第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量縱向評(píng)價(jià)一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)三、醫(yī)療技術(shù)管理四、臨床路徑和單病種質(zhì)量管理 與持續(xù)改進(jìn)五、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)六、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)二十六、其他特殊診療管理與持 續(xù)改進(jìn)二十七、病歷（案）管理與持續(xù) 改進(jìn) 質(zhì)量塊狀評(píng)價(jià)七、麻醉管理與持續(xù)改進(jìn)八、急診管理與持續(xù)改進(jìn)九、重癥

17、醫(yī)學(xué)管理與持續(xù)改進(jìn)十、感染性疾病管理與持續(xù)改進(jìn)十一、中醫(yī)管理與持續(xù)改進(jìn)十二、康復(fù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)十三、疼痛治療管理與持續(xù)改進(jìn)十四、精神科疾病的管理與持續(xù)改進(jìn)十五、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)十六、臨床檢驗(yàn)管理與持續(xù)改進(jìn)十七、病理管理與持續(xù)改進(jìn)十八、醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改進(jìn)十九、輸血管理與持續(xù)改進(jìn)二十、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)二十一、介入診療管理與持續(xù)改進(jìn)二十二、血液凈化管理與持續(xù)改進(jìn)二十三、臨床營(yíng)養(yǎng)管理與持續(xù)改進(jìn)二十四、醫(yī)用氧艙管理與持續(xù)改進(jìn)二十五、放射治療管理與持續(xù)改進(jìn)33第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)考核重點(diǎn)質(zhì)量管理體系是否健全質(zhì)量、藥事、院感等是否有管理診療技術(shù)、各類人員、服務(wù)環(huán)境管理

18、方式是否科學(xué)信息收集、分析方法（使用工具）、結(jié)果應(yīng)用、管理效果及可持續(xù)性管理是否有效果局部、整體考核方法標(biāo)準(zhǔn)之間有重復(fù)，多個(gè)角度印證從科室或病人切入，通過設(shè)計(jì)的流程即檢查醫(yī)院縱向系統(tǒng)整體性，也檢查院-科兩級(jí)、科室間橫向協(xié)調(diào)性部門和科室內(nèi)部具體措施的科學(xué)性、有效性及可持續(xù)性344.3.5 對(duì)實(shí)施手術(shù)、介入、麻醉等高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)行“授權(quán)”制，定期進(jìn)行技術(shù)能力與質(zhì)量績(jī)效的評(píng)價(jià)。4.3.5.1 實(shí)行高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員授權(quán)制度。（重點(diǎn)）【C】1有實(shí)施手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療等高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)行授權(quán)的管理制度與審批程序。2有需要授權(quán)許可的高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)項(xiàng)目的目錄。

19、【】符合“”，并1主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，根據(jù)監(jiān)管情況，定期更新授權(quán)項(xiàng)目。2相關(guān)人員能知曉本部門、本崗位的管理要求?！尽糠稀啊保⒂嗅t(yī)療技術(shù)項(xiàng)目操作人員的技能及資質(zhì)數(shù)據(jù)庫(kù)，定期更新。354574對(duì)各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求。（）【】1對(duì)各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求。2有縮短平均住院日的具體措施。（1）有解決影響縮短平均住院日的各個(gè)瓶頸環(huán)節(jié)等候時(shí)間的措施（如患者預(yù)約檢查、院內(nèi)會(huì)診、檢查結(jié)果、術(shù)前準(zhǔn)備等）。（2）有提升醫(yī)院信息化建設(shè)，合理配置和利用現(xiàn)有醫(yī)療資源的措施。3應(yīng)用“臨床路徑”縮短患者平均住院日?！尽糠稀癈”，并相關(guān)管理人員與醫(yī)師均知曉縮短平均住院日的要求，并落

20、實(shí)各項(xiàng)措施?！尽糠稀癇”，并平均住院日達(dá)到控制目標(biāo)。364575對(duì)住院時(shí)間超過30天的患者進(jìn)行管理與評(píng)價(jià)。（）【】1對(duì)住院時(shí)間超過30天的患者進(jìn)行管理與評(píng)價(jià)有明確管理規(guī)定。2科室將住院時(shí)間超過30天的患者，作大查房重點(diǎn)，有評(píng)價(jià)分析記錄。3有主管部門監(jiān)管?！尽糠稀癈”，并：主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，有定期監(jiān)管檢查，并有分析、反饋和改進(jìn)措施?！尽糠稀癇”，并根據(jù)對(duì)超過30天住院患者的分析持續(xù)改進(jìn)住院管理質(zhì)量。37持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)管理工具使用P（Plan）-計(jì)劃，確定方針和目標(biāo)，活動(dòng)計(jì)劃；D（Do）-執(zhí)行，實(shí)地去做，實(shí)現(xiàn)計(jì)劃中的內(nèi)容； C（Check）-檢查，總結(jié)執(zhí)行計(jì)劃的結(jié)果，注意效果，找出問題；

21、A（Action）-行動(dòng)，對(duì)總結(jié)結(jié)果進(jìn)行處理，成功經(jīng)驗(yàn)和失敗教訓(xùn)。未解決的問題放到下一個(gè)PDCA循環(huán)。恰當(dāng)、有效管理建議源于充分的論證和周密的計(jì)劃38持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)管理工具使用PDCA循環(huán)質(zhì)量管理的基本方法最早由美國(guó)質(zhì)量管理專家戴明提出，亦稱“戴明環(huán)”。是全面質(zhì)量管理所應(yīng)遵循的科學(xué)程序。它適合于任何一項(xiàng)合乎邏輯的工作程序。PDCA的四個(gè)過程是周而復(fù)始地進(jìn)行，形成循環(huán)。一個(gè)循環(huán)解決一部分問題，尚未解決的和新問題，入下一循環(huán)。39持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)管理工具使用找到問題是實(shí)施PDCA管理的基礎(chǔ)判定存在問題優(yōu)先次序?qū)|(zhì)量安全影響大小（大?。┈F(xiàn)有條件能否解決（易難）干預(yù)后所導(dǎo)致負(fù)面影響（小大）干預(yù)措施消耗成本（

22、小大）指標(biāo)敏感性（高低）整合問題優(yōu)先領(lǐng)域40持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)管理工具使用選擇恰當(dāng)?shù)墓芾砉ぞ呱羁填I(lǐng)會(huì)以人為本、以病人為中心醫(yī)療服務(wù)理念院-科兩級(jí)質(zhì)控組織建立有效地監(jiān)測(cè)指標(biāo)掌握過程質(zhì)量管理監(jiān)測(cè)方法運(yùn)用醫(yī)院信息系統(tǒng)對(duì)整體質(zhì)量實(shí)施監(jiān)控管理結(jié)果的應(yīng)用效果患者、員工滿意度持續(xù)改進(jìn)點(diǎn)所對(duì)應(yīng)的指標(biāo)（患者安全目標(biāo)、單病種過程質(zhì)量管理指標(biāo)）41運(yùn)用PDCA循環(huán)常用質(zhì)量改進(jìn)工具1.檢查表2.魚骨圖3. 控制圖4. 柏拉圖 5.散布圖 6.直方圖7. 層別法 42因果圖魚骨圖原因4：設(shè)備原因3：財(cái)力小骨中骨主骨原因2：環(huán)境原因1：人力質(zhì)量結(jié)果因素（原因）特性（結(jié)果）43中心線CL 上控制界限UCL 下控制界限LCL 控制

23、圖醫(yī)學(xué)資料44第三部分評(píng)審工作需關(guān)注的問題各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)高度重視準(zhǔn)確理解評(píng)審相關(guān)的法律法規(guī)建立有效的咨詢平臺(tái)組建精銳的評(píng)審專家團(tuán)隊(duì)45一、各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)高度重視大力宣傳評(píng)審理念準(zhǔn)確傳遞評(píng)審工作部署信息確立評(píng)審管理部門配備有能力人員管理、技術(shù)咨詢、信息整合等開展多種形式培訓(xùn)，提高信息呈報(bào)準(zhǔn)確性關(guān)注任務(wù)進(jìn)度和問題解決情況46二、準(zhǔn)確理解評(píng)審相關(guān)的法律法規(guī)法律法規(guī)是制定各項(xiàng)制定、管理流程、監(jiān)測(cè)指標(biāo)的基本依據(jù)法傳染病防治法 執(zhí)業(yè)醫(yī)師法輸血法侵權(quán)責(zé)任法藥品管理法 條例醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例 護(hù)士條例病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例47二、準(zhǔn)確理解評(píng)審相關(guān)的法律法規(guī)法律法規(guī)是制定各項(xiàng)制定、管理流程、監(jiān)測(cè)指標(biāo)的基本依據(jù)處方管理辦法（試行）醫(yī)院感染管理辦法醫(yī)院投訴管理辦法（試行）大型醫(yī)用設(shè)備配置與使用管