重癥心肌炎護(hù)理查房4課件

1、一例ECMO救治重癥心肌炎患者的護(hù)理查房2重癥心肌炎定義由于局灶性或者彌漫性心肌間質(zhì)炎癥滲出，心肌纖維水腫，變性，壞死，在發(fā)病24內(nèi)病情急劇進(jìn)展，惡化，出現(xiàn)心源性休克，急性左心衰，急性充血性心力衰竭，惡性心律失常，阿斯綜合征等3病理特征心肌彌漫性炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)大量心肌細(xì)胞壞死或伴有漿液纖維素性心包炎 4臨床特點(diǎn)1. 起病急驟，病情發(fā)展迅速。數(shù)小時(shí)或1-2天即出現(xiàn)急性心力衰竭或心源性休克或暈厥發(fā)作，可發(fā)生猝死。2. 多以心外癥狀為首發(fā)表現(xiàn)。國(guó)內(nèi)外相關(guān)報(bào)道，重癥心肌炎首發(fā)癥狀多為發(fā)熱、乏力、咳嗽或腹痛、腹脹、嘔吐等，亦有以頭痛、暈厥、驚厥等為首發(fā)癥狀者。5臨床特點(diǎn)3. 急性心力衰竭：咳粉紅色泡沫痰、

2、兩肺滿布滿濕羅音4. 心源性休克：面色蒼白、皮膚花斑樣改變、肢端涼、脈搏細(xì)弱、血壓降低5. 阿-斯綜合征：面色蒼白、突然意識(shí)喪失、抽搐6實(shí)驗(yàn)室檢查心肌酶譜顯著增高肌鈣蛋白陽(yáng)性7心電圖改變1.ST-T改變，心肌梗死樣改變，QRS波低電壓等2.快速心律失常:早搏(聯(lián)律,多源或RonT室早)、心動(dòng)過(guò)速(室速,室上速)、心室顫動(dòng)3.緩慢心律失常:房室傳導(dǎo)阻滯(高度、三度)竇性停搏、竇房傳導(dǎo)阻滯、顯著的竇性心動(dòng)過(guò)緩8心電圖：心肌梗死9心電圖：室早二聯(lián)律10心電圖：三度房室傳導(dǎo)阻滯11心電圖：室性心動(dòng)過(guò)速 12心電圖：室顫 13輔助檢查：心臟彩超左室擴(kuò)大，室間隔與左室后壁運(yùn)動(dòng)幅度下降左室射血分?jǐn)?shù) （LVE

3、F）下降 （正常75%）左室短軸縮短率（LVFS）下降 （正常30%）14臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)1.病史與體征：上感、腹瀉等病毒感染的病史 乏力、胸悶頭暈、舒張期奔馬律等2.心電圖變現(xiàn)：竇性心動(dòng)過(guò)速、房室傳導(dǎo)阻滯、多源或成對(duì)期前收縮、室速、室顫3.心肌損傷參考指標(biāo)：肌鈣蛋白I或T、CK、CK-MB增高4.病原學(xué)依據(jù)：心內(nèi)膜、心肌活檢或心包積液檢測(cè) 出病毒 血清病毒抗體滴度較前4倍升高同時(shí)具備1、2、3中任何兩項(xiàng)可診斷 15治療一般治療：心電、血壓監(jiān)護(hù) 記錄24小時(shí)出入量吸氧煩躁時(shí)鎮(zhèn)靜，告知病危營(yíng)養(yǎng)心肌治療：大劑量維生素C，磷酸肌酸鈉、 輔酶Q10心功能不全的治療：多巴胺和磷酸二酯酶抑制劑如米力農(nóng)，洋地黃

4、，利尿劑16治療心源性休克的治療：適當(dāng)?shù)难a(bǔ)液，多巴胺，多巴酚丁胺，去甲腎上腺素嚴(yán)重心律失常的治療：利多卡因，可達(dá)龍等人血丙種球蛋白治療治療腎上腺皮質(zhì)激素治療:氫化可的松，甲強(qiáng)龍抗病毒治療：利巴韋林機(jī)械通氣機(jī)械輔助支持：人工起搏器，IABP,ECMO病例介紹姓名：任慧年齡：28歲性別：女民族：漢 職業(yè)：銷售籍貫：江蘇溧水入院日期：2015-03-28一般資料現(xiàn)病史主訴：患者因“暈厥一次伴心慌胸悶2天，加重伴尿少半日”入院3-27凌晨無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)黑曚暈厥、自覺(jué)心慌、胸悶，全身乏力，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，查BP 80/50mmHg，查AST 104U/L，CK-MB 39U/L，BNP 201pg/m

5、l，心電圖示：竇性心動(dòng)過(guò)速，完全性右束支阻滯，II、III、aVF、V1-6導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，I、aVL ST段抬高。擬診“心肌炎”。現(xiàn)病史于21:38轉(zhuǎn)至我院急診，查BP 94/60mmHg、HR 120bpm、cTnT 2381ng/L，NT-proBNP 6567pg/mL，予以無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣、“磷酸肌酸鈉”營(yíng)養(yǎng)心肌、“甲強(qiáng)龍”80mg緩解炎癥反應(yīng)、“肝素鈉”抗凝等治療，3-28 10時(shí)起出現(xiàn)血壓下降需血管活性藥物維持，伴尿量減少，為進(jìn)一步診治轉(zhuǎn)入EICU繼續(xù)治療。入院診斷1、重癥心肌炎2、心源性休克3、肝功能不全入院評(píng)估生命體征：HR 105次/分 RR 28次/分 BP 105/5

6、4mmHg SPO2 100% T 37.8神志：清楚、精神萎瞳孔：雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射存在，直徑2.5mm肌力:四肢肌力4級(jí)營(yíng)養(yǎng)：發(fā)育良好 BMI 23皮膚：完好 Braden評(píng)分15分 低危險(xiǎn)其他：面色皮膚蒼白、肢端濕冷、大汗入院治療“丙種球蛋白”20g沖擊治療“甲強(qiáng)龍”120mg q12h及“烏司他丁”抗炎治療“依諾肝素”抗凝“生脈”抗休克“磷酸肌酸鈉、輔酶Q10、門冬氨酸鉀鎂”營(yíng)養(yǎng)心肌改善心肌代謝“維生素C”抗氧化“利巴韋林”抗病毒“頭孢地嗪”抗感染“泮托拉唑”抑酸保護(hù)胃粘膜“天晴甘美”保肝等治療相關(guān)因素 1病毒性重癥心肌炎。 2、心源性休克 護(hù)理目標(biāo)及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者心電圖的變化潛在

7、并發(fā)癥：惡性心率失常入院時(shí)護(hù)理問(wèn)題護(hù)理措施嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者心電圖的變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)心律失常樣改變，床邊備好搶救相關(guān)儀器及藥物；觀察患者意識(shí)、神志的變化，注意觀察有無(wú)呼吸困難；嚴(yán)格控制患者輸液量及輸液速度，避免大幅度變化。護(hù)理評(píng)價(jià)3月29日10：47患者心率40次/分 相關(guān)因素 與心肌收縮力下降、組織供氧不足有關(guān) 護(hù)理目標(biāo)患者活動(dòng)不出現(xiàn)氣喘加重現(xiàn)象活動(dòng)無(wú)耐力入院時(shí)護(hù)理問(wèn)題護(hù)理措施囑患者絕對(duì)臥床休息，取半臥位，以緩解呼吸困難；保持環(huán)境安靜，減少干擾,保證患者充分睡眠和休息時(shí)間?；颊吲P床期間加強(qiáng)生活護(hù)理護(hù)理評(píng)價(jià)患者臥床休息、生活護(hù)理措施有效實(shí)施。病情變化3-29上午患者血壓進(jìn)行性下降，遵醫(yī)囑使用升壓藥10

8、：30起患者血壓測(cè)不出，加大升壓藥劑量立即予以氣管插管、機(jī)械通氣，10：47患者呼吸、心率減慢至40次/分，血壓測(cè)不出，并予以胸外按壓，腎上腺素靜推10：57患者恢復(fù)自主心律11：49患者再次出現(xiàn)心率降至50次/分，血壓仍測(cè)不出，立即予以胸外按壓同時(shí)“腎上腺素”靜脈推注11：59患者心率升至75次/分血?dú)夥治鍪荆簆h6.7，PO2:28mmHg，Lac20病情變化12:10在基礎(chǔ)麻醉+局部浸潤(rùn)麻醉下行床邊體外膜肺氧合14:00ECMO運(yùn)行正常并行CRRT治療、PICCO監(jiān)測(cè)15:00患者神志轉(zhuǎn)清，可行指令性動(dòng)作15:30予力月西鎮(zhèn)靜，RASS評(píng)分-3分血?dú)夥治鍪荆簆h7.3，PO2:130mm

9、Hg，Lac9mmol/L3-29ECMO工作正常，流量2.8L/min ，MAP70-75mmHg，DBA30ug/kg*min.右上肢前臂近手腕及手背處有10cm7cm瘀斑，表面見(jiàn)水皰 3-30ECMO轉(zhuǎn)流正常進(jìn)行中，流量3.4L/min，定時(shí)監(jiān)測(cè)AC，CRRT持續(xù)進(jìn)行中 ，呼吸機(jī)輔助通氣平均動(dòng)脈壓70-75mmHg（“多巴胺”12ug/kg*min泵入）右下肢腫脹，動(dòng)脈插管處未見(jiàn)明顯滲血，右足稍冷3-31ECMO運(yùn)行正常，血流量2.7L/min平均動(dòng)脈壓73-101mmHg “多巴胺”12ug/kg*min泵入 病情變化病情變化4-1ECMO運(yùn)行正常，血流量2.7L/min ,MAP75

10、-85mmHg，多巴胺”5ug/kg*min泵 4-2ECMO運(yùn)行正常，血流量2.1L/min，CRRT、機(jī)械通氣持續(xù)進(jìn)行中 , MAP 90mmHg 停DBA21：30左右起股動(dòng)脈切開(kāi)處開(kāi)始出現(xiàn)滲血，小腿局部張力較高，并有水皰生成，大腿及小腿部位腫脹較前稍有加重 病情變化4-3ECMO血流量降至1.0L/min，平均動(dòng)脈壓維持在80-85mmHg， 20:00，心電監(jiān)護(hù)示HR 67bpm，R 19次/分，BP 129/64mmHg，SPO2 100%，CVP 6mmHg，PICCO2示CI 2.56L/min/m2，GEDI 484ml/m2，ELWI 7ml/kg。20:10，停止ECMO

11、治療，拔除動(dòng)靜脈置管。病情變化4-4右側(cè)角膜混濁，角膜及結(jié)膜充血水腫 ，予“可樂(lè)必妥、麗科明、阿托品、百力特”眼用 4-5停用鎮(zhèn)靜藥物，患者神志轉(zhuǎn)清，21時(shí)撤除呼吸機(jī)并拔除氣管插管 4-6拔除PICCO2監(jiān)測(cè)導(dǎo)管、右側(cè)鎖骨下靜脈置管及左側(cè)股靜脈血濾管 4-7血常規(guī)示：WBC 24.24109/L，N 92.7%；PCT 1.02ng/ml ，予“頭孢哌酮舒巴坦+萬(wàn)古霉素+替加環(huán)素” 抗感染4-8血常規(guī)示：WBC 29.52109/L，N 94.3%；PCT 4.97ng/ml；痰培養(yǎng)示MRSA 病情變化4-10神志嗜睡，精神萎靡 ，行頭顱CT 及腰椎穿刺術(shù)，留取腦脊液送檢 4-11意識(shí)障礙加深

12、 ，CT示周圍腦組織水腫，腦膿腫？ 4-13患者意識(shí)不清，呈淺昏迷狀態(tài) ，夜間出呼吸費(fèi)力表現(xiàn)，今晨給予氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸 4-194-22患者目前神志處于昏迷狀態(tài)，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑4.0mm，對(duì)光反射消失，GCS評(píng)分2分E1VTM1，患者目前神志處于仍昏迷狀態(tài)，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑5.0mm，對(duì)光反射消失，GCS評(píng)分2分E1VTM1，家屬要求自動(dòng)出院相關(guān)因素 1ECMO中使用肝素抗凝2、ECMO中伴有凝血因子的消耗 護(hù)理目標(biāo)患者出血得到控制出血（4-2）護(hù)理問(wèn)題護(hù)理措施密切觀察股動(dòng)脈滲血情況，及時(shí)更換敷料；密切監(jiān)測(cè)穿刺處腿圍的變化；密切觀察其他部位（氣道、靜脈通路、消化道、泌尿系

13、統(tǒng)、皮下等）有無(wú)出血；遵醫(yī)囑調(diào)整肝素劑量。護(hù)理評(píng)價(jià)4-3停止ECMO治療，拔除動(dòng)靜脈置管，股動(dòng)脈處停止出血。相關(guān)因素 1腦膿腫2、顱內(nèi)壓增高 護(hù)理目標(biāo)盡量避免腦疝的發(fā)生潛在并發(fā)癥：腦疝護(hù)理問(wèn)題護(hù)理措施嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征，瞳孔的變化床頭抬高30度，減輕腦水腫及時(shí)發(fā)現(xiàn)腦疝前驅(qū)癥狀遵醫(yī)囑及時(shí)使用脫水劑。護(hù)理評(píng)價(jià) 患者目前未發(fā)生腦疝。相關(guān)因素 1、侵入性診療操作多 2、疾病導(dǎo)致患者抵抗力下降 護(hù)理目標(biāo)患者住院期間感染得到控制。感染（4-4）護(hù)理問(wèn)題護(hù)理措施遵醫(yī)囑使用抗生素（替加環(huán)素+美平+萬(wàn)古霉）控制感染；患者有MRSA感染，予以呼吸道隔離，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，床邊隔離，定期留取痰培養(yǎng)；加強(qiáng)侵入性置管的

14、護(hù)理：嚴(yán)格無(wú)菌操作，及時(shí)更換敷料及引流袋；護(hù)理評(píng)價(jià)4-13至目前 WBC （7.1-12.3109/L）；T(36.3-37.1);PCT(0.16-0.86)。相關(guān)因素 1、長(zhǎng)期臥床 2、遵醫(yī)囑暫不翻身 護(hù)理目標(biāo)患者住院期間不發(fā)生壓瘡有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)護(hù)理問(wèn)題護(hù)理措施 使用氣墊床，受壓處予減壓敷料保護(hù) 每?jī)尚r(shí)觀察右下肢受壓部位皮膚情況并調(diào)整受壓 部位，做好交接班 及時(shí)清除排泄物，保持會(huì)陰部皮膚的清潔干燥 保持床單位的清潔、干燥、平整、無(wú)渣屑護(hù)理評(píng)價(jià)患者4-02右下肢發(fā)生散在水泡，其他部位未發(fā)生壓瘡 體外膜肺氧合（ECMO） 體外膜肺氧合是將血液從體內(nèi)引到體外，經(jīng)膜肺氧合后再用血泵或體外

15、循環(huán)機(jī)將血液灌入體內(nèi)，對(duì)一些呼吸或循環(huán)衰竭的病人進(jìn)行有效的支持，使心肺得到充分的休息，為心功能和肺功能的恢復(fù)贏得寶貴的時(shí)間。ECMO類型 VA-ECMO 模式：對(duì)雙側(cè)肺及心臟提供支持 VV-ECMO 模式：對(duì)肺提供支持ECMO適應(yīng)癥急性呼吸窘迫綜合癥可恢復(fù)性的心臟病變心臟手術(shù)后右心室衰竭，并發(fā)可恢復(fù)的肺動(dòng)脈瓣高壓心臟手術(shù)后，暫時(shí)性左心室功能喪失準(zhǔn)備心臟重癥手術(shù)或心臟移植前的橋梁禁忌癥年齡70歲無(wú)法恢復(fù)的心臟或肺臟的疾病癌癥病人或是相關(guān)的末期疾病嚴(yán)重的多器官衰竭中樞神經(jīng)受傷一般原則禁忌癥VA-ECMO模式 主動(dòng)脈瓣返流 主動(dòng)脈夾層VV-ECMO模式 心臟功能不全ECMO并發(fā)癥出血限制ECMO成功

16、率的重要因素 感染溶血栓塞ECMO并發(fā)癥 一、出血手術(shù)創(chuàng)面大、脫管肝素化血小板耗竭臟器衰竭缺氧因素手術(shù)創(chuàng)面插管處消化道頭顱胸腔部位 觀察插管部位出血，皮膚、口腔粘膜出血點(diǎn),觀察患者意識(shí)等 胸管引流量,尿液、糞便、胃液顏色及性狀 盡量減少肌肉、皮下注射，以動(dòng)脈管路采血 注意保護(hù)黏膜，減少氣道及鼻腔吸引 準(zhǔn)確記錄出血量,根據(jù)化驗(yàn)成分輸血護(hù)理觀察二、栓塞腦部 肢體加強(qiáng)神志,瞳孔觀察注意肢體活動(dòng)度建立初期，每半小時(shí)監(jiān)測(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)及下肢皮膚顏色、溫度； 運(yùn)轉(zhuǎn)期間，每小時(shí)監(jiān)測(cè)上述指標(biāo)并記錄。手觸法超聲法三、感染ICU環(huán)境保持清潔嚴(yán)格各項(xiàng)無(wú)菌操作，注意手衛(wèi)生及時(shí)進(jìn)行病原學(xué)培養(yǎng)置管處敷料隨時(shí)更換及時(shí)利用胃腸

17、功能，預(yù)防細(xì)菌移位加強(qiáng)皮膚護(hù)理，預(yù)防壓瘡四、溶血觀察尿色觀察有無(wú)黃疸觀察游離血紅蛋白觀察血常規(guī)觀察肝腎功及時(shí)告知醫(yī)師 初始階段護(hù)理血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)護(hù)呼吸、氧合的觀察ECMO參數(shù)的觀察創(chuàng)面及插管處出血肢體血運(yùn)的監(jiān)測(cè)SPO2升高PO2升高PCO2下降酸堿 乳酸紊亂糾正逐漸減少呼吸機(jī)參數(shù)監(jiān)測(cè)ACT 血常規(guī)（血小板、HB等）加強(qiáng)臨床觀察及時(shí)換藥末梢涼？暖？-保暖、水箱調(diào)控？足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況末梢顏色：紅潤(rùn)？灰暗？花斑？ 支持階段護(hù)理ACT血小板血細(xì)胞比容血?dú)?、生化無(wú)活動(dòng)出血ACT160200s有活動(dòng)出血ACT130160s50109/L,應(yīng)補(bǔ)充Hb100g/L,HCT30%,應(yīng)補(bǔ)入血細(xì)胞有無(wú)低蛋白 水腫有無(wú)黃染氧