認(rèn)識(shí)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎課件

1、 醫(yī)院 醫(yī)生 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎知識(shí)講座 什么是類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎? 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是一種以小關(guān)節(jié)慢性炎癥為主的自身性免疫性疾病。 臨床特點(diǎn)：對(duì)稱性的多關(guān)節(jié)炎 表現(xiàn)為慢性腫脹、疼痛、晨僵及功能障礙，早期既有關(guān)節(jié)破壞，晚期導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形、強(qiáng)直和功能障礙，多數(shù)患者病情表現(xiàn)為進(jìn)行性。 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（RA）RA流行病學(xué)據(jù)介紹，我國做過流行病學(xué)調(diào)查，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的患病率是0.36%，如果按照13億人口計(jì)算的話，我們國家應(yīng)該有400多萬到500萬人患病，40-50歲是患病的高峰年齡，女性為多。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的病因這是很多患者在看病時(shí)都會(huì)問得問題但是到目前為止，很多的風(fēng)濕病，病因都不是十分明確，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎也是如此。發(fā)

2、病的原因不是十分清楚，但是一般認(rèn)為與以下因素有關(guān)：遺傳因素：RA有家族發(fā)病傾向；感染因素；類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的病因內(nèi)分泌因素：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎在女性發(fā)病率高于男性，妊娠期病情減輕，而產(chǎn)后又加重，這提示各種性激素對(duì)其病情有影響。免疫學(xué)異常；其他因素：如風(fēng)寒、濕冷、疲勞、外傷、吸煙及精神刺激等類風(fēng)關(guān)的發(fā)生是多因素共同作用的結(jié)果免疫內(nèi)分泌環(huán)境遺傳感染RA類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的臨床表現(xiàn)肩關(guān)節(jié)肩關(guān)節(jié) 肘關(guān)節(jié)肘關(guān)節(jié)腕關(guān)節(jié)腕關(guān)節(jié)掌指關(guān)節(jié)掌指關(guān)節(jié)近端指間關(guān)節(jié)近端指間關(guān)節(jié)膝關(guān)節(jié)膝關(guān)節(jié)顳頜關(guān)節(jié)顳頜關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)表現(xiàn)類風(fēng)關(guān)的臨床表現(xiàn) 關(guān)節(jié)疼痛：為本病最突出的癥狀。慢性、對(duì)稱性是其特點(diǎn)。以夜間、晨間及關(guān)節(jié)起動(dòng)時(shí)明顯關(guān)節(jié)腫脹：關(guān)節(jié)周圍均勻性

3、腫大，少數(shù)發(fā)紅晨僵：晨僵是指患者清晨醒后關(guān)節(jié)部位出現(xiàn)的發(fā)僵和發(fā)緊感，活動(dòng)后這種感覺可得到明顯改善。這個(gè)癥狀在RA中表現(xiàn)最為突出，可持續(xù)1小時(shí)以上，甚至整個(gè)上午。活動(dòng)障礙：早期關(guān)節(jié)腫脹引起的活動(dòng)障礙，隨著腫脹的消除，可以恢復(fù)；但是中晚期的關(guān)節(jié)畸形，可以喪失勞動(dòng)能力，甚至生活不能自理關(guān)節(jié)畸形：為本病的晚期表現(xiàn)骨質(zhì)疏松：在患者中相當(dāng)常見，而且隨病程延長發(fā)生率上升。類風(fēng)關(guān)的臨床表現(xiàn) 近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)被稱為RA的“靶關(guān)節(jié)”，幾乎所有的病人均累及這三組關(guān)節(jié)中的至少一組，也是發(fā)病時(shí)受累最多的關(guān)節(jié)其它常見受累關(guān)節(jié)：肘關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)等類風(fēng)關(guān)的臨床表現(xiàn) 不同部位關(guān)節(jié)炎的表現(xiàn)腫脹畸形 不

4、同部位關(guān)節(jié)炎的表現(xiàn)腕關(guān)節(jié)：腕關(guān)節(jié)腫脹及壓痛是類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的特征表現(xiàn)。后期僵直較常見 不同部位關(guān)節(jié)炎的表現(xiàn)肘關(guān)節(jié)：隨著病情進(jìn)展，約半數(shù)病人可出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)受累的表現(xiàn)，表現(xiàn)是活動(dòng)障礙。在肘后方，可有類風(fēng)濕結(jié)節(jié) 髖關(guān)節(jié)：表現(xiàn)為活動(dòng)時(shí)疼痛、內(nèi)旋受限或腹股溝區(qū)疼痛RA所致髖關(guān)節(jié)受累肩：受累相當(dāng)常見。占RA中的70%左右，關(guān)節(jié)腫脹和壓痛因人而異。后期會(huì)出現(xiàn)關(guān)節(jié)功能的障礙膝關(guān)節(jié)：其受累發(fā)生率可以90%。表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛、腫脹及活動(dòng)受限。該關(guān)節(jié)最易發(fā)生關(guān)節(jié)積液足和踝：腳的跖趾關(guān)節(jié)受累也是類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎最早的表現(xiàn)之一 顳頜關(guān)節(jié)：主要表現(xiàn)為局部疼痛、腫脹和張口受限，以致患者不敢咀嚼。 顳頜關(guān)節(jié)受累 致張口受限晚期關(guān)節(jié)

5、變形 關(guān)節(jié)外表現(xiàn)類風(fēng)濕結(jié)節(jié)：多發(fā)生在骨突出類風(fēng)濕性血管炎其他：胸膜炎、心包炎、淋巴結(jié)腫大、貧血等合并干燥綜合癥所以，我們的類風(fēng)關(guān)患者更應(yīng)重視到正規(guī)醫(yī)院進(jìn)行全面、系統(tǒng)得檢查治療 血管炎血管炎為重癥類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的表現(xiàn)之一，多見于類風(fēng)濕性因子陽性、伴有淋巴結(jié)病變及骨質(zhì)明顯破壞者可影響各類血管，臨床表現(xiàn)也因受累血管的不同而不同。較大血管受損時(shí)，可致指（趾）壞疽、梗死、皮膚潰瘍及內(nèi)臟受累。小血管可致紫癜、網(wǎng)狀青斑、瘀斑、及毛細(xì)血管擴(kuò)張等 類風(fēng)濕結(jié)節(jié)類風(fēng)濕結(jié)節(jié)多發(fā)于骨突起處。一般無疼痛或觸痛類風(fēng)濕結(jié)節(jié)多伴活動(dòng)性關(guān)節(jié)炎及其他關(guān)節(jié)外病變，故可提示疾病的活動(dòng)性。隨著疾病的控制或緩解，類風(fēng)濕結(jié)節(jié)可消失或縮小。臨

6、床上可將其做為疾病緩解的指標(biāo)之一關(guān)節(jié)外表現(xiàn)之其它心包炎：最常見胸膜炎：肺間質(zhì)纖維化、間質(zhì)性肺炎：腎：IgA腎病神經(jīng)系統(tǒng)：心包炎肺間質(zhì)改變,以及肺大泡形成實(shí)驗(yàn)室檢查RA需要做哪些檢查？類風(fēng)濕因子（RF）：是診斷類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的指標(biāo)之一。只有70%的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎R(shí)F陽性。其他疾病及部分健康人RF也陽性。隨著病情發(fā)展，RF的滴度可增高。 值得注意的是：RF（-）不能排除RA的診斷；RF（+）也不能診斷RARA需要做哪些檢查？血沉（ESR）和 C-反應(yīng)蛋白（CRP） 不具備診斷價(jià)值，但可以反映組織損傷和炎癥的存在，在風(fēng)濕性疾病中，排外其它原因，若兩者升高可以提示疾病的活動(dòng)ESR參考值: 男性:015mm

7、/h 女性:020mm/h CRP參考值: 10 至少一個(gè)為小關(guān)節(jié)5血清學(xué)抗體檢測(cè) (0-3) RF或抗CCP均陰性0 RF或抗CCP至少一項(xiàng)低滴度陽性2 RF或抗CCP至少一項(xiàng)高滴度陽性3滑膜炎持續(xù)時(shí)間 (0-1) 6周0 6周1急性期反應(yīng)物 (0-1) CRP或ESR均正常 0 CRP或ESR增高 16分或以上肯定RA診斷治 療治療目的：控制和預(yù)防關(guān)節(jié)破壞、功能喪失，減輕癥狀，提高生活質(zhì)量； 治療原則： 早期診斷、早期治療 規(guī)范治療、長程治療 同時(shí)要堅(jiān)持個(gè)體化方案治療內(nèi)容：包括教育、物理治療、矯形、鍛煉、藥物、手術(shù)等治療RA的藥物NSAIDs藥物（塞來昔布、美洛昔康、尼美舒利、雙氯芬酸鈉、

8、奈丁美酮、氨糖美辛、洛索洛芬等）DMARDs藥物（MTX、氯喹或羥基氯喹、柳氮磺胺吡啶、來氟米特、青霉胺、雷公藤多甙、白芍總甙、正清風(fēng)痛寧等）生物制劑（益塞普、類克、阿達(dá)木單抗、恩利等）NSAIDs多數(shù)兼具解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎作用，用于發(fā)熱、疼痛和炎癥的對(duì)癥治療，在三種臨床常用鎮(zhèn)痛藥物中脫穎而出1徐建國,等. 疼痛藥物治療學(xué). 2007:132-133.孫燕,等. 麻醉藥品臨床使用與規(guī)范化管理培訓(xùn)教材. 2004:28-29.改善類風(fēng)關(guān)臨床癥狀首選用藥是NSAIDs它是一類兼?zhèn)淇寡鬃饔玫逆?zhèn)痛藥對(duì)乙酰氨基酚臨床常用鎮(zhèn)痛藥物2阿片類藥物抗炎鎮(zhèn)痛NSAIDs(除對(duì)乙酰氨基酚)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)痛具有退熱、抗炎、鎮(zhèn)痛

9、、抗風(fēng)濕作用 不良反應(yīng):胃腸道反應(yīng)肝腎毒性血液系統(tǒng)損害避免同時(shí)服2種以上,合用大量激素需謹(jǐn)慎胃腸副作用 活動(dòng)性潰瘍禁用、 心血管肝腎病慎用多數(shù)需要餐后服用非甾體止痛藥胃腸道損傷觸目驚心！用藥時(shí)一定要注意保護(hù)胃腸黏膜1. /st_ga_03.html3. Noor MT, et al. Diagn Ther Endosc. 2011;2011:967957.5. Manetas M. Gastrointest Endosc. 2004;60(5):848-51. 糜爛性胃竇炎1胃部嚴(yán)重糜爛2小腸狹窄4結(jié)腸右側(cè)隔膜樣狹窄伴炎癥6十二指腸狹窄3小腸隔膜樣狹窄伴潰瘍及出血52. Kawai T,et

10、al. J Atheroscler Thromb. 2009;16(3):155-63.4. Moffat CE,et al. Scientific World Journal. 2006;6:1139-43.6. Aftab AR,et al. J Gastrointestin Liver Dis. 2010;19(1):89-91.糜爛！狹窄！潰瘍！出血！炎癥！胃腸道，傷不起呀！NSAIDs包括非選擇性NSAIDs和選擇性COX-2抑制劑選擇性COX-2抑制劑塞來昔布1帕瑞昔布2對(duì)胃腸副作用小非選擇性NSAIDs 1洛索洛芬鈉雙氯芬酸美洛昔康尼美舒利NSAIDs/drugs/drugsaf

11、ety/ postmarketdrugsafetyinformationforpatientsandproviders/ucm103420.htmDirk O. Stichtenoth,et al. Drugs. 2003;63(1):33-45抗炎作用強(qiáng)，能快速緩解癥狀，但不能根治疾病；常用的激素包括：強(qiáng)的松（醋酸潑尼松片）、強(qiáng)的松龍（潑尼松龍片、甲基強(qiáng)的松龍）、地塞米松等只要在醫(yī)生指導(dǎo)下使用激素，可以放心使用。請(qǐng)不要自己亂吃激素或私自停藥。只要您做到定期復(fù)診，就可以避免嚴(yán)重的不良反應(yīng)的發(fā)生同時(shí)對(duì)于控制病情，預(yù)防關(guān)節(jié)畸形起到很大的作用。糖皮質(zhì)激素MTX、氯喹或羥基氯喹、柳氮磺胺吡啶、來氟米特

12、、青霉胺、雷公藤多甙、白芍總甙、正清風(fēng)痛寧等不良反應(yīng) ：(1)納差，口腔炎等。(2) 肝功能異常。(3)血細(xì)胞減少。(4)其他：增加感染機(jī)會(huì)，脫發(fā)，過敏等注意定期復(fù)查血常規(guī)、肝功能是非常有必要的DMARDs藥物重組人II型腫瘤壞死因子手提-抗體融合蛋白（益賽普）阿達(dá)木單抗（修美樂）英夫利西單抗（類克）依那西普（恩利）其他優(yōu)點(diǎn)：起效快，療效好，副作用相對(duì)小，強(qiáng)有力阻止病情進(jìn)展和骨破壞缺點(diǎn)：價(jià)格較昂貴，可能誘發(fā)感染，長期使用可能有腫瘤風(fēng)險(xiǎn)生物制劑注意經(jīng)治療后的癥狀緩解，不等于疾病的根治近期有效不等于遠(yuǎn)期有效非甾體藥可以延緩病情進(jìn)展，但亦不能治愈RA為防止病情復(fù)發(fā)原則上不停藥但可依據(jù)病情逐漸減量維持

13、治療。預(yù)后75%的病人反反復(fù)復(fù)，需要長期治療10%的病人治療緩解，不再復(fù)發(fā)15%的病人雖積極治療，但不能控制病情，很早就殘疾鑒別診斷骨關(guān)節(jié)炎反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎銀屑病關(guān)節(jié)炎強(qiáng)直性脊柱炎其他結(jié)締組織?。ㄏ到y(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征、硬皮病等）所致的關(guān)節(jié)炎。骨關(guān)節(jié)炎退行性骨關(guān)節(jié)病，發(fā)病年齡多在40歲以上主要累及膝、脊柱等負(fù)重關(guān)節(jié)?；顒?dòng)時(shí)關(guān)節(jié)痛加重，可有關(guān)節(jié)腫脹、積液。手指骨關(guān)節(jié)炎常被誤診為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，尤其在遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)出現(xiàn)赫伯登（Heberden）結(jié)節(jié)和近端指關(guān)節(jié)出現(xiàn)布夏爾（Bouchard）結(jié)節(jié)時(shí)易被視為滑膜炎。大多數(shù)患者血沉正常，類風(fēng)濕因子陰性或低滴度陽性。X線示關(guān)節(jié)間隙狹窄、關(guān)節(jié)邊緣呈唇

14、樣增生或骨疣形成。痛風(fēng) 慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎有時(shí)與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎相似，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎多見于中老年男性，常呈反復(fù)發(fā)作，好發(fā)部位為單側(cè)第一跖趾關(guān)節(jié)或跗關(guān)節(jié)，也可侵犯膝、踝、肘、腕及手關(guān)節(jié)，急性發(fā)作時(shí)通常血尿酸水平增高，慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎可在關(guān)節(jié)和耳廓等部位出現(xiàn)痛風(fēng)石。 銀屑病關(guān)節(jié)炎 銀屑病關(guān)節(jié)炎以手指或足趾遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)受累為主，也可出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形，但類風(fēng)濕因子陰性，且伴有銀屑病的皮膚或指甲病變。 強(qiáng)直性脊柱炎 青年男性多見；主要侵犯骶髂關(guān)節(jié)及脊柱，外周關(guān)節(jié)受累多以下肢不對(duì)稱關(guān)節(jié)受累為主，常有肌腱端炎；90-95%患者HLA-B27陽性；類風(fēng)濕因子陰性；骶髂關(guān)節(jié)及脊柱的X線改變對(duì)診斷極有幫助。 結(jié)締組織病所致的關(guān)節(jié)

15、炎 干燥綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡均可有關(guān)節(jié)癥狀，且部分患者類風(fēng)濕因子陽性，但它們都有相應(yīng)的特征性臨床表現(xiàn)和自身抗體。 其他 對(duì)不典型的以單個(gè)或少關(guān)節(jié)起病的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎要與感染性關(guān)節(jié)炎（包括結(jié)核感染）、反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎和風(fēng)濕熱相鑒別。 類風(fēng)關(guān)的飲食現(xiàn)代研究：尚無明確飲食禁忌的證據(jù)。 宜高蛋白、高維生素、易消化食物。中醫(yī)及養(yǎng)生：健脾補(bǔ)腎、補(bǔ)氣養(yǎng)血、活血通絡(luò)急性期：辨證，分寒熱虛實(shí)。-濕熱為主：應(yīng)食具有健脾利濕、清熱疏利功能的食物，忌食辛辣。可多吃絲瓜、綠豆、冬瓜、西瓜、豆腐、扁豆、山藥等。-風(fēng)寒濕為主：飲食宜溫?zé)?，忌生冷，可多用椒、姜等溫?zé)嵝哉{(diào)料，以助熱散寒。緩解期：適當(dāng)進(jìn)補(bǔ)，可用骨頭湯，黨參、黃芪燉瘦肉，甲魚和西洋參，并增加含鈣豐富的食物如牛奶、雞蛋、魚蝦等。類風(fēng)關(guān)需要戒煙研究表明：吸煙引起的 RA 風(fēng)險(xiǎn)增加與吸煙量和基因型相關(guān)。發(fā)生機(jī)制可能是煙草能夠誘導(dǎo)關(guān)節(jié)滑膜中的炎癥物質(zhì)。所以，對(duì)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)吸煙造成RA發(fā)生及病情加重的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。吸煙還影響藥物治療效果表現(xiàn)為對(duì)抗風(fēng)濕藥物的反應(yīng)差療效減退，故RA患者需戒煙。關(guān)節(jié)護(hù)理保持關(guān)節(jié)功能位保暖物理治療可使用矯形支架和夾板，維持