丙肝最新指南

1、新版丙肝指南更新內(nèi)容1 主要內(nèi)容：1、證據(jù)等級2、流行病學和預防3、實驗室檢査更新4、肝纖維化非侵襲性 診斷 5、丙肝治療目標 6、抗病毒治療的適應證7、聚乙二醇化干擾素聯(lián)合利巴韋林治療初治患者及監(jiān)測8、聚乙二醇化干擾素聯(lián)合利巴韋林治療經(jīng)治；未獲得持續(xù)病毒學應蒼患者9、特殊人群抗病毒治療推薦意見10、檢測和隨訪11、待解決的問題2 一、證據(jù)等級A 高質(zhì)量 ：進一步研宄不大可能改變對該療效評估結(jié)果的信心B中等質(zhì)量：進一步研宄有可能使我們對該療效評估結(jié)果的信心產(chǎn)生重要影響C低質(zhì)量：進一步研究很有可能影響該療效評估結(jié)果，且該評估結(jié)果很可能改變推薦等級：1 強推薦：充分考慮到了證據(jù)的質(zhì)量、患者可能的預

2、后狀況及治療成本而最終得出的推薦意見；2 弱推薦：證據(jù)價值參差不齊，推薦意見存在不確定性，或推薦的治療意見可能會有較高的成本療效比等，更傾向于較低等級的推薦3 二、流行病學和預防流行病學：全球HCV感染約為2.8%，約1.85億，每年因HCV感染導致的死亡病例月35萬例。2006年全國血清流行病學調(diào)查顯示，我國159歲人群抗-HCV流行率為0.43%，再加上高危人群和高發(fā)地區(qū)的HCV感染者，約1000萬例。其中HCV 1b和2a基因型較為常見，其中以1b型為主（56.8%）。我國HCV感染者IL-28B基因型以rs12979860 CC為主（84.1%）預防：包括：1、嚴格篩選獻血員2、預防經(jīng)

3、皮膚和黏膜傳播3、預防性接觸傳播4、預防母嬰傳播5對髙危人群篩查管理。 4 三、實驗室檢查更新： 抗體檢測：抗-HCV檢測可用于HCV感染者的篩查?？焖僭\斷測試（RDTs）可以被用來初步篩查抗-HCV。對于抗體陽性者，應進一步進行HCV RNA篩查。一些血液透析和自身免 疫性疾病患者可出現(xiàn)抗HCV假陽性，免疫功能缺陷或合并HIV感染者可出現(xiàn)抗HCV假陰性，急性丙型 肝炎患者可因為抗-HCV檢測處于窗口期出現(xiàn)抗-HCV陰性。因此HCVRNA檢測有助于確診這些患者是 否合并感染HCV。 HCV-RNA定量：HCV RNA定量檢測應當采用基于PCR擴增、靈敏度和精確度高并且檢測范圍廣的方法，其檢測結(jié)

4、果采用IU/ml表示。 抗原檢測：在缺乏HCV RNA檢測條件時，可考慮進行HCV核心抗原的檢測。（此條不同于歐美指南）。同時還要進行HCV基因分型和HCV耐藥相關基因檢測，以及宿主IL28B基因分型5 四、丙肝患者肝纖維化非侵襲性診斷：推薦意見1：可采用血清學和/或瞬時彈性成像(TE)等影像學無創(chuàng)診斷方法幫助判斷是否存在丙肝肝硬化或肝纖維化。TE是近年開始廣泛使用的的一種新的影像學無創(chuàng)診斷方法，對HCV肝纖維化分期的診斷較為可靠， 對肝硬化的診斷更準確。已有較多的研宄報道TE和血清學標志物用于診斷HCV和HIV-HCV合并感染者 的顯著肝纖維化肝硬化，幫助篩選出需優(yōu)先治療的患者。兩者聯(lián)合檢測

5、可以提高診斷準確性 。目前的無創(chuàng)方法對于肝硬化的診斷效能優(yōu)于顯著肝纖維化。（A1）。推薦意見2：血清學和瞬時彈性成像等影像學無創(chuàng)指標聯(lián)合應用，可提高顯著肝纖維化的診斷準確率。當兩者結(jié)果不一致時，建議進行肝活檢明確診斷。（A1）6 五、丙肝治療目標 ：抗病毒治療的目標是清除HCV，獲得治愈，清除或減輕HCV相關肝損害，阻止進展為肝硬化、失代償期肝硬化、肝衰竭或肝癌，改善患者的長期生存率，提高患者生活質(zhì)量。進展期肝纖維化及肝硬化患者HCV的清除可降低肝硬化失代償?shù)陌l(fā)生，可降低但不能避免HCC的發(fā)生，需長期監(jiān)測肝癌的發(fā)生情況。失代償期肝硬化患者HCV的清除有可能降低肝移植的需求，對該部分患者中長期生

6、存率的影響需進一步研究。肝移植患者移植前抗病毒治療可改善移植前的肝功能及預防移植后再感染，移植后抗病毒治療可提高生存率。7 六、抗病毒治療的適應證1.聚乙二醇化干擾素聯(lián)合利巴韋林（PR）治療的適應證 DAAS上市之前，PR方案仍是我國現(xiàn)階段HCV感染者接受抗病毒治療的主要方案，可應用于所有基 因型HCV現(xiàn)癥感染，同時無治療禁忌證的患者。該方案的治療禁忌證包括絕對禁忌證和相對禁忌證。如患者具有絕對禁忌證，應考慮使用以直接抗病毒藥物(DAAS)為基礎的方案。如患者具有相對禁 忌證，而DAAS藥物獲取困難，則應充分考慮患者的年齡，對藥物的耐受性，所患非HCV感染相關的其 他疾病的嚴重程度，患者的治療

7、意愿及HCV相關肝病進展情況等綜合因素，全面衡量后再考慮是否應用 方案。8 抗病毒治療的適應證2.直接抗病毒藥物（Directly acting antivirals DAAS）治療的適應證 DAAS在多個國家已有多種藥物獲批上市，部分DAAS在我國尚處于臨床試驗階段，但不久將獲批應 用于臨床。以DAAS為基礎的抗病毒方案包括1個DAA聯(lián)合PR,DAAS聯(lián)合利巴韋林，以及不同DAAS聯(lián)合或復合制劑。目前的臨床研究暫未有關于DAAS藥物絕對禁忌證的報道，因此上述DAAS的三種方 案可以涵蓋幾乎所有類型的HCV現(xiàn)癥感染者的治療。這些含DAAS的方案尤其適用于PR治療后復發(fā)或 是對PR治療應答不佳的

8、患者。9 抗病毒治療的適應證初治患者也可考慮使用含DAAS的方案，以縮短療程，增加耐受性，提高SVR 率。當患者有干擾素治療禁忌證時，可考慮使用無干擾素方案；當患者有利巴韋林禁忌證時，可考慮使用 不同DAAS聯(lián)合或復合制劑。不同類型DAAS有不同的聯(lián)合方案，某一DAA與不同藥物聯(lián)合后適用的感 染者人群受病毒基因型的影響。有的DAAS聯(lián)合方案適用于所有基因型HCV感染的人群，有的僅適用于 某些基因型。DAA的適應證同時受疾病狀態(tài)與藥物相對禁忌證的影響。部分DAAS的代謝產(chǎn)物對腎功能 的影響暫未確定，嚴重腎功能受損患者的使用需慎重，DAAS藥物是否適宜在兒童中應用也暫不確定， 尚需要進一步的研究數(shù)

9、據(jù)。10 抗病毒治療的適應癥推薦意見3：所有HCV RNA陽性的患者，只要有治療意愿無治療禁忌證，均應接受抗病毒治療。推薦意見4：PR方案是我國現(xiàn)階段HCV現(xiàn)癥感染者抗病毒治療的主要方案，可應用于所有基因型HCV感染同時無治療禁忌證的患者。推薦意見5：以DAAs（Directly acting antivirals）為基礎的抗病毒方案包括DAA聯(lián)合PR，DAAs聯(lián)合利巴韋林，以及不同DAAs聯(lián)合或復合制劑，三種方案可涵蓋幾乎所有類型的HCV感染者。即使醫(yī)療資源有限，也要在考慮患者意愿，病情及藥物可及性的基礎上，再決定優(yōu)先接受抗病毒治療的患者。11 七、聚乙二醇化干擾素聯(lián)合利巴韋林治療初治患者及

10、監(jiān)測推薦意見6：一旦確診為慢性丙型肝炎且血液中檢測到HCV RNA，即應進行規(guī)范的抗病毒治療。治療前應根據(jù)病毒載量、基因分型、肝纖維化分期以及有無抗病毒治療禁忌證等綜合評估。（A1）推薦意見7：在DAA上市前，PEG IFN聯(lián)合利巴韋林仍然是我國目前治療慢性丙型肝炎主要的抗病毒治療方案。（A1）12 聚乙二醇化干擾素聯(lián)合利巴韋林治療初治患者及監(jiān)測推薦意見8：在接受PEG IFN聯(lián)合利巴韋林治療過程中應根據(jù)治療中病毒應答進行個體化治療。治療前、治療4周、12周、24周應采用高靈敏度方法監(jiān)測HCV RNA評估病毒應答以指導治療。（B1）推薦意見9：無論何種基因型，如治療12周HCV RNA下降幅度

11、2log，或24周仍可檢測到，則考慮停藥。（B1）推薦意見10：在治療過程中應定期監(jiān)測血液學、生化學和HCV RNA以及不良反應等。（B1）13 八、聚乙二醇化干擾素聯(lián)合利巴韋林治療未獲得持續(xù)病毒學應答患者推薦意見11：既往PR治療復發(fā)或無應答的患者應首先考慮DAAs治療。（A1）推薦意見12：既往治療未采用Peg-IFN-聯(lián)合利巴韋林，或者治療的劑量不夠、療程不足導致復發(fā)的患者，可給予Peg-IFN-聯(lián)合利巴韋林再次治療，療程48周，治療監(jiān)測及停藥原則同初治患者。（B2）推薦意見13：既往治療復發(fā)的患者，如果不存在迫切治療的需求，例如沒有以下情況：顯著肝纖維化或肝硬化（F3-F4）、HIV或

12、HBV合并感染等、等待肝移植、肝移植后HCV復發(fā)、明顯肝外表現(xiàn)、傳播HCV的高危個體等，可以選擇等待獲得可及適合的藥物再治療。（A2）14 聚乙二醇化干擾素聯(lián)合利巴韋林治療經(jīng)治未獲得持續(xù)病毒學應答患者推薦意見14：既往治療未采用Peg-IFN-聯(lián)合利巴韋林，或者治療的劑量不夠、療程不足無應答的患者，可給予Peg-IFN-聯(lián)合利巴韋林再次治療，療程延長至72周，治療監(jiān)測及停藥原則同初治患者。（B2）推薦意見15：既往規(guī)范治療無應答患者，可等待獲得可及適合的藥物再治療，但是有迫切治療需求的患者應盡早進行直接抗病毒藥物的治療。（A2）15 九、特殊人群抗病毒治療推薦意見1、兒童患者 推薦意見16：P

13、eg-IFN-2a 104g/M2體表面積，Peg-IFN-2b 60g/M2體表面積，每周1次皮下注射，聯(lián)合RBV 15mg/kg/d，治療時間同成人。16 九、特殊人群抗病毒治療推薦意見2、腎功能不全患者 推薦意見17：Simeprevir，daclatasvir，及ritonavir boosted paritaprevir，ombitasvir和dasabuvir均在肝臟代謝，可以用于合并腎功能不全的患者，而eGFR30 ml/min/1.73m2和終末期腎病的患者使用Sofosbuvir目前沒有證據(jù)。DAAs治療方案，無肝硬化患者治療12周，肝硬化患者治療24周。PEG-IFN聯(lián)合R

14、BV應根據(jù)eGFR調(diào)整劑量。17 九、特殊人群抗病毒治療推薦意見3、肝移植患者 推薦意見18：肝移植前至少30天應該開始抗病毒治療，防止移植后HCV再感染。Sofosbuvir+RBV（基因2型），sofosbuvir+ledipasvir（基因1、4、5、6型）或sofosbuvir+ daclatasvir+RBV（所有基因型）。 推薦意見19：肝移植后復發(fā)或再感染的患者，首選sofosbuvir+RBV或sofosbuvir+ledipasvir或sofosbuvir+daclatasvir+RBV，療程12周。肝移植超過3月的患者也可以Peg-IFN-+RBV，療程24-48周或Peg

15、-IFN-+sofosbuvir+RBV，療程12周。18 九、特殊人群抗病毒治療推薦意見4、肝硬化患者推薦意見20：代償肝硬化（Child-Pugh A級），根據(jù)不同基因型應用標準劑量Peg-IFN-聯(lián)合RBV的治療方案，療程48-72周，Peg-IFN-+sofosbuvir+RBV，療程12-24周；sofosbuvir+daclatasvir，療程12-24周，優(yōu)先推薦無IFN的治療方案。推薦意見21：失代償肝硬化（Child-Pugh B/C級），選擇無IFN和無RBV的治療方案，所有基因型均可以采用sofosbuvir+daclatasvir聯(lián)合治療，療程24周。選擇sofosbu

16、vir+ledipasvir，基因1/4/5/6型：療程24周，基因2/3型：療程16-20周，IFN為基礎的治療是禁忌證，DAAs均不需要調(diào)整劑量。推薦意見22：所有肝硬化患者獲得SVR后仍然需要每6月做肝臟超聲來監(jiān)測HCC。19 九、特殊人群抗病毒治療推薦意見5、吸毒患者推薦意見23：首選無IFN或PEG-IFN為基礎的新“三聯(lián)”治療方案，但仍需要評估其安全性和有效性。獲得SVR后，仍需通過HCV RNA檢測監(jiān)督其再感染及重新吸毒。20 九、特殊人群抗病毒治療推薦意見6、血友病/地中海貧血等血液疾病患者推薦意見24： 血友病等凝血功能紊亂的患者合并HCV感染，針對HCV的治療方案與不合并血

17、友病的患者方案相同（B2）。推薦意見25：地中海貧血、鐮刀細胞貧血等患者合并HCV感染時，抗HCV治療方案與非貧血患者相同，但建議選用無干擾素和無利巴韋林的DAAs聯(lián)合治療方案，必須選用利巴韋林治療時，注意監(jiān)測血常規(guī)等，必要時予以輸血治療（B2）。21 九、特殊人群抗病毒治療推薦意見7、精神疾患患者推薦意見26：有精神病史的HCV患者，條件允許可考慮予以無干擾素的DAAs抗HCV治療（B2）?？笻CV治療前應評估精神狀態(tài)，治療期間注意監(jiān)測精神狀態(tài)，必要時予以抗精神類藥物治療（C2）。在使用抗精神藥物和抗HCV藥物治療時，要注意藥物間的相互作用（B2）。22 九、特殊人群抗病毒治療推薦意見8、H

18、BV合并感染患者推薦意見27：合并HBV感染時，針對HCV的治療與單純HCV感染治療的方案相同（B1）。推薦意見28：在抗HCV治療的同時注意監(jiān)測HBV DNA，若HBV DNA明顯活動時可予以核苷類似物抗HBV治療（B1）。23 九、特殊人群抗病毒治療推薦意見9、HIV合并感染患者推薦意見29：合并HIV感染時，針對HCV的治療與單純HCV感染治療的方案相同（B1）。推薦意見30：合并HIV感染時，若HIV不活動而HCV活動，針對基因2、3型HCV患者，即使干擾素早期應答不佳仍可考慮予以聚乙二醇干擾素延長療程治療（B1）。推薦意見31：合并HIV感染時，若HCV基因1型患者，可考慮予以led

19、ipasvir/sofosbuvir治療（A1）。24 九、特殊人群抗病毒治療推薦意見10、急性丙型肝炎患者推薦意見32：急性HCV感染患者，推薦單用聚乙二醇干擾素治療（A1）。推薦意見33：HIV患者合并急性HCV感染時可考慮予以聚乙二醇干擾素聯(lián)合利巴韋林治療，療程24周（B1）。25 十、監(jiān)測和隨訪(一)、對于未治療或治療失敗的患者對于因某種原因未進行抗病毒治療者，應該明確未治療的原因、以及未治療原因?qū)τ诒透窝准膊∵M展的 可能影響。根據(jù)未治療的具體原因和疾病狀態(tài)，首先治療對于總體生存影響最重要的疾病，積極治療禁忌 證和并發(fā)疾病，尋找抗病毒治療時機。對于肝硬化失代償和HCC的患者，首先應該考慮肝移植。如果確實 目前不能治療，推薦以無創(chuàng)診斷方式每年復查、評價一次肝纖維化的進展情況；對于有肝硬化基礎的患者， 推薦，每6個月復查一次腹部超聲和AFP。26 監(jiān)測和隨訪對于既往抗病毒治療失敗者，應該明確既往治療的方案以及治療失敗的臨床類型（無應答，或復發(fā)，或突 破)有無肝硬化，根據(jù)藥物可及性和DAA的靶點