胰十二指腸切除術(shù)的手術(shù)配合課件

1、胰十二指腸切除術(shù)的手術(shù)配合胰十二指腸切除術(shù) 是一種復(fù)雜且創(chuàng)傷很大的腹部手術(shù)，切除范圍包括部分胰腺、鄰近的十二指腸、膽囊、膽管下端、部分胃及空腸上段，并且需作膽總管、胰管、胃與空腸的吻合。手術(shù)方式包括胰頭十二指腸切除術(shù)、擴(kuò)大胰頭十二指腸切除術(shù)、保留幽門的胰十二指腸切除術(shù)、全胰腺切除術(shù)等。胰十二指腸切除術(shù)的切除范圍病例介紹患者樊孟福 ，男性，76歲 ，因“上腹不適一周，皮膚黃染,小便發(fā)黃5天”于2013年04月22日10:10入院。經(jīng)完善檢查，無(wú)手術(shù)禁忌，于2013年04月28日上午請(qǐng)省人醫(yī)苗毅教授會(huì)診，在全麻下行胰十二指腸切除術(shù)。術(shù)中病理示：壺腹部腺癌。手術(shù)歷時(shí)3小時(shí)，術(shù)中出血約800ml，輸血

2、1200ml,手術(shù)順利，術(shù)后送入ICU。 輔助檢查壺腹區(qū)實(shí)性占位。膽總管，肝內(nèi)膽管，主胰管擴(kuò)張。膽囊 增大，膽總管下段近壺腹區(qū)見14*22 *20mm,膽總管內(nèi)徑14mmCT 肝內(nèi)膽管，膽總管擴(kuò)張，阻塞面位于壺腹部。 谷丙轉(zhuǎn)氨酶122.0U/L. 谷草轉(zhuǎn)氨酶89.0U/L. 總蛋白53.6g/L. 白蛋白32.7g/L，總膽紅素74.7umol/L，直接膽紅素15.3umol/L 彩超實(shí)驗(yàn)室檢查主要內(nèi)容胰十二指腸解剖概要1適應(yīng)癥及臨床診斷2胰十二指腸切除術(shù)的手術(shù)步驟3胰十二指腸切除術(shù)的配合要點(diǎn)4解剖概要胰腺解剖位置膽囊解剖位置十二指腸解剖位置胰十二指腸解剖位置胰腺的位置胰位于腹上區(qū)和左季肋區(qū),

3、在網(wǎng)膜囊后面，橫過(guò)于第、腰椎前方。位置深在，位于腹后壁的壁層腹膜之后，屬腹膜外位器官。右側(cè)端較低，被十二指腸環(huán)繞，左側(cè)端，較高靠近脾門。位于第腰椎的右側(cè)，是胰最寬大的部分。被十二指腸所環(huán)繞，因此胰頭部腫瘤可壓迫十二指腸而引起梗阻。4位于胰頭的左側(cè)，是胰頭與胰體之間狹窄的部分，長(zhǎng)約22.5cm3位于第腰椎體平面。胰體上緣緊靠腹腔干、腹腔神經(jīng)叢，因此，胰腺炎時(shí)極易波及神經(jīng)叢，而出現(xiàn)腰部劇痛。3是胰的左端狹細(xì)的部分，其末端鈍尖，伸向左上，抵達(dá)脾門后下方。4十二指腸上部十二指腸升部十二指腸水平部十二指腸降部十二指腸空腸曲十二指腸下曲十二指腸上曲3十二指腸空腸曲左緣至橫結(jié)腸系膜根下方的半月形皺襞，即十二

4、指腸懸韌帶，稱為Treitz 韌帶，手術(shù)時(shí)常用它來(lái)確認(rèn)空腸的起始部。Treitz韌帶十二指腸空腸曲左緣橫結(jié)腸系膜根4膽囊解剖位置膽囊位于肝臟下面，正常膽囊長(zhǎng)約812cm，寬35cm，容量約為3060ml。肝外膽管：左右肝管，肝總管，膽總管。胰十二指腸切除適應(yīng)癥和禁忌癥一、適應(yīng)癥二、禁忌證壺腹周圍癌已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，或腹腔內(nèi)已廣泛轉(zhuǎn)移。全身情況差，心、肺、肝、腎等重要臟器功能差、估計(jì)不能耐受重大手術(shù)者。壺腹周圍癌； 嚴(yán)重的胰頭或十二指腸 損傷； 慢性鈣化性胰腺炎伴頑 固性疼痛難以止痛者；胰頭部慢炎癥高度懷疑惡性腫瘤者；無(wú)法局部切除的壺腹周圍良性腫瘤。壺腹周圍癌定義 主要臨床表現(xiàn) 腫瘤標(biāo)記物、細(xì)胞學(xué)和

5、影像學(xué)檢查是診斷壺腹周圍癌的重要方法。是膽胰管乏特壺腹癌、膽總管末端癌、十二指腸乳頭的癌腫和胰頭癌的統(tǒng)稱，它們手術(shù)切除率和預(yù)后各異。黃疸和腹痛。無(wú)痛性進(jìn)行性黃疸是本病的臨床特點(diǎn)。診斷Hermreck分期腫瘤的分級(jí)一期 腫瘤僅位于胰腺原位二期 腫瘤已浸潤(rùn)周圍組織（如十二指腸、 門靜脈、腸系膜血管等）三期 腫瘤已轉(zhuǎn)移到局部淋巴結(jié)四期 伴遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或腹腔種植胰十二指腸切除術(shù)護(hù)理配合用物準(zhǔn)備麻醉方式及手術(shù)體位胰十二指腸切除手術(shù)步驟護(hù)理配合用物準(zhǔn)備器械類： 剖腹包、膽道新器械、好助手拉鉤、直線切割閉合器 、超聲刀一次性物品類： 23號(hào)、15號(hào)、11號(hào)刀片，5*12、5*14、7*20、9*24圓針，9*2

6、4角針，10ml、20ml、50ml注射器，薇喬線，泰科線，普理靈，荷包線，12號(hào)紅色橡膠尿管，T型引流管，腹腔引流管，硅膠引流管（胰管）。 直線型切割縫合器麻醉方式及手術(shù)體位麻醉方法手術(shù)體位全身靜脈麻醉后行氣管插管仰臥位兩上肢放于身體的兩旁胰十二指腸切除術(shù)手術(shù)步驟123腹部正中切口探查腫瘤范圍切斷胃體胰十二指腸切除術(shù)手術(shù)步驟456切除膽囊切斷膽總管切斷胃十二指腸動(dòng)脈胰十二指腸切除術(shù)手術(shù)步驟789切斷胰腺切斷閉合十二指腸胰-腸吻合胰十二指腸切除術(shù)手術(shù)步驟101112肝膽管-空腸端側(cè)吻合胃-空腸端側(cè)吻合沖洗、置管、關(guān)腹消化道重建法 胰十二指腸切除術(shù)配合難點(diǎn)配合要點(diǎn)：備血管縫線，胰管引流管（外徑約

7、1.5mm硅膠管），做好突發(fā)較大出血護(hù)理配合措施。1切斷胰腺：遞大直角鉗鈍性分離已經(jīng)不與腸系膜上靜脈間的疏松組織，遞7*17圓針?biāo)奶?hào)絲線于胰腺上、下緣兩側(cè)做4針縫合，蚊氏鉗鉗夾線尾作牽引；遞電刀于牽引線間切斷胰腺，如斷端出血，可用小針小線縫扎，遞長(zhǎng)平鑷夾持硅膠管置入胰管暫時(shí)引出胰液。 胰腺切斷后的照片。 如圖所示，脾動(dòng)脈的解剖部位決定一定要小心仔細(xì)謹(jǐn)慎地切離胰腺。 切斷空腸切斷上部空腸。 胰十二指腸切除術(shù)配合難點(diǎn)2胰-空腸吻合：遞電刀切開空腸，硅膠胰管自胰管殘端伸至空腸內(nèi)作為支架，3/0抗菌薇喬間斷縫合胰管與空腸粘膜，5*12圓針4-0號(hào)絲線間斷縫合全層。減少胰瘺發(fā)生率的術(shù)中注意事項(xiàng)保證吻合口

8、血供良好注意無(wú)菌操作，盡量減少腸液污染吻合口針距均勻適當(dāng)，線結(jié)松緊適度，避免組織切割小腸漿膜覆蓋胰腺斷面，可減少胰腺斷面的胰瘺及出血吻合口要無(wú)張力胰管支架管固定確切，引至膽腸吻合遠(yuǎn)端或體外胰十二指腸切除術(shù)配合難點(diǎn)3肝膽管-空腸端側(cè)吻合：松開膽總管近段血管夾，遞尖刀于胰腸吻合口上方5-10cm處縱向切開空腸，消毒棉球擦拭，遞組織剪裁剪使其與待吻合部位口徑相當(dāng)，4/0泰科連續(xù)吻合。肝膽管空腸吻合膽管空腸吻合。 胃空腸吻合的配合要點(diǎn)：4胃空腸吻合：橫結(jié)腸前輸入端空腸對(duì)胃小彎，胃腸吻合口距膽腸吻合口約40-45cm，行胃空腸吻合。胃空腸端側(cè)吻合 結(jié)腸前行胃空腸端側(cè)吻合。 重建消化道的示意圖術(shù)后并發(fā)癥腹

9、腔內(nèi)感染胰瘺膽瘺功能性胃排空障礙腹腔出血胃腸道出血并發(fā)癥術(shù)后引流右膈下膽腸吻合口下胰腸吻合口上胰腸吻合口下T管引流胰管引流胰十二指腸切除術(shù)護(hù)理術(shù)前護(hù)理 術(shù)中護(hù)理 術(shù)后護(hù)理術(shù)后回訪04月29日9點(diǎn)患者病情平穩(wěn)從ICU轉(zhuǎn)回病房繼續(xù)治療。04月30日到病房回訪病人，術(shù)后恢復(fù)良好，尿管已拔出，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生 。手術(shù)配合及觀察重點(diǎn)并發(fā)癥預(yù)防引流管理無(wú)菌無(wú)瘤操作體溫體位管理難點(diǎn)術(shù)后的護(hù)理并發(fā)癥能降低嗎？并發(fā)癥的預(yù)防體位的護(hù)理 壓瘡 神經(jīng)損傷 眼睛的護(hù)理 暴露性角膜炎體溫的管理術(shù)中低體溫發(fā)生的原因手術(shù)中低體溫的危害綜合保溫措施無(wú)菌操作嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作無(wú)菌臺(tái)因暴露時(shí)間長(zhǎng)需要用無(wú)菌巾覆蓋 游離切除空腸時(shí)應(yīng)在其

10、下墊一鹽水尾紗 切開胃腸道 時(shí)傳遞聚維酮碘棉球消毒創(chuàng)面 嚴(yán)格區(qū)分污染與非污染器械及時(shí)更換污染的器械及敷料 整潔、干燥、無(wú)菌狀態(tài) 無(wú)菌操作（按原則執(zhí)行）無(wú)瘤操作在腫瘤治療過(guò)程中為減少或防止癌細(xì)胞的脫落種植和播散而采取的一系列措施。防止癌細(xì)胞沿血道、淋巴 道擴(kuò)散， 防止癌細(xì)胞種植 應(yīng)用使用皮膚保護(hù)圈 應(yīng)用 預(yù)留關(guān)腹的器械 應(yīng)用切下的腫瘤組織和 淋巴結(jié)不 用手直接 接觸,用彎盤接取。 應(yīng)用 術(shù)中有可能出現(xiàn)腫瘤外露 或瘤體破潰時(shí)，應(yīng)用干紗 包裹，防止腫瘤細(xì)胞脫落 和播散 應(yīng)用接觸了腫瘤組織的器械應(yīng) 更換，如無(wú)條件，器械可 以在蒸餾水浸泡后使 用 應(yīng)用 關(guān)腹前， 42無(wú)菌 蒸餾水8001000ml沖洗腹

11、 腔，浸泡約20min后吸盡， 更換手套、器械及針線管道的管理留置胃管 標(biāo)識(shí)胃管插入深度空腸營(yíng)養(yǎng)管 標(biāo)識(shí)插入深度，末端反折用無(wú)菌紗布包裹，固定于適當(dāng)位置留置尿管 注意觀察尿管是否通暢、尿量、尿顏色、并準(zhǔn)確及時(shí)記錄各種引流管，應(yīng)標(biāo)識(shí)清楚，注明放置的部位、時(shí)間并保持通暢，妥善固定，防止扭曲、折疊、脫出胰十二指腸切除術(shù)肝膽脾胰外科主要診治科室腫瘤外科胃腸外科醫(yī)生的喜好腫瘤外科好助手拉鉤、滬通電刀、韓直 、貝諾25吻合器、貝諾直線切割閉合器 （80、60）、各種型號(hào)的8根針、3-0及40泰科縫線、止血紗布（速及紗泰陵）引流管（ 青島世運(yùn)18 #負(fù)壓球 輸血器）、進(jìn)口皮膚縫合器 消化道重建的方法 Child 胰空腸吻合 肝膽管空腸吻合 胃空腸吻合 醫(yī)生的喜好肝膽脾胰外科懸吊拉鉤 3-0吻合線 止血紗布（泰陵 德納泰）25#法蘭克曼吻合器 強(qiáng)生直線直線切割閉合器 TLC75 引流管（D8腹腔雙套管、黃色乳膠管）消化道重建的方法 Whipple 肝膽管空腸吻合 胰空腸吻合 胃空腸吻合醫(yī)生的喜好胃腸外科好住手拉鉤 刮錫刀 3-0 4