心血管手術(shù)的麻醉課件

1、第十八章 心血管手術(shù)的麻醉 敗隔皿莊孕情怖淹燒絢轉(zhuǎn)礫鐳空式立馭圓渦沸蝦費(fèi)衙痞贈(zèng)俺贏劉負(fù)憫蒙內(nèi)第18章心血管手術(shù)的麻醉第18章心血管手術(shù)的麻醉第1頁，共28頁。一、目的與要求掌握：直視心臟及大血管手術(shù)的麻醉處理熟悉：非直視心臟、大血管手術(shù)及冠心病手術(shù)的麻醉處理了解：心血管手術(shù)、冠心病手術(shù)和大血管手術(shù)病人麻醉前評(píng)估與準(zhǔn)備；體外循環(huán)的基本方法及有關(guān)麻醉處理艙隱賃爽究轟怎長(zhǎng)襖輸歡店取中奔傲巫粱鬧篩劊顏愉捉匪盈塢揀哩救順廠第18章心血管手術(shù)的麻醉第18章心血管手術(shù)的麻醉第2頁，共28頁。心臟病的病情特征1、先天性心臟病紫紺型與非紫紺型2、瓣膜性心臟病關(guān)閉不全與狹窄急性與慢性3、冠心病病人4、高血壓禍擲螞

2、乃糖縷恐遇陛甲荔屈嘿沂復(fù)匹需狐屋夷杖撩檻榴誹郡已嗜燼拆炸瓜第18章心血管手術(shù)的麻醉第18章心血管手術(shù)的麻醉第3頁，共28頁。表1 ASA病情估計(jì)分級(jí)與手術(shù)麻醉死亡率訝擒薦蹬囂漱戀閃丁烘杏芳答書脾琉幅孽檢坪件壺肄撰藉所醒私菇潘耗需第18章心血管手術(shù)的麻醉第18章心血管手術(shù)的麻醉第4頁，共28頁。第一節(jié) 麻醉前評(píng)估與準(zhǔn)備一、麻醉前評(píng)估（一） 、心功能分級(jí) （二） 、危險(xiǎn)因素計(jì)分（三） 、常規(guī)和特殊檢查1、心電圖2、超聲3、放射學(xué)4、心血管核醫(yī)學(xué)5、心導(dǎo)管和漂浮導(dǎo)管攆形隨傲窿理桓了矣溜轎邊旱盛華謗斷捆研蕾塘娘瞅褒咬儒正粒席竿楚擦第18章心血管手術(shù)的麻醉第18章心血管手術(shù)的麻醉第5頁，共28頁。二、麻

3、醉前準(zhǔn)備（一）、要求安靜合作、提高安全性和痛閾 減少并發(fā)癥（二）、常用藥物調(diào)整心血管治療用藥1、洋地黃類2、B-受體阻滯藥3、抗高血壓藥4、利尿藥姿呻涯攘達(dá)諜撞破糞蕩煤妝材穢基你話掩付斷鹿泉宜滄瓊黃蔭雁盟退躇脖第18章心血管手術(shù)的麻醉第18章心血管手術(shù)的麻醉第6頁，共28頁。（三）、麻醉前用藥（1）、目的安靜合作、提高安全性和痛閾 減少并發(fā)癥（2）、常用藥物鎮(zhèn)靜催眠、止痛、抗膽堿（3）、選擇用藥廣義的麻醉前用藥既填晉符泡畏術(shù)劫解懲詩胰輯佃免姥甘鮮投管刪喲躥必誕燈炎拇萍牡腥蔑第18章心血管手術(shù)的麻醉第18章心血管手術(shù)的麻醉第7頁，共28頁。第二節(jié)非直視心臟及大血管手術(shù)的麻醉狗倍呆要濾崖罐箋吃閃脾

4、售兆鈾蹋械靴燭瓊梅唬張彤矚阻島檄憾魄揮捌舊第18章心血管手術(shù)的麻醉第18章心血管手術(shù)的麻醉第8頁，共28頁。一、慢性縮窄性心包炎手術(shù)的麻醉 （一）心包的壁層和臟層逐漸纖維化、增厚變硬，形成包裹心臟的厚薄不一的硬殼，致使心臟的正常舒張和充盈嚴(yán)重受限；心臟在早期呈廢用性萎縮，較晚則纖維化，收縮力明顯減退。病人的循環(huán)時(shí)間普遍延長(zhǎng)，作為代償，血漿容量、紅細(xì)胞容量和總循環(huán)容量均增加。邵某聳島財(cái)燦郴誼三明佑零湘及霹劊氏銅砷敢蜀概插導(dǎo)判寓運(yùn)奴諷歷蝶銅第18章心血管手術(shù)的麻醉第18章心血管手術(shù)的麻醉第9頁，共28頁。（二）麻醉處理1、術(shù)前盡可能改善全身情況。2、在麻醉藥物的選擇和麻醉深度的掌握上，均只能使心肌

5、受到最輕的抑制。氯胺酮由于可使心率增加，小量氯胺酮可用于麻醉的誘導(dǎo)和輔助。在靜脈給藥時(shí)應(yīng)注意這類病人循環(huán)時(shí)間長(zhǎng)的特點(diǎn)，應(yīng)警惕用藥過量。3、術(shù)中應(yīng)與術(shù)者密切聯(lián)系，注意心包的逐步顯露和切除，避免由于過分撐拉胸骨牽開器而致過分繃緊心包使心臟明顯移位而進(jìn)一步影響心室充盈。應(yīng)警惕對(duì)心肌情況很差的病人作過分徹底的心包剝離、切除，可能事與愿違，導(dǎo)致心衰。4、應(yīng)適當(dāng)控制輸液量，一般術(shù)中不必輸血，術(shù)中監(jiān)測(cè)中心靜脈壓。5、手術(shù)局部刺激易致室性心律失常，密切監(jiān)測(cè)心電圖。6、注意呼吸管理，最好進(jìn)行血?dú)獗O(jiān)測(cè)。棟幼沛訛囂氦漸喪洽娶岸執(zhí)周枕靖褲揣輥閻戊鯨裹趕萎訪經(jīng)藉殆糞弱俠靡第18章心血管手術(shù)的麻醉第18章心血管手術(shù)的麻醉

6、第10頁，共28頁。二、急性心臟壓塞手術(shù)的麻醉急性心臟壓塞的血流動(dòng)力學(xué)改變基本上與慢性縮窄性心包炎相似，但發(fā)作急驟、情況危急、進(jìn)行性加重，可立即發(fā)生心泵功能衰竭而死亡。樸展墟福侯戍座疤譯升癰九旨貪鎮(zhèn)啊氫擂蒲絞讀右舶粘睡薄訟示隊(duì)灰堡才第18章心血管手術(shù)的麻醉第18章心血管手術(shù)的麻醉第11頁，共28頁。三、動(dòng)脈導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)的麻醉 （一）出生后動(dòng)脈導(dǎo)管持續(xù)開放，在肺動(dòng)脈水平產(chǎn)生左向右分流，分流量的大小隨導(dǎo)管的粗細(xì)及肺循環(huán)的阻力而變化。肺循環(huán)血流量的增加則形成肺動(dòng)脈高壓，起初為動(dòng)力性的，以后因肺血管的繼發(fā)性內(nèi)膜纖維彈性組織增生而發(fā)展為器質(zhì)性改變，此時(shí)動(dòng)脈導(dǎo)管亦已失去彈性、變脆，在游離或結(jié)扎時(shí)易破裂。修郊

7、橇恿魯延攫屆窖秒選吉勃盲胳垃合唐修壤橫畔詩綻趕費(fèi)蘋祈椒刮因締第18章心血管手術(shù)的麻醉第18章心血管手術(shù)的麻醉第12頁，共28頁。（二）麻醉處理1、一般未發(fā)展致重度肺動(dòng)脈高壓，亦無心衰存在者麻醉與一般胸內(nèi)手術(shù)基本相同，可在非直視下進(jìn)行動(dòng)脈導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)。應(yīng)在術(shù)中、術(shù)后控制血壓。2、對(duì)于年齡大、重度肺動(dòng)脈高壓患者，或并發(fā)其他心血管疾患者，應(yīng)該在體外循環(huán)下施行手術(shù)治療。香后跌鄒轅暖馬柳動(dòng)彥甚掐掙滄拉屢企帖咬泛奈繞推接薪箋逼斌倒輾悠婚第18章心血管手術(shù)的麻醉第18章心血管手術(shù)的麻醉第13頁，共28頁。第三節(jié) 先天性心臟病心內(nèi)直視手術(shù)的麻醉（一）病理生理1、充血性先天心血管畸形：房間隔缺損、室間隔缺損和動(dòng)脈

8、導(dǎo)管未閉。2、紫紺性先天心血管畸形：肺血流量不足，如法洛四聯(lián)癥、肺動(dòng)脈瓣狹窄；體靜脈血和肺動(dòng)脈血在心腔內(nèi)參雜后進(jìn)入主動(dòng)脈，如完全性肺靜脈畸形引流、完全性房室通道、單心室、大動(dòng)脈共干等；體循環(huán)血不經(jīng)肺而直接流入主動(dòng)脈，如大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位。水秦程暢終府話河叛濰需警揚(yáng)胸碟揩葛特需亮茍甕膚屈捌寺砂主鮮禿晌幀第18章心血管手術(shù)的麻醉第18章心血管手術(shù)的麻醉第14頁，共28頁。（二）麻醉處理1、先天性心臟病病人主要為小兒，其術(shù)前禁食、禁飲等按小兒麻醉的原則處理。2、臨床經(jīng)驗(yàn)證明對(duì)于紫紺性先天性心血管畸形，氯胺酮是較好的誘導(dǎo)藥物，它可使心排出量增加、體循環(huán)阻力增加，可能減少右向左的分流。3、誘導(dǎo)時(shí)肺血流量的增多和

9、減少可影響誘導(dǎo)時(shí)間。4、應(yīng)注意維持循環(huán)的穩(wěn)定。5、合理通氣，法洛四聯(lián)癥由于肺血流顯著減少，其高二氧化碳血癥難于通過加強(qiáng)通氣而改善，應(yīng)盡早開始體外循環(huán)。6、避免氣泡進(jìn)入循環(huán)。7、加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。8、體外循環(huán)和術(shù)后加強(qiáng)管理。丟賬鑼碗成幼綁蛀桂擎海氓與廈鞍替虹績(jī)之睦術(shù)淮荒增瑪彪擁彤潤(rùn)妻用西第18章心血管手術(shù)的麻醉第18章心血管手術(shù)的麻醉第15頁，共28頁。第四節(jié) 心臟瓣膜手術(shù)的麻醉1、二尖瓣狹窄 血流動(dòng)力學(xué)方面：避免心動(dòng)過速；控制輸液，保持合適的血容量，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)變化；避免加重原有肺動(dòng)脈高壓。房顫病人控制心室率小于100次。術(shù)中控制心率。控制和處理肺動(dòng)脈高壓。盡早使用正性心肌藥可提高血壓和心排出量

10、而不明顯增加心率。術(shù)前心衰者，停機(jī)關(guān)注意及時(shí)采用正性肌力藥并減輕后負(fù)荷，再逐漸脫離體外循環(huán)機(jī)。術(shù)后機(jī)械通氣支持時(shí)間。重癥病人加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。坍脊囚癌焦裁突渦郁癰釣謠隘簍球陸得鉚草階哮蘿睹苛觸犧醚享緩谷流奶第18章心血管手術(shù)的麻醉第18章心血管手術(shù)的麻醉第16頁，共28頁。2、二尖瓣關(guān)閉不全 血流動(dòng)力學(xué)要求：輕度的心率增快有益于此類病人；維持低的體循環(huán)阻力可減少反流，改善心功能合理應(yīng)用擴(kuò)血管藥應(yīng)可作是這類手術(shù)的復(fù)合麻醉的部分內(nèi)容，硝普鈉與正性肌力藥的配合應(yīng)用能減少麻醉管理的困難重癥病人加強(qiáng)監(jiān)測(cè)術(shù)后使用血管活性藥物 需古憲路漚麓戀愚濰忠程掩沁殃厲雕痢釁怠磐怯簾倉(cāng)晶控士鑄玖折協(xié)相衍第18章心血管手術(shù)的麻醉

11、第18章心血管手術(shù)的麻醉第17頁，共28頁。3、主動(dòng)脈瓣狹窄重度主動(dòng)脈瓣狹窄病人可發(fā)生猝死。（1）血流動(dòng)力學(xué)要求：維持竇性心律，保持適宜的血管內(nèi)容量；避免心動(dòng)過速和后負(fù)荷增加，避免深的心肌抑制，及時(shí)糾正血鉀異常，謹(jǐn)慎使用血管抗張藥。（2）、硝酸甘油不能解除心內(nèi)膜下缺血。（3）、及時(shí)處理快速心律失常和心動(dòng)過緩。（4）、及時(shí)處理低血壓。（5）、心電圖監(jiān)測(cè)。（6）、主動(dòng)脈插管后且準(zhǔn)備好體外循環(huán)后再在心房上操作，因其可導(dǎo)致嚴(yán)重的房性心律失常。囤鮮肯溺葡照稗脾婚寬侯郵賞卵蓋鎖添吧哮術(shù)出翁表交碴?；⒕繙w薄暖第18章心血管手術(shù)的麻醉第18章心血管手術(shù)的麻醉第18頁，共28頁。4、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全血流動(dòng)力學(xué)

12、要求：避免增加后負(fù)荷，維持較低的體循環(huán)阻力以增加前向性每搏量，減少反流量；適當(dāng)增快心率可降低反流量，縮小心臟體積；保持血管內(nèi)有足夠容量麻醉前用藥和麻醉藥物的選擇均取決于其心室功能以及對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的要求血管活性藥的應(yīng)用重癥病人加強(qiáng)監(jiān)測(cè)小殉澀姑承土呈款當(dāng)律禽梳玲趟寸咬矩嗓汁束鋪臻虎夯正像奴潛警矽籬沽第18章心血管手術(shù)的麻醉第18章心血管手術(shù)的麻醉第19頁，共28頁。第五節(jié) 冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的麻醉蛇姿下選難耀腆廊潦漠幀鷗疤隧褲烹肛帝遍米甸劍雇巒屠獰躬寇靛呂剩身第18章心血管手術(shù)的麻醉第18章心血管手術(shù)的麻醉第20頁，共28頁。心肌氧供和氧需的平衡情況和心臟的泵血功能1、心絞痛三類：穩(wěn)定勞力型心絞痛

13、、不穩(wěn)定型心絞痛、變異型心絞痛心臟功能心電圖左室功能冠狀動(dòng)脈造影周圍血管疾?。ㄒ唬┬g(shù)前病情估計(jì)專熒碗窟柱安氏壩按償剛努趕媒籍元笛卑橇旺診敖床州跳教重仁盆愿績(jī)卷第18章心血管手術(shù)的麻醉第18章心血管手術(shù)的麻醉第21頁，共28頁。（二）麻醉注意事項(xiàng)關(guān)于麻醉藥物的選擇，從術(shù)后存活率、心肌梗死的發(fā)生率看，現(xiàn)用麻醉藥中無任何一種明顯優(yōu)于其他藥物，應(yīng)結(jié)合病人具體情況與藥物的了解來合理選用。-受體阻滯劑的應(yīng)用一般在安置好必要的監(jiān)測(cè)后才開始麻醉誘導(dǎo)維持循環(huán)穩(wěn)定，既不應(yīng)血壓過高而增加心肌氧耗，又不致因血壓降低而影響冠狀動(dòng)脈灌注壓濱碑嘛轍盧趁歐埃釀悄惺翟再深廖沈魯捍殿膚縱纂梅蛹腕吞謬字拖跪脯庚第18章心血管手術(shù)的

14、麻醉第18章心血管手術(shù)的麻醉第22頁，共28頁。（二）麻醉注意事項(xiàng)避免過度通氣，PaCO2過低可致冠狀動(dòng)脈痙攣、氧離曲線左移和血清鉀降低切皮前和劈胸骨時(shí)加深麻醉加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，及時(shí)處理各種異常應(yīng)注意在心肺轉(zhuǎn)流過程中病人情況的變化，及時(shí)采取相應(yīng)處理 露粵組逾殊凱戮側(cè)湯持尾疚高螺薔筍謾竟秸鑒祝響球瞪琳厄避辜胰稻靖戳第18章心血管手術(shù)的麻醉第18章心血管手術(shù)的麻醉第23頁，共28頁。第六節(jié) 快通道心臟手術(shù)的麻醉1、臨床意義醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)激反應(yīng)呼吸道并發(fā)癥2、病例選擇3、麻醉實(shí)施技術(shù)要點(diǎn)4、新藥和技術(shù)5、并發(fā)癥壩傷朱疆隘清恐永蘑袱奠敘圍虧饋歧賬夕羔密涪洋蠶越澎狹抱復(fù)天梭廊廷第18章心血管手術(shù)的麻醉第18章心血管手術(shù)的麻醉第24頁，共28頁。第七節(jié) 大血管手術(shù)的麻醉一、麻醉前評(píng)估二、麻醉選擇三、手術(shù)期間血流動(dòng)力學(xué)變化四、麻醉處理秋軒巷達(dá)胖協(xié)柱蝦訂扣付舔怪餃柏閨伙壞他擬塌賢恭洪扒嘆豹忻爹舜免漾第18章心血管手術(shù)的麻醉第18章心血管手術(shù)的麻醉第25頁，共28頁。一、體外循環(huán)的基本裝置二、機(jī)器預(yù)充及稀釋度三、體外循環(huán)環(huán)路四、體外循環(huán)的基本方法五、體外循環(huán)的監(jiān)測(cè)六、體外循環(huán)與麻醉處理第八節(jié) 體外循環(huán)劍熏首譴漆展煉缺甲蕾喻尾兵寵壕更答刀宮慈研吐隊(duì)掙窖吁歡踩狠沖廟展第18章心血管手術(shù)的麻醉第18章心血管手術(shù)的麻醉第26頁，共28頁。麻醉處理的目的是為體外循環(huán)創(chuàng)造良好的條件，體外循環(huán)過程