成人版隨訪問卷

1、成人版隨訪問卷此問卷采集的具有個人隱私的信息均會被轉(zhuǎn)化為代碼式的數(shù)據(jù)信息，保護(hù)您的個人隱私！問卷的答案沒有對錯和好壞之分，為了醫(yī)生能更好地評估和追蹤您目前的狀況，為您提供更好的診療，請您根據(jù)真實情況作答。請您認(rèn)真閱讀每份問卷的說明，按要求做出選擇，不漏填或重復(fù)。謝謝您的配合！名字填空題*編號（詢問發(fā)問卷人）填空題*a功能評估測驗簡版（FAST）你在下列方面遇到困難的程度怎么樣？請根據(jù)你的實際情況對以下題目進(jìn)行評分。自主生活為了家庭而承擔(dān)責(zé)任單選題*O無困難。輕度困難O中度困難。重度困難正自己獨(dú)立生活單選題*O無困難。輕度困難O中度困難O無困難。輕度困難O中度困難。重度困難O無困難。輕度困難O中

2、度困難。重度困難。重度困難去商店購物單選題*O無困難。輕度困難O中度困難。重度困難正照顧自己（在身體方面，個人衛(wèi)生方面）單選題*O無困難。輕度困難O中度困難。重度困難職業(yè)功能有一份有薪工作單選題*O無困難。輕度困難O中度困難。重度困難盡量快地完成任務(wù)單選題*在接受過培訓(xùn)的領(lǐng)域工作單選題*17.管理自己的錢財單選題*O無困難。輕度困難O中度困難。重度困難O無困難。輕度困難O無困難。輕度困難O中度困難。重度困難有職業(yè)收入單選題*O無困難。輕度困難O中度困難。重度困難管理好預(yù)期的工作單選題*O無困難。輕度困難O中度困難。重度困難認(rèn)知功能有能力專心看書，看電影單選題*O無困難。輕度困難O中度困難。重度

3、困難有能力做心算單選題*O中度困難。重度困難有能力妥善解決問題單選題*O無困難。輕度困難O中度困難。重度困難有能力記住剛學(xué)到的名字單選題*O無困難。輕度困難O中度困難。重度困難有能力學(xué)習(xí)新信息單選題*O無困難。輕度困難O中度困難。重度困難錢財問題合理花錢單選題*O無困難。輕度困難O中度困難。重度困難保持與他人的友誼單選題*O無困難。輕度困難O中度困難。重度困難參加社交活動單選題*O無困難。輕度困難O中度困難。重度困難與你親近的人保持良好關(guān)系單選題*O無困難。輕度困難O中度困難。重度困難與家人一起生活單選題*30.斷線或接不上時，我覺得自己坐立不安單選題*。極不符合。符合。非常符合30.斷線或接

4、不上時，我覺得自己坐立不安單選題*。極不符合。符合。非常符合26.有個人的興趣與愛好單選題*O無困難O輕度困難O中度困難O重度困哪O中度困難O重度困難有滿意的性關(guān)系單選題*O無困難O輕度困難O中度困難O重度困難能捍衛(wèi)你自己的利益單選題*O無困難O輕度困難O中度困難O重度困難休閑鍛煉身體或參加運(yùn)動單選題*O無困難O輕度困難O中度困難O重度困哪中文網(wǎng)絡(luò)成癮問卷請您認(rèn)真閱讀下面每個條目，把題目所描述的內(nèi)容和你目前真實的情形進(jìn)行比較，選擇與你實際相符的選項。答案沒有對錯之分，請大膽作答！27.曾不止一次有人告訴我，我花了太多時間在網(wǎng)絡(luò)上單選題*。極不符合。符合。非常符合28.如果有一段時間不上網(wǎng)，就會

5、覺得心里不舒服單選題*。極不符合。符合。非常符合29.我發(fā)現(xiàn)自己上網(wǎng)的時間越來越長單選題*。極不符合。符合。非常符合39.我曾經(jīng)因為上網(wǎng)而腰酸背痛，或者有其他身體不適單選題*。極不符合。符合。非常符合再累，上網(wǎng)時覺得自己很有精神單選題*。極不符合O不符合。符合。非常符合我每次都只想上網(wǎng)待一下子，但常常一待就很久不想下來單選題*。極不符合O不符合。符合。非常符合雖然上網(wǎng)對我日常與同學(xué)，家人的人際關(guān)系造成負(fù)面影響，但我仍未減少上網(wǎng)單選題*。極不符合O不符合。符合。非常符合我曾不止一次因為上網(wǎng)的關(guān)系一天睡眠不足四小時單選題*。極不符合。符合。非常符合從上學(xué)期以來，我平均每周上網(wǎng)的時間比以前增加許多單

6、選題*。極不符合。符合。非常符合我只要有一段時間不上網(wǎng)就會情緒低落單選題*。極不符合。符合。非常符合我不能控制自己的行為單選題*。極不符合。符合。非常符合我發(fā)現(xiàn)自己投入到網(wǎng)絡(luò)上而減少了與周圍朋友的交往單選題*。極不符合。符合。非常符合我每天早上醒來，想到的第一件事就是上網(wǎng)單選題*。極不符合O不符合。符合。非常符合上網(wǎng)已經(jīng)對我的學(xué)業(yè)造成一定的負(fù)面影響單選題*。極不符合O不符合。符合。非常符合我只要一段時間不上網(wǎng)，就好像缺少了什么單選題*。極不符合O不符合。符合。非常符合因為上網(wǎng)的關(guān)系，我與家人的互動少了單選題*。極不符合O不符合。符合。非常符合因為上網(wǎng)的關(guān)系，我平常的休閑活動時間少了單選題*。極

7、不符合O不符合O不符合O不符合。符合。非常符合我每次下網(wǎng)后，其實要去做別的事，卻又忍不住在上網(wǎng)看看單選題*。極不符合。符合。非常符合46.沒有網(wǎng)絡(luò)，我的生活就沒有樂趣可言單選題*。極不符合。符合。非常符合上網(wǎng)對我的身體造成了負(fù)面影響單選題*。極不符合。符合。非常符合我曾經(jīng)試想花較少的時間在網(wǎng)絡(luò)上，卻無法做到單選題*。極不符合。符合。非常符合我習(xí)慣減少睡眠時間，一遍有更多的時間上網(wǎng)單選題*O從不O幾乎不。有時。幾乎總是O總是。極不符合O不符合。符合。非常符合比起以前，我必須花更多的時間在網(wǎng)絡(luò)上才能滿足單選題*。極不符合O不符合。符合。非常符合我曾經(jīng)因為上網(wǎng)，沒有按時進(jìn)食單選題*。極不符合。符合。

8、非常符合我曾經(jīng)因為熬夜上網(wǎng)，導(dǎo)致白天精神不濟(jì)單選題*。極不符合O不符合。符合。非常符合c認(rèn)知情緒調(diào)節(jié)量表（CERQ）每個人面對負(fù)性或不愉快的經(jīng)歷，有自己的反應(yīng)方式。下面的問題，希望你表明當(dāng)你經(jīng)歷負(fù)性或不高興的事情時，你最通常的想法。請仔細(xì)閱讀每一條陳述句，然后選擇你認(rèn)為能表明你通常想法的選項。我感到我應(yīng)該被責(zé)備單選題*O從不O幾乎不。有時。幾乎總是O總是我感到我是一個對發(fā)生過的事負(fù)責(zé)的人單選題*O從不O幾乎不。有時。幾乎總是O總是我想我在這種情況下的錯誤是我造成單選題*O從不O幾乎不。有時。幾乎總是O總是我想事情的基本的原因在我自己單選題*我想我必須接受已經(jīng)發(fā)生的事單選題*O從不O幾乎不。有時

9、。幾乎總是O總是我想我必須接受這種狀況單選題*O從不O幾乎不。有時。幾乎總是O總是我想我不能為此改變?nèi)魏问聠芜x題*O從不O幾乎不。有時。幾乎總是O總是我想我必須學(xué)會去接受它單選題*O從不O幾乎不。有時。幾乎總是O總是我常常回想對我已經(jīng)經(jīng)歷的事是怎樣的感覺單選題*O從不O幾乎不。有時。幾乎總是O總是我沉迷于在對我已經(jīng)經(jīng)歷的事的感覺和想法單選題*O從不O幾乎不O有時。幾乎總是O總是我想去明白為什么會對我經(jīng)歷的事有這樣的感覺單選題*O從不O幾乎不O有時。幾乎總是O總是我細(xì)想由于這種形勢喚起的感覺單選題*O從不O幾乎不O有時。幾乎總是O總是我去想比我經(jīng)歷過的更好的事單選題*O從不O幾乎不。有時。幾乎總

10、是O總是我去想那些與現(xiàn)在事情無關(guān)的愉快的事單選題*O從不O幾乎不。有時。幾乎總是O總是我去想某些好事而不是所發(fā)生的事單選題*O從不O幾乎不。有時。幾乎總是O總是我去想愉快的經(jīng)歷單選題*O從不O幾乎不。有時。幾乎總是O總是我想我怎樣才能做到最好單選題*O從不O幾乎不。有時。幾乎總是O總是我在想我能怎樣最好的應(yīng)對這些情況單選題*O從不O幾乎不。有時。幾乎總是O總是我在想怎樣去改變這種情況單選題*O從不O幾乎不。有時。幾乎總是O總是我在想一個我怎樣能做得最好的計劃單選題*O從不O從不O幾乎不。有時。幾乎總是O總是O從不O幾乎不。有時。幾乎總是O總是O幾乎不。有時。幾乎總是O總是我想我能從這些情形中學(xué)

11、到一些東西單選題*O從不O幾乎不。有時。幾乎總是O總是我想所發(fā)生的事情能讓我成為更強(qiáng)的人單選題*O從不O幾乎不。有時。幾乎總是O總是我想這種情況也有積極的一面單選題*我尋找事情中的積極方面單選題*84.我不斷的想這個事情是多么的可怕啊單選題*84.我不斷的想這個事情是多么的可怕啊單選題*80.我告訴自己生命中有更壞的事情單選題*O從不O幾乎不。有時。幾乎總是O總是我想所有的事會變得更壞單選題*O從不O幾乎不。有時。幾乎總是O總是我想別人有更壞的經(jīng)歷單選題*O從不O幾乎不。有時。幾乎總是O總是我想和其他事情相比.這還不是太壞單選題*O從不O幾乎不。有時。幾乎總是O總是O從不O幾乎不。有時。幾乎總是O總是我常常想我經(jīng)歷的事情比別人經(jīng)歷的更糟糕單選題*O從不O幾乎不。有時。幾乎總是O總是我不斷地想我經(jīng)歷的事情是多么的可怕單選題*O從不O幾乎不。有時。幾乎總是O總是我常想我所經(jīng)歷的是可以發(fā)生在一個人身上最壞的事單選題*O從不O