2022年月醫(yī)師協(xié)會(huì)冠脈介入考題

1、2022年醫(yī)師協(xié)會(huì)冠脈介入考題（部分）一、選擇題30題1.5分/題均病歷分析二、簡(jiǎn)答題5題5分/題1GPI相關(guān)血小板減少2、肝素誘導(dǎo)的血小板減少3、GRACE評(píng)分4、4Ml評(píng)分5、CRUSAD評(píng)分三、問(wèn)答題常用分叉病變術(shù)式有那些？描述兩種雙支架處理分叉病變方法。提示：由于是用手提電腦答題，可能是打字速度的原因，普遍存在的問(wèn)題是時(shí)間不夠用。醫(yī)師協(xié)會(huì)冠脈第二.三個(gè)月答案1、采用三聯(lián)三通板進(jìn)行造影劑注射時(shí)應(yīng)當(dāng)注意什么問(wèn)題？學(xué)員回答：連接緊密：造影前要回抽以排氣；注意閥門方向；除了注射造影劑之外其余時(shí)間都要保持打開(kāi)壓力通路；推注時(shí)候保持注射器尾端在上；推注造影劑注意控制力度、速度。2、在完成冠脈造影的

2、過(guò)程中，醫(yī)生需要監(jiān)測(cè)的項(xiàng)目都有什么？如何進(jìn)行監(jiān)測(cè)？學(xué)員回答：觀察患者的一般情況，包括神志，精神狀態(tài)，呼吸頻率等；通過(guò)心電監(jiān)護(hù)檢測(cè)患者的心電變化、血壓、心率、氧飽和度；通過(guò)有創(chuàng)血壓檢測(cè)患者導(dǎo)管壓力。3、請(qǐng)問(wèn)常用的對(duì)比劑包括哪幾種？各有何特點(diǎn)？學(xué)員回答：常用的對(duì)比劑有1.離子型單體對(duì)比劑，離子型對(duì)比劑苯環(huán)上1位側(cè)鏈為竣基鹽，在水溶液中可解離成陰離子劑陽(yáng)離子，單體對(duì)比劑指對(duì)一個(gè)對(duì)比劑分子中僅有一個(gè)三碘苯環(huán)結(jié)構(gòu)，常見(jiàn)有泛影葡胺，異泛影葡胺；2.離子型二聚體對(duì)比劑，二聚體對(duì)比劑指一個(gè)對(duì)比劑分子含有兩個(gè)三碘苯環(huán)，如低滲顯影葡胺：3.非離子型單體對(duì)比劑：非離子型對(duì)比劑苯環(huán)上1位側(cè)鏈為酰胺衍生物，在水中不溶解

3、。如甲泛葡胺，碘普羅胺，碘帕醇，碘海醇，碘佛醇；4.非離子型二聚體對(duì)比劑，如碘曲侖，碘克沙醇。4、何為對(duì)比劑腎??？其易患因素包括哪些？如何預(yù)防其發(fā)生？學(xué)員回答：血管內(nèi)注入碘對(duì)比劑24-72小時(shí)內(nèi)，在排除其他病因前提下出現(xiàn)腎功能損傷，即血清肌肝相對(duì)基礎(chǔ)值升高大于等于25%或絕對(duì)升高大于44.2umol/L,可診斷為對(duì)比劑腎病。易患因素：腎功能損害；高齡；糖尿?。恍牧λソ撸粐中g(shù)期血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；腎毒性藥物；貧血；肝病等。預(yù)防：1、患者危險(xiǎn)性評(píng)估；2、對(duì)比劑的用量；3、應(yīng)用等滲或低滲性對(duì)比劑；4、水化治療5、心房利鈉肽；6、血液透析；7、有益和中性作用藥物，如腺甘受體拮抗劑，他汀類藥物，維生素C

4、,前列腺素E1,N-乙酰半胱氨酸，多巴胺，鈣通道阻滯劑；8、減少有害藥物使用如吠塞米，甘露醇，二甲雙胭等。5、操作“豬尾”導(dǎo)管進(jìn)行左室造影時(shí)應(yīng)該注意什么？如何評(píng)價(jià)室壁運(yùn)動(dòng)的情況？學(xué)員回答：1.排空導(dǎo)管氣體；在導(dǎo)絲指引下輕輕送入左心室；導(dǎo)管頂端置于左室中部造影；操作中注意左心室壓力曲線；造影體位為右前斜30度；豬尾巴導(dǎo)管方向指向心室，推送導(dǎo)絲使導(dǎo)管跨主動(dòng)脈瓣進(jìn)入左室。盡量避免并發(fā)癥。1、室壁運(yùn)動(dòng)低下：左室壁某一壁段運(yùn)動(dòng)減弱但沒(méi)有完全消失，又稱為收縮無(wú)力或收縮活動(dòng)低卜。2、室壁運(yùn)動(dòng)消失：左室壁某一壁段運(yùn)動(dòng)完全消失。3、反常室壁運(yùn)動(dòng)：左室壁某一壁段在收縮期反常膨展、突起。6、冠脈側(cè)支循環(huán)的解剖分布有

5、那些主要特點(diǎn)？請(qǐng)敘述單一冠脈閉塞其側(cè)支循環(huán)的來(lái)源途徑。學(xué)員回答：側(cè)支途徑最常位于室間隔，室間隔又許多前間隔和后間隔分支交通（前間隔分支源于左前降支,心臟后間隔分支80%源于右冠脈遠(yuǎn)端）。其他部位如前降支和后降支末梢呈分叉狀分布于心尖部，左右回旋支的交叉點(diǎn)位于房室溝附近左、右心室游離壁心外膜表面和左、右心房。根據(jù)冠脈側(cè)支分布的關(guān)系，側(cè)支血管可分為冠脈間側(cè)支和冠脈內(nèi)側(cè)支或同一冠脈側(cè)支，后者指?jìng)?cè)支血管連接同一冠脈的兩個(gè)點(diǎn)。1、支配左前降支一些常見(jiàn)冠脈側(cè)支途徑：源于后降支的室間隔分支;源于后降支的心尖附近分支；源于右冠脈的銳緣支；源于右冠脈圓錐支，通過(guò)Vieussen環(huán)；源于回旋支的鈍緣支；源于前降支

6、的角支；源于前降支的室間隔支。2、支配右冠脈常見(jiàn)側(cè)支途徑:從前降支通過(guò)室間隔分支；從前降支至心尖周圍；從回旋支遠(yuǎn)端至右冠脈或房室結(jié)動(dòng)脈；從鈍緣支通過(guò)左室后支；從左前降支的右心室支至右冠脈的銳緣支；從沿房間隔Kugel動(dòng)脈至房室結(jié)動(dòng)脈；從竇房結(jié)動(dòng)脈至回旋支左心房支繼而至右冠狀動(dòng)脈；從右冠狀動(dòng)脈的圓錐支或銳緣支至較遠(yuǎn)端分支；從回旋支左心房支至房室結(jié)支。3、支配左回旋支常見(jiàn)側(cè)支途徑：從左心房回旋支至回旋支的較遠(yuǎn)端；從近緣支至遠(yuǎn)緣支；從前降支的角支至緣支；從右冠脈的遠(yuǎn)端至回旋支遠(yuǎn)端；從右冠脈的后降支至鈍緣支。7、冠脈造影的急性并發(fā)癥主要包括哪些？如何進(jìn)行預(yù)防和處理？學(xué)員回答：造影劑過(guò)敏；惡性心律失常；

7、迷走反射；冠脈開(kāi)口撕裂；氣體栓塞等。死亡。預(yù)防措施：選擇患者，注意識(shí)別高?；颊摺２∪丝深A(yù)防性安裝IABP及臨時(shí)起搏器。疑似左主干病變者應(yīng)在冠脈開(kāi)口處或附近注射造影劑。導(dǎo)管已進(jìn)入左主干病變者，減少造影劑用量，并應(yīng)盡量減少投照體位，盡可能縮短造影時(shí)間。應(yīng)用大內(nèi)腔，細(xì)管徑導(dǎo)管。造影時(shí)密切觀察導(dǎo)管尖端的壓力及ECG變化，如果導(dǎo)管尖端到達(dá)冠脈后，壓力圖形改變提示左主干病變時(shí)，則將導(dǎo)管退出冠脈口附近推注少量造影劑。防止導(dǎo)管插入過(guò)深造成冠脈嵌頓。術(shù)前合并心功能不全，UA,高血壓，電解質(zhì)紊亂，嚴(yán)重心律失常者應(yīng)予以糾正，待病情穩(wěn)定后再行冠脈造影。2、急性心肌梗死。血栓栓塞預(yù)防：術(shù)前及術(shù)中保持肝素化。處理：應(yīng)立即

8、進(jìn)行血栓栓塞處冠脈造影，顯示病變血管段，如證實(shí)有血栓存在，應(yīng)立即進(jìn)行冠脈內(nèi)溶栓或急診PTCA術(shù)。在溶栓或PTCA失敗，或左主干閉塞可以考慮行緊急CABG術(shù)。冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜脫落或撕裂預(yù)防：導(dǎo)管在鋼絲引導(dǎo)下進(jìn)入動(dòng)脈時(shí),一定要在透視情況下進(jìn)行，以免鋼絲推進(jìn)過(guò)快深入冠狀動(dòng)脈內(nèi)損傷冠脈內(nèi)膜，造成內(nèi)膜脫落或撕裂。處理：應(yīng)立即進(jìn)行PTCA術(shù)。PTCA術(shù)失敗可使用冠脈內(nèi)支架術(shù)或緊急CABG術(shù)。持續(xù)性冠脈痙攣預(yù)防：術(shù)前有靜息心絞痛或ST段在胸痛發(fā)作時(shí)呈上移者，應(yīng)給以硝酸甘油持續(xù)靜滴或鈣拮抗劑口服；造影導(dǎo)管在進(jìn)入冠脈開(kāi)口時(shí)，應(yīng)及時(shí)注射少量造影劑，以判定管尖位置，防止導(dǎo)管進(jìn)入過(guò)深或管尖頂在壁上，刺激冠脈引起嚴(yán)重的冠脈

9、痙攣?？諝馑ㄈA(yù)防：導(dǎo)管在使用前應(yīng)沖洗，導(dǎo)管進(jìn)入動(dòng)脈后應(yīng)回抽排盡氣體。處理：大量空氣栓塞時(shí)應(yīng)立即將造影導(dǎo)管到位,使用注射器強(qiáng)力回抽，直至抽出大量含氣泡的血液為止。3、持續(xù)心絞痛預(yù)防：患者術(shù)前應(yīng)控制病情趨于穩(wěn)定，盡量避免和消除形成血栓或?qū)⒀◣牍诿}的可能性。導(dǎo)管操作應(yīng)熟練準(zhǔn)確。處理：立即冠脈內(nèi)注射硝酸甘油，對(duì)于持續(xù)反復(fù)痙攣可使用PTCA術(shù)進(jìn)行加壓擴(kuò)張。4、冠狀動(dòng)脈氣體栓塞處理：氧氣吸入，維持呼吸，心臟驟停患者進(jìn)行心肺復(fù)蘇或IABP以維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。5、心律失常如室顫的預(yù)防：避免冠脈開(kāi)口反復(fù)操作導(dǎo)管或過(guò)深插入導(dǎo)管，切忌長(zhǎng)時(shí)間、大劑量注入造影劑。處理：立即從冠脈內(nèi)撤出導(dǎo)管，立即胸外按壓，電除顫

10、。8、穿刺部位相關(guān)的血管并發(fā)癥主要包括哪些？如何預(yù)防和處理？學(xué)員回答：1、出血。應(yīng)嚴(yán)格、規(guī)范、準(zhǔn)確的進(jìn)行動(dòng)脈穿刺，有效止血。2、假性動(dòng)脈瘤指血液自股動(dòng)脈穿刺的破口流出并被鄰近的組織局限性包裹而形成的血腫，血液可經(jīng)此破口在股動(dòng)脈和瘤體之間來(lái)回流動(dòng)。假性動(dòng)脈瘤與真性動(dòng)脈瘤的區(qū)別在于瘤壁由血栓和周圍組織構(gòu)成，而無(wú)正常血管壁的組織結(jié)構(gòu)。其常見(jiàn)癥狀為局部疼痛，有時(shí)較劇烈，瘤體過(guò)大時(shí)也可產(chǎn)生周圍神經(jīng)血管壓迫癥狀。觸診可發(fā)現(xiàn)皮下血腫，有搏動(dòng)感，聽(tīng)診可聞及明顯的血管收縮期雜音，其確診有賴于超聲多普勒檢查。大部分直徑37.5px的假性動(dòng)脈瘤可自行愈合，無(wú)需特殊處理。而直徑較大者可通過(guò)壓迫、瘤體內(nèi)凝血酶注射和外科

11、修復(fù)等方法進(jìn)行根治，前提是停用肝素、低分子肝素等抗凝藥物。3、股動(dòng)靜脈疹指股動(dòng)脈穿刺造成股動(dòng)、靜脈之間有異常通道形成，大部分股動(dòng)靜脈瘦無(wú)明顯癥狀，也不導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥，許多小的動(dòng)靜脈痿可自行愈合。少數(shù)情況下因動(dòng)靜脈痿血流量大，可導(dǎo)致靜脈擴(kuò)張、曲張，或患者自身存在嚴(yán)重的股動(dòng)脈遠(yuǎn)端血管狹窄，股動(dòng)靜脈屢導(dǎo)致竊血現(xiàn)象，使下肢缺血加重。觸診皮下無(wú)血腫，聽(tīng)診可聞及血管雙期雜音。對(duì)未能自行愈合或有嚴(yán)重并發(fā)癥的股動(dòng)靜脈疹可考慮手術(shù)治療或在超聲引導(dǎo)下壓迫封閉疹管。4、腹膜后出血指血流經(jīng)股動(dòng)脈穿刺口、通常沿腰大肌邊緣流入腹膜后腔隙。由于腹膜后腔隙具有更大的空間，可儲(chǔ)留大量血液腹膜后血腫起病隱匿，當(dāng)有明顯癥狀出現(xiàn)時(shí)，

12、如低血壓，常提示已有嚴(yán)重出血，如診斷處理不及時(shí)，會(huì)導(dǎo)致患者死亡，是與股動(dòng)脈徑路相關(guān)的最兇險(xiǎn)的并發(fā)癥。主要癥狀及體征是貧血、低血壓、腹部緊張及下腹部疼痛及出汗等，確診有賴于CT檢查。治療包括以下原則:立即停用抗凝藥物。使用血管活性藥物升壓，快速補(bǔ)充血容量，輸血、輸液，輸注量和速度以使血壓持續(xù)穩(wěn)定為目標(biāo)。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓、心率，定時(shí)復(fù)查血象，判斷有無(wú)繼續(xù)出血，并給與針對(duì)性治療，患者應(yīng)絕對(duì)臥床。對(duì)不能有效止血的患者應(yīng)盡早介入封堵或外科治療。5、前臂血腫和前臂骨筋膜室綜合征前臂血腫是由于在樓動(dòng)脈遠(yuǎn)離穿刺點(diǎn)的部位有破裂出血所致，常見(jiàn)的原因主要是超滑引導(dǎo)鋼絲推送中極易進(jìn)入槎動(dòng)脈分支或梯側(cè)返動(dòng)脈致其破裂穿孔或由

13、于楮動(dòng)脈痙攣，指引導(dǎo)管推送遇阻力時(shí)用力不慎、過(guò)大，致其破裂所致。其癥狀主要表現(xiàn)為前臂疼痛，觸診張力高。由于出血可為周圍組織所局限，大部分前臂血腫有自限性。但如果梯動(dòng)脈破裂穿孔大，出血量大，可導(dǎo)致前臂骨筋膜室綜合征，是前臂血腫的極端表現(xiàn)。主要癥狀有疼痛、活動(dòng)障礙、感覺(jué)障礙、被動(dòng)牽拉痛、肢體腫脹、血管搏動(dòng)減弱或消失及骨筋膜室內(nèi)壓力增高等。前臂血腫可使用彈力繃帶包扎前臂，但應(yīng)注意包扎力度。前臂骨筋膜室綜合征應(yīng)強(qiáng)調(diào)早診斷、早治療。一旦確診就要及時(shí)6小時(shí)內(nèi)切開(kāi)深筋膜，徹底減壓。切口要足夠大，方能徹底解除骨筋膜室內(nèi)的壓力。手術(shù)要保持無(wú)菌，防止感染，如有肌肉壞死應(yīng)一并切除干凈。9、何為血管迷走反射？如何進(jìn)行

14、預(yù)防和處理？學(xué)員回答：血管迷走反射多發(fā)生在冠脈造影術(shù)中，術(shù)后，拔出血管鞘及壓迫止血時(shí)發(fā)生，表現(xiàn)為面色蒼白，大汗淋漓，頭暈或神智改變，嚴(yán)重者可以意識(shí)喪失。部分患者可感氣促，心悸，極度乏力，。而最重要表現(xiàn)為竇性心動(dòng)過(guò)緩和低血壓狀態(tài)。預(yù)防：避免暴力操作；充分局部麻醉；使用小一號(hào)的造影導(dǎo)管等。術(shù)中常規(guī)準(zhǔn)備阿托品，充分消除患者緊張，焦慮情緒，必要時(shí)可給以安定，穿刺血管或拔出血管鞘前應(yīng)充分麻醉，消除疼痛刺激，建立靜脈輸液通道，充分?jǐn)U容以補(bǔ)充血容量，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓，心率。處理：對(duì)于心率慢者，可使用阿托品，對(duì)抗迷走神經(jīng)作用，對(duì)血壓低者，可給以多巴胺維持血壓大于90/60mmHg或恢復(fù)術(shù)前血壓狀態(tài)，同時(shí)積極快速補(bǔ)

15、充血容量。1、冠脈造影術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備主要包括那些內(nèi)容？1.完成冠脈造影必需的工作人員及職責(zé)，如術(shù)者、助手，配合手術(shù)護(hù)士，心電監(jiān)測(cè)技術(shù)員，X線技術(shù)員；2.完成冠脈造影必需的設(shè)備及搶救藥物；3.術(shù)前討論；4.冠脈造影術(shù)前有關(guān)的檢查：術(shù)前通常要做胸片、心臟彩超、心電圖等檢查，還需要抽血化驗(yàn)血常規(guī)、凝血常規(guī)、肝腎功能電解質(zhì)、血脂、血糖、血型，還有傳染病等的篩選；5.術(shù)前用藥及皮膚準(zhǔn)備；6.和患者術(shù)前談話；7.病人術(shù)前訓(xùn)練，包括訓(xùn)練床上大、小便（為防止術(shù)后排便困難，如經(jīng)股動(dòng)脈徑路冠脈造影術(shù)后需要平臥6T2小時(shí)才能下床活動(dòng)）；8.辦理同意手術(shù)的術(shù)前協(xié)議書(shū)；9.經(jīng)治醫(yī)師向?qū)Ч苁疫f送手術(shù)申請(qǐng)單，書(shū)寫(xiě)術(shù)前醫(yī)囑；i

16、o.術(shù)前應(yīng)進(jìn)行雙側(cè)腹股溝、會(huì)陰部備皮、檢查、股動(dòng)脈及雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，以助手術(shù)及與術(shù)后對(duì)照，經(jīng)槎動(dòng)脈穿刺者行Allen試驗(yàn)，了解掌弓循環(huán)情況；11、術(shù)前應(yīng)糾正電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)，穩(wěn)定血壓，糖尿病患者術(shù)前控制血糖，慎用二甲雙胭；12、對(duì)腎功能不全者，應(yīng)選擇影響腎功能較小的造影劑，如威視派克，減少投照體位及造影劑用量，同時(shí)注意術(shù)后腎功能的監(jiān)測(cè)和保護(hù)腎臟藥物的應(yīng)用。2、請(qǐng)分別描述經(jīng)梯動(dòng)脈和經(jīng)股動(dòng)脈穿刺的解剖定位？答：經(jīng)槎動(dòng)脈穿刺解剖定位：一般取右上肢稅動(dòng)脈，梳動(dòng)脈表淺易觸及，取腕橫紋近段3cm左右為穿刺點(diǎn)，此處梯動(dòng)脈一般搏動(dòng)最強(qiáng)，并且走行較直；經(jīng)股動(dòng)脈穿刺解剖定位：先認(rèn)清股三角，由腹股溝韌

17、帶，外側(cè)的縫匠肌和內(nèi)側(cè)的股長(zhǎng)收肌圍成，腹股溝韌帶下方2cm左右為股橫紋，在股橫紋中點(diǎn)偏內(nèi)側(cè)可觸及股動(dòng)脈搏動(dòng)，股動(dòng)脈內(nèi)側(cè)是股靜脈,外側(cè)是股神經(jīng)，一般取股橫紋下23cm,股動(dòng)脈搏動(dòng)的正下方為穿刺點(diǎn)。3、動(dòng)脈穿刺的基本步驟是什么？答：動(dòng)脈穿刺的基本步驟以槎動(dòng)脈穿刺為例說(shuō)明：1、患者取平臥位，右上肢自然外伸、外展，與身體成45。夾角，由托架托住，充分暴露穿刺部位；2、消毒鋪巾：常規(guī)消毒鋪巾，消毒包括肘關(guān)節(jié)和整個(gè)手掌，同時(shí)消毒雙側(cè)腹股溝部備用；3、穿刺點(diǎn)定位：穿刺前應(yīng)摸清槎動(dòng)脈走行,選擇槎動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)、走行最直的部位穿刺，一般取腕橫紋近端3cm處，撓動(dòng)脈表淺易觸及；4、局部麻醉：在槎動(dòng)脈上方用1%利多卡

18、因1ml做局部浸潤(rùn)麻醉，針尖基本與皮膚平行，避開(kāi)淺表靜脈，過(guò)深易傷及動(dòng)脈；5、穿刺（樓動(dòng)脈透壁穿刺法）：以左手食指、中指、無(wú)名指確定樓動(dòng)脈位置及走行，右手持穿刺針在槎動(dòng)脈上方進(jìn)行穿刺，穿刺針與皮膚呈30。45。角，進(jìn)針?lè)较驊?yīng)與稅動(dòng)脈走行方向一致，穿刺針刺入樓動(dòng)脈后可見(jiàn)穿刺針內(nèi)有回血，繼續(xù)進(jìn)針穿透模動(dòng)脈，以左手固定針柄，右手拔出針芯后，緩慢退針至針尾部有血液噴出，再送入導(dǎo)絲；將導(dǎo)絲送入后，左手食指、拇指固定導(dǎo)絲，中指及無(wú)名指共同按壓住樓動(dòng)脈穿刺點(diǎn)的近心端，防止動(dòng)脈出血。右手退出穿刺針，再補(bǔ)充少量麻醉藥浸潤(rùn)槎動(dòng)脈，以減少因疼痛誘發(fā)的槎動(dòng)脈痙攣。用手術(shù)刀刀尖朝上輕輕劃開(kāi)皮膚約3mm,注意刀尖不可過(guò)深

19、，以防傷及槎動(dòng)脈，沿直導(dǎo)絲置入帶有擴(kuò)張管的動(dòng)脈鞘管,送入鞘管時(shí)注意一定要使導(dǎo)絲尾端露出鞘管，然后保留鞘管退出導(dǎo)絲和擴(kuò)張管。4、穿刺部位的并發(fā)癥主要包括那些？如何進(jìn)行預(yù)防？答：穿刺部位的主要并發(fā)癥及預(yù)防措施有：1、動(dòng)脈痙攣，預(yù)防措施：術(shù)前囑患者充分放松,選用潤(rùn)滑劑涂層動(dòng)脈鞘或長(zhǎng)鞘，經(jīng)鞘給予硝酸甘油2OOug+地爾硫卓5mg+利多卡因50mg注入預(yù)防動(dòng)脈痙攣，盡量做到高穿刺成功率、動(dòng)作輕柔，操作時(shí)間短；2、局部出血或血腫，預(yù)防措施:應(yīng)立即局部壓迫至少5分鐘至出血停止或血腫無(wú)進(jìn)行性擴(kuò)大，若局部血腫進(jìn)行性擴(kuò)大，應(yīng)立即拔出鞘管，加壓包扎，如果伴有前壁血腫，需局部彈力繃帶加壓包扎；3、局部疼痛，耐心向病人

20、解釋并檢查是否有局部并發(fā)癥；4、梯動(dòng)脈閉塞，預(yù)防措施：術(shù)前認(rèn)真做好Allens試驗(yàn)；5、腕管綜合征，預(yù)防措施：選好穿刺部位，保護(hù)好穿刺血管，減少穿刺點(diǎn)滲血或出血，做好壓迫止血及監(jiān)測(cè)局部循環(huán)情況，適當(dāng)調(diào)整壓迫止血壓力。5、請(qǐng)問(wèn)左冠脈造影和右冠脈造影導(dǎo)管的特點(diǎn)有何不同？答：左冠脈造影導(dǎo)管和右冠脈造影導(dǎo)管依據(jù)左右冠脈在升主動(dòng)脈竇解剖位置的不同具有相應(yīng)的特點(diǎn)和操作要點(diǎn)，以Judkins造影導(dǎo)管為例說(shuō)明：1、左冠狀動(dòng)脈造影導(dǎo)管（兒）：適用于左冠脈造影，導(dǎo)管頭端有兩個(gè)特殊的已塑形的彎度，兩個(gè)彎度之間的距離決定導(dǎo)管的形狀型號(hào)，其第二彎曲抵在左冠脈開(kāi)口的對(duì)側(cè)主動(dòng)脈壁級(jí)上，可以提供點(diǎn)狀被動(dòng)支持力。操作：導(dǎo)管頭端

21、沿著升主動(dòng)脈弓邊緣推進(jìn)直至滑入左主干開(kāi)口處，注意跨過(guò)主動(dòng)脈弓后不要急劇推進(jìn)即可；2、右冠狀動(dòng)脈造影導(dǎo)管UR）,適用于右冠脈造影，第二彎度的長(zhǎng)度決定其導(dǎo)管的形狀型號(hào)，導(dǎo)管由于其頭端后直形的導(dǎo)管易入升主動(dòng)脈弓，將導(dǎo)管推送至右冠脈尖端，順時(shí)針?lè)较蛐D(zhuǎn)45。至90。，頭端將旋轉(zhuǎn)向下滑入，其頭端定位沒(méi)有血管壁的支撐，因此不能提供良好的被動(dòng)支持力，其支持力僅僅來(lái)源于導(dǎo)引導(dǎo)管本身的結(jié)構(gòu)，因此需要更熟練的操作技巧。6、右冠脈造影導(dǎo)管的操作要點(diǎn)？右冠狀動(dòng)脈造影：應(yīng)該選擇在左前斜位進(jìn)行導(dǎo)管操作，將導(dǎo)管開(kāi)口朝向非右冠開(kāi)口方向（若直接朝向右冠脈開(kāi)口送入導(dǎo)管，常常導(dǎo)管進(jìn)入右冠過(guò)深，張力較大，易致右冠血管痙攣，甚至右冠夾

22、層）送至竇底，旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管至右冠開(kāi)口大致方向，（非熟練者可再選擇此時(shí)冒煙一次，看清楚右冠開(kāi)口位置）旋轉(zhuǎn)過(guò)程中一般多需同時(shí)上提導(dǎo)管，一般即可到達(dá)右冠開(kāi)口；若未右冠開(kāi)口，則需冒煙找清楚右冠脈開(kāi)口位置，再進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整即可。導(dǎo)管到位后會(huì)隨心動(dòng)周期呈點(diǎn)頭征，此時(shí)應(yīng)觀察有創(chuàng)壓力曲線，當(dāng)證實(shí)壓力曲線正常后，需再次冒煙，證實(shí)導(dǎo)管在右冠開(kāi)口，同時(shí)可觀察導(dǎo)管與冠脈的同軸性及導(dǎo)管進(jìn)入冠脈開(kāi)口的深淺，若同軸性較差或進(jìn)入冠脈開(kāi)口過(guò)深、過(guò)淺,則應(yīng)當(dāng)先調(diào)整適當(dāng)后采集電影。7、請(qǐng)問(wèn)與冠脈造影相關(guān)的并發(fā)癥主要包括那些？如何去預(yù)防？答：冠脈造影相關(guān)并發(fā)真主要包括冠脈和非冠脈并發(fā)癥兩大類，冠脈并發(fā)癥有持續(xù)心絞痛、急性心肌梗死、死亡、急

23、性冠脈痙攣、栓塞等；非冠脈并發(fā)癥有急性左心衰、低血壓、血管迷走反射、室性心動(dòng)過(guò)速、室顫、血管內(nèi)夾層、血腫、肱動(dòng)脈及股動(dòng)脈血栓、腹膜后出血、大出血、猝死等。相應(yīng)預(yù)防措施：1、死亡，術(shù)前盡量全面了解患者病史資料，識(shí)別高?；颊撸绕涫亲笾鞲杉叭а懿∽兓颊?，并做好預(yù)案，必要時(shí)預(yù)防性安裝主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏及臨時(shí)人工起搏器;選擇合適造影導(dǎo)管，疑似左主干病變者，在冠脈開(kāi)口出后附件可注射造影劑先評(píng)估，減少造影劑用量，縮短造影時(shí)間，防止導(dǎo)管插入過(guò)深造成冠脈嵌頓；2、急性心肌梗死，防止血栓栓塞，注意保持肝素化；防止冠脈內(nèi)膜脫落或撕裂，輕柔操作避免導(dǎo)管插入過(guò)深過(guò)快；冠脈痙攣，冠脈內(nèi)予以硝酸甘油注入防止；避免空氣栓

24、塞，做好排氣、回抽；3、心律失常，避免在冠脈開(kāi)口反復(fù)操作或過(guò)深插管，切忌長(zhǎng)時(shí)間、大量造影劑注入造影劑，對(duì)高?；颊?，使用等滲性造影劑，術(shù)中密切檢測(cè)患者心電，并及時(shí)處理；4、過(guò)敏反應(yīng)，術(shù)前詢問(wèn)患者過(guò)敏史，嚴(yán)格術(shù)前碘過(guò)敏試驗(yàn)，使用等滲性造影劑，及時(shí)使用地塞米松或非那根，根據(jù)情況，適當(dāng)減少投照體位及造影劑使用量,術(shù)中淹沒(méi)檢測(cè)患者生命體征，酌情補(bǔ)液，促進(jìn)造影劑排出；5、血管迷走反應(yīng)及低血壓，術(shù)前常規(guī)予以阿托品靜脈注射，術(shù)中常規(guī)備好阿托品，充分消除患者緊張、焦慮情緒，嚴(yán)密檢測(cè)生命體征及心電血壓等，及時(shí)識(shí)別迷走反應(yīng)并予以處理；6、外周血管并發(fā)癥，選好穿刺點(diǎn)，提高穿刺成功率，及時(shí)識(shí)別出血及血腫，及時(shí)予以規(guī)范止

25、血壓迫，并監(jiān)測(cè)患者穿刺點(diǎn)滲血及穿刺點(diǎn)周圍循環(huán)情況。8、冠脈造影報(bào)告的書(shū)寫(xiě)的主要內(nèi)容是什么？答：冠脈造影報(bào)告書(shū)寫(xiě)的主要內(nèi)容：1、一般資料：患者姓名、性別、年齡、種族、職業(yè)、住院號(hào)，造影號(hào)、造影時(shí)間、造影劑名稱、導(dǎo)管名稱和型號(hào)，家庭住址和電話等；2、病情簡(jiǎn)介:術(shù)前診斷、病史特點(diǎn)、是否有冠心病易患因素、查體體征及重要輔助檢查；3、手術(shù)經(jīng)過(guò)及造影結(jié)果：冠狀動(dòng)脈病變中最常見(jiàn)、最重要和最復(fù)雜的是狹窄，它是冠狀動(dòng)脈造影結(jié)構(gòu)記錄的重點(diǎn)，對(duì)其特點(diǎn)應(yīng)逐項(xiàng)描述記錄，而對(duì)擴(kuò)張、潰瘍和心肌橋等可在報(bào)告或記錄的附錄中寫(xiě)明；4、造影診斷；5、手術(shù)人員、報(bào)告書(shū)寫(xiě)人及記錄時(shí)間等。ACC/AHA冠脈病變分型建議A型B型C型局限性

26、病變（10mm）長(zhǎng)管狀病變（1020mm）彌漫性病變（20mm）向心型病變離心型病變近段血管過(guò)度扭曲的病變非成角病變（45）近段血管中度扭曲病變嚴(yán)重成角病變（90）較少或無(wú)鈣化病變中度成角病變（45。90）大于3個(gè)月的閉塞病變和（或）出現(xiàn)橋側(cè)枝血管非完全閉塞病變中度至重度鈣化病變非開(kāi)口病變小于3個(gè)月的閉塞病變無(wú)法對(duì)主:要分支血管進(jìn)行保護(hù)的病變主要分支血管未受累病變開(kāi)口病變非血栓病變需要兩根導(dǎo)絲的分叉病變退行性靜脈橋血管病變血栓性病變經(jīng)槎動(dòng)脈與經(jīng)股動(dòng)脈插管是口前最常用的兩種介入途徑，其缺點(diǎn)對(duì)比見(jiàn)卜表。方法優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)經(jīng)股動(dòng)脈技術(shù)容易掌握需要嚴(yán)格臥床休息（1H/F鞘管直徑）血管直徑大，適合較大器械閉合

27、器械昂貴血管并發(fā)癥多、需輸液、可發(fā)生尿潴留、神經(jīng)病變經(jīng)燒動(dòng)脈雙重血供，安全性高學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)適合于嚴(yán)重主動(dòng)脈、骼動(dòng)脈病變、背痛、肥胖、心衰的患者可以早期活動(dòng)樓動(dòng)脈痙攣常見(jiàn)無(wú)需閉合設(shè)備較少顧及凝血的問(wèn)題稅動(dòng)脈禁忌癥：Allen試驗(yàn)異常；（陰性）梯動(dòng)靜脈短路；楮動(dòng)脈嚴(yán)重迂曲變形；已知撓動(dòng)脈近端存在阻塞性病變；右臂有雷諾現(xiàn)象；手術(shù)需要較大直徑的鞘管28F；槎動(dòng)脈作為搭橋或透析用血管。股動(dòng)脈穿刺禁忌癥包括：股動(dòng)脈在一周內(nèi)曾經(jīng)被穿刺過(guò)；在三個(gè)月之內(nèi)使用過(guò)股動(dòng)脈封堵器如Angioseal封堵股動(dòng)脈的;穿刺側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失；間歇性跛行；能總動(dòng)脈閉塞；主動(dòng)脈夾層或主動(dòng)脈瘤。根據(jù)冠脈夾層的形態(tài)學(xué)不同，可分為：A型

28、夾層：注射少量造影劑或造影劑清除后造影劑無(wú)滯留，冠脈腔內(nèi)出現(xiàn)局限性線形透光區(qū)；B型夾層：冠脈管腔內(nèi)出現(xiàn)與血管平行的條狀顯影；C型夾層：血管壁外造影劑滯留；D型夾層：螺旋形夾層；在上述類型中，A型和B型夾層預(yù)后較好，很少發(fā)生血管急性閉塞，C型和D型夾層的預(yù)后差，尤其是D型，易出現(xiàn)血管急性閉塞TIMI血流分級(jí)：0級(jí)：指不存在任何超過(guò)閉塞出的前向血流；1級(jí)：存在微弱的超過(guò)閉塞處的前向血流，但又不能完全充盈遠(yuǎn)端血管床；2級(jí)：指延遲或緩慢的前向血流，能完全充盈遠(yuǎn)端血管床；3級(jí)：正常前向血流，完全充盈遠(yuǎn)端血管床。目前認(rèn)為，冠狀動(dòng)脈PCI術(shù)后再狹窄是局部血管對(duì)機(jī)械性損傷的一種過(guò)度修復(fù)反應(yīng)，其發(fā)生機(jī)制包括多個(gè)

29、方面，其中主要是早期彈性回縮、新生內(nèi)膜增生和血管重構(gòu)。目前認(rèn)為，無(wú)論在BMS和DES時(shí)代，新生內(nèi)膜的增生是再狹窄的主要機(jī)制，DES正是由于有效抑制新生內(nèi)膜過(guò)度增生而使再狹窄率大大降低。狹窄相關(guān)的危險(xiǎn)因素（一）臨床因素目前較為公認(rèn)的與再狹窄相關(guān)的臨床因素為糖尿病。胰島素本身是一種生長(zhǎng)因子，可誘導(dǎo)動(dòng)脈壁中的細(xì)胞成分增殖，刺激動(dòng)脈內(nèi)膜平滑肌細(xì)胞內(nèi)外脂質(zhì)沉積，引起內(nèi)皮結(jié)構(gòu)和功能的異常。在置入支架后，由于導(dǎo)管的機(jī)械性刺激更加重內(nèi)皮的損傷和炎癥反應(yīng)，平滑肌細(xì)胞增殖和遷移能力增強(qiáng)，血小板聚集進(jìn)一步加強(qiáng)，內(nèi)皮素釋放，凝血酶和纖維蛋白原合成增加，凝血功能增強(qiáng)，以上種種被認(rèn)為是糖尿病病人再狹窄發(fā)生率增高的可能機(jī)制

30、。另外，高齡、吸煙、高血壓病史等也會(huì)導(dǎo)致較高的再狹窄發(fā)生率。（二）病變因素病變的某些解剖學(xué)特點(diǎn)被證實(shí)與再狹窄相關(guān)，如大隱靜脈橋血管病變、小血管病變、長(zhǎng)病變、開(kāi)口病變、分叉病變、慢性完全閉塞病變、再狹窄病變等，這些病變有著較高的再狹窄發(fā)生率。（三）操作因素術(shù)后有明顯殘余狹窄、術(shù)后即刻管腔直徑較小、支架末充分釋放、重疊支架置入和支架絲斷裂等也是導(dǎo)致再狹窄發(fā)生率高的因素。PCI并發(fā)癥：一、急性冠狀動(dòng)脈閉塞；二、慢復(fù)流或無(wú)復(fù)流；三、冠狀動(dòng)脈穿孔；四、支架血栓形成；五、支架脫落；六、周圍血管并發(fā)癥：（一）經(jīng)股動(dòng)脈途徑.血栓形成或栓塞.出血和血腫形成.假性動(dòng)脈瘤.動(dòng)靜脈瘦.樓動(dòng)脈閉塞.楮動(dòng)脈痙攣.前臂血腫

31、.局部出血.骨筋膜室綜合征（二）經(jīng)樓動(dòng)脈途徑冠狀動(dòng)脈血栓性病變介人治疔時(shí)急性血栓性閉塞、遠(yuǎn)端栓塞、急診CABG、心肌梗死和死亡的發(fā)生率高。對(duì)血栓性病變的治疔應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：1）充分的抗凝和抗血小板治疔是預(yù)防血栓形成最主要的措施。2）對(duì)明確的血栓病變，應(yīng)苜先進(jìn)行充分的抗凝和抗血小板治疔，并擇期行PCI治疔。3）對(duì)血管內(nèi)膜夾層形成的血栓病變，應(yīng)立即植入支架。4）PCI過(guò)程中新發(fā)血栓，應(yīng)首先考慮使用血小板糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑。5）對(duì)于AMT急診造影顯示TTMT2級(jí)以上血流的罪犯病變，無(wú)論是否有明確的血栓征象，均應(yīng)擇期行PCI治疔。6）對(duì)于ACS患者，如果血栓負(fù)荷較大，可選擇行使用血栓拍吸

32、裝置或遠(yuǎn)端保護(hù)裝置。再狹窄分為支架內(nèi)再狹窄和病變內(nèi)再狹窄,病變內(nèi)再狹窄除包括支架節(jié)段再狹窄外，還包括支架近端和遠(yuǎn)端5mm內(nèi)的再狹窄。心血管介入理論知識(shí)考試題打開(kāi)科室：心內(nèi)一姓名：成績(jī)一、填空題1、發(fā)生冠狀動(dòng)脈痙攣時(shí)，可以應(yīng)用（硝酸酯類藥物）（鈣拮抗劑）、（抗膽堿藥）、（撤出介入器械）、（反復(fù)球囊擴(kuò)張）、（植入支架）等處理方法。2、急性冠狀動(dòng)脈閉塞通常根據(jù)介入后的造影表現(xiàn)和冠脈血流分為（急性閉塞）、（即將閉塞）、（可能閉塞）三類。3、冠狀動(dòng)脈介入后再狹窄是由（彈性回縮）、（內(nèi)膜增厚）、（血管重塑）等所致。4、冠脈內(nèi)植入支架的并發(fā)癥有（血栓）、（缺血）、（出血）、（血管損傷）、（分支阻塞）、（穿孔

33、）、（支架感染）等。5、鎖骨下靜脈穿刺的并發(fā)癥有（氣胸和血?dú)庑兀?、（?dòng)靜脈瘦）、（氣體栓塞）、（神經(jīng)損傷）、（出血）、（感染）等。6、起搏器植入術(shù)后的并發(fā)癥有（囊袋傷口破裂）、（囊袋出血或血腫）、（囊袋感染）、（囊袋皮膚壓迫壞死）、（電極導(dǎo)線脫位）、（術(shù)后心肌穿孔）、（固定導(dǎo)線的螺絲松動(dòng)）、（電極導(dǎo)線感染）、（起搏器閾值升高）、（膈肌刺激）、（靜脈血栓栓塞閉塞）、（旋弄粽合征）、（感染性心內(nèi)膜炎等。7、心臟電生理檢查與射頻消融術(shù)的常見(jiàn)并發(fā)癥包括（頸部縱隔血腫）、（心臟瓣膜損傷）、（血管穿刺損傷并發(fā)癥）、（心臟壓塞）、（心律失常）、（冠脈缺血及心肌梗死）、（拔管綜合征）等。8、心包穿刺的并發(fā)癥有

34、（心包被穿破或撕裂）、（冠狀動(dòng)脈撕裂）、（室顫）、（氣胸）、（穿入腹腔）、（感染）等。8、心包穿刺的并發(fā)癥有（心包被穿破或撕裂）、（冠狀動(dòng)脈撕裂）、（室顫）、（氣胸）、（穿入腹腔、（感染等。9、水溶性碘造影劑根據(jù)其滲透性可分為（高滲造影劑）、（低滲造影劑）、（等滲造影劑）三類。10、藥物洗脫支架越來(lái)越多應(yīng)用于臨床，在（左主干病變）、（分叉病變、（合并糖尿病病變）、（小血管病變）中取得了較好的效果，但也存在（支架貼壁不全）、（冠狀動(dòng)脈瘤）、（支架血栓）等問(wèn)題。二、選擇題ACC/AHA冠脈介入指南，AMI時(shí)直接PCI的適應(yīng)癥的描述，打以下哪幾項(xiàng)是正確的？（AB7D）A伴有ST段抬高或新出現(xiàn)的完全性

35、左束支傳導(dǎo)阻滯（LEBB）的心梗患者，在發(fā)病類）B伴有ST段抬高或新出現(xiàn)的完全性左束支傳導(dǎo)阻滯（LBBB）的心?；颊?，在發(fā)病36小時(shí)內(nèi)發(fā)生休克，年齡75歲，可以在休克發(fā)生的18小時(shí)內(nèi)施行PCI治療。（I類）C適合溶栓治療但是有溶栓禁忌證的可以行直接PCI治療。（Ila）D在心梗急性期治療非梗死相關(guān)動(dòng)脈；已經(jīng)溶栓治療，目前沒(méi)有心肌缺血證據(jù);術(shù)者經(jīng)驗(yàn)不足。（為相對(duì)禁忌證）ACC/AHA指南規(guī)定補(bǔ)救性PCI的I類適應(yīng)癥？（ABC）A溶栓后仍有明顯胸痛，BST段抬高無(wú)顯著回落，C臨床提示未再逋或有再梗死證據(jù)者，D心原性休克或血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者ACC/AHA指南規(guī)定延遲PCI的適應(yīng)癥，以下哪幾項(xiàng)是正確的

36、？（ABCD）A有自發(fā)或誘發(fā)的心肌缺血，持續(xù)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定為公認(rèn)適應(yīng)證（I類）B在LVEF小于40%、左心衰竭、有嚴(yán)重室性心律失常。（Ila類）CPCI開(kāi)逋閉塞相關(guān)冠脈;或?qū)λ杏蟹荙波心?；颊咝蠵CI治療;或曾有一過(guò)性左心衰竭但LVEF大于40%,也可以考慮行PCI,但意義有待證實(shí)（11b類）DAMI發(fā)生的48小時(shí)內(nèi)無(wú)心肌缺血或誘發(fā)缺血，PCI開(kāi)通閉塞相關(guān)冠脈為相對(duì)禁忌證。.關(guān)于PCI圍手術(shù)期及長(zhǎng)期血栓發(fā)生率的敘述，以下哪幾項(xiàng)是正確的？（ABCD）A急性血栓（24小時(shí)）0.6%;B亞急性支架內(nèi)血栓（30天內(nèi)）0.5%5.7%;C遲發(fā)性支架內(nèi)血栓（30天一1年）4%;D晚期血栓1年15.8%,.以下說(shuō)法正確的是。（ABCD）A.PCI圍術(shù)期支架血栓的形成與支架植入后1個(gè)月內(nèi)停用抗血小板藥物密切相關(guān)，在發(fā)生血栓組，中斷治療人數(shù)占57%,而在未發(fā)生血栓組，中斷抗血小板治療人數(shù)只占1.7%B急性心梗時(shí)分叉支架是發(fā)生支架內(nèi)血栓的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子）