臨床醫(yī)學(xué)概要：一例慢性胰腺炎患者診治的案例考核

1、一例慢性胰腺炎患者診治的案例考核（說明：本資料系經(jīng)多處修改調(diào)整后僅用作教學(xué)目的）病史摘要：患者 男 57歲 身高：172cm 體重：67kg住院時間：2013年10月21日 至 2013年11月1日 主訴：“反復(fù)上腹部疼痛1年余，加重半年”現(xiàn)病史：患者于2012年4月飲酒后出現(xiàn)上腹部疼痛，向腰背部放射，呈持續(xù)性，彎腰位癥狀緩解，伴反酸、噯氣，無寒戰(zhàn)、發(fā)熱，無腹脹、腹瀉，無惡心、嘔吐，無嘔血、黑便。近半年來癥狀加重，多次于飲酒后出現(xiàn)上述癥狀，于2013年3月26日在外院診斷為“急性胰腺炎”，給予禁食、胃腸減壓、抑酸、抑酶、抗感染等治療后癥狀好轉(zhuǎn)。于2013年8月12日和2013年9月24日在外院

2、兩次咽麻下行ERCP+ENBD術(shù)未成功，未能成功放入支架和取石。自發(fā)病以來，病人精神狀態(tài)良好，體力情況一般，食欲、食量可，睡眠不佳，半年來體重下降10公斤，大便3-4次/天，稀糊狀，小便正常。查體：T 36.8 P 80次/分 R 18次/分 BP 138/85mmHg，?？魄闆r：腹平軟 無腹壁靜脈曲張，無胃腸型和蠕動波，上腹部壓痛，無反跳痛，未觸及腹部包塊，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，腹部移動性濁音陰性，腸鳴音正常，5次/分。輔助檢查：上腹部CT ：2013年3月26日外院CT示：1、慢性胰腺炎2、脂肪肝3、膽汁淤積。2013年4月25日外院MRI+MRCP：1、慢性胰腺炎急性發(fā)作，

3、胰腺假性囊腫；2、膽囊炎，膽汁淤積；3、右腎囊腫，副脾。既往史：否認(rèn)高血壓、肝炎、結(jié)核、糖尿病病史，否認(rèn)重大外傷手術(shù)史；預(yù)防接種史不詳。家族史：否認(rèn)家族性遺傳病及傳染病史。個人史：吸煙史20余年，約20支/天；飲酒20余年，每日50-100g左右。既往用藥史：不詳。過敏史：否認(rèn)食物、藥物過敏史入院診斷：慢性胰腺炎，胰管結(jié)石出院診斷：1、慢性胰腺炎 胰管結(jié)石 2、糖尿病入院后第1天（2013-10-21） 病程：患者訴腹痛，無惡心、嘔吐等癥狀。T 36.6 P 76次/分 R 19次/分 BP：135/84mmHg ，飲食較差，大便3次，量較多，稀糊狀，小便正常。輔助檢查：10月21 胸部正位片

4、：心肺膈未見明顯異常。治療用藥：入院診治經(jīng)過胰酶腸溶膠囊0.3gpotid奧美拉唑腸溶片20mgpoqd入院后第2天（2013-10-22） 病程：患者仍訴腹痛，較前有所減輕，一般情況可。飲食可，腰背部在入睡后感疼痛，大便4次，量較少，稀糊狀，小便正常。輔助檢查：WBC 8.52109/L,RBC4.421012/L PLT 260109/L Hb 135g/L總膽紅素 16.7mol/L 間接膽紅素10.7mol/L 直接膽紅素 6mol/L TP 64g/L ALB 36g/L 葡萄糖 7.4mmol/L -GT 85 U/L 淀粉酶 46U/L ALT 12U/L AST 19U/L 堿

5、性磷酸酶 78 U/L Na+ 141mmol/L K+ 4.1 mmol/L血糖化血紅蛋白7%，尿常規(guī) （-） 糞常規(guī)（-）治療用藥：治療用藥同前長期醫(yī)囑。入院后第3天（2013-10-23） 病程：患者訴腹痛，一般情況可。T 36.4 P 73次/分 R 19次/分 BP138 /79mmHg ，飲食可，仍訴腰背部在入睡后感疼痛，大便4次，量較少，稀糊狀，小便正常。輔助檢查：血糖 7.2 mmol/l，胰腺CT平掃+增強：1、慢性胰腺炎，2、腹膜后多發(fā)包裹性積液并感染可能親請結(jié)合臨床，3、脾臟腫大，4、右腎囊腫MRCP：慢性胰腺炎伴胰周多發(fā)假性囊腫形成治療用藥：增加鹽酸二甲雙胍片500mg

6、pobid入院后第4天（2013-10-24）病程：患者仍訴腹痛，一般情況可。飲食可，仍訴腰背部在入睡后感疼痛，大便2次，量較少，稀糊狀，小便正常。查空腹血糖6.8mmol/l?；颊呓袢赵谌橄滦蠩SWL,術(shù)中診斷：慢性胰腺炎，胰管結(jié)石。術(shù)后給予禁食、抑酸、抑酶、抗感染等支持治療。 治療用藥注射用甲磺酸加貝酯600mg+ 5%葡萄糖氯化鈉注射液500mlivgttqd0.9%氯化鈉注射液100mlivgttbid頭孢硫脒注射劑2g5%葡萄糖氯化鈉注射液500mlivgttqd維生素C注射液2g10%氯化鉀10ml乳酸林格注射液500mlivgttbid10%氯化鉀注射液10ml入院后第5天（2

7、013-10-25）病程：ESWL術(shù)后第一天， T 38.1 P 80次/分 R 20次/分 BP 137/80mmHg 患者一般情況良好，飲食可，大小便正常。查體：上腹部輕壓痛 無反跳痛 未觸及腹部包塊 肝脾肋下未觸及 Murphy征陰性 腹部移動性濁音陰性 腸鳴音正常 5 次/分 輔助檢查：術(shù)后24h淀粉酶 732U/L ，血白細(xì)胞計數(shù) 12.76109/L 紅細(xì)胞計數(shù) 4.241012/L 中性粒細(xì)胞 91.5% 血小板計數(shù) 317109/L 血紅蛋白 128 g/L ，血糖 6.5mmol/L。急診CT 示：慢性胰腺炎急性發(fā)作 腹膜后多發(fā)包裹性積液并感染可能。0.9%氯化鈉注射液100

8、mlivgttq8h注射用頭孢哌酮舒巴坦3g0.9%氯化鈉注射液100mlivgttbid泮托拉唑注射劑40mg奧硝唑注射液500mgivgttbid0.9%氯化鈉注射液100mlivgttbid頭孢硫脒注射劑2g奧美拉唑腸溶片20mgpoqd治療用藥： 停 用加 用入院后第6天（2013-10-26）病程：ESWL術(shù)后第二天，T 37 P 68次/分 R 18 BP次/分 135/78mmHg，患者一般情況良好，睡眠可 飲食可 大小便正常 查體：上腹部輕壓痛輔助檢查：血白細(xì)胞 8.8109/L 紅細(xì)胞計數(shù)3.81012/L，中性粒細(xì)胞 91.7% 血小板計數(shù) 257109/L，血紅蛋白 11

9、5g/L，血糖 6.4 mmol/l。治療用藥：加用0.9%氯化鈉注射液50mlivpump維持12h生長抑素注射液3mg入院后第7天（2013-10-27）病程：ESWL術(shù)后第3天,T 36.7 P70次/分 R 18次/分BP 140/83mmHg，患者一般情況良好，睡眠可，飲食可，大小便正常。查體上腹部輕壓痛。輔助檢查：血淀粉酶179U/L，上腹部CT平掃：慢性胰腺炎急性發(fā)作，腹膜后多發(fā)包裹性積液并感染可能，脾臟增大。治療用藥：停用0.9%氯化鈉注射液100mlivgttq8h注射用頭孢哌酮舒巴坦3g入院后第8天（2013-10-28）病程：患者無訴明顯不適，睡眠可，飲食可，大小便正常。

10、T 37.2 P 78次/分 R 18次/分BP 143/86mmHg，查體上腹部輕壓痛。 輔助檢查：血淀粉酶 40 U/L 治療用藥：停用0.9%氯化鈉注射液50mlivpump維持12h生長抑素注射液3mg入院后第9天（2013-10-29）病程：患者無訴明顯不適，睡眠可，飲食可，大小便正常。T 37.4 P80次/分 R 16次/分BP 140/82mmHg，查體上腹部輕壓痛。經(jīng)與家屬談話并簽字同意定于2013年10月30日在局麻下行ERCP+支架植入+取石治療。治療用藥：治療用藥同前長期醫(yī)囑。入院后第10天（2013-10-30）病程：患者今日在局麻下行逆行胰膽管造影+胰管狹窄探條擴張

11、術(shù)+胰管狹窄氣囊擴張術(shù)+取石術(shù)+胰管支架置入術(shù)。術(shù)后給予禁食、抑酸、抑酶、抗感染支持治療。治療用藥：治療用藥同前長期醫(yī)囑入院后第11天（2013-10-31）病程：ERCP術(shù)后第一天,患者生命體征T 36 P74次/分 R 18次/分BP 144/86mmHg，一般情況良好，睡眠可，飲食可，大小便正常。查體：上腹部輕壓痛?；颊卟∏槠椒€(wěn)，給予明日出院。輔助檢查：2013年10月30日 ERCP術(shù)后3小時血淀粉酶 118 U/L 出院帶藥： 胰酶腸溶膠囊 0.3g po tid 奧美拉唑腸溶片 20mg po qd 二甲雙胍片 500mg po bid考核題：1、該患者診斷慢性胰腺炎的依據(jù)是什么？

12、考核題：2、試分析該患者胰腺炎疼痛的治療方案。考核題：3、請對該患者24日ESWL術(shù)后新增用藥進行監(jiān)護。 注射用甲磺酸加貝酯600mg+ 5%葡萄糖氯化鈉注射液500mlivgttqd0.9%氯化鈉注射液100mlivgttbid頭孢硫脒注射劑2g5%葡萄糖氯化鈉注射液500mlivgttqd維生素C注射液2g10%氯化鉀10ml乳酸林格注射液500mlivgttbid10%氯化鉀注射液10ml考核題：4、請對該患者的降糖治療方案進行評價。 考核題：5、試分析該患者體重下降的原因。 考核題：6、分析該患者胰酶腸溶膠囊的的合理性。 考核題：7、請對該患者胰酶替代治療進行藥學(xué)監(jiān)護 考核題：8、分析該患者奧美拉唑腸溶片使用的合理性 考核題：9、請分析該患者