公立衛(wèi)生院管理制度201

1、PAGE 市鄉(xiāng)鎮(zhèn)公立衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心管 理 制 度第一章 醫(yī)療規(guī)章制度第一節(jié) 共同制度請示報告制度凡遇到下列情況，必須及時逐級向有關(guān)部門及領(lǐng)導(dǎo)請示報告：1、意外災(zāi)害急救，接收大批創(chuàng)傷、中毒或傳染病人及必須動員全院力量搶救危重傷病員等。2、凡為傷病員施行重大手術(shù)，首次開展重要的新業(yè)務(wù)、新技術(shù)等。 3、門診部或病房發(fā)現(xiàn)國家規(guī)定管理的傳染病。 4、發(fā)生醫(yī)療事故、醫(yī)療糾紛或嚴重醫(yī)療、護理差錯，貴重醫(yī)療器材損壞或被盜，貴重或劇、毒、麻藥品丟失、成批藥品變質(zhì)、失效等。 5、收治公安部門正在審查的病員。 6、收治有自殺傾向的傷病員。7、與社會上發(fā)生沖突時。8、需要重大的經(jīng)濟開支時。二、醫(yī)師值班交接班

2、制度1、值班人員必須堅守崗位履行職責(zé)，保證診療工作正常地進行。 2、每日下班前，值班醫(yī)師接受各級醫(yī)師交班的醫(yī)療工作，交接班時應(yīng)巡視病室，了解新收、手術(shù)及危重病員情況，做好床前交接班。3、各科室醫(yī)師在下班前應(yīng)將危重病員的病情和處理事項記入交班簿并交班。值班醫(yī)生對危重病員所采取的檢查、治療措施，應(yīng)做好病程記錄并扼要記入交班本。4、值班醫(yī)師負責(zé)各項臨時性醫(yī)療工作和病員病情變化時的臨時處理，對急診入院患者及時進行檢查、填寫病歷并給予必要的醫(yī)療處置。5、值班醫(yī)生遇有疑難問題應(yīng)逐級請示上級醫(yī)師處理。6、值班醫(yī)師不得擅自離崗，護理人員要求診視病人時，必須立即前往。 7、值班醫(yī)生在晨會上報告病員情況，新收、手

3、術(shù)及危重病員須在床旁交班。三、院總值班制度 1、院總值班由院領(lǐng)導(dǎo)和職能科室相關(guān)人員參加，負責(zé)處理非辦公時間內(nèi)的醫(yī)療、行政和臨時事宜。及時傳達上級指示、處理緊急事宜。2、負責(zé)檢查科室值班人員在崗情況，對重要部門、科室要到場檢查，了解情況，做到心中有數(shù)。3、值班人員遇有不能解決的重大問題，應(yīng)及時向院領(lǐng)導(dǎo)請示報告，根據(jù)領(lǐng)導(dǎo)意見負責(zé)組織處理。4、總值班人員，按時認真做好交接班工作。堅守崗位、盡職盡責(zé)、認真做好值班記錄。5、值班人員根據(jù)需要有權(quán)組織人員，集中力量解決臨時發(fā)生問題，有權(quán)調(diào)動醫(yī)院機動車輛。6、值班時間：每天正常上班時間以外的時間，均由總值班負責(zé)。7、每天交班前，清掃值班室內(nèi)衛(wèi)生、認真做好室內(nèi)

4、物品交接。四、消毒隔離制度1、醫(yī)護人員以及其他工作人員必須高度重視消毒隔離制度，嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，以防止院內(nèi)交叉感染。2、各科室均要有嚴格的消毒隔離制度，并應(yīng)遵照執(zhí)行，科主任與護士長做好檢查、監(jiān)督工作。3、門診或普通病房發(fā)現(xiàn)法定傳染病病人或可疑病人應(yīng)立即上報，并要采取積極有效措施，妥善處理。4、傳染病人用過的敷料，器械均應(yīng)按規(guī)定處理。排泄物、嘔吐物必須經(jīng)過凈化消毒，傳染病人用過的衣物、被服應(yīng)消毒后再清洗，醫(yī)院污水須經(jīng)過消毒處理后才能排放。5、醫(yī)務(wù)人員進行各種操作、診療、處置前后均應(yīng)流水洗手，各部門必要時備有0.2%的84消毒液浸泡手，每天由護士負責(zé)更換消毒液。6、全院各科室污物、廢物要用容

5、器袋裝好，分類進行統(tǒng)一處理，不準亂堆亂放。7、全院醫(yī)務(wù)人員上班時應(yīng)必須穿戴工作衣、帽，著裝整潔，無菌操作時應(yīng)戴口罩并嚴格遵守?zé)o菌操作規(guī)程。8、醫(yī)院感染專職人員應(yīng)定期組織檢查消毒隔離工作，深入科室進行監(jiān)控監(jiān)測，做好檢查記錄。五、處方制度(一) 處方權(quán)限1、在職各級醫(yī)師的處方權(quán)，需經(jīng)各科主任提出，醫(yī)務(wù)科對其資格確認后登記、備案，通知藥劑科進行有處方權(quán)醫(yī)師本人簽字留樣。2、處方必須由醫(yī)師本人書寫，嚴禁先簽好空白處方由他人臨時填寫藥名、數(shù)量等，任何人不得摹仿醫(yī)師在處方上簽字。3、麻醉藥品處方由主治醫(yī)師以上并經(jīng)批準授于麻醉藥品處方權(quán)的醫(yī)師簽署方為有效，急救時值班醫(yī)師可按病情需要使用麻醉藥品注射劑，用后由

6、具有麻醉藥品處方權(quán)的醫(yī)師補簽處方。4、藥劑師有權(quán)監(jiān)督醫(yī)師合理用藥，對不合格的處方、亂開方、濫用藥者，藥房有權(quán)拒絕發(fā)藥，藥劑師不得擅自修改處方內(nèi)容。(二) 處方書寫1、處方原則上用中文，要求字跡清楚、項目書寫完整，藥名、劑型、劑量、單位、用法書寫正確，不得涂改，如有修改時，醫(yī)師應(yīng)在處方修改處簽字，處方年齡項應(yīng)按實足“歲”或“月”填寫。2、藥品名稱、劑量、單位以中華人民共和國藥典為準，如因醫(yī)療需要，劑量超過藥典規(guī)定時，醫(yī)師須在劑量旁簽字，方可調(diào)配。3、藥品用法應(yīng)寫明沖服、含化、口服或皮下、肌肉、靜脈注射，以及每次劑量和每日用藥次數(shù)，外用藥品應(yīng)寫明用法及用藥部位。4、每張?zhí)幏絻H限1人，嚴禁以甲病人名

7、字給乙病人開方取藥。5、西藥處方每一藥品須另起一行，麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品與普通藥品，內(nèi)服藥與外用藥不得同開一張?zhí)幏健?三) 處方限量1、急癥以3日量為限，一般疾病7日量為限，某些慢性特殊疾病15日為限。2、醫(yī)療用毒性藥品，每次處方總量不得超過1日極量。第一類精神藥品每次處方不超過3日常用量；第二類精神藥品處方每次不超過7日常用量；麻醉藥品每次處方注射劑不得超過2日常用量。片劑、酊劑、糖漿等不得超過3日常用量，連續(xù)使用不得超過7天。下次再用至少須間隔10天。(四) 處方保管1、每日處方按普通藥品、麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品分別裝訂，并加封面，集中分類保存。2、普通藥處方保存

8、1年，精神藥品處方和醫(yī)療用毒性藥品處方保存2年，麻醉藥品處方保存3年，到期由藥劑科報分管院領(lǐng)導(dǎo)批準后銷毀。六、查對制度(一) 臨床科室1、醫(yī)生在開處方、下醫(yī)囑進行診療時，必須仔細查對病員姓名、性別、年齡、床號、住院號(門診號)。2、執(zhí)行醫(yī)囑時，要進行“三查七對”：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射、處置后查。對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法。觀察病情變化和處置后反應(yīng)。3、清點藥品時和使用藥品前，必須要檢查質(zhì)量、標簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。4、給藥前，注意詢問有無過敏史，使用毒、麻、限劇藥品或精神藥品要經(jīng)過反復(fù)核對，靜脈給藥要檢查有無變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫，有

9、無配伍禁忌。5、輸血前，須經(jīng)兩人查對，無誤后方可輸入；輸血時須注意觀察，保證安全。輸血完畢，瓶內(nèi)余血保留24小時后方可處理。6、值班護士查對醫(yī)囑時不準聊天、不準打電話，整理醫(yī)囑時，必須認真核對，做到準確無誤。7、除緊急情況外不得使用口頭醫(yī)囑，執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，護士必須復(fù)誦一遍，雙方確認無誤后，方可執(zhí)行，并保留安瓿以便再次確認。執(zhí)行后必須及時補記醫(yī)囑。(二) 手術(shù)室l、接病員時要查對科別、床號、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱、術(shù)前用藥。2、手術(shù)前，必須查對姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉用藥。3、凡進行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前清點所有敷料和器械數(shù)，手術(shù)結(jié)束時，再清點復(fù)核1次。(三) 藥

10、房1、配方時，查對處方的內(nèi)容，藥品劑量、配伍禁忌。2、發(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對標簽(藥袋)與處方內(nèi)容是否相符；查對藥品有無變質(zhì)、是否超過有效期；查對姓名、年齡；交代用法及注意事項。（四) 檢驗科1、采取標本時，查對科別、床號、姓名、性別、檢驗?zāi)康摹?、收集標本時，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號，標本數(shù)量和質(zhì)量。3、檢驗時，查對試劑、檢驗項目。4、檢驗后，查對目的、結(jié)果。5、發(fā)報告時，查對科別、姓名、檢查項目及結(jié)果。(五) 放射科1、檢查時，查對科別、病案號、姓名、性別、年齡、片號、部位、目的。2、診療時，查對科別、病床、姓名、部位、時間、角度、劑量。3、發(fā)報告時，

11、查對科別、病案號、姓名、檢查項目、臨床診斷。(六) 理療針灸室1、各種治療時，查對科別、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。2、低頻治療時，查對極性、電流量、次數(shù)。3、高頻治療時，檢查體表、體內(nèi)有無金屬異物。4、針炙治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時，檢查針數(shù)和有無斷針。(七) 供應(yīng)室l、準備器械包時，查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。2、發(fā)器械包時，查對名稱、消毒日期、消毒指示條變色是否達標、是否濕包。3、收器械包時，查對數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。(八) 心、腦電、超聲檢查室度1、檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的及部位。2、診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。3、發(fā)報告時查對

12、科別、病房、姓名、編號。第二節(jié) 醫(yī)療行政管理制度一、行政會議制度(一) 院長辦公會議：1、由院長主持，醫(yī)院相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)參加。2、會議內(nèi)容： 分析醫(yī)院建設(shè)和發(fā)展的形勢，討論醫(yī)療、科研、行政、后勤工作中的重要問題，總結(jié)前一階段工作情況。 研討醫(yī)院發(fā)展的長遠計劃和醫(yī)院醫(yī)療工作的改革措施。 討論和研究機構(gòu)改革及人員配備及對員工的獎懲及獎金分配。 講評職能科室的工作情況。 研究醫(yī)院經(jīng)費的預(yù)算和開支計劃。 其他需要解決的重大問題。3、議事原則： 貫徹民主集中制原則，充分發(fā)揚民主，重要問題需經(jīng)到會人員充分發(fā)表意見，在充分聽取各方面意見的基礎(chǔ)上，集中多數(shù)人意見，重要決策必須要經(jīng)過調(diào)查研究后決策。 提交辦公會討論的

13、問題，重點是要提出解決問題的措施和辦法。 參加會議人員要按時到會，要嚴格執(zhí)行保密紀律，不得隨意泄露會議討論內(nèi)容或會議決定的需要保密的事項。 院辦主任認真做好會議記錄，對一些重大決定必要時形成會議紀要。協(xié)助院長了解決議執(zhí)行情況和催辦有關(guān)事項，并將執(zhí)行情況及時向院長匯報。(二) 院周會：院周會由院長或副院長主持，各職能科室負責(zé)人、臨床(醫(yī)技科室負責(zé)人，護士長參加。院辦負責(zé)記錄并做好會前各項準備工作，每周召開一次。1、傳達上級指示和文件精神，通報院辦公會議決定，布置工作、協(xié)調(diào)關(guān)系。2、總結(jié)上周工作，包括醫(yī)療質(zhì)量，重危病人搶救治療情況，管理制度落實情況，服務(wù)態(tài)度等情況。3、聽取科負責(zé)人的匯報，研究解決

14、醫(yī)療、服務(wù)等有關(guān)問題，布置下周任務(wù)。(三) 科早會：由科主任主持，全科醫(yī)護人員參加。每早上班后即召開，一般不超過十五分鐘，1、聽取值班人員匯報，進行交接班。2、傳達上級指示和有關(guān)文件精神。3、對本科工作質(zhì)量和服務(wù)態(tài)度進行分析評價，并落實整改措施。4、安排當(dāng)日本科室的工作。二、醫(yī)務(wù)科工作制度(一) 在院長的領(lǐng)導(dǎo)下，制定各類醫(yī)療工作制度和預(yù)案，根據(jù)醫(yī)院的醫(yī)療工作計劃，具體組織實施，定期分析和研究工作中的問題和對策，為醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)決策提供可靠的依據(jù)。(二) 定期檢查醫(yī)療工作制度，醫(yī)療技術(shù)操作常規(guī)和醫(yī)療、醫(yī)技人員工作職責(zé)的貫徹執(zhí)行情況，做好臨床（醫(yī)技）科室間的協(xié)調(diào)工作，保證醫(yī)療工作良性運轉(zhuǎn)。(三) 制定本

15、院的醫(yī)療質(zhì)量管理方案，建立目標體系、評價標準和實施辦法，經(jīng)院辦公會研究批準后，組織實施。(四) 保證醫(yī)療安全，做好醫(yī)療事故和差錯的防范工作，及時對醫(yī)療事故和醫(yī)療糾紛進行調(diào)查，組織討論提出處理意見及負責(zé)對每個事件的接待處理和善后事宜。(五) 幫助科室開展新業(yè)務(wù)及各類臨床適宜技術(shù)、嚴格對臨床技術(shù)應(yīng)用的管理，做好需要開展的二類以上臨床技術(shù)和衛(wèi)生行政部門規(guī)定的專項技術(shù)的申報工作，組織協(xié)調(diào)危重病人的搶救、疑難病例的討論、重大手術(shù)的審批和院內(nèi)外會診工作。(六) 負責(zé)對全院衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資格的管理，組織對全院衛(wèi)生技術(shù)人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)和考核工作。三、醫(yī)療質(zhì)量管理制度(一) 建立院、科二級質(zhì)量管理體系，配備專(

16、兼)職人員，負責(zé)質(zhì)量管理工作。(二) 制定醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控方案，主要內(nèi)容包括：根據(jù)各診療常規(guī)（指南）的要求和本醫(yī)院的具體情況制定各專業(yè)的醫(yī)療質(zhì)量控制標準、醫(yī)療質(zhì)量管理目標、計劃措施、效果評價及信息反饋等。(三) 對全體人員進行質(zhì)量管理教育，提高質(zhì)量意識，樹立“質(zhì)量第一”觀念，積極參加質(zhì)量管理活動。(四) 加強全面質(zhì)量管理，定期檢查，分析各項醫(yī)療質(zhì)量指標，針對問題，提出對策，改進工作。(五) 建立、健全登記、統(tǒng)計制度，定期以講評會的形式通報質(zhì)量管理情況。(六) 醫(yī)療質(zhì)量的檢查結(jié)果應(yīng)與科室評優(yōu)、個人評獎相結(jié)合。四、醫(yī)療經(jīng)費管理(一) 醫(yī)院醫(yī)療經(jīng)費在院長領(lǐng)導(dǎo)下，由財務(wù)部門統(tǒng)一管理，并實施審計、監(jiān)督。日常

17、經(jīng)費開支，堅持一支筆審批，對年度計劃和重大開支須經(jīng)院長辦公會討論決定。(二) 實行醫(yī)療成本核算，準確計算，合理分配，有效使用各種經(jīng)費。(三) 認真執(zhí)行國家物價政策和規(guī)章制度，一切醫(yī)療收費均按當(dāng)?shù)匾?guī)定的收費標準執(zhí)行。第三節(jié) 醫(yī)療信息工作制度一、醫(yī)療統(tǒng)計制度(一) 醫(yī)療登記、統(tǒng)計資料是改進醫(yī)院工作，加強醫(yī)療質(zhì)量管理的科學(xué)依據(jù)，各科室及有關(guān)人員應(yīng)認真負責(zé)匯總和收集報表資料，按期分析、統(tǒng)計、上報。(二) 門診部應(yīng)當(dāng)做好門診登記和住院登記，填寫住院卡片和傳染病報告卡，并匯總各科病員流動情況，每日報醫(yī)務(wù)科和醫(yī)療信息統(tǒng)計室。(三) 各臨床科室對出入院的病員應(yīng)詳細填寫病案首頁、出入院登記和病員流動日報，對搶救

18、重危病員，開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)，發(fā)生醫(yī)院感染、醫(yī)療差錯和事故，以及輸血、輸液反應(yīng)等均應(yīng)詳細登記，并按規(guī)定上報。(四) 醫(yī)技科室應(yīng)做好各項工作的質(zhì)量登記、統(tǒng)計，并按時上報。(五) 醫(yī)療信息統(tǒng)計室負責(zé)全院醫(yī)療信息的收集、整理、分析和報告，實施統(tǒng)計服務(wù)和統(tǒng)計監(jiān)督，做好衛(wèi)生統(tǒng)計報表工作，按時上報。(六) 各種醫(yī)療登記、統(tǒng)計資料，應(yīng)當(dāng)填寫完整、準確、字跡清楚、妥善保管，衛(wèi)生統(tǒng)計報表應(yīng)永久保存。(七) 各種報表報出的時間1、日報：次日上午九點報出(節(jié)假日等特殊情況例外)。2、月報：于下月6日前報出。3、季報：于下季度第一個月10日前報出。4、年報：于下年度1月20日前報出。5、半年報：于7月15日前報出。6

19、、全年統(tǒng)計匯總于下年度第一季度內(nèi)報出。7、住院病人疾病分類年報于下年度1月15日前報出。二、病案管理制度(一) 醫(yī)院病案室負責(zé)全院病案的收集、整理和保管工作。(二) 要按疾病分類建卡編號，統(tǒng)一集中管理。(三) 不得擅自翻閱、轉(zhuǎn)抄、復(fù)制病案。本院醫(yī)務(wù)人員因科研教育需要查閱相關(guān)病歷的，被查閱的病例不得帶出病案室。(四) 復(fù)制病案，必須根據(jù)醫(yī)療事故處理條例和醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定的有關(guān)條款規(guī)定，以合法的途徑，經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準后，由專人負責(zé)方可進行。(五) 涉及醫(yī)療糾紛或事故的病案，在未作出鑒定處理之前，應(yīng)由醫(yī)務(wù)科妥善保管，任何個人未經(jīng)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)批準，不得借閱、轉(zhuǎn)抄或復(fù)制。(六) 病案室要按時進行出院病案歸檔

20、，有權(quán)向臨床科室查詢未歸病案的下落，按時向院領(lǐng)導(dǎo)書面報告病案歸檔及管理情況。(七) 住院病案應(yīng)永久保存，并遵守病案資料的保密制度。(八) 保持病案室清潔整齊，做好防火、防潮、防盜、防丟失，室內(nèi)必須禁止吸煙。三、圖書管理制度(一) 圖書室應(yīng)按中國圖書分類方法對書刊進行登記、分類、編目、排架，健全室藏圖書目錄，方便讀者查詢。(二) 凡本院工作人員借書，必須辦理借書證，憑證借閱；離院時要辦理還書退“證”手續(xù)，每次借閱書刊不得超過二冊，借閱時間不得超過一個月，逾期不還時，圖書室有權(quán)催還，超過三個月不還者，按丟失圖書進行扣款賠償(原書價3-5倍)。(三) 讀者應(yīng)愛護書刊資料，借閱的圖書必須妥善保管，不得

21、在書刊上批畫、涂寫、撕剪、損壞和丟失，違者按規(guī)定賠償，凡損失或丟失圖書室的孤本或價值較高的書刊要加5-10倍賠償。(四) 圖書室工作人員應(yīng)密切配合醫(yī)療、預(yù)防、教學(xué)、科研等各項任務(wù)，主動提供有關(guān)資料，定期介紹新書刊雜志內(nèi)容。(五) 近期雜志、工具書及圖書室僅存孤本，只準在室內(nèi)閱讀，不得拿出室外。(六) 圖書室內(nèi)應(yīng)保持安靜整潔，禁止吸煙，上架的期刊，閱讀后應(yīng)放回原處，未經(jīng)管理人員同意，不得私拿期刊。四、微機工作制度(一) 工作人員使用計算機，必須愛護計算機和機房其他輔助設(shè)備，各種設(shè)備的使用嚴格遵守操作規(guī)程。對應(yīng)用軟件應(yīng)當(dāng)定期進行檢毒處理，外單位軟件未經(jīng)檢毒處理，不得使用和復(fù)制。（二) 嚴格執(zhí)行保密

22、制度，做好各種資料的保管工作。在使用中，一律按有關(guān)保密制度辦理，不得外傳、遺失、泄密。(三) 機房要保持整潔、嚴禁吸煙、會客、喧嘩、玩游戲及其他一切與工作無關(guān)的活動，禁止閑雜人員進入機房。(四) 信息資料應(yīng)有專人負責(zé)管理，凡需要調(diào)用、復(fù)制，應(yīng)經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)審批。(五) 工作完畢應(yīng)關(guān)好機器、切斷電源、關(guān)好門窗，保證安全。第四節(jié) 醫(yī)院感染管理工作制度一、醫(yī)院感染管理制度(一) 建立醫(yī)院感染管理委員會、科室醫(yī)院感染管理小組及院感專職(兼職)管理人員三級監(jiān)控組織，開展醫(yī)院感染監(jiān)測工作。(二) 醫(yī)院感染管理委員會應(yīng)當(dāng)定期召開會議，聽取醫(yī)院感染專職管理人員的工作匯報，研究改進工作。(三) 醫(yī)院感染管理專職(兼職)

23、人員應(yīng)根據(jù)醫(yī)院感染監(jiān)控制定方案，每半年1次對全院環(huán)境衛(wèi)生、微生物污染、消毒與滅菌、污水處理等進行抽樣調(diào)查和檢測，每月進行1次醫(yī)院感染發(fā)病調(diào)查，定期對醫(yī)務(wù)人員的消毒隔離技術(shù)進行考核。(四) 科室應(yīng)指定醫(yī)師或護士長負責(zé)醫(yī)院感染發(fā)病監(jiān)測工作，發(fā)現(xiàn)問題，及時反饋，并提出改進措施。(五) 加強院內(nèi)感染管理的宣傳教育，了解院內(nèi)感染監(jiān)測工作的意義，掌握監(jiān)測知識，提高醫(yī)護人員的監(jiān)控水平。二、醫(yī)院傳染源管理制度(一) 醫(yī)院傳染病人，應(yīng)根據(jù)傳播途徑分別進行嚴密隔離，以及呼吸道、消化道、接觸、昆蟲和血液隔離。(二) 嚴格執(zhí)行消毒常規(guī)，傳染病人出院、轉(zhuǎn)科、死亡等離開隔離區(qū)時，所有物品必須進行終末消毒。(三) 檢驗有傳

24、染性的標本時，應(yīng)當(dāng)防止污染工作臺、地面、衣物等。檢驗完畢的標本應(yīng)先消毒后處理，檢驗單發(fā)出前應(yīng)消毒，菌種應(yīng)由專人保管，專冊登記。(四) 對已被感染的傳染病人應(yīng)盡快治療，醫(yī)務(wù)人員接觸傳染病人應(yīng)當(dāng)嚴格執(zhí)行消毒、隔離制度。(五) 高危區(qū)工作人員應(yīng)當(dāng)定期進行帶菌檢查，根據(jù)檢查結(jié)果采取相應(yīng)的措施。三、環(huán)境衛(wèi)生管理制度(一) 病室內(nèi)禁止吸煙，做到空氣清新、無蚊、無蠅、無鼠害、無蟑螂，定時清掃，并做到衛(wèi)生用具專室專用。(二) 禁止隨地吐痰，亂扔亂倒污物、污水。(三) 醫(yī)院內(nèi)的污水排放應(yīng)符合國家規(guī)定的醫(yī)院污水排放標準。 (四) 各種醫(yī)療器械、室內(nèi)桌、椅、操作臺、地面和空氣等消毒應(yīng)當(dāng)按醫(yī)療護理技術(shù)操作常規(guī)和衛(wèi)生部

25、令第48號醫(yī)院感染管理辦法中的有關(guān)要求執(zhí)行，并定期對消毒劑的濃度、效果及空氣含菌量進行監(jiān)測。(五) 醫(yī)務(wù)人員在進行各項操作前后，必須按照要求洗手，感染高發(fā)區(qū)醫(yī)務(wù)人員在操作前后應(yīng)當(dāng)進行手的消毒，各種注射、穿刺、采血器具必須一人一用一滅菌，一次性使用的醫(yī)療衛(wèi)生用品，用后必須及時回收，集中銷毀。(六) 共用重點監(jiān)測科室(消毒供應(yīng)室、手術(shù)室、治療室、注射室)均應(yīng)嚴格執(zhí)行消毒常規(guī)，已消毒、滅菌的物品應(yīng)當(dāng)注明失效日期，并定期對滅菌物品和空氣進行細菌學(xué)監(jiān)測。四、醫(yī)院感染防范制度1、醫(yī)護人員進入室內(nèi)，應(yīng)衣帽整潔，嚴格無菌操作，戴口罩、帽子。2、做到無菌物品與非無菌物品分開放置，治療車上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)

26、。3、沖洗、霧化、激光、微波等治療做到一人一用一物品一消毒(滅菌)一擦拭(消毒液擦試)(含氯消毒劑)，沖洗用藥液一人一用，不能久露在空氣中，病人治療完畢及時整理。4、開啟的無菌溶液需在4小時內(nèi)使用，各種溶液不得超過24小時，開啟時需注明開啟時間。5、置于容器內(nèi)的無菌物品一經(jīng)打開，保存時間不超過24小時，并注明開啟時間。6、使用后的一次性物品應(yīng)及時毀形，放在指定的容器內(nèi)集中浸泡處理后，裝黃色垃圾袋送指定地點。7、地面、桌面每天2次用含氯消毒劑濕式打掃。8、持物鉗干燥存放，打開后寫明打開時間，使用時間不超過4小時，寫明消毒日期、失效日期、開啟時間；碘酒、酒精應(yīng)密閉保存，每周更換2次，容器每周滅菌2

27、次。常用無菌敷料罐應(yīng)每天更換并滅菌；置于無菌儲槽中的滅菌物品（棉球、紗布等）一經(jīng)打開，使用時間最長不得超過24小時，提倡使用小包裝。抽出的藥液、開啟的靜脈輸入用無菌液體須注明時間，超過2小時后不得使用；啟封抽吸的各種溶媒超過24小時不得使用，最好采用小包裝。9、治療車上物品應(yīng)排放有序，上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)；進入病室的治療車、換藥車應(yīng)配有快速手消毒劑。10、紫外線照射每天30-60分鐘，并有記錄，紫外線強度每半年監(jiān)測一次。紫外線燈管每周一次用95的酒精紗布擦拭，每月空氣培養(yǎng)一次。11、每周大掃除一次，徹底打掃門窗、墻面、地面及物體表面。12、每天檢查有無過期物品，一般滅菌物品不得超過一周。

28、13、非治療物品不得入治療室。五、抗生素使用制度(一) 醫(yī)院定期調(diào)查分析全院抗生素使用情況，針對存在問題提出改進措施；并制定合理使用抗生素的管理辦法。(二) 各級醫(yī)師應(yīng)當(dāng)嚴格掌握抗生素的適應(yīng)癥和給藥途徑，避免濫用而造成耐藥菌株增加和正常菌群失調(diào)，聯(lián)合應(yīng)用抗生素應(yīng)有明確指證，并應(yīng)考慮藥物的相互作用，防止不良反應(yīng)，外用抗生素應(yīng)從嚴掌握。(三) 已確定為單純病毒感染疾病者，不使用抗生素。發(fā)熱原因不明者，應(yīng)盡可能先弄清病原學(xué)診斷后再使用抗生素。病情特別嚴重的細菌感染患者，在做血液或體液細菌培養(yǎng)前可初步選用抗生素，待細菌培養(yǎng)結(jié)果出來后，再按細菌藥敏試驗結(jié)果指導(dǎo)用藥。(四) 急性細菌感染使用抗生素3-5日

29、，而臨床效果不明顯者，應(yīng)當(dāng)考慮調(diào)整劑量和給藥途徑，或根據(jù)細菌培養(yǎng)及藥敏試驗結(jié)果調(diào)整抗生素。(五) 細菌感染得到有效控制后，應(yīng)及時停用抗生素。(六) 一般情況下，抗生素不作為預(yù)防用藥，特殊情況可作為短期預(yù)防用藥或一次性預(yù)防用藥。(七) 使用抗生素應(yīng)當(dāng)本著有效、足量原則，制定個體化給藥方案，確定給藥劑量和療程，掌握配藥禁忌、濃度、滴注速度及過敏反應(yīng)的預(yù)防和搶救。(八) 藥劑科應(yīng)建立各類抗生素的出入庫及消耗登記制度，對價格昂貴和毒副作用較大的抗生素實行限制性應(yīng)用，并定期上報臨床使用抗生素的情況及存在問題。六、職業(yè)暴露報告制度（一）總則：嚴格掌握消毒隔離操作技術(shù)。醫(yī)務(wù)人員在從事診療、護理過程中意外被H

30、IV、HBV、HCV病毒感染者的血液、體液污染皮膚、粘膜、或者被含有HIV、HBV、HCV污染了的針頭及其他銳器刺破皮膚，在可能感染的情況下事先做好預(yù)防、處理、報告、登記。（二）預(yù)防措施 1、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)按照標準預(yù)防原則，在接觸血液、體液時必須采取預(yù)防保護措施：洗手戴手套；在診療、護理操作過程有可能發(fā)生血液、體液飛濺到面部的情況，故應(yīng)戴手套、口罩（有防滲透性能）、防護鏡、穿隔離衣（有防滲透性能）。 2、醫(yī)務(wù)人員在侵襲性診療、護理操作過程中，防止被針頭、縫合針、刀片等銳器刺傷。 3、使用后的銳器應(yīng)當(dāng)直接放入耐刺、防滲漏的利器盒，或者利用針頭處理設(shè)備進行安全處置，也可以使用具有安全性能的注射器、輸

31、液器等醫(yī)用銳器，以防刺傷。禁止將使用后的一次性針頭重新套上針頭套，禁止用手直接接觸使用后的針頭、刀片等銳器。（三）登記報告制度 1、發(fā)生職業(yè)暴露后，立即局部處理，并通知院感科填寫工作人員職業(yè)暴露事故匯總表，做好登記，定期隨訪跟蹤檢測，跟蹤報告。七、醫(yī)院院內(nèi)感染暴發(fā) （一）是指在某醫(yī)院、某科室的住院病人中，短時間、突然發(fā)生許多（3例以上）醫(yī)院感染病例的現(xiàn)象。 （二）醫(yī)院感染暴發(fā)的報告制度 1、出現(xiàn)醫(yī)院感染流行趨勢時，醫(yī)院感染管理科應(yīng)于24小時內(nèi)報告主管院長，并通報相關(guān)部門。 2、經(jīng)調(diào)查證實出現(xiàn)醫(yī)院感染流行時，醫(yī)院應(yīng)于24小時內(nèi)報告當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門；全國醫(yī)院感染監(jiān)控網(wǎng)單位應(yīng)同時報“全國醫(yī)院感染監(jiān)控

32、管理培訓(xùn)基地”。 3、當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門確定為醫(yī)院感染流行、暴發(fā)時應(yīng)于24小時內(nèi)逐級上報至省衛(wèi)生行政部門；省衛(wèi)生行政部門接到醫(yī)院感染流行暴發(fā)的報告，應(yīng)于24小時內(nèi)上報國務(wù)院衛(wèi)生行政部門。 4、確診為傳染病的醫(yī)院感染，按傳染病防治有關(guān)規(guī)定進行報告。（三）醫(yī)院感染暴發(fā)、流行的控制措施 1、臨床科室必須及時查找原因，協(xié)助調(diào)查和執(zhí)行控制措施。 2、醫(yī)院感染管理科必須及時進行流行病學(xué)調(diào)查處理。 3、主管院長接到報告，應(yīng)及時組織相關(guān)部門協(xié)助醫(yī)院感染管理科開展流行病學(xué)調(diào)查與控制工作，并從人力、物力和財力方面予以保證。 4、當(dāng)其它醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)時，應(yīng)對本地區(qū)或本院同類潛在危險因素進行調(diào)查，并采取相關(guān)

33、控制措施。 5、確診為傳染病的醫(yī)院感染，按傳染病防治法的有關(guān)規(guī)定進行管理。第五節(jié) 門診工作制度一、門診部工作制度(一) 科學(xué)組織和指導(dǎo)分診，以縮短候診時間，對高熱病員、危重病員及70歲以上老人應(yīng)當(dāng)優(yōu)先安排門診。(二) 實行首診醫(yī)師負責(zé)制，醫(yī)師對首次來診的病員應(yīng)詳細詢問病史，仔細體檢和進行必要的影像、實驗等檢查，作出診斷和處置。(三) 遇有疑難、重危傷病員或3次以上來診尚不能確診者，應(yīng)及時上報醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)。(四) 定期檢查總結(jié)門診醫(yī)療質(zhì)量。(五) 承辦病員入院、出院、轉(zhuǎn)院手續(xù)，掌握各科病員流動和床位使用情況，每日向統(tǒng)計室報告。(六) 嚴格執(zhí)行消毒、隔離制度，防止醫(yī)院感染，傳染病診室做好疫情、職業(yè)病報

34、告。(七) 門診應(yīng)經(jīng)常保持清潔整齊，對候診人員宣傳衛(wèi)生防病和計劃生育、優(yōu)生優(yōu)育知識。二、掛號室工作制度(一) 門診病員應(yīng)先掛號后診病(急重危病人例外)。(二) 掛號室應(yīng)分科掛號，已有門診病歷辦理復(fù)診掛號即可。(三) 轉(zhuǎn)科病員不再重新掛號。(四) 掛號診病當(dāng)次當(dāng)日有效。(五) 掛號室工作人員要堅守工作崗位，態(tài)度和藹，解答耐心，初診病歷要填齊首頁各欄。三、住院處工作制度 (一) 出院、入院病員均由本院各科醫(yī)師開具出入院證，統(tǒng)一由住院處辦理手續(xù)。(二) 病員辦理出院手續(xù)，由病區(qū)護士長到住院處進行核算，開具帳單。(三) 住院病員，應(yīng)詳細填寫住院卡及病歷首頁，按規(guī)定預(yù)交押金。(四) 住院處設(shè)置住院病人一

35、覽表，并每日與病區(qū)聯(lián)系，及時掌握和了解病床使用和周轉(zhuǎn)情況。(五) 住院處工作必須細心負責(zé)，態(tài)度和藹，準確掌握各種收費標準、交付現(xiàn)金時應(yīng)當(dāng)面點清，開具收據(jù)，并保留存根備查。四、觀察室工作制度(一) 觀察室留觀病員由急診醫(yī)師、護士負責(zé)，輪流值班認真觀察病情變化，及時處理，需要住院治療者及時辦理入院手續(xù)。(二) 觀察室床位，應(yīng)按床編號，掛床頭牌，并按時進行消毒。(三) 建立觀察記錄，及時記錄病情變化、檢查、治療、護理情況，留觀病員入院后，其觀察記錄隨住院病案保管，未入院的觀察記錄在科室保管，時間一年。(四) 留觀病員的管理，應(yīng)留陪護。第六節(jié) 臨床工作制度一、檢診制度(一) 新入院病員，醫(yī)師應(yīng)在2小時

36、內(nèi)進行檢診，檢診后給予必要的處置，并書寫“首次病程記錄”。疑難、急危重癥病員應(yīng)立即檢診，并報告上級醫(yī)師，實行經(jīng)治醫(yī)師、主治醫(yī)師、正(副)主任醫(yī)師和科主任分級檢診。(二) 經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)詳細采集病史，認真進行體格檢查和必要的影像、實驗室檢查，及時做出初步診斷，下達醫(yī)囑。(三) 重要臟器的穿刺或活檢、手術(shù)探查、復(fù)雜的內(nèi)窺鏡檢查和X線造影等特殊檢查，應(yīng)嚴格掌握指征，經(jīng)上級醫(yī)師或科主任同意，并征得患者本人及家屬同意并簽同意書，做好充分準備后，按技術(shù)操作常規(guī)進行。(四) 男醫(yī)師檢查女性病人敏感部位時，應(yīng)有第三者在場。二、病歷書寫制度（一） 病歷書寫基本要求1、病歷記錄應(yīng)用鋼筆藍黑墨水書寫，力求通順、完整、

37、簡練、字跡清楚、整潔、不得刪改、倒填、挖補剪貼，醫(yī)生應(yīng)簽署全名，并按規(guī)定順序排列整齊。2、病歷一律用中文書寫，診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類名稱填寫。（二） 門診病歷書寫要求1、簡明扼要：病員的姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所。主訴、現(xiàn)病史、既往史、各種陽性體征和必要的陰性體征，診斷或印象診斷及治療、處理意見等均需記載于病歷上，由醫(yī)師(士)寫并簽全名。2、間隔時間過久或與前次不同病種的復(fù)診病員，一般都應(yīng)與初診病員同樣寫上檢查所見和診斷。3、每次診治、均應(yīng)填寫日期，急診應(yīng)加填時間。4、請求他科會診，應(yīng)將請求會診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚。5、被邀請會診醫(yī)師應(yīng)在請求會診的病歷上

38、填寫檢查所見、診斷和處理意見并簽字。6、門診病員需要住院檢查和治療時，由醫(yī)師簽寫住院證，并在病歷上寫明住院的原因和初步印象診斷。7、門診醫(yī)師對轉(zhuǎn)診病員應(yīng)負責(zé)填寫轉(zhuǎn)診病歷摘要。(四) 住院病歷書寫要求1、新入院病人必須填寫完整病歷，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所，主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個人生活史(女病人月經(jīng)史、婚姻史、生育史)、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、小結(jié)，初步診斷，治療處理意見，由醫(yī)師書寫簽名。2、入院記錄應(yīng)在24小時內(nèi)完成，急診病人應(yīng)即刻檢查填寫。入院記錄要求書寫詳細、準確、表達清楚、內(nèi)容應(yīng)包括診斷依據(jù)、鑒別診斷和治療計劃。3、再次入院者(同病或原病密切相

39、關(guān)的疾病)應(yīng)寫再次入院病歷。4、病程記錄(病程日志)包括病情變化、檢查，鑒別診斷，上級醫(yī)師對病情的分析及診療意見、治療過程和效果。凡施行特殊處理要記明施行方法和時間，一般病程記錄應(yīng)每3天記錄一次，重危病員和驟然惡化病員應(yīng)隨時記錄。病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師負責(zé)記載，主治醫(yī)師應(yīng)有計劃地進行檢查，提出同意或修改意見并簽字。5、手術(shù)病員的術(shù)前準備、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、麻醉記錄、手術(shù)后返回病房的當(dāng)日病情，均應(yīng)詳細記入病程記錄內(nèi)或另附手術(shù)記錄單。6、更換經(jīng)治醫(yī)師時由交班醫(yī)師在病程記錄中書寫交班小結(jié)。階段小結(jié)每月一次，由經(jīng)治醫(yī)師負責(zé)填入病程記錄內(nèi)。7、凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的病員，經(jīng)治醫(yī)師必須書寫較為詳細的轉(zhuǎn)診，

40、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院記錄，主治醫(yī)師審查簽字。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字。8、各種檢查報告單應(yīng)按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書亦應(yīng)附于病歷上。9、出院總結(jié)和死亡記錄應(yīng)在當(dāng)日完成。出院總結(jié)內(nèi)容包括病歷摘要及各項檢查要點、住院期間病情轉(zhuǎn)變及治療過程、效果、出院時情況、出院后處理方針和隨診計劃，由經(jīng)治醫(yī)師書寫、主治醫(yī)師審查簽全名。死亡記錄除病歷摘要、治療經(jīng)過外應(yīng)記載搶救措施、死亡時間、死亡原因，由經(jīng)治醫(yī)師書寫、主治醫(yī)師簽全名。凡做病理解剖的病員應(yīng)有詳細的病理解剖記錄及病理診斷，死亡病歷討論也應(yīng)做詳細記錄。三、醫(yī)囑制度（一） 醫(yī)囑一般在上午10點前下達完畢，要求字跡工整、層次分明、內(nèi)容清楚。轉(zhuǎn)抄和整理必須

41、準確，不得涂改。每項醫(yī)囑一般只能包括一個內(nèi)容，如須更改或撤消時，應(yīng)用紅筆填“取消”字樣并簽名。醫(yī)囑要按時執(zhí)行。開寫、執(zhí)行和取消醫(yī)囑必須簽全名并注明時間。（二） 醫(yī)師開出醫(yī)囑后，應(yīng)當(dāng)復(fù)查一遍。特殊醫(yī)囑應(yīng)向護士交待清楚。護士不能確認的醫(yī)囑必須查清后執(zhí)行。除急救外不得下達口頭醫(yī)囑，下達口頭醫(yī)囑時，護士須復(fù)述一遍，并經(jīng)醫(yī)師核對無誤后執(zhí)行，事后醫(yī)師應(yīng)及時補記醫(yī)囑。嚴禁不看病人就開醫(yī)囑的草率不負責(zé)的行為。（三） 護士每班要查對醫(yī)囑，夜班查對當(dāng)日醫(yī)囑，每周由護士長組織總查對一次。轉(zhuǎn)抄、整理醫(yī)囑后，需經(jīng)另一人查對。每班、每次查對后應(yīng)簽全名。（四） 手術(shù)后或分娩后要停止術(shù)前或產(chǎn)前醫(yī)囑、重開醫(yī)囑，并分別轉(zhuǎn)抄于醫(yī)囑

42、記錄單和各項執(zhí)行單上。（五） 凡需下班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑要交待清楚，并在值班記錄上注明。（六） 如遇危重病人需搶救又來不及通知醫(yī)師的，護士可針對病情臨時給予必要處理，但應(yīng)做好記錄并及時向經(jīng)治醫(yī)師報告并補記醫(yī)囑。（七） 對長期住院的病員，一般應(yīng)每月整理1次醫(yī)囑。四、查房制度（一） 院領(lǐng)導(dǎo)查房，按照領(lǐng)導(dǎo)分工，每周一次，職能部門根據(jù)情況要求參加。（二） 科主任查房：一般每周保證一次，查房時各級醫(yī)師、護士長和有關(guān)人員參加。解決疑難病例；審查對新入院、重危病員的診斷、治療計劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；檢查醫(yī)囑、病歷、護理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護士對診療護理意見，進行必要的臨床教學(xué)工作。（三） 主治醫(yī)師查房：一

43、般兩日一次，查房時應(yīng)有住院醫(yī)師及有關(guān)護理人員參加，要求對所管病人分組進行系統(tǒng)查房。尤其對新入院、危重、診斷不明、治療效果不好的病員進行重點檢查與討論，并向科主任匯報，檢查病歷并糾正其中的錯誤，了解病員病情變化，征求病員意見，檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果，決定出、轉(zhuǎn)院問題。（四） 住院醫(yī)師查房：一般每日至少二次查房。對所管轄病人要逐個檢查。重點巡視重危疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后病員；根據(jù)病情變化，更改醫(yī)囑，對診斷不明、療效不佳病人要重點研究，提請上級醫(yī)師診查或會診，對檢驗、X線報告和其他檢查結(jié)果要仔細分析，提出進一步檢查與治療意見、檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況，給予必要的臨時醫(yī)囑，開具次日特殊檢查醫(yī)囑，

44、認真做好病程記錄。（五） 值班醫(yī)生查房：要詳細聽取交班醫(yī)生和護理情況的報告，接班后對重點病人(危重、新入院、手術(shù)病人等)及時巡查(夜間巡查須有護士隨同)，發(fā)現(xiàn)問題及時處理，必要時請會診。下班前做好交班記錄。（六） 護理查房：護士長組織護理人員每周進行一次護理查房，檢查護理質(zhì)量；研究解決疑難問題，傾聽病人對護理工作的反映，按計劃結(jié)合臨床實際進行教學(xué)。五、會診制度（一） 醫(yī)務(wù)人員要以高度負責(zé)的精神對疑難病例組織會診，使病人得到及時、正確的診斷和治療。(二) 會診前，申請會診醫(yī)生做好準備，備齊會診所需資料,詳細介紹病情、說明會診目的，做好會診記錄。(三) 科內(nèi)會診：本科內(nèi)疑難病例或住院三日未能確診的

45、病例，由經(jīng)治醫(yī)師提出，科主任召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加。(四) 科間會診：由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級醫(yī)師同意后填寫會診單。應(yīng)邀醫(yī)師一般2天內(nèi)完成，并書寫會診記錄。(五) 院內(nèi)會診：疑難病例或病情需要多科會診時，由科主任提出，由業(yè)務(wù)院長主持進行。(六) 院外會診：由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，進行會診。(七) 急診會診：被邀請會診的醫(yī)師，必須隨請隨到。(八) 會診中，應(yīng)詳細檢查，發(fā)揚技術(shù)民主，充分討論，明確提出會診意見。主持人要進行小結(jié)，認真組織實施。六、病例討論制度(一) 疑難病例討論1、凡遇疑難病例由科主任主持，組織科內(nèi)有關(guān)人員參加，與他科有關(guān)時，報請分管院長，組織他科人員參加。2、討論時由經(jīng)治醫(yī)師將有關(guān)

46、材料整理齊全，并報告病情，幾科聯(lián)合討論時由經(jīng)治科主任負責(zé)提出分析意見。3、參加人員應(yīng)認真討論，由主持人負責(zé)總結(jié)，盡早明確診斷，提出檢查治療方案，討論情況應(yīng)專頁記錄。(二)術(shù)前病例討論會1、對重大、疑難及新開展的手術(shù)，必須進行術(shù)前討論。2、由科主任或主治醫(yī)師主持，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護士長、護士及有關(guān)人員參加。3、訂出手術(shù)方案，術(shù)前準備，術(shù)中可能出現(xiàn)的問題與處理方法，術(shù)后觀察事項及護理要求等。4、討論情況必須記錄。一般手術(shù)也應(yīng)進行相應(yīng)討論。(三) 死亡病例討論會1、凡死亡病例，一般應(yīng)在死亡后3日內(nèi)進行討論，特殊情況應(yīng)及時討論。2、認真總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，討論情況，載入病歷。七、中醫(yī)工作制度(一) 醫(yī)院

47、設(shè)中醫(yī)門診。（二) 中醫(yī)科病員的診斷、治療應(yīng)當(dāng)突出中醫(yī)特色，按中醫(yī)理論辨證論治，應(yīng)用傳統(tǒng)方藥和適宜技術(shù)。(三) 中醫(yī)門診應(yīng)根據(jù)不同病種，積極應(yīng)用中醫(yī)中藥，取中西醫(yī)之長，采取辯證與辨病相結(jié)合、中醫(yī)和西醫(yī)相結(jié)合，不斷提高治療效果。(四) 重視中醫(yī)理論的研究，繼承、整理中醫(yī)前輩的學(xué)術(shù)經(jīng)驗。八、麻醉工作制度(一) 麻醉醫(yī)師應(yīng)于手術(shù)前到科室檢查病人，熟悉手術(shù)病員的病歷、各項檢查結(jié)果，了解術(shù)前準備情況，確定麻醉方式，重大手術(shù)需與術(shù)者一起參加術(shù)前討論，共同制訂麻醉方案，凡施行麻醉，必須書寫麻醉記錄。(二) 麻醉前，應(yīng)認真檢查和準備麻醉藥品、器械及急救設(shè)備，嚴格執(zhí)行技術(shù)操作常規(guī)和查對制度，保證安全。(三) 麻

48、醉醫(yī)師在麻醉期間要堅守崗位，密切觀察，認真記錄。如有異常情況及時與術(shù)者聯(lián)系，共同研究，妥善處理。(四) 手術(shù)完畢，麻醉終止，麻醉者要把麻醉記錄單各項內(nèi)容填寫清楚。危重和全麻的病員，麻醉者應(yīng)親自護送，并向值班人員交待手術(shù)麻醉的經(jīng)過及注意事項。(五) 麻醉者應(yīng)進行術(shù)后隨訪，對全麻及其他危重病員、新開展的麻醉技術(shù)，應(yīng)于24小時內(nèi)隨訪，將有關(guān)情況記入麻醉記錄單。遇有并發(fā)癥，應(yīng)協(xié)助處理，嚴重并發(fā)癥應(yīng)向上級匯報。(六) 術(shù)后應(yīng)及時清理麻醉器械，妥善保管，定期檢修，麻醉藥品應(yīng)及時補充。(七) 麻醉醫(yī)師應(yīng)隨時參加搶救呼吸、心跳突然停止等危重病人，應(yīng)在技術(shù)操作、急救器械等方面做好準備，必要時應(yīng)晝夜值班。九、手術(shù)

49、室工作制度(一) 科室應(yīng)于手術(shù)前一天填好手術(shù)通知單，送交手術(shù)室，并注明特殊用品，有經(jīng)血液或體液傳播可能的患者應(yīng)注明，急診手術(shù)可先電話通知，以后再填手術(shù)通知單，手術(shù)室隨時做好急診手術(shù)的準備工作。(二) 各科事先應(yīng)做好各項術(shù)前準備，手術(shù)人員應(yīng)按時到達手術(shù)室，手術(shù)室護士應(yīng)按時接回病員，并認真查對。(三) 進入手術(shù)室的人員，必須更換手術(shù)室專用的衣、褲、帽、鞋、口罩，嚴格遵守手術(shù)室規(guī)則，院內(nèi)參觀須經(jīng)手術(shù)室護士長同意。(四) 手術(shù)人員在手術(shù)前認真查對，術(shù)中精力集中，密切配合，以確保手術(shù)順利進行，不得大聲談?wù)摬∏榛蚺c手術(shù)無關(guān)的事，保持室內(nèi)肅靜。(五) 手術(shù)人員應(yīng)遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)則，無菌手術(shù)和有菌手術(shù)分室進

50、行，如須在同一手術(shù)間進行，先做無菌手術(shù)，后做有菌手術(shù)。(六) 污染的器械和敷料，及時進行清洗、消毒處理。有經(jīng)血液或體液傳播可能的患者，用過的手術(shù)器械須用高效消毒液浸泡，其它物品用高效消毒液擦拭，特殊感染須進行特殊處理，徹底消毒。(七) 做好手術(shù)室的衛(wèi)生整頓，定期檢查無菌消毒劑的濃度、數(shù)量和質(zhì)量，及時補充、更換。定期做空氣消毒，空氣指數(shù)培養(yǎng)，檢測資料應(yīng)逐日歸檔保存，無菌手術(shù)切口發(fā)生感染時，應(yīng)與臨床科室共同討論，找出原因并提出改進措施，按月做好手術(shù)登記，統(tǒng)計工作。（八） 手術(shù)采取的標本，術(shù)畢由手術(shù)醫(yī)師填寫病理檢查申請單，并及時送檢。（九） 建立常規(guī)手術(shù)器械卡片，準備器械時按卡片進行查對，同時檢查器

51、械性能，保證適用，特殊重大手術(shù)，術(shù)者應(yīng)親自檢查，手術(shù)包必須標明名稱，失效期和責(zé)任者編號。手術(shù)室物品一般不允許外借。（十） 各種藥品、器材均應(yīng)定位放置，用后放回原處，手術(shù)器械應(yīng)有專人保管，定期清點、擦拭和維修，麻醉藥品、精神藥品和醫(yī)療用毒性藥品應(yīng)有明顯標志，不同種類氣體的瓶罐或管道開關(guān)，應(yīng)用不同顏色分類標志，醒目可辨，并按規(guī)定存放。第七節(jié) 護理工作制度一、護理部工作制度(一) 在院長的領(lǐng)導(dǎo)下，負責(zé)全院護理工作的組織和管理。(二) 負責(zé)組織制定護理工作計劃和制度，嚴格護理技術(shù)操作規(guī)程和無菌技術(shù)，促進全院護理質(zhì)量的提高。(三) 督促科室護士長，搞好病房管理，達到環(huán)境整潔、安靜、舒適安全、工作有序的要

52、求，對病人進行住院指導(dǎo)和生活管理，搞好基礎(chǔ)護理，合理控制陪護，積極創(chuàng)造條件，使病房設(shè)置規(guī)范化。(四) 負責(zé)組織護理人員的業(yè)務(wù)技術(shù)培訓(xùn)，定期進行考核，加強護理技術(shù)管理，開展護理工作的科研和技術(shù)革新，不斷提高護理技術(shù)水平。(五) 定期對各科常備藥品、器械物品的領(lǐng)取及無菌消毒隔離等情況進行檢查。 (六) 做好護理差錯和事故的防范工作，對護理差錯或事故按照護理差錯報告處理制度處理，保證護理工作的安全。二、護理值班制度(一) 值班人員應(yīng)服從護士長安排，不得隨意調(diào)班，如遇特殊情況應(yīng)征得護士長同意后方可調(diào)班。嚴格遵照醫(yī)囑對病員進行護理。(二) 值班者應(yīng)于交班前十分鐘進病房，清點好物品后交班。交班中如發(fā)現(xiàn)病情

53、、治療、器械物品交待不清，應(yīng)立即查明；接班時如發(fā)現(xiàn)問題，應(yīng)由交班者負責(zé)，接班后如因交班不清，發(fā)生差錯、事故或物品丟失，應(yīng)由接班者負責(zé)。(三) 值班期間應(yīng)完成本班的各項護理工作方可進行交班，如遇有特殊情況須做詳細交班，與接班者共同做好工作方可離去。 (四) 交班護士應(yīng)準確及時填寫交班報告，字跡清楚，內(nèi)容簡明扼要，應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語，有連貫性。(五) 晨間交班時，由夜班護士重點報告危重病員或新病員病情診斷以及護理有關(guān)事項。早晚交班時，日夜班護士應(yīng)詳細閱讀交班簿，了解病員動態(tài)，然后由護士長或主管護師陪同，日夜班重點巡視需作床前交班的病員。交班者應(yīng)給下一班做好必須用品的準備。三、差錯事故登記報告處理制度(一

54、) 各科室均應(yīng)建立差錯事故登記本，及時登記所發(fā)生的差錯事故的經(jīng)過、原因、后果。護士長經(jīng)常檢查，定期組織討論，總結(jié)經(jīng)驗，吸取教訓(xùn)。(二) 發(fā)生嚴重差錯或事故后應(yīng)立即采取補救措施，盡可能減輕病人痛苦或不良后果，并應(yīng)立即向科主任、上級醫(yī)師或護士長報告，同時應(yīng)報告護理部、醫(yī)務(wù)科、院領(lǐng)導(dǎo)，對重大事故應(yīng)做好善后工作。(三) 發(fā)生事故差錯的有關(guān)各種記錄、化驗及造成事故的藥品、器械均應(yīng)妥善保管，不得擅自涂改、銷毀，并保留病人的標本，以備鑒定、研究之用。(四) 發(fā)生差錯和事故，科內(nèi)應(yīng)及時組織討論、分析原因，分清性質(zhì)，明確責(zé)任，及時報告醫(yī)務(wù)科或護理部，24小時內(nèi)交書面報告。(五) 對已發(fā)生的差錯事故根據(jù)情況，應(yīng)嚴

55、肅處理給予處罰。對發(fā)生差錯事故的部門或個人，如不按規(guī)定報告，有意隱瞞，事后經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)或其他人發(fā)現(xiàn)時，須按情節(jié)從重給予處罰。(六) 護理部應(yīng)定期組織護士長分析事故差錯發(fā)生的原因，并提出防范措施。四、護理文件書寫制度(一) 護理文件要嚴格按規(guī)定填寫，要用鋼筆書寫、文字簡練、應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語記錄病情，記錄整潔無涂改，外文或藥名要寫全名或按規(guī)定縮寫。(二) 病人住院期間，護理文件要定點存放，病歷中的各種表格要排列整齊，不得撕毀、拆散、涂改或丟失。(三) 病人出院或死亡，應(yīng)記錄出院或死亡時間，按規(guī)定整理好病歷由病案室保管。(四) 病房交班報告本，須保存一年以上以備查閱。五、分級護理制度傷病員入院后，由醫(yī)師根據(jù)患

56、者病情、身體狀況和生活自理能力為依據(jù)確定護理等級（特別護理及一、二、三級護理），下達醫(yī)囑，并根據(jù)患者的情況變化進行動態(tài)調(diào)整，及時更改級別。護士分別設(shè)統(tǒng)一的標記，在病員一覽表和床頭牌上顯示；護士在工作中要舉止端莊，語言文明，態(tài)度和藹，禮貌待人，同情、關(guān)心和體貼患者，發(fā)現(xiàn)患者病情變化、出現(xiàn)問題，應(yīng)當(dāng)及時與醫(yī)師溝通。（一）特級護理：1、病情危重，隨時發(fā)生病情變化需要進行搶救的患者；2、重癥監(jiān)護患者；3、各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者；4、嚴重外傷和大面積燒傷的患者；5、使用呼吸機輔助呼吸，需要嚴密監(jiān)護病情的患者；6、實施連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)，需要嚴密監(jiān)護生命體征的的患者；7、其他有生命危險，需

57、要嚴密監(jiān)護生命體征的患者。護理要點包括：1、嚴密觀察病情變化和生命體征，監(jiān)測患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓；2、根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、用藥；3、準確測量24小時出入量；4、正確實施口腔護理、壓瘡預(yù)防和護理、管路護理等護理措施，實施安全措施；5、保持患者的舒適和功能體位；6、實施床旁交接班。（二）一級護理：1、病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；2、手術(shù)后或者治療期間需要嚴格臥床的患者；3、生活完全不能自理的患者；4、生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者。護理要點包括：1、每小時巡視患者，觀察患者病情變化；2、根據(jù)患者病情，每日測量患者體溫、脈搏、呼吸等生命體征；3、根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、用藥；4、正

58、確實施口腔護理、壓瘡預(yù)防和護理、管路護理等護理措施，實施安全措施；5、對患者提供適宜的照顧和康復(fù)、健康指導(dǎo)。（三）二級護理:1、病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；2、生活部分自理的患者；3、行動不便的老年患者。護理要點包括：1、每2-3小時巡視患者，觀察患者病情變化；2、根據(jù)患者病情，測量患者體溫、脈搏、呼吸等生命體征；3、根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、用藥；4、根據(jù)患者身體狀況，實施護理措施和安全措施；5、對患者提供適宜的照顧和康復(fù)、健康指導(dǎo)。（四）三級護理：1、生活完全自理，病情穩(wěn)定的患者；2、生活完全自理，處于康復(fù)期的患者護理要點包括：1、每3-4小時巡視患者，觀察患者病情變化；2、根據(jù)患者病情，測量

59、患者體溫、脈搏、呼吸等生命體征；3、根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、用藥；4、對患者提供適宜的照顧和康復(fù)、健康指導(dǎo)。六、責(zé)任制護理制度(一) 責(zé)任護士由護理專業(yè)水平較高的護理人員擔(dān)任，并帶領(lǐng)一組輔助護士共同組成責(zé)任護理小組，對一定床位的病人負責(zé)全面護理。(二) 護士長是實施責(zé)任制護理的具體領(lǐng)導(dǎo)者與組織者。其職能是抓好行政、技術(shù)和各級護理人員的管理工作。(三) 責(zé)任護士在護士長領(lǐng)導(dǎo)下，對所管床位的病人實行八小時在班，二十四小時負責(zé)。做好入院介紹，闡明自己的職責(zé)。對所負責(zé)床位病人病情（生理和心理）、飲食、生活、社會需要等作全面了解，制定護理計劃，參與醫(yī)師查房，了解對護理的要求，有效地預(yù)防各種并發(fā)癥，做好恢

60、復(fù)期病人的功能護理及飲食護理，進行健康宣教，辦理病人出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院。及時寫好護理小結(jié)。(四) 輔助護士在責(zé)任護士帶領(lǐng)下，完成日常的治療、護理工作和必要的護理記錄，嚴格交接班制度。責(zé)任護士不在班時，輔助護士應(yīng)對分管的床位病人全面負責(zé)，執(zhí)行護理計劃。七、病房管理制度（一） 醫(yī)務(wù)人員1、定期向病員宣講衛(wèi)生知識，做好病員心理護理、協(xié)助病員做好生活護理。2、保持病房整潔、舒適，肅靜、安全、避免噪音，做到走路輕、操作輕、說話輕。3、病區(qū)床單位的陳設(shè)、室內(nèi)物品和床位擺放整齊并固定位置，未經(jīng)同意不得任意搬動。4、保持病房清潔衛(wèi)生、注意通風(fēng)，每日至少清掃一次，每周大清掃一次。5、醫(yī)務(wù)人員必須穿戴工作服、工作帽