醫(yī)患溝通及案例解析

1、醫(yī)患溝通與案例解析12022/8/1目前醫(yī)患關(guān)系6月11日下午4點左右，中牟縣雁鳴湖鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院一名婦產(chǎn)科女醫(yī)生被刺身亡。 11月12日晚，寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院皮膚科副主任醫(yī)師王建軍在總院門診被人刺中頸部兩刀，差點刺中頸動脈，所幸經(jīng)過搶救暫無生命危險。4月13日，北京大學(xué)人民醫(yī)院耳鼻喉科主任醫(yī)師邢志敏在門診接診時，被一名身份不明戴口罩男子持匕首扎傷。目前的醫(yī)患關(guān)系已不能用“緊張”而須用“嚴(yán)峻”二字來形容了。22022/8/1醫(yī)患矛盾的原因本次調(diào)查共回收有效問卷788份在對當(dāng)前醫(yī)患關(guān)系的切身體驗方面，有52%的民眾“身邊有過醫(yī)患矛盾的經(jīng)歷”。在對醫(yī)患沖突事件原因的看法方面，選擇前三位的依次是“醫(yī)院

2、和患者溝通不夠”（54.9%）、 “醫(yī)院應(yīng)急處理措施不完善”（53.3%）、“患者或家屬不了解真相，不夠理性”（26.6%）。 醫(yī)患矛盾的原因溝通不夠應(yīng)急處理不完善家屬不理性32022/8/1醫(yī)患關(guān)系緊張的原因1、由于患者對醫(yī)療診療工作和醫(yī)學(xué)知識的不了解。對醫(yī)療診療的效果期望值過高，許多專業(yè)知識是普通患者及家屬認識上的“黑洞”。2、醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)態(tài)度不好，態(tài)度冷淡或醫(yī)生回答問題時簡單，在解答患者提出的問題時，顯得不耐煩、言語生硬也是一種因溝通不夠引起糾紛的情況。42022/8/1醫(yī)患關(guān)系緊張的原因 3、醫(yī)務(wù)人員因工作過錯或失誤，導(dǎo)致患者死亡或損害。 4、醫(yī)療費用自付比例的增高也是一根導(dǎo)火索，醫(yī)

3、療費用與期望療效不相符，一旦患者死亡或傷殘等，患者及其家屬就有一種人財兩空的感覺。 5、媒體不負責(zé)任的推波 助瀾引起社會公眾 對醫(yī)院的不信任。52022/8/1溝通的基礎(chǔ)：有共同的敵人疾??；平等、互重； 處理醫(yī)療糾紛、保護行醫(yī)權(quán)的法律。醫(yī)務(wù)人員站在患者和家屬的角度；注意患者家屬心情因素、狀態(tài)了解其心態(tài)求生欲焦慮獲知欲-期望值-信任危機預(yù)后承受力；態(tài)度真誠，對患者要仔細和關(guān)心。要不斷提高技術(shù)水平，確保正確、合理的診療。自我保護患者：不能認為自已是上帝，凌駕于醫(yī)生之上，不能無理要求，更不能依仗權(quán)勢歧視、打鬧、污辱醫(yī)務(wù)人員。62022/8/1溝通 三大要素：1、 要有一個明確的目標(biāo)；2、 達成共同的

4、協(xié)議；3、 溝通信息、思想和情感。72022/8/1溝通的兩大方式1、 可以直接；緊急事宜，機密事宜，直接溝通比較可靠。2、 也可以迂回；敏感事宜，試探性質(zhì)，盡量采取迂回方式。82022/8/1溝通時間和地點 在醫(yī)院里面，醫(yī)患溝通，可以床旁溝通，可以分級溝通，主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師等分別溝通，可以集中溝通，即可以大家一起跟患者溝通，還可以出院隨訪溝通；另外，住院前要溝通，入院時要溝通，住院期間隨時溝通，出院時也要溝通。92022/8/1溝通的三個原則 意圖、行動、細節(jié)。溝通，首先要有目標(biāo)，溝通想要做什么；重視每個細節(jié)；再達到你的目標(biāo)；應(yīng)付環(huán)境突然變化，要會適應(yīng)、會調(diào)整。102022/8/1溝通內(nèi)

5、容包括（一）診療方案的溝通1、既往史、現(xiàn)病史；2、體格檢查；3、輔助檢查；4、初步診斷、確定診斷；5、診斷依據(jù)；6、鑒別診斷；7、擬行治療方案，可提供 2 種以上治療方案，并說明利弊以供擇；8、初期預(yù)后判斷等。112022/8/1診療過程的溝通1、 診斷：系統(tǒng)性、全面性、通俗性、及時性；預(yù)定要做什么檢查，做這些檢查是干什么，檢查結(jié)果是什么，得出的診斷是什么，告訴患者的診斷，既要系統(tǒng)，又要全面，還要通俗性、及時性。2、 診療流程：檢查、治療、手術(shù)、必要性、目的、藥物副作用與檢查的利弊；診療的流程，是先檢查治療，還是邊檢查邊治療，是否手術(shù)，手術(shù)的必要性、手術(shù)的目的，藥物的副作用，檢查的利弊。3、

6、疾病的預(yù)后：可能發(fā)生的問題；4、 應(yīng)當(dāng)注意的事項：健康教育與隨訪；比如酒精肝，要勸阻患者喝酒，而肺氣腫，要勸阻患者抽煙，還要注意隨訪。5、 醫(yī)療費用122022/8/1醫(yī)患溝通的方法（一）預(yù)防為主的溝通 ：在醫(yī)療活動過程中，如發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)問題苗頭的病人，應(yīng)立即將其作為重點溝通對象，針對性的進行溝通。還應(yīng)在早交班時將值班中發(fā)現(xiàn)的可能出現(xiàn)問題的患者和事件作為重要內(nèi)容進行交班，使下一班醫(yī)護人員做到心中有數(shù)、有的放矢地做好溝通與交流工作。（二）變換溝通者：如責(zé)任醫(yī)師與患者或家屬溝通有困難或有障礙時，應(yīng)另換其他醫(yī)務(wù)人員或上級醫(yī)師、科主任與其進行溝通。（三）書面溝通 ：對喪失語言能力或需進行某些特殊檢查、

7、治療、重大手術(shù)的患者，患者或家屬不配合或不理解醫(yī)療行為的、或一些特殊的患者，應(yīng)當(dāng)采用書面形式進行溝通。132022/8/1（四）集體溝通 ：當(dāng)下級醫(yī)生對某種疾病的解釋不肯定時，應(yīng)當(dāng)先請示上級醫(yī)師或與上級醫(yī)師一同集體溝通。（五）協(xié)調(diào)統(tǒng)一后溝通：診斷不明或疾病病情惡化時，在溝通前，醫(yī) 醫(yī)之間，醫(yī) 護之間，護 護之間要相互討論，統(tǒng)一認識后由上級醫(yī)師對家屬進行解釋，避免使病人和家屬產(chǎn)生不信任和疑慮的心理。（六）實物對照講解溝通：醫(yī)護人員可以利用人體解剖圖譜或?qū)嵨飿?biāo)本對照講解溝通，增加患者或家屬的感官認識，便于患者或家屬對診療過程的理解與支持。142022/8/1 醫(yī)患溝通需要注意1、一個要求：誠信、尊

8、重、同情、耐心；2、兩個技巧：傾聽，請多聽家屬說幾句；介紹，請多對家屬說幾句。3、三個掌握：掌握病兒的病情、治療情況和檢查結(jié)果；掌握醫(yī)療費用情況；掌握患者及家屬的社會心理因素。4、四個留意：留意溝通對象的受教育程度及對溝通的感受；留意溝通對象對疾病的認知程度和對交流的期望值；留意自己的情緒反應(yīng)，學(xué)會自我控制；留意溝通對象的情緒狀態(tài)。5、五個避免：避免強求溝通對象即時接受事實；避免使用易刺激對方情緒的語氣和語言；避免過多使用對方不易聽懂的專業(yè)詞匯；避免刻意改變對方的觀點，避免壓抑對方的情緒。152022/8/16、六種方式：即預(yù)防為主的針對性溝通、交換對象溝通、集體溝通、書面溝通、協(xié)調(diào)統(tǒng)一溝通和

9、實物對照溝通。所以在接診時1、要找出病人求診的原因；2、要讓病人祥述求診的主要問題和患病經(jīng)歷；3、通常是在開始的一至兩分鐘來留心聆聽并恰當(dāng)?shù)爻吻寤颊咚迷~語的意思；4、發(fā)問要簡單而清晰；恰當(dāng)應(yīng)用沉默；5、要留意患者言語或非言語間的暗示；6、注意自己的儀表與肢體語言。162022/8/1溝通障礙的因素1、醫(yī)生缺乏自信，知識和信息掌握不夠；2、沒有重點或條理不清楚；3、過度自我為中心；4、沒有理解他人的需求；5、只顧表達自己的看法，沒有注重傾或只聽自己想聽的；6、未換位思考，忽略別人的需求；7、不信任對方；8、用過多的專業(yè)術(shù)語，或用威脅的語言；9、詢問不當(dāng) ；172022/8/1 村民劉某在家中因

10、一氧化碳中毒昏迷，次日被送到巫山縣醫(yī)院搶救。在醫(yī)務(wù)人員的救治下，劉某于當(dāng)日上午11時蘇醒，病情得到好轉(zhuǎn)，脫離危險。當(dāng)晚9時，劉某已經(jīng)可以暫時停藥、停氧?？吹絼⒛骋淹耆逍?，劉某親屬主動要求出院。醫(yī)生同意出院，但當(dāng)時未與劉某及其親屬辦理相關(guān)手續(xù)，并未告知有關(guān)注意事項。 次日，劉某出現(xiàn)反應(yīng)遲鈍、頭痛等癥狀，先后到宜昌市中心人民醫(yī)院、重慶市三峽中心醫(yī)院等地治療，診斷為中毒性腦病。劉某被法醫(yī)鑒定為傷殘一級。劉某親屬一紙訴狀將巫山縣醫(yī)院告上法庭，要求該院賠償33萬余元。 一審法院審理后認為，醫(yī)院提交的病歷，記錄了要求原告劉某住院治療的內(nèi)容，原告無充足的證據(jù)加以推翻。遂駁回劉某的訴訟請求。劉某不服，開始申

11、訴。巫山縣法院再審此案。在進行多方面分析后判決該醫(yī)院因未盡到告知義務(wù)，承擔(dān)一半的責(zé)任，賠償病人4萬元。案例182022/8/1 盡管家屬強行要求未痊愈的病人回家，滯延了后續(xù)治療，與造成病人傷殘的嚴(yán)重后果有直接因果關(guān)系，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)民事責(zé)任。但是院方也有不可推卸的責(zé)任。根據(jù)相關(guān)規(guī)定，對不宜出院的病員，應(yīng)進行勸阻；堅持要出院的，應(yīng)告知病人病情危害性并簽字。該醫(yī)院僅以病歷記錄舉證，證據(jù)不能證明其履行了告知義務(wù)，應(yīng)承擔(dān)過錯責(zé)任。防范要點1.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)做好病歷記錄，詳細記載病人住院治療的內(nèi)容。2.與患者加強溝通，告知提前出院的危險性。對于不宜出院的患者，應(yīng)強力勸阻，了解具體原因，多為患者做思想工作。3.如

12、患者堅持要出院，應(yīng)告知病情危害性以及出院后要注意的事項，囑咐患者定期回醫(yī)院進行檢查。獲得患者及家屬對告知內(nèi)容的書面確認。解析192022/8/1案例患者李某因胃潰瘍住院治療。主治醫(yī)師唐某為其開了一種進口藥物，但唐某未將用藥名稱、用藥意圖以及是否報銷等事項告知李某。在吃藥一個階段后，李某從護士口中了解了此藥的名稱和性質(zhì)，并得知這種藥物不屬公費醫(yī)療報銷范圍，當(dāng)時也未提出不同意見，繼續(xù)服用此藥，并保持沉默。到出院結(jié)賬時，李某提出要檢查住院期間的費用，對此種進口藥物的費用不認可，說：“誰叫你給我吃進口藥的？我從來不吃進口藥！”202022/8/1解析本例中醫(yī)師唐某侵犯了患者的治療藥物知情權(quán)，醫(yī)患雙方在

13、知情同意權(quán)上發(fā)生了矛盾。在給李某使用不屬于公費報銷范圍的進口藥物前，應(yīng)當(dāng)事先向患者說明，征求患者的意見。防范要點1 保證患者的知情同意權(quán)。為患者提供治療藥物時，如有進口藥（或不屬于公費報銷藥物）應(yīng)提前告知并征得患者同意。2 如有同類國產(chǎn)藥物或可替代藥物，應(yīng)向患者說明不同藥物的價格、療效、療程、副作用等情況，讓患者自行選擇。如患者病情需要，必需使用進口藥，應(yīng)作重要說明。3 患者不同意接受進口藥物（或不屬于公費報銷藥物）時，醫(yī)護人員應(yīng)為其進行調(diào)整。212022/8/1案例3某女患者，30歲。因妊娠35周合并有輕度妊娠高血壓綜合征，入婦幼保健院住院治療。2天后，在硬膜外麻醉下行剖宮產(chǎn)手術(shù)，順利產(chǎn)下一

14、嬰兒。術(shù)中醫(yī)師發(fā)現(xiàn)產(chǎn)婦雙側(cè)卵巢有約654cm塊狀物，呈灰白色，質(zhì)硬，表面高低不平，診斷為腫瘤。經(jīng)家屬同意并簽字，在未做病理檢查的情況下，切除右側(cè)附件及左側(cè)大部分卵巢。術(shù)后，病理檢查證實為妊娠黃體瘤。 手術(shù)后，患者出現(xiàn)了類更年期綜合征，全身難受、極度疲倦、乏力，一直無月經(jīng)，性情喜怒無常，情緒消極。患者及其家屬認為造成這種情況是由于手術(shù)不當(dāng)所致。手術(shù)前雖經(jīng)家屬同意，但當(dāng)時被告知所患的是腫瘤，如果當(dāng)?shù)弥⒎悄[瘤，他們是不會同意手術(shù)的?；颊呒覍僖蠖ㄐ詾獒t(yī)療事故，追究有關(guān)當(dāng)事人的責(zé)任，并賠償由此造成的經(jīng)濟損失。 在雙方多次協(xié)商未果的情況下，患方申請醫(yī)療事故鑒定。經(jīng)市醫(yī)療事故鑒定委員會鑒定，定為二級醫(yī)療

15、事故。患者又提起訴訟。經(jīng)法院調(diào)解，雙方達成以下協(xié)議：醫(yī)院一次性賠償原告人民幣6.1萬元。222022/8/1解析這是一例因醫(yī)院誤診導(dǎo)致患者同意手術(shù)，而后發(fā)生變更的醫(yī)患糾紛。此案中，患者“同意”手術(shù)的前提是醫(yī)院診斷為“兩側(cè)卵巢腫瘤”；后又變成了“妊娠黃體瘤”，則其“同意”承諾隨著客體的改變失去了意義。患者后經(jīng)病理檢查證實為妊娠黃體瘤，屬生理性瘤體，分娩后一般可自行消失。將生理性的妊娠黃體瘤疑為卵巢腫瘤是不應(yīng)有的誤診。防范要點1. 嚴(yán)格執(zhí)行診療操作程序，避免誤診。腫瘤疾病的患者在采取措施之前，一般均要有明確的病理診斷，病理學(xué)診斷直接關(guān)系到疾病的治療。2. 患方對手術(shù)的“同意”只意味著對院方依據(jù)技術(shù)

16、規(guī)范而所做的手術(shù)表示理解，并同意承擔(dān)相應(yīng)的風(fēng)險責(zé)任，而不是對院方的技術(shù)失誤而導(dǎo)致的不良后果，喪失或放棄追究的權(quán)利。當(dāng)患方原先同意的前提發(fā)生變化時，其態(tài)度發(fā)生變化應(yīng)當(dāng)是可以理解的。232022/8/1案例有個胖患者來醫(yī)院做膽囊切除手術(shù)?；颊哂壹珉紊藗€脂肪瘤。由于患者和手術(shù)醫(yī)師是通過朋友介紹認識的，該醫(yī)師就在切除膽囊時把那個脂肪瘤一起切掉了。手術(shù)醫(yī)師的這一“動作”沒有手術(shù)記錄，也沒有收費，讓患者花一次錢解決了兩個問題。按理患者應(yīng)該“感謝”醫(yī)師的“善舉”，但醫(yī)師沒有想到的是，恰恰那個脂肪瘤切除術(shù)因創(chuàng)口感染給患者造成了很大的痛苦。此時那位患者一怒之下，翻臉不認人，告到法院，說這個瘤是他的個人標(biāo)志，他

17、每天晚上要摸著這個瘤才能睡著。醫(yī)院切除這個瘤沒有經(jīng)過他的同意，為此要賠償他的經(jīng)濟和精神損失。242022/8/1解析 膽囊與右肩脂肪瘤是互不相干的兩個部位，其手術(shù)要求也不相同。既是私下所為，在手術(shù)時心中發(fā)虛，操作未免大意，出現(xiàn)問題在所難免。這位涉事醫(yī)師利用自己的手術(shù)刀為熟人朋友送人情，其結(jié)果是賺了小利，失了大德。得失一比較，常令這些涉事醫(yī)師后悔不已。防范要點 1 尊重患者的知情同意權(quán)，關(guān)系到患者利益時，應(yīng)得到患者的允許（有書面證明）。 2 秉公行醫(yī)，按流程操作。即使是熟人，也應(yīng)按照就醫(yī)程序辦理。切莫因不慎引來官司。252022/8/1 案例 患者，男性，68歲，漢族，喪偶獨居，退休工人，家庭經(jīng)濟狀況一般?；颊唠p眼均患有老年性白內(nèi)障，左眼視力0.2，右眼視力0.3，經(jīng)常規(guī)檢查后收住入院，欲行白內(nèi)障摘除術(shù)。在術(shù)前各項檢查和手術(shù)中，各位醫(yī)生與患者均未再次確認手術(shù)眼別，而將右眼進行了白內(nèi)障摘除手術(shù)，并植入了人工晶體，手術(shù)順利，術(shù)后視力有所提高。但術(shù)后患者卻提出原本希望治療的是左眼，而手術(shù)眼術(shù)后視力與術(shù)前比較無明顯提高，因此，患者及其家屬提出異議。 262022/8/1解析醫(yī)者應(yīng)當(dāng)時刻牢記我們面對的不僅是患者的疾病，更是活生生的病人，在醫(yī)患關(guān)系中，醫(yī)方更多地處于主動地位，更有義