2014aha-acc hrs美國心房顫動管理指南概要表

1、2014 AHA/ACC/HRS心房顫動管理指南概要表2014AHA/ACC/HRS 房顫指南是對舊指南和房顫治療相關(guān)的補充和更新，新指南融入了新的臨床研究，以及全面的回顧性文獻、新的治療策略和藥物等，另外，新指南也廢棄了一些舊的治療。新指南主要從房顫病理生理機制、臨床評估、血栓栓塞預(yù)防、心率控制和復(fù)律、特定患者房顫治療以及未來研究方向等方面進行了系統(tǒng)的闡述，本文就血栓栓塞預(yù)防、心率控制和復(fù)律以及特定患者房顫治療等方面進行概述。1血栓栓塞預(yù)防等級水平抗栓治療應(yīng)基于共同決策、全面衡量卒中和風(fēng)險以及患者偏好IC根據(jù)血栓栓塞風(fēng)險選擇抗栓治療IB采用 CHA2DS2-VASc 評分評估卒中風(fēng)險IB有卒

2、中、短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）病史或 CHA2DS2-VASc2 患者服用口服抗凝藥，藥物選擇：IA加群、利伐沙班、阿哌沙班IB抗凝治療，初始時每周監(jiān)測 INR 值，穩(wěn)定后每月監(jiān)測一次IA無法維持治療 INR 時直接凝血酶抑制劑或 Xa 抑制劑IC治療間期重新評估是否需要抗凝治療IC停用后，低分子肝素或普通肝素用于機械人工心臟瓣膜抗凝的橋接治療，且需要平衡卒中和風(fēng)險IC平衡未植入機械人工心臟瓣膜患者停用后繼續(xù)抗凝 橋接治療與停止抗凝治療的卒中和風(fēng)險IC啟動直接凝血酶抑制劑或 Xa 因子抑制劑治療之前評估腎功能，治療后至少一年重新評估一次IB房撲抗栓治療和 AF 一致IC非瓣膜性房顫且 CHA2

3、DS2-VASc 評分為 0，可以不接受抗栓治療IIaBCHA2DS2-VASc 評分2 且慢性腎臟病到達終末期（CrCl15 mL/min）或接受透析治療，可以使用抗凝治療IIaB非瓣膜性房顫且 CHA2DS2-VASc 評分為 1，可以考慮一種口服抗凝藥或阿司匹林治療IIbC中度或重度 CKD 且 CHA2DS2-VASc2，減少直接凝血酶抑制劑或 Xa 因子抑制劑劑量IIbCPCI 術(shù)中植入金屬 支架最短化雙聯(lián)抗血小板治療時間IIbC血運重建及 CHA2DS2-VASc 評分2，建議氯吡聯(lián)用口服抗凝藥，不建議使用阿司匹林IIbB不房顫合并終末期 CKD 或透析患者使用直接凝血酶抑制劑加群

4、和 Xa 因子抑制劑利伐沙班III：無獲益C2心率控制：等級水平 受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣拮抗劑控制陣發(fā)性、持續(xù)性或性房顫心室率IB靜脈用 阻滯劑或非二氫吡啶類鈣拮抗劑控制減慢急性房顫患者心室率，對于血力學(xué)不穩(wěn)定的患者，立即行電復(fù)律IB對于運動狀態(tài)下出現(xiàn)房顫相關(guān)癥狀患者，評估運動時心率控制水平，必要時調(diào)整藥物劑量，控制心率在生理水平IC有癥狀房顫，靜息心率控制在 80 次/分以下IIaB無房顫病史患者病情嚴重時可以靜脈使用胺碘酮IIaB性房顫，藥物治療不合適或心律控制不理想可以采用結(jié)消融術(shù)IIaB有癥狀房顫且左室射血分數(shù)保留的患者心率控制可以適當(dāng)放寬（平靜心率110 次/分）IIbB其他治療

5、無效或存在的情況下，可以口服胺碘酮控制心室率IIbC未行藥物治療之前不能行結(jié)消融術(shù)III：有害C非二氫吡啶類鈣拮抗劑不能用代償性心力衰竭III：有害C植入機械人工心臟瓣膜患者不能服用加群III：有害B3復(fù)律等級水平血栓栓塞預(yù)防房顫或房撲48 小時或持續(xù)時間不明確，復(fù)律前抗凝 3 周，復(fù)律后繼續(xù)抗凝 4 周IB房顫或房撲48 小時或持續(xù)時間不明確且需要緊急復(fù)律，盡快啟動抗凝治療并至少持續(xù) 4 周IC對于房顫或房撲48 小時且高危卒中患者，復(fù)律前或復(fù)律后立即靜脈用肝素或低分子肝素或 Xa 因子抑制劑或直接凝血酶抑制劑，隨后長期抗凝治療IC房顫復(fù)律后，根據(jù)血栓栓塞風(fēng)險決定是否長期抗凝IC房顫或房撲4

6、8 小時或持續(xù)時間不明確或復(fù)律前 3抗凝治療，在復(fù)律前行經(jīng)食道超聲檢查（TEE），若左心房無血栓則行復(fù)律，另外，抗凝治療在 TEE 前開始，并且至少持續(xù)至復(fù)律后 4 周IIaB房顫或房撲48 小時或持續(xù)時間不明確，復(fù)律前 3律后 4 周可以使用加群、利伐沙班和阿哌沙班抗凝治療IIaC房顫合并預(yù)激不能使用地高辛、非二氫吡啶類鈣拮抗劑或胺碘酮III：有害B決奈達隆不能用于控制性房顫心室率治療III：有害B3.1 預(yù)防房顫和維持藥物3.1.1 維持抗心律失常藥I 類：對于房顫或房撲12 個月）的房顫，可以考慮消融（水平：B）2對于有癥狀持續(xù)型房顫，經(jīng)導(dǎo)管消融可能優(yōu)于 I 類或 III 類抗心律失常藥

7、物（水平：C）III 類：有害1對于術(shù)中和術(shù)后不能接受抗凝治療的患者不可以行經(jīng)導(dǎo)管消融術(shù)（水平：C）2僅僅為了避免服用抗凝藥的不可以使用經(jīng)導(dǎo)管消融維持（水平：C）4特定房顫患者等級水平肥厚型心肌病（HCM）啟動抗凝治療，不依賴 CHA2DS2-VASc 評分IB抗心律失常藥物對 HCM 復(fù)發(fā)性房顫有效，可以胺碘酮或達舒平與 阻滯劑或非二氫吡啶類鈣拮抗劑聯(lián)用IIaC抗心律失常藥物無效或不耐受情況下可以采用經(jīng)導(dǎo)管消融IIaB索他、多非利特、決奈或以作為 HCM 房顫節(jié)律控制藥物IIbC房顫合并急性冠脈綜合癥（ACS）因 ACS 新發(fā)房顫且血力學(xué)復(fù)雜、持續(xù)缺血或心率控制不當(dāng)情況下，緊急復(fù)律ICACS

8、 患者無心衰、血力學(xué)不穩(wěn)定或 支氣管痙攣情況下，靜脈用 阻滯劑減慢反應(yīng)性心動過速ICACS 合并房顫且 CHA2DS2-VASc 評分2，抗凝(除非存在)ICACS 合并房顫且左室重度功能不全、心衰或血力學(xué)不穩(wěn)定可以考慮使用胺碘酮或地高辛減慢反應(yīng)性心動過速IIbC無明顯心衰或血力學(xué)不穩(wěn)定情況下，ACS 合并房顫可以考慮使用非二氫吡啶類鈣拮抗劑IIbC甲狀腺機能使用 阻滯劑控制房顫合并甲亢患者心率（除非存在禁忌）IC不能使用 阻滯劑的情況下，非二氫吡啶類鈣拮抗劑控制房顫合并甲亢患者心室率IC肺部疾病非二氫吡啶類鈣拮抗劑控制 COPD 合并房顫患者心室率IC肺部疾病患者新發(fā)房顫且血力學(xué)不穩(wěn)定情況下

9、可以嘗試復(fù)律IC預(yù)激綜合癥血力學(xué)復(fù)雜合并 WPW 預(yù)激和反應(yīng)性心動過速房顫進行復(fù)律IC血力學(xué)不復(fù)雜的預(yù)激房顫患者靜脈用胺或依特恢復(fù)或減慢心室律IC經(jīng)導(dǎo)管消融治療有癥狀預(yù)激房顫IC對于預(yù)激房顫患者，靜脈用胺碘酮、腺苷、地高辛或非二氫吡啶類鈣拮抗劑可能是有害的III：有害B心衰對于射血分數(shù)保留心衰合并持續(xù)性或性房顫患者， 阻滯劑或非二氫吡啶類鈣拮抗劑IB無預(yù)況下， 阻滯劑用于房顫急性期減慢心室律，但需注意低血壓、射血分數(shù)減少的心衰等IB無預(yù)況下，靜脈用地高辛或胺碘酮緊急控制心率IB評估運動時心率，調(diào)整運動時出現(xiàn)癥狀患者的藥物治療IC地高辛有效控制 HFrEF 患者平靜心率IC地高辛和 阻滯劑聯(lián)用（

10、在 HFpEF 中非二氫吡啶類鈣拮抗劑）可以控制房顫休息和運動狀態(tài)下的心率IIaB藥物治療不理想或不耐受情況下可以行結(jié)消融術(shù)IIaB其他治療不成功或存在情況下可以靜脈用胺碘酮控制房顫心率IIaC房顫合并反應(yīng)性心動過速，導(dǎo)致或懷疑導(dǎo)致心動過速誘導(dǎo)心肌病情況下，可以采用結(jié)消融或復(fù)律治療控制心率IIaB慢性心衰患者控制心率后仍有癥狀，可以考慮復(fù)律IIaC 阻滯劑（在 HFpEF 中非二氫吡啶類鈣拮抗劑）和地高辛單用或聯(lián)用不能控制房顫休息或運動心率情況下，可以使用胺碘酮IIbC心率不能控制且懷疑出現(xiàn)心動過速導(dǎo)致心肌病的情況下可以考慮結(jié)消融IIbC未嘗試藥物控制心率之前不能行結(jié)消融術(shù)III：有害C靜脈用非二氫吡啶類鈣拮抗劑、 阻滯劑或決奈不能用代償心衰心率控制III；有害C性房顫可以考慮遺傳和檢查IIbC心胸手術(shù)之后 阻滯劑治療手術(shù)后房顫（除非存在）IA 阻滯劑不適用于術(shù)后房顫心率控制的情況下非二氫吡啶類鈣拮抗劑IB術(shù)前使用胺碘酮減少心臟手術(shù)房顫發(fā)生，可以作為術(shù)