2018中國成人ICU鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指南解讀

1、目錄框架一、重癥領域鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指南發(fā)展歷程二、新版指南更新內容解讀三、總結（中國成人ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指南新舊版對比）1 國內外重癥領域鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指南更新情況國內2006版 （首版）德國2015版（DAS-Guideline）國內2018版 （第二版）美國2013版 （IPAD)01重癥領域鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指南發(fā)展歷程2 02新版指南更新內容解讀 一、前沿 二、方法學 三、指南推薦（一）概述 問題1-3，推薦意見1-5，理論依據(jù)（二）疼痛的評估、治療與監(jiān)測 問題4-9，推薦意見6-11，理論依據(jù)（三）焦慮和躁動的評估、治療及監(jiān)測 問題10-14，推薦意見12-18，理論依據(jù)（四）譫妄及其防治 問題15-18，

2、推薦意見19-23，理論依據(jù)（五）鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的并發(fā)癥 問題19，無推薦意見（六）鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜實施流程3 前沿自身嚴重疾病的影響環(huán)境因素隱匿性疼痛對未來命運的憂慮患者因為病重而難以自理，各種有創(chuàng)診治操作，自身傷病的疼痛對疾病預后的擔心，死亡的恐懼，對家人的思念與擔心等患者被約束于病床上，燈光長明，晝夜不分，各種噪音（機器聲、報警聲、呼喊聲等），睡眠剝奪，鄰床患者的搶救或去世等 氣管插管及其他各種插管，長時間臥床ICU患者處于強烈的應激環(huán)境之中鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜應作為 ICU 內患者的常規(guī)治療024 方法學臨床問題的構建通過“PICO”原則進行構建臨床問題，選取了大家關注度比較高的19個問題(PCIO原則:即人

3、群（Patient）、干預措施（Intervention）、對照措施（C0mparison）和結局（Outcome）)系統(tǒng)文獻檢索 外文數(shù)據(jù)庫：Medline、Embase、Cochrane Library ，年限：1999.01.01-2017.09.19 中文數(shù)據(jù)庫：中國知網(wǎng)、萬方醫(yī)學、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫，年限：2006.10.01-2017.09.19文獻篩選、數(shù)據(jù)提取和質量評價隨機對照試驗（RCT）：采用 Cochrane 偏倚風險評估工具；隊列研究和病例對照研究：采用紐卡斯爾 - 渥太華（NOS）量表；診斷實驗：采用診斷準確性研究的質量評估（QUADAS-2）量表通過meta分析

4、進行數(shù)據(jù)整合采用 GRADE 方法對證據(jù)質量和推薦強度進行評價質量證據(jù)分為：“高”、“中”、“低”、“極低”，4個級別(表1)推薦強度分為：“強推薦”和“弱推薦”，2類（表2，表3）對于不能進行 GRADE 分級的強推薦，采取最佳實踐聲明（BPS）推薦方式。025 方法學GRADE 方法將證據(jù)質量分級為“高”“中”“低”“極低”4 個級別每個級別的判斷主要根據(jù)以下 8 個因素進行詳細評價，即研究類型、偏倚風險、一致性、間接性、精確性、發(fā)表偏倚、效應值、混雜因素 和劑量-效應梯度。一般初始認為 RCT 為高質量證據(jù)，然后根據(jù)偏倚風險、一致性、間接性、精確性和發(fā)表偏倚情況進行降級處理；設計和實施較

5、好的觀察性研究初始認為是低質量證據(jù)，但可根據(jù)效應值、混雜因素和劑量-效應梯度情況進行升級處理。1.GRADE：證據(jù)質量評價標準026 方法學3.最佳實踐聲明（BPS）：本聲明清晰可行；本聲明有臨床需求；本聲明的利益或害處明確；證據(jù)很難收集和總結；理論依據(jù)明確。（對于不能進行GRADE分級的強推薦，采用此種推薦方式）2. GRADE 方法將推薦強度分為“強推薦”和“弱推薦”兩類。推薦強度與證據(jù)質量、利弊間權衡、患者的意愿和價值觀以及資源成本利用 4 個因素有關“強推薦” 意味著利明顯大于弊或弊明顯大于利，大多數(shù)臨床醫(yī)務人員會選擇或拒絕該干預措施，大多數(shù)患者亦會從中明顯獲益（確定明顯）；“弱推薦”

6、意味著利可能大于弊或弊可能大于利，指南修定工作者對此推薦意見不是很確信，此時，臨床醫(yī)務人員應根據(jù)證據(jù)質量評估及患者意愿和價值觀進行綜合選擇（可能傾向于）。強推薦時，推薦意見表述為“推薦”。弱推薦時，推薦意見表 述為“建議”027 問題1-3，推薦意見1-5問題 1：鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜是否應作為 ICU 治療的重要組成部分？推薦意見 1：推薦鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作為 ICU 治療的重要組成部分（BPS）。同2006版推薦意見1問題 2：需要盡可能祛除 ICU 中導致疼痛、焦慮和躁動的誘因嗎？推薦意見 2：需盡可能祛除 ICU 中導致疼痛、焦慮和躁動的誘因（BPS）。同2006版推薦意見2推薦意見 3：推薦在 IC

7、U 通過改善患者環(huán)境、降低噪音、集中進行護理及醫(yī)療干預、減少夜間聲光刺激等策略，促進睡眠，保護患者睡眠周期（強推薦，中級證據(jù)質量）。同2006版推薦意見9推薦意見 4：建議在可能導致疼痛的操作前， 預先使用止痛藥或非藥物干預，以減輕疼痛（弱推薦，中級證據(jù)質量）。更新，與2006版推薦意見7有關問題 3：實施鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療是否應該常規(guī)評估患者的器官功能狀態(tài)和器官儲備能力？推薦意見 5：推薦實施鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療前后應該常規(guī)評估患者的器官功能狀態(tài)和器官儲備能力（BPS）。更新，2006版無推薦意見理論依據(jù)：鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療是一把雙刃劍，在降低應激，保護器官功能的同時，也可能抑制某些器官的重要生理功能（如呼吸

8、、循環(huán)）或加重某些器官（如肝臟、腎臟）的代謝負擔而導致器官功能損傷或失衡。一、概述028 問題4-9，推薦意見6-11問題 4：ICU 患者是否應常規(guī)進行疼痛評估？推薦意見 6：推薦 ICU 患者應常規(guī)進行疼痛評估（強推薦，中級證據(jù)質量）。（同舊版推薦意見11）問題 5：關于疼痛評估的方法應如何選擇？ 推薦意見 7：建議對于能自主表達的患者應用NRS 評分（同舊版推薦意見12），對于不能表達但具有軀體運動功能、行為可以觀察的患者應用 CPOT（表5） 或 BPS 評分量表（表4）（弱推薦，中級證據(jù)質量）。（舊版推薦意見13的更新）問題 6：鎮(zhèn)痛治療是否應該作為鎮(zhèn)靜治療的基礎？推薦意見 8：推薦

9、在鎮(zhèn)靜治療的同時或之前給予鎮(zhèn)痛治療（強推薦，中級證據(jù)質量）。（舊版推薦意見3的基礎上更新）二、疼痛的評估治療與監(jiān)測029 02NRS 是一個從 010 的點狀標尺，0 代表不 痛，10 代表疼痛難忍，由患者從上面選一個數(shù)字描述疼痛。一、NRS 評分二、BPS 評分量表即從面部表情、上肢運動及機械通氣順應性，3 個疼痛相關行為指標方面進行評估，評估患者的疼痛程度時，每個條目根據(jù)患者的反應情況分別賦予 14 分，將 3 個條目的得分相加，總分為 312 分，總分越高說明患者的疼痛程度越高。但該評分有一定的局限性，在未行機械通氣的患者中無法使用，所以Chanques 等對該量表進行了改良，將原量表中

10、“機械通氣順應性”這個條目更換為“增加非插管患者發(fā)聲”這一指標，另外 2 個條目保留不變，發(fā) 展為 BPS-NI，每個條目同樣根據(jù)患者的反應情況分別賦予14 分，將 3 個條目的得分相加，總分為 312 分，總分越高說明患者的疼痛程度越高。10 02 三、CPOT CPOT ：該量表包括面部表情、動作、肌張力、發(fā)聲 / 對機械通氣的順應性 4 個疼痛行為，每個條目 02 分，總分 08 分；其中 0 分代表不痛，8 分代表最痛（表 5）。CPOT 是一種特別為無法交流的 ICU 患者開發(fā)的疼痛行為 客觀量表。11 問題4-9，推薦意見6-11問題 7：常用的阿片類藥物有哪些？其藥理特性、使用方

11、法、不良反應如何？推薦意見 9：ICU 患者非神經性疼痛，建議首選阿片類藥物作為鎮(zhèn)痛藥物（弱推薦，低級證據(jù)質量）。見表6（舊版推薦意見19、20、21、22的概括）問題 8：鎮(zhèn)痛治療是否需要聯(lián)合應用非阿片類鎮(zhèn)痛藥物？推薦意見 10：建議聯(lián)合應用非阿片類鎮(zhèn)痛藥物以減少阿片類藥物的用量及相關不良反應（弱推薦，高級證據(jù)質量）（更新，舊版有提及，單未作出推薦意見）問題 9：實施鎮(zhèn)痛后，還需要對鎮(zhèn)痛效果進行密切評估嗎？推薦意見 11：推薦在實施鎮(zhèn)痛后，要對鎮(zhèn)痛效果進行密切評估，并根據(jù)評估結果進一步調整治療方案（BPS）。（同舊版推薦意見22）二、疼痛的評估治療與監(jiān)測0212 問題7：常用的阿片類藥物有哪

12、些？其藥理特性、使用方法、不良反應如何？推薦意見9：ICU患者非神經性疼痛，建議首選阿片類藥物作為鎮(zhèn)痛藥物（弱推薦，低級證據(jù)質量）。02阿片類藥物為強效中樞鎮(zhèn)痛劑之一，具有鎮(zhèn)痛效果強、 起效快、可調性強、價格低廉等優(yōu)點，是 ICU 患者疼痛管理中的基本藥物。ICU 常用的阿片類藥物包括嗎啡、芬太尼、瑞芬太尼、舒芬太尼、二氫嗎啡酮、美沙酮、布托啡諾以及地佐辛等阿片類藥物的不良反應主要是引起呼吸抑制、血壓下降和胃腸蠕動減弱，在老年人尤其明顯。嗎啡類衍生物氫嗎啡酮和阿片受體激動劑布托啡諾可能在降低呼吸抑 制及胃腸道不良反應方面具有一定的優(yōu)勢，但仍需進一步的臨床試驗驗證。13 問題:10-14，推薦意

13、見12-18問題 10：ICU 患者鎮(zhèn)靜的深度應如何選擇？ 推薦意見 12：建議 ICU 患者根據(jù)器官功能狀態(tài)個體化選擇鎮(zhèn)靜深度，實施目標指導的鎮(zhèn)靜策略（弱推薦，中級證據(jù)質量）。（舊版推薦意見14、18的更新，提出目標指導的鎮(zhèn)靜）問題 11：ICU 患者鎮(zhèn)靜中應常規(guī)實施每日鎮(zhèn)靜中斷（DSI）嗎？推薦意見 13：應根據(jù)鎮(zhèn)靜狀態(tài)的評估結果隨時調整鎮(zhèn)靜深度，對于深度鎮(zhèn)靜患者宜實施每日鎮(zhèn)靜中斷（弱推薦，中級證據(jù)質量）。（舊版推薦意見28“實施每日喚醒計劃“的修訂）問題 12：ICU 患者鎮(zhèn)靜藥物應如何選擇？（表7）推薦意見 14：苯二氮類和丙泊酚仍然應作為目前鎮(zhèn)靜治療的基本藥物（BPS）。（舊版推薦意

14、見24、25、26的概括）右美托咪定通過拮抗中樞及外周兒茶酚胺的作用，兼具輕度鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛效果，與其他鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物具有協(xié)同作用，可以減少機械通氣時間和 ICU 住院時間（弱推薦，低級證據(jù)質量）。（更新，舊版有提及，但未做推薦）三、焦慮和躁動的評估、治療及監(jiān)測0214 問題 11：ICU 患者鎮(zhèn)靜中應常規(guī)實施每日鎮(zhèn)靜中斷（DSI）嗎？推薦意見 13：應根據(jù)鎮(zhèn)靜狀態(tài)的評估結果隨時調整鎮(zhèn)靜深度，對于深度鎮(zhèn)靜患者宜實施每日鎮(zhèn)靜中斷（弱推薦，中級證據(jù)質量）。每日鎮(zhèn)靜中斷（daily sedation interruption，DSI）指的是在連續(xù)性使用鎮(zhèn)靜藥物的過程中，每日進行短時間的停用鎮(zhèn)靜藥物，待患者

15、恢復出現(xiàn)基本的遵囑反應和神經肌肉動作后再重新給予鎮(zhèn)靜治療。具體標準為滿足以下4項中的3項：遵囑睜眼，眼神追蹤，遵囑握拳，遵囑動腳趾。DSI的目的是限制鎮(zhèn)靜藥物的過量使用，通過對患者每日短時間中斷鎮(zhèn)靜藥物輸注以減少其體內的鎮(zhèn)靜藥物蓄積，進而縮短機械通氣時間，改善臨床結局。對無需深鎮(zhèn)靜的患者，更需要強調的是隨時調整鎮(zhèn)靜深度，而不僅僅是DSI，但對于深鎮(zhèn)靜的患者，仍需實施DSI以減少鎮(zhèn)靜藥物的過量使用。15 問題12：ICU 患者鎮(zhèn)靜藥物應如何選擇？推薦意見 14：苯二氮類和丙泊酚仍然應作為目前鎮(zhèn)靜治療的基本藥物（BPS）。0216 問題:10-14，推薦意見12-18問題 13：ICU 患者中神經

16、 - 肌肉阻滯劑應用指征與時機是什么？推薦意見 15：所有神經 - 肌肉阻滯藥物必須在充分鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的基礎上加以應用（BPS）。（同舊版推薦意見32部分）推薦意見 16：對于重度 ARDS 早期患者，在充分鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的基礎上可以考慮使用神經 - 肌肉阻滯劑（弱推薦，中級證據(jù)質量）。（更新，舊版無）問題 14：實施鎮(zhèn)靜后，需要對鎮(zhèn)靜深度進行密切監(jiān)測嗎？推薦意見 17：推薦實施鎮(zhèn)靜后要對鎮(zhèn)靜深度進行密切監(jiān)測，RASS（表8） 和 SAS 評分(表9)是常用可靠的鎮(zhèn)靜評估工具（強推薦，中級證據(jù)質量）。（舊版推薦意見15的更新）推薦意見 18：對于聯(lián)合使用神經 - 肌肉阻滯劑患者的鎮(zhèn)靜程度評估，建

17、議使用客觀腦功能監(jiān)測（弱推薦，低級證據(jù)質量）。（舊版推薦意見16的更新）02三、焦慮和躁動的評估、治療及監(jiān)測17 問題 14：實施鎮(zhèn)靜后，需要對鎮(zhèn)靜深度進行密切監(jiān)測嗎？推薦意見 17：推薦實施鎮(zhèn)靜后要對鎮(zhèn)靜深度進行密切監(jiān)測，RASS 和 SAS 評分是常用可靠的鎮(zhèn)靜評估工具（強推薦，中級證據(jù)質量）。0218 問題 14：實施鎮(zhèn)靜后，需要對鎮(zhèn)靜深度進行密切監(jiān)測嗎？推薦意見 17：推薦實施鎮(zhèn)靜后要對鎮(zhèn)靜深度進行密切監(jiān)測，RASS 和 SAS 評分是常用可靠的鎮(zhèn)靜評估工具（強推薦，中級證據(jù)質量）。淺鎮(zhèn)靜時，鎮(zhèn)靜深度的目標值為RASS -2 1分，SAS 34分；較深鎮(zhèn)靜時，鎮(zhèn)靜深度的目標值為RASS

18、 -3-4分，SAS 2分；當合并應用神經-肌肉阻滯劑時，鎮(zhèn)靜深度的目標值應為RASS -5分，SAS 1分。0219 四、譫妄及其防治譫妄是多種原因引起的一過性的意識混亂狀態(tài)伴有認知功能障礙。短時間內出現(xiàn)意識障礙和認知能力改變是譫妄的臨床特征，意識清晰度下降或覺醒程度降低是診斷的關鍵。ICU患者因焦慮、手術麻醉、代謝異常、缺氧、循環(huán)不穩(wěn)定或神經系統(tǒng)病變等原因，可以出現(xiàn)譫妄癥狀，且長時間置身于陌生而嘈雜的ICU環(huán)境會加重譫妄的癥狀。譫妄分為興奮型、緘默型和混合型，緘默型因不易被識別而往往預后更差。0220 問題:15-18，推薦意見19-23四、譫妄及其防治問題 15：譫妄是 ICU 患者預后

19、不佳的危險因素嗎？推薦意見 19：譫妄是 ICU 患者預后不佳的危險因素，推薦密切關注并早期發(fā)現(xiàn) ICU 患者的譫妄（強推薦，中級證據(jù)質量）。舊版推薦意見8的更新問題 16：譫妄的相關危險因素包括哪些？包括11個瞻望獨立危險因素：年齡、癡呆、高血壓、急診手術、創(chuàng)傷、急性生理學與慢性健康狀況評分（APACHE 評分）、機械通氣、代謝性酸中毒、譫妄病史、昏迷、多器官功能衰竭，而右美托咪定應用為譫妄的保護因素。問題 17：哪些 ICU 患者需要進行譫妄評估？ 如何選擇評估工具？推薦意見 20：建議對于 RASS 評分 -2 分， 且具有譫妄相關危險因素的 ICU 患者應常規(guī)進行譫妄評估。建議使用 C

20、AM-ICU（表10） 或 ICDSC 作為ICU 患者的譫妄評估工具（弱推薦，低級證據(jù)質量）。舊版推薦意見17的更新問題 18：如何預防 ICU 譫妄？推薦意見 21：推薦通過改善睡眠及早期活動等措施減少 ICU 患者譫妄的發(fā)生（強推薦，中級證據(jù)質量）。更新，舊版無推薦意見 22：右美托咪定可以減少 ICU 譫妄的發(fā)生（弱推薦，中級證據(jù)質量）。更新，舊版無推薦意見 23：不建議應用氟哌啶醇、他汀類藥物、多奈哌齊和抗精神病藥物來預防及治療譫妄（弱推薦，中級證據(jù)質量）。舊版推薦意見30“躁動型譫妄必須及時治療，氟哌啶醇為常用藥物”的修訂0221 02問題 17：哪些 ICU 患者需要進行譫妄評估

21、？ 如何選擇評估工具？推薦意見 20：建議對于 RASS 評分 -2 分， 且具有譫妄相關危險因素的 ICU 患者應常規(guī)進行譫妄評估。建議使用 CAM-ICU 或 ICDSC 作為ICU 患者的譫妄評估工具（弱推薦，低級證據(jù)質量）。22 0223 問題18：如何預防ICU譫妄？推薦意見21：推薦通過改善睡眠及早期活動等措施減少ICU患者譫妄的發(fā)生（強推薦，中級證據(jù)質量）。推薦意見22：右美托咪定可以減少ICU譫妄的發(fā)生（弱推薦，中級證據(jù)質量）。推薦意見23：不建議應用氟哌啶醇、他汀類藥物、多奈哌齊和抗精神病藥物來預防及治療譫妄（弱推薦，中級證據(jù)質量）。 整合這8項RCT的結果，進行薈萃分析后發(fā)現(xiàn)應用氟哌啶醇并不能減少譫妄發(fā)生率，同時對譫妄持續(xù)時間也無影響。雖然導致譫妄的誘因很多，其具體機制仍尚未完全清楚，但譫妄所表現(xiàn)的意識與認知功能損傷，一定有腦組織損傷作為物質基礎。因此，預防和及時糾正各種可能導致腦組織灌注氧合損害的因素非常重要。如前所述，譫妄的危險因素，包括膿毒癥、疾病嚴重程度、低灌注、機械通氣等，因此積極治療原發(fā)病、盡量減少引起譫妄的誘發(fā)因素、改善組織和腦灌注，將有利于譫妄的預防。0224 五、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的并發(fā)癥問題19：鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療可能會帶來哪些并發(fā)癥？1. ICU獲得性肌無力。2. 循環(huán)功能抑制。3. 呼吸功能抑制。4. 消