心肺復(fù)蘇指南

1、國(guó)際2005 CPR與ECC指南 12005指南制定背景時(shí)間：2005年1月23日29日地點(diǎn)：美國(guó)達(dá)拉斯參加人員：300多人國(guó)際復(fù)蘇聯(lián)合會(huì)（ILCOR）主辦2005國(guó)際心肺復(fù)蘇（CPR）與心血管急救（ECC）國(guó)際會(huì)議目的：依據(jù)循證醫(yī)學(xué)，重新修訂適用于全世界CPR和ECC推薦方案的科學(xué)共識(shí)2必要性3 26 year old healthy male athlete attending 2005 Beijing International Marathon. On the halfway of finishing his competition, he suddenly collapsed on

2、the street and became unresponsive.4培訓(xùn)-國(guó)內(nèi)外普及程度 56猝死概念-心博呼吸驟停意識(shí)突然喪失，昏倒于各種場(chǎng)合。面色蒼白或轉(zhuǎn)為紫紺。瞳孔散大。頸動(dòng)脈搏動(dòng)消失，心音消失。部分患者有短暫而緩慢嘆息樣或抽氣樣呼吸。7心搏呼吸驟停準(zhǔn)確判斷：5-10秒，不超過(guò)10秒8時(shí)間就是生命心跳停止3秒鐘 -黑朦心跳停止5-10秒鐘-暈厥心跳停止15秒鐘 -昏厥或抽搐心跳停止45秒鐘 -瞳孔散大心跳停止1-2分鐘 -瞳孔固定心跳停止4-5分鐘 -大腦細(xì)胞不可逆損害9爭(zhēng)分奪秒大量實(shí)踐證明：4分鐘內(nèi)進(jìn)行復(fù)蘇者，可能一半人被救活。4-6分鐘內(nèi)進(jìn)行復(fù)蘇者，10%被救活。超過(guò)6分鐘存活率

3、僅4%。超過(guò)10分鐘存活率幾乎為0。10生存率與2個(gè)間期相關(guān)： (1)暈厥到除顫的時(shí)間間隔 (2)暈厥到開(kāi)始心肺復(fù)蘇的間隔Collapse to start of CPR: 1, 5, 10, 15 (min)暈厥到開(kāi)始心肺復(fù)蘇的間隔時(shí)間： 1，5，10，15(分)Collapse to defibrillation interval (min)暈厥到除顫的時(shí)間間隔（分鐘）Probability of survival to hospital discharge醫(yī)院出院時(shí)的生存率 11 除顫和時(shí)間 盡快除顫是關(guān)鍵 5 分之后大約有50%的生存率生存率以每分鐘7%到10%下降(如果沒(méi)有心肺復(fù)蘇)

4、 心肺復(fù)蘇延長(zhǎng)室顫，減慢惡化速度 Minutes: collapse to 1st shock 分鐘： 暈厥到第一次電擊的時(shí)間間隔12 132005美國(guó)心臟協(xié)會(huì)心肺復(fù)蘇（cardiopulmonary resuscitation, CPR）與心血管急救（emergency cardiovascular care, ECC）指南于2005年12月在國(guó)際circulation循環(huán)雜志面世。取代了2000指南。新指南含12個(gè)美國(guó)心臟協(xié)會(huì)心肺復(fù)蘇和心血管急救流程。2005美國(guó)心臟協(xié)會(huì)心肺復(fù)蘇與心血管急救指南 14核心基礎(chǔ)生命支持（BLS）統(tǒng)計(jì)資料：BLS 10min 存活率43.8 %BLS 10mi

5、n 存活率20.7 %主要改進(jìn)的范圍心臟按壓與通氣比率；除顫時(shí)分析心律與電擊所占去的按壓時(shí)間15會(huì)議中的爭(zhēng)議問(wèn)題2000指南按壓/通氣：15/2；頻率100次/min，（2次通氣16秒太長(zhǎng)）其次、電除顫上（3次1分鐘40s）時(shí)間長(zhǎng)44s不可能完成100次/min的按壓頻率VF時(shí)，按壓和電擊何者優(yōu)先？16證據(jù)評(píng)估過(guò)程如果每次通氣4s，1分鐘之內(nèi)能完成：通氣/按壓（2：30）-6次呼吸、60次按壓按壓/通氣（30：2）-4次呼吸、73次按壓17主要改進(jìn)內(nèi)容基本的生命支持 （BLS） 1. ABCD評(píng)估; 2.CPR高級(jí)生命支持 (ACLS) 成人小兒新生兒18心肺復(fù)蘇新觀點(diǎn)持續(xù)胸外按壓：100次/

6、分鐘單人按壓/通氣比：30：2（成人和小兒；新生兒除外）雙人救助兒童行CPR時(shí)，則推薦15:2的按壓通氣比；新生兒CPR時(shí)仍保留3:1人工呼吸持續(xù)吹氣1秒鐘，避免多次吹氣和吹氣過(guò)量。電擊后立即重新CPR；5個(gè)周期（約2分鐘）后在進(jìn)行心博檢查。AED：一次后立即重新胸外按壓，CPR評(píng)估在5個(gè)周期后進(jìn)行。19基礎(chǔ)生命支持(BLS) 20A. 氣道控制仰頭抬頦法（head tiltchin lift） 頭傾斜-下巴抬高或用力推下頜心肺復(fù)蘇術(shù)懷疑頸椎外傷托頜法仰頭抬頦法21B. 呼吸支持口對(duì)口（鼻）人工呼吸最初幾分鐘使用氣袋-面罩通氣22人工呼吸要求避免多次吹氣或吹入氣量過(guò)大有脈搏無(wú)呼吸：給予人工呼吸

7、無(wú)需胸外按壓成人：8-10次/分鐘 ；嬰兒或兒童：12-20次/分所有人工呼吸（口對(duì)口、口對(duì)面罩、球囊面罩或球囊對(duì)高級(jí)氣道）均應(yīng)持續(xù)吹氣1 秒以上23注意點(diǎn)：墊一層薄的紗布吹氣量8001200ml吹氣時(shí)暫停按壓（盡可能的減少中斷胸部按壓的因素）比例 30：2 （5個(gè)循環(huán)后觀察效果，2分鐘）清除嘔吐物和分泌物24持續(xù)胸外心臟按壓：100次/分鐘單人按壓/通氣比：30：2（成人和小兒；新生兒除外）雙人救助兒童行CPR時(shí)，則推薦15:2的按壓通氣比；新生兒CPR時(shí)仍保留3:1；成人30：2雙人或多人實(shí)施CPR，應(yīng)每2分鐘或每5個(gè)周期CPR（每個(gè)周期CPR包括30次按壓和2次人工呼吸）更換按壓者。施救

8、者應(yīng)在5秒內(nèi)完成轉(zhuǎn)換C. 循環(huán)支持25胸外持續(xù)心臟按壓注意點(diǎn)：在沒(méi)有呼吸道保護(hù)情況下，按壓/通氣為30：2在高級(jí)人工氣道已建立，胸部按壓不應(yīng)中斷；100次/分，同時(shí)給予810次通氣/分鐘；6-8秒通氣一次。嬰兒和兒童在給予充分通氣和供氧，心率仍低于60次/分鐘且伴有外周灌注不良表現(xiàn)時(shí)，實(shí)施胸外按壓CPR時(shí)，必須給予足夠深度的胸外按壓，允許胸壁充分彈性復(fù)位，中斷按壓時(shí)間不得超過(guò)10秒建議對(duì)兒童用單手或雙手于乳頭連線水平按壓胸骨，對(duì)嬰兒用兩手指于緊貼乳頭連線下方水平按壓胸骨雙人實(shí)施嬰兒CPR時(shí)，兩手環(huán)繞嬰兒胸部在拇指按壓胸骨的同時(shí)用其它手指擠壓胸廓26除顫2000指南首次200J；第二次200-3

9、00J；第三次360J2000年指南對(duì)VFVT推薦連續(xù)3次電擊，期間不做胸部按壓。27 2005指南：一次電擊；盡早除顫理由：用雙相波除顫器除顫效果好（在除顫后5秒VF可停止），而3次電擊延長(zhǎng)時(shí)間，中斷胸部按壓，似無(wú)必要。28推薦使用雙相波形除顫器A= monophasic (damped sinusoidal Edmark) 單相形（衰減的正弦曲線）B= biphasic (quasi-sinusoidal Gurvich)B=雙相形（類似正弦波）C= biphasic (truncated exponential) C=雙相形（截去頂端的指數(shù)曲線）65%97%29一次電擊后立即進(jìn)行CPR，

10、實(shí)施5個(gè)周期CPR（約2分鐘）后進(jìn)行心搏檢查。成人VF和無(wú)脈性室速VT時(shí)若用單向波除顫用360J。再次的能量為360J。成人手動(dòng)雙向波除顫能量，成人使用雙相指數(shù)截?cái)啵˙TE）波形首次電擊能量為150-200J；使用直線雙向波形（rectilinear biphasic waveform.）除顫則應(yīng)選擇120J。而第二次電擊應(yīng)選擇相同或更高的能量。施救者對(duì)于除顫器不熟悉，推薦使用200J。2005新指南建議30CPR和除顫何為先？新指南做出如下修訂：有AED時(shí)，任何人目擊成人突然意識(shí)喪失，應(yīng)立即除顫。當(dāng)有兩人參與搶救時(shí)，1人實(shí)施CPR直至AED到位、電極連接完畢并分析心律。目擊兒童突然意識(shí)喪失，

11、應(yīng)立即電話求救，然后實(shí)施CPR，盡快應(yīng)用AED。對(duì)于未目擊的意識(shí)喪失的兒童，使用AED前，施救者應(yīng)給予5個(gè)周期（約2分鐘）的CPR。當(dāng)急救人員到達(dá)未被目擊院外猝死現(xiàn)場(chǎng)，在檢查心電圖和除顫前應(yīng)給予5個(gè)周期（約2分鐘）的CPR。當(dāng)急救人員接到求救電話到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)時(shí)間4-5分鐘時(shí)，除顫前行5個(gè)周期的CPR。31除顫無(wú)脈性室速（VT）的處理：多形性VT常預(yù)示病情不穩(wěn)定，應(yīng)按照室顫（VF）處理，給予高能量的非同步直流電復(fù)律。如果對(duì)于單形或多形性VT鑒別困難，且病情不穩(wěn)定，應(yīng)立即給予高能量的非同步直流電復(fù)律。32除顫注意點(diǎn)：電擊后立即重新進(jìn)行CPR急救者不應(yīng)在電擊后立即檢查心搏動(dòng)或脈搏而應(yīng)重新進(jìn)行CPR，先行

12、胸外按壓，首先在實(shí)施5個(gè)周期CPR（約2分鐘）后，再心搏檢查。33AED在小兒的應(yīng)用1歲以上小兒推薦使用AED1歲以下嬰兒AED的利弊不明確目擊突發(fā)意識(shí)喪失的兒童，若現(xiàn)場(chǎng)有AED， 應(yīng)盡快使用院外發(fā)生又未被目擊的心臟驟停兒童，應(yīng)在實(shí)施5個(gè)周期CPR后使用AED在搶救1歲小兒過(guò)程中， 可使用成人電極和能量除顫。但不能將“兒童”電極和電擊能量用于成人34注意：針對(duì)小兒的變化對(duì)無(wú)反應(yīng)的小兒，單人施救可考慮先實(shí)施5個(gè)周期（約2 分鐘）CPR，然后離開(kāi)患兒撥打120求救或使用AED。對(duì)兒童用單手或雙手于乳頭連線水平按壓胸骨，對(duì)嬰兒用兩手指于緊貼乳頭連線下方水平按壓胸骨。1-8歲實(shí)施小兒CPR35CPR的

13、有效指標(biāo)瞳孔：由大變小，若變大、固定、角膜渾濁，則無(wú)效。面色：紫紺變?yōu)榧t潤(rùn)，如變?yōu)榛野?，則無(wú)效。頸動(dòng)脈博動(dòng)：可觸到。神志：有眼球活動(dòng)、睫毛反射和對(duì)光反射。手腳抽動(dòng)，肌張力增強(qiáng)。36終止CPR的指標(biāo)腦死亡深度昏迷，對(duì)任何刺激無(wú)反應(yīng)。腦干反射全部消失瞳孔對(duì)光反射、角膜反射、吞咽反射、睫毛反射自主呼吸停止 無(wú)心跳和脈搏： CPR 30分鐘以上 心電圖直線37成人高級(jí)生命支持（ACLS）38氣管內(nèi)插管39心臟復(fù)蘇藥物主要五個(gè)藥腎上腺素血管加壓素阿托品乙胺碘呋酮利多卡因40搶救復(fù)蘇藥物（1）給藥途徑：IV/IO（靜脈或骨髓內(nèi)途徑）給藥仍為首選?？蛇x擇氣管內(nèi)給藥。應(yīng)用時(shí)機(jī)：復(fù)蘇藥物應(yīng)在脈搏檢查后、除顫器充

14、電時(shí)或除顫后盡早給予，給藥時(shí)不應(yīng)中斷CPR，41復(fù)蘇藥物（2）血管加壓素的應(yīng)用：在新指南中，血管加壓素一般可在第一或第二次除顫后通過(guò)IV/IO途徑給藥一次。腎上腺素可每3-5分鐘給藥。血管加壓素或許可替代第一或第二劑腎上腺素。VF/無(wú)脈性VT時(shí)抗心律失常藥物的使用：如胺碘酮，無(wú)胺碘酮時(shí)，可使用利多卡因。4243復(fù)蘇藥物（3）阿托品（1mgIV/IO，可給藥3次）也可用于心臟停搏和緩慢的PEA（無(wú)脈性心電活動(dòng)）緩慢性心律失常的治療：高度房室傳導(dǎo)阻滯立即準(zhǔn)備行經(jīng)靜脈臨時(shí)起搏，準(zhǔn)備期間可考慮給予阿托品（0.5mgIV/IO），阿托品可重復(fù)給予直至總量達(dá)3mg。若無(wú)效給予臨時(shí)起搏。準(zhǔn)備臨時(shí)起搏期間或臨

15、時(shí)起搏無(wú)效，可考慮腎上腺素( 2-10ug/min)或多巴胺(2-10ug/kg min)靜脈滴注，積極處理原發(fā)病。44一、腎上腺素1.適應(yīng)證 任何類型的心搏驟?；颊叩膹?fù)蘇 極端低血壓 心動(dòng)過(guò)緩和心臟傳導(dǎo)阻滯。2.成人推薦劑量：1mg 靜脈注射，3-5分鐘重復(fù)3.兒童劑量：初次劑量 0.1mg/kg.后續(xù)劑量0.1mg/kg452. 成人推薦劑量：40U 靜脈注射，單次劑量替代首次或二次劑量腎上腺素 二、血管加壓素1.適應(yīng)證 成人室顫和無(wú)脈性室性心動(dòng)過(guò)速作為腎上腺素的替代品 46二、阿托品1.適應(yīng)證心搏驟?；颊咝膭?dòng)過(guò)緩和房室阻滯可能對(duì)心跳暫停和無(wú)脈性電活動(dòng)有效推薦劑量：心搏驟停：首劑1.0mg

16、靜注，若疑為持續(xù)性心臟停搏，應(yīng)在3分鐘5分鐘內(nèi)重復(fù)給藥；仍為緩慢心律失常，可每間隔3分鐘5分鐘靜注1次0.5mg1.0mg，至總量0.04mg/Kg（約3mg）。兒童劑量：0.02mg/kg47二、胺碘酮1.適應(yīng)證室顫除顫和應(yīng)用腎上腺素后，以及無(wú)脈性室性心動(dòng)過(guò)速房性心律失?？刂菩氖倚穆墒倚孕膭?dòng)過(guò)速、和起源不明的寬QRS波心動(dòng)過(guò)速頑固性陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速電復(fù)律后、房性心動(dòng)過(guò)速和房顫藥物性電復(fù)律的輔助治療推薦劑量：心搏驟停：300mg靜注，復(fù)發(fā)性室顫或無(wú)脈性室性心動(dòng)過(guò)速，考慮二次給藥150mg。其它心律失常，首先快速輸入：10分鐘150mg（15mg/分鐘）然后減慢速度：6小時(shí)360mg（1mg

17、/分鐘）隨后改為維持速度：18小時(shí)540mg（0.5mg/分鐘）48三、利多卡因1.適應(yīng)證 室性心律失常，包括室性早搏、室性心 動(dòng)過(guò)速和室顫。推薦劑量：初始劑量為1.0mg/kg1.5mg/kg靜脈注射，30s至1min注完，如無(wú)效則每5min10min靜注0.5mg/kg1.5mg/kg一次，直到總劑量達(dá)到3mg/kg 。起效后可用5%GS100ml+利多卡因100mg濃度，1mg/min4mg/min靜滴維持，但1h內(nèi)總劑量不可超過(guò)200mg300mg，。49ECG：提前QRS、寬大畸形。前無(wú)P波。后有完全性代償間期。為配對(duì)間期恒定。室性期前收縮50S3 心律失常非持續(xù)性，持續(xù)性（ 30s

18、 ）；單形性室速，多形性常發(fā)生于嚴(yán)重心臟病患者等。最常為冠心病，心肌梗死，擴(kuò)心病、藥物中毒、QT延長(zhǎng)綜合征等，特發(fā)性室速：青少年。ECG：連續(xù)3個(gè)以上的室早；QRS波寬大畸形心室率100250次/min，規(guī)則竇性P波與QRS波群無(wú)關(guān)，呈房室分離 有時(shí)見(jiàn)心室?jiàn)Z獲和室性融合波。室性心動(dòng)過(guò)速（ventricular tachycardia， VT）51最嚴(yán)重，等于心室停搏。常見(jiàn)于：冠心病，完全性房室傳導(dǎo)阻滯，心室率極慢或伴室早嚴(yán)重低血鉀或高血鉀 洋地黃、奎尼丁中毒 觸電、雷擊或溺水低溫麻醉心臟外科手術(shù) QT間期延長(zhǎng)綜合征。ECG：形態(tài)、振幅各異的不規(guī)則波動(dòng)，頻率約350次/min，QRS-T消失治療

19、：迅速電擊除顫心室顫動(dòng)（Ventricular fibrillation, VF）52同步直流電復(fù)律快速心律失常的治療：不穩(wěn)定病人首選同步直流電復(fù)律。修改后的建議更為精煉簡(jiǎn)捷，可在不了解病人既往心功能的情況下使用。532.無(wú)脈性心臟驟停處理流程（1）542.無(wú)脈性心臟驟停處理流程（2）PEA（無(wú)脈性心電節(jié)律）55復(fù)蘇后支持治療心功能支持：常需應(yīng)用血管活性藥物。嚴(yán)格控制血糖控制性低溫： 新指南做出如下建議：對(duì)院前由室顫引起的心跳驟停，復(fù)蘇后仍昏迷但血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者，應(yīng)將其體溫降至32-34，并維持12-24h。院外、院內(nèi)非室顫引起的心跳驟?；颊?，采取類似低體溫療法可能有益。56預(yù)后判斷 強(qiáng)烈提示

20、預(yù)后不良臨床征象如下：如果缺血、缺氧昏迷72h以上，體溫正常，大腦皮層對(duì)雙側(cè)正中神經(jīng)感覺(jué)誘發(fā)電位無(wú)反應(yīng)；24h仍無(wú)皮層反射；24h仍無(wú)瞳孔反射；24h對(duì)疼痛刺激仍無(wú)退縮反應(yīng)；24h仍無(wú)運(yùn)動(dòng)反射；72h仍無(wú)運(yùn)動(dòng)反射。57小兒高級(jí)生命支持581.高級(jí)人工氣道（1）當(dāng)氣管插管無(wú)法完成時(shí)，常規(guī)使用喉罩（LMA）是可以接受的輔助措施，成功率和并發(fā)癥均與操作者的熟練程度以及是否使用快速序列插管（RSI）相關(guān)。氣管內(nèi)導(dǎo)管型號(hào)可用下列公式粗略估計(jì)： 無(wú)套囊氣管導(dǎo)管的型號(hào)（ID內(nèi)徑mm） 年齡（歲）/44 帶套囊氣管導(dǎo)管型號(hào)（ID內(nèi)徑mm ） 年齡（歲）/43591.高級(jí)人工氣道（2） 確定氣管內(nèi)導(dǎo)管的位置：

21、臨床征象外，比色測(cè)定儀或呼氣二氧化碳描計(jì)法來(lái)檢測(cè)呼出的二氧化碳以判斷氣管插管位置是否正確。對(duì)于體重20Kg存在灌注心律的兒童，可以通過(guò)自膨脹球囊（食道探測(cè)儀）來(lái)確定氣管內(nèi)導(dǎo)管的位置。602.復(fù)蘇藥物及除顫給藥途徑：血管通路（IV/IO）優(yōu)于氣管內(nèi)給藥給藥時(shí)機(jī)：同成人ACLS腎上腺素：首劑及每次給藥均使用標(biāo)準(zhǔn)劑量的腎 上腺素（0.01mg/kg IV/IO）。胺碘酮： 如無(wú)胺碘酮，可用利多卡因替代。除顫： 建議手動(dòng)單向或雙向波除顫器，首次 除顫能量仍為2 J/kg，之后可選用 4J/Kg613.復(fù)蘇后治療避免過(guò)度通氣控制性低溫：32-34，并維持12-24h 的潛在益處。血管活性藥物：對(duì)于復(fù)蘇后

22、心功能不全 的治療62新生兒復(fù)蘇631.復(fù)蘇時(shí)供氧2.清理呼吸道胎糞3.輔助通氣設(shè)備4.氣管插管和通氣支持5.藥物治療6.體溫控制64總結(jié)（BLS）65非醫(yī)務(wù)人員對(duì)于成人、兒童和嬰兒的BLS 成人（8歲）兒童（1-8歲）嬰兒（4-5分鐘時(shí)除 顫前應(yīng)該給予5組（約2分鐘）的CPRHCP:盡快使用 AED 除顫。所有施救者：給予5組CPR后，使用 AED兒童電極板除顫，如沒(méi)有使用成人電極板代替不推薦使用67 國(guó)際復(fù)蘇聯(lián)合會(huì)（ILCOR）通用心臟驟停流程圖 無(wú)反應(yīng) ？ 求救A 打開(kāi)氣道 看生命體征 呼叫EMS復(fù)蘇隊(duì)伍 B 如無(wú)規(guī)律呼吸，給25次吹氣 C 給30次胸部按壓（每秒2次）:2次吹氣 持續(xù)直

23、到除顫監(jiān)護(hù)儀到達(dá)68ILCOR通用心臟驟停流程圖評(píng)估心律除顫VF無(wú)脈室速VT1次除顫立即CPR30:2 5個(gè)周期 高級(jí)生命支持CPR時(shí)維持開(kāi)放氣道通氣和氧合開(kāi)通輸液通道1次除顫?rùn)z查電極電極板位置并密切接觸糾正可逆原因考慮：氣道輔助裝置血管加壓劑抗心律失常藥監(jiān)測(cè)和處理糖體溫二氧化碳電解質(zhì)不除顫PEA停搏（直線 ）（無(wú)脈性心電活動(dòng)）立即CPR30:2 5個(gè)周期69The monitor shows:監(jiān)視器顯示：心室纖維性顫動(dòng)室性心動(dòng)過(guò)速尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速室顫 （VF）無(wú)脈性室速（VT）70患者表現(xiàn)為持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的室顫/室性心動(dòng)過(guò)速嗎？開(kāi)始靜脈輸液后：選擇抗利尿激素還是腎上腺素？ 抗心律不齊藥的應(yīng)用：選擇胺碘酮 、利多卡因、 普魯卡因胺還是鎂？Shock-Resistant VF/Pulseless VT 電擊耐受的室顫/無(wú)脈搏室性心動(dòng)過(guò)速71無(wú)脈心電活動(dòng)？The monitor shows:監(jiān)護(hù)儀顯示PEA72竇性心動(dòng)過(guò)速無(wú)脈搏PEA? Asystole?無(wú)脈心電活