某地區(qū)經(jīng)濟(jì)論壇管理學(xué)及財(cái)務(wù)知識(shí)分析實(shí)錄

1、2011北京大學(xué)光華衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)論壇上午文字實(shí)錄2011-04-09 09:05:07來源: HYPERLINK t _blank 網(wǎng)易財(cái)經(jīng) HYPERLINK /money_bbs/716H1BRT00254LR9.html 有1人參與 HYPERLINK / 手機(jī)看新聞 HYPERLINK javascript:void(0); t _self 轉(zhuǎn)發(fā)到微博(0)2011北京大學(xué)光華衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)論壇上午文字實(shí)錄科學(xué)構(gòu)建國家醫(yī)藥制度：藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的作用時(shí)間：2010年4月9日上午9點(diǎn)下午5點(diǎn)地點(diǎn)：北大光華管理學(xué)院新樓報(bào)告廳主持人：各位領(lǐng)導(dǎo)、各位嘉賓，請(qǐng)就座。今天上午有許多專家要進(jìn)行專題報(bào)告，之后還有圓桌

2、會(huì)議，時(shí)間比較緊張。北京大學(xué)光華衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)論壇2011年“科學(xué)構(gòu)建國家醫(yī)藥制度：藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的作用”。正式開始。今天在座的領(lǐng)導(dǎo)很多，為了節(jié)省時(shí)間，我就不一一介紹了，大家都是老朋友，論壇中可以互相交談。我想主要介紹參加今天會(huì)議和上臺(tái)做報(bào)告的幾位專家。原本會(huì)議開幕式人大常委會(huì)副委員長桑國衛(wèi)院士、我們中國藥學(xué)會(huì)的理事長也會(huì)來的，但由于緊急公務(wù)出差了，所以他特別委派中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院藥物所所長王曉良教授為大會(huì)致辭，有請(qǐng)。王曉良：各位領(lǐng)導(dǎo)、各位來賓，桑國衛(wèi)理事長由于緊急公務(wù)不能參加今天的會(huì)議，但他對(duì)會(huì)議非常關(guān)注，特別寫了一篇發(fā)言稿，由我代他在會(huì)上宣讀：下：尊敬地各位來賓、各位代表、女士們、先生們，大家上午好！由

3、北京大學(xué)光華衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)論壇主辦、北大中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究中心和中國藥學(xué)會(huì)、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)專業(yè)委員會(huì)協(xié)辦的“科學(xué)構(gòu)建國家醫(yī)藥制度：藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的作用”高層論壇，經(jīng)過精心籌備今天開幕了。此次論壇關(guān)注新醫(yī)改下藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的科學(xué)決策作用，重點(diǎn)討論中國藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究的評(píng)價(jià)指南和應(yīng)用實(shí)踐，以達(dá)到促進(jìn)國家醫(yī)藥衛(wèi)生制度科學(xué)發(fā)展的目的。我代表中國藥學(xué)會(huì)對(duì)放棄休息、不辭辛勞參會(huì)的各位嘉賓致以崇高的敬意，感謝你們對(duì)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)應(yīng)用的關(guān)注和推進(jìn)，并向奮斗在推進(jìn)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)科學(xué)決策工作上的各位專家和同志們致以誠摯地問候！醫(yī)藥技術(shù)是人類維護(hù)健康的重要手段，伴隨著我國社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和人民收入水平的不斷提高，我國醫(yī)療服務(wù)支出增長迅速。我國藥品費(fèi)

4、用占醫(yī)藥總費(fèi)用的比重遠(yuǎn)高于其它國家和地區(qū)的平均水平。可以預(yù)期，中國未來的醫(yī)藥衛(wèi)生必將越來越成為社會(huì)資源配置的主導(dǎo)項(xiàng)目。因此，如何科學(xué)評(píng)價(jià)并有效配置醫(yī)藥資源將是中國實(shí)現(xiàn)科學(xué)發(fā)展的重大議題，如何選擇最有效率的治療手段，從而在提高人民健康水平的前提下控制醫(yī)療費(fèi)用成為藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的艱巨任務(wù)。在21世紀(jì)第一個(gè)十年，中國邁進(jìn)了歷史發(fā)展的新階段。我國于2006年啟動(dòng)新一輪國家醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，在科學(xué)發(fā)展觀的指導(dǎo)下正在逐步推進(jìn)。在新醫(yī)改相關(guān)文件中，中央政府特別明確藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的評(píng)價(jià)研究在未來的基本藥品定價(jià)和醫(yī)保等政策中的重要作用。首先，2009年4月，國家公布了中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見，提出將

5、建立科學(xué)合理的醫(yī)藥價(jià)格形成機(jī)制，對(duì)新藥和專利藥品逐步實(shí)行定價(jià)前藥物經(jīng)濟(jì)性評(píng)價(jià)制度，意見明確指出將應(yīng)用藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)來指導(dǎo)藥品定價(jià)及其它相關(guān)政策的制定。其次，國家發(fā)改委2010年新修訂了藥品價(jià)格管理辦法（征求意見稿），2010年6月1日提出：可替代藥品治療費(fèi)用差異較大，可以以對(duì)照藥品價(jià)格為基礎(chǔ)，參考藥物經(jīng)濟(jì)性評(píng)價(jià)結(jié)果進(jìn)行調(diào)整。其它政策文件，還包括2009版的基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄調(diào)整工作方案和2009版國家基本藥物目錄管理辦法（暫行）也都指出，需要運(yùn)用藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)來指導(dǎo)目錄的遴選。我們堅(jiān)信，在不久的將來，藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)將逐步應(yīng)用到上述政策的科學(xué)決策中。然而，根據(jù)世界主要發(fā)達(dá)國家的經(jīng)驗(yàn)，如果沒有系統(tǒng)地研究和評(píng)

6、估規(guī)范，不同藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的研究將可能因?yàn)檠芯?、設(shè)計(jì)和報(bào)告范式等方面的差異，導(dǎo)致其研究結(jié)果的標(biāo)準(zhǔn)和質(zhì)量各異，從而影響藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)的可比性、科學(xué)性以及對(duì)醫(yī)藥衛(wèi)生決策的參考意義。為此，目前已經(jīng)有32個(gè)國家和地區(qū)的相關(guān)部門制定出了適合本地區(qū)的34個(gè)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)指南，用于指導(dǎo)和規(guī)范藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究。為了規(guī)范中國的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究，促進(jìn)其對(duì)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革與發(fā)展的科學(xué)指導(dǎo)，制定適合中國的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)指南至關(guān)重要。為此，在北京大學(xué)劉國恩教授的帶領(lǐng)下，經(jīng)過課題組以及全國幾十位藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)專家的共同努力和把關(guān)，中國藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)指南2011版終于問世了，希望這版指南的應(yīng)用和不斷完善能夠推動(dòng)中國藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的學(xué)科發(fā)展

7、，提高醫(yī)藥衛(wèi)生資源的配置效率，促進(jìn)中國醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。各位朋友、各位代表，本次會(huì)議以推動(dòng)中國藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)學(xué)術(shù)發(fā)展與應(yīng)用為宗旨，秉承推進(jìn)醫(yī)改、服務(wù)社會(huì)的方針，希望各位暢所欲言，獻(xiàn)計(jì)獻(xiàn)策，最后，祝大會(huì)圓滿成功！謝謝！桑國衛(wèi)。王曉良：宣讀完畢。主持人：謝謝委員長對(duì)我們藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)發(fā)展的鼓勵(lì)，希望在座各位專家在劉國恩教授的帶領(lǐng)下共同努力，真正為我們國家的新醫(yī)改作出更大的貢獻(xiàn)。下面有請(qǐng)北京大學(xué)常務(wù)副校長、醫(yī)學(xué)部常務(wù)副主任柯楊教授為大會(huì)致辭?？聴睿鹤鹁吹母魑粚＜覍W(xué)者、各位領(lǐng)導(dǎo)，大家早上好！非常榮幸每年都能夠參加北大光華關(guān)于醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的論壇，每年都有不同的收獲，因?yàn)槲覀儑椰F(xiàn)在正處在新醫(yī)改的風(fēng)口浪尖上

8、，我們確實(shí)需要學(xué)術(shù)的注入，更好地設(shè)定我國的政策，調(diào)整我國醫(yī)療體制方面的政策。今年的主題是藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)，我覺得非常重要。確實(shí)，在醫(yī)療行為中一大塊就是使藥、用藥的問題，藥品又是商品，醫(yī)生的知識(shí)、智慧和藥物的共同作用產(chǎn)生療效。如何在醫(yī)療行為中最有效地使用這種特殊商品，成為我們醫(yī)療體制中的關(guān)鍵一環(huán)。我覺得好的藥品制度肯定要涉及到方方面面，不是孤立的醫(yī)藥分開就能奏效的，而要與其他制度共同配合?？紤]到各方群體，既有共同的追求，又有不同的追求，才能夠調(diào)整好這個(gè)非常復(fù)雜的制度。所以，我們?cè)趫?zhí)行過程中確實(shí)需要科學(xué)的評(píng)價(jià)體系，難度非常大。我自己雖然是學(xué)醫(yī)的，但對(duì)制度是外行，為什么藥物這么復(fù)雜？我自己理解，因?yàn)椴煌?/p>

9、群體既有共同的目的，也有各自不同的追求。從醫(yī)療的角度來說，醫(yī)生要有藥可用、有好藥可用，要用準(zhǔn)確的藥，同時(shí)又不能過度使用藥物。另外，醫(yī)生不能從藥品這個(gè)商品本身賺錢。那么醫(yī)生的生存靠什么？如果不是政府補(bǔ)貼，他的勞動(dòng)力有一個(gè)如何定價(jià)的問題，所以，從醫(yī)生的角度是這樣看的。從患者角度，肯定也應(yīng)該有藥用、有好藥用、有對(duì)藥用，不能被過度用藥，同時(shí)還得用得起。對(duì)患者來說，相應(yīng)制度應(yīng)該是非常合理的醫(yī)療保障制度以及新藥產(chǎn)生的良好保證。當(dāng)然，從制藥工業(yè)角度來說，從研發(fā)到生產(chǎn)，再到好質(zhì)量的保證以及流通，如何保證這樣復(fù)雜鏈條上的每一環(huán)都能夠不斷產(chǎn)生新藥、推動(dòng)藥物發(fā)展，保證質(zhì)量又不能牟取暴利，這真是一個(gè)典型的社會(huì)科學(xué)的復(fù)

10、雜因果問題，需要多學(xué)科的努力合作、研究。幾方需求既相互依存，又有矛盾和沖突之處，綜合后應(yīng)該作為一個(gè)系統(tǒng)工程全面考慮，確實(shí)需要我們用很好的評(píng)價(jià)方法來考量做得到底對(duì)不對(duì)。尤其我國在醫(yī)療體制上已經(jīng)存在了一些問題，比如今天的以藥養(yǎng)醫(yī)，這使得我國的醫(yī)藥制度更加復(fù)雜。國家在新醫(yī)改方案中除了大力提高、啟動(dòng)全民覆蓋的保障之外，新一輪醫(yī)改其實(shí)也恰恰抓住了藥物這一環(huán)。在基層推動(dòng)的藥品制度、藥品零差價(jià)和大量補(bǔ)貼性投入，確實(shí)緩解了基層現(xiàn)在看病難、看病貴的問題，從短期效果來看確實(shí)是好的，但這里面也存在很多問題，需要我們不斷研討改進(jìn)。昨天有幸參加了國務(wù)院發(fā)改委組織的基層醫(yī)改中期評(píng)估，看到了很多基層的真實(shí)現(xiàn)象，由于醫(yī)藥分家

11、，基層醫(yī)療里已經(jīng)基本分開了，但這是建立在大量各級(jí)政府補(bǔ)貼的基礎(chǔ)之上。還有保障制度，國家這方面做得非常好，建立了醫(yī)療保險(xiǎn)制度，農(nóng)村的新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民保險(xiǎn)，再加上一些其它補(bǔ)償后的績效措施，老百姓看病現(xiàn)在費(fèi)用確實(shí)降下來了，對(duì)于過度治療、過度用藥有一定作用。但同時(shí)我們也看到了幾個(gè)非常明顯的問題需要我們不斷探討：第一就是關(guān)于基本藥物的問題，基層反映比較強(qiáng)烈。基本藥物誰來定？定在什么方面？現(xiàn)在中國307種藥物一刀切地給了各個(gè)地方，但產(chǎn)生了問題。不同的個(gè)體、不同的人群、不同的地域、不同的疾病對(duì)藥物的需要其實(shí)不一樣，誰能定出什么是基本、什么是不基本，到底是針對(duì)大病還是針對(duì)小病認(rèn)為是基本？針對(duì)慢病還是針對(duì)急病認(rèn)

12、為是基本？不同地域在用藥習(xí)慣上也是不同的。各個(gè)醫(yī)院覺得有部分藥物確實(shí)是常用的，但有一部分藥物可能在這個(gè)地區(qū)完全沒有人用，但是零差價(jià)地都來了，國家投入了大量經(jīng)費(fèi)。同時(shí)，更有很多藥物在基層醫(yī)院肯定要細(xì)分，當(dāng)?shù)乩习傩仗貏e適合的藥存在，老百姓反映比較強(qiáng)烈的藥也大量存在?；舅幬锸遣皇蔷湍軌蚪鉀Q看病貴、看病難的問題？什么叫基本？基本指大范圍就免費(fèi)，還是根本性地解決藥物這個(gè)問題，還不能下結(jié)論，應(yīng)該不斷探討。第二，醫(yī)務(wù)人員積極性保障的問題?，F(xiàn)在零差價(jià)的制度確實(shí)把醫(yī)藥分開了，醫(yī)務(wù)人員的收入就靠國家，國家既包基本工資，又有一部分績效，這部分績效工資的范圍比較窄、比較小，這么大的動(dòng)作，醫(yī)務(wù)人員沒有因此降低收入，但

13、他的積極性怎么保證？尤其是那些骨干力量，原來在我們沒有給藥物定價(jià)的情況下，他們的收入是不光這一塊的，現(xiàn)在對(duì)于他們積極性的保障其實(shí)挺難的，又要控制藥，同時(shí)又要保證積極性，其實(shí)我們還沒有找到最好的方式，只是邁出了第一步，還需要研討。另外，基層醫(yī)療這樣做至少是邁出了很大一步，問題在于每個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該有自己的造血功能，如果它沒有這個(gè)功能，過去的欠債以及今后設(shè)備的更新和不斷提高的成本費(fèi)用如果靠政府一味補(bǔ)下去，到底有多長時(shí)間的生命力？這也需要我們不斷考慮，這些都和藥物政策相關(guān)。還有一條，村衛(wèi)生所這樣一個(gè)非公的、至少能解決一些農(nóng)村缺醫(yī)少藥問題的機(jī)構(gòu)，在鄉(xiāng)村一體化沒有實(shí)現(xiàn)的情況下，最最基層的農(nóng)民并沒有使用上基

14、本藥物，這樣就產(chǎn)生了萎縮的問題。全科醫(yī)生發(fā)展的難度，還有就是藥物的使用問題，它和公有的競爭會(huì)使他可能用低價(jià)低質(zhì)的藥品。同時(shí)還有一個(gè)藥品招標(biāo)過程的問題，中國有那么多中小企業(yè)都在做藥物，這是改革開放過程中的產(chǎn)物，也是一種必然，走到現(xiàn)在，國家在沒有準(zhǔn)備、沒有給他們很好退出機(jī)制的情況下，如果很多企業(yè)招不中，那么他們的生存也是問題。我聽到很多衛(wèi)生部門的抱怨，說招標(biāo)不是人干的事兒，招標(biāo)結(jié)束后很多企業(yè)找他們，因?yàn)槿思乙惨?。?duì)此我覺得國家應(yīng)該有一套整體的、周密的考慮，當(dāng)然，邁出這一步很不容易，國家也下了大決心，但確實(shí)需要政府、學(xué)術(shù)界、中央地方政策制定者和實(shí)踐者不斷地探討、磨合、研究，綜合改進(jìn)，不斷調(diào)整。今

15、天是一個(gè)藥物制度的研究，而且是以科學(xué)評(píng)價(jià)的方式來進(jìn)行藥物制度研究的，不再是單一地做基本藥物考慮，這是非常必要的，只有在這種不斷的學(xué)術(shù)研討過程中才能不斷推進(jìn)醫(yī)療體制的進(jìn)步和改革。我還沒有很好地學(xué)習(xí)，但我看了一下，它確實(shí)是很難的、非常綜合的、復(fù)雜的、科學(xué)的評(píng)價(jià)辦法，學(xué)者隊(duì)伍也很大，大家都是以負(fù)責(zé)任的態(tài)度、科學(xué)的態(tài)度、結(jié)合中國國情進(jìn)行深入調(diào)查后總結(jié)的辦法，而且還在不斷研討，這樣才能為中國醫(yī)療體制改革提供更多科學(xué)依據(jù)，才能使我們的改革更成功，才能使我們的改革更有持續(xù)發(fā)展的生命力，這也是我們從政府到學(xué)者共同追求的東西。這次參加會(huì)議，我也代表北京大學(xué)祝此次會(huì)議圓滿成功，感謝各位專家的積極參與和支持，感謝各

16、位領(lǐng)導(dǎo)的理解和支持！謝謝！主持人：謝謝柯楊校長！柯楊校長在學(xué)校主管醫(yī)療、教學(xué)、科研，長期以來對(duì)我們的交叉學(xué)科研究給予了高度關(guān)注和支持，她自己也投身在醫(yī)改調(diào)研和建議中，是全國政協(xié)委員。在座的各位是積極參與者，我想通過我們的努力最后能使科學(xué)評(píng)價(jià)體系和藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)在國家政策決策中獲得更高支持度。感謝兩位領(lǐng)導(dǎo)對(duì)我們的勉勵(lì)、支持和鼓勵(lì)，再次以熱烈地掌聲感謝兩位領(lǐng)導(dǎo)的支持！下面進(jìn)入第二個(gè)階段：專家報(bào)告。首先請(qǐng)第一位，北京大學(xué)光華管理學(xué)院劉國恩教授，也是我們藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)專業(yè)委員會(huì)的主委。有請(qǐng)！劉國恩：謝謝主持人。各位嘉賓、各位領(lǐng)導(dǎo)，早上好！作為北京大學(xué)的教授，非常感謝、隆重歡迎各位從全國各地光臨北京大學(xué)光華管理

17、學(xué)院參加這個(gè)非常重要的會(huì)議，當(dāng)然同時(shí)也要感謝北京大學(xué)校方、光華管理學(xué)院院長和中國藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)專業(yè)委員會(huì)的重要支持，也要感謝禮來公司對(duì)大會(huì)的支持，沒有他們的支持，大會(huì)辦不起來。這次大會(huì)的主題是談如何通過科學(xué)發(fā)展觀的指導(dǎo)促進(jìn)構(gòu)建科學(xué)的藥物制度，這次大會(huì)有兩個(gè)特點(diǎn)：第一，大會(huì)有非常重要的背景，中國剛剛在3月份通過了對(duì)“十二五”規(guī)劃的決定，是我們中國對(duì)未來五年走什么路，按照什么方針推動(dòng)改革發(fā)展的總規(guī)劃，今年是這五年發(fā)展的開局之年。另外，在桑國衛(wèi)副委員長的領(lǐng)導(dǎo)下，經(jīng)過長達(dá)兩年努力完成了中國藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)指南2011版。我覺得它非常重要，這個(gè)指南是咱們中國醫(yī)藥人從過去摸著石頭過河逐步邁向科學(xué)發(fā)展一個(gè)非常重要

18、的踐行。中國下一個(gè)五年新時(shí)期的主旋律大家都非常清楚，那就是科學(xué)發(fā)展觀。不管是從07年十七大胡錦濤同志代表黨中央國務(wù)院做的非常重要的決定，還是這次3月份國家“十二五”規(guī)劃的重大決定，都非常明確地體現(xiàn)了我們后五年的重點(diǎn)方針政策，就是科學(xué)發(fā)展觀。在此摘錄發(fā)改委主任在3月人代會(huì)上就“十二五”規(guī)劃做的三點(diǎn)重要總結(jié)：一個(gè)主題“科學(xué)發(fā)展觀”，一個(gè)主線“轉(zhuǎn)變經(jīng)濟(jì)發(fā)展方式”、一個(gè)原則“民生優(yōu)先”。我也在看“十二五”規(guī)劃，那么多字，看得很費(fèi)勁，但看到他這種解讀后一下清晰了很多。當(dāng)然了，關(guān)于科學(xué)發(fā)展觀是在十七大正式寫入我國發(fā)展方針的，我們當(dāng)時(shí)講了，它的內(nèi)涵是以人為本，全面協(xié)調(diào)可持續(xù)發(fā)展，但科學(xué)發(fā)展觀有一個(gè)非常重要的

19、關(guān)健詞就是“科學(xué)”本身?！翱茖W(xué)發(fā)展觀”要求我們要對(duì)“科學(xué)”做非常嚴(yán)格的界定，就這個(gè)問題，我覺得我們討論得比較少。事實(shí)上，在去年12月4號(hào)南開大學(xué)舉辦的一個(gè)中國留美經(jīng)濟(jì)學(xué)論壇上吳敬璉教授就談到了這個(gè)問題。他說，我們談這個(gè)問題年年都在談，但對(duì)何為科學(xué)共識(shí)非常少，如果對(duì)科學(xué)本身不能達(dá)成共識(shí)，你用科學(xué)發(fā)展觀來主導(dǎo)我們的工作，可能會(huì)有很多不確定性在里面。就這個(gè)問題我查閱了一下資料，就科學(xué)的定義來說，在自然科學(xué)百科全書里這么說：“科學(xué)是反映客觀世界的本質(zhì)聯(lián)系及規(guī)律的知識(shí)體系?！睆臍v史上來看，科學(xué)規(guī)律的思想家大概分成兩類：一類是英國的培根，他主要是從經(jīng)驗(yàn)中歸納出這些規(guī)律，這是一種科學(xué)，有點(diǎn)像我們的摸著石頭過

20、河，沒有現(xiàn)成理論，從經(jīng)驗(yàn)、實(shí)踐、試驗(yàn)中做判斷形成對(duì)規(guī)律的認(rèn)識(shí)；另外一個(gè)是法國的笛卡兒，他講的是理論的演繹，有個(gè)比較完整的理論體系，有理論基礎(chǔ)，有嚴(yán)明的邏輯，可以推導(dǎo)它內(nèi)在的聯(lián)系和完整性。不管英國培根的經(jīng)驗(yàn)歸納，還是法國笛卡兒的理論演繹，我覺得在這個(gè)問題上我們應(yīng)該更嚴(yán)肅認(rèn)真一些。談到我國醫(yī)改和科學(xué)發(fā)展的關(guān)系，溫家寶總理在去年的人代會(huì)上說過這樣一句話：醫(yī)改是世界性的難題，但是我們絕不退縮。我對(duì)他這句話的理解有三個(gè)層面的意思：第一，這是一個(gè)非常莊嚴(yán)的政治上的承諾，因?yàn)樵卺t(yī)改方案里提到要通過國家醫(yī)改實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的目標(biāo)。剛才柯楊說了，什么叫“基本”，這個(gè)定義可不簡單。就這點(diǎn)來說，溫家寶總

21、理做出了非常莊嚴(yán)的政治上的承諾。與此同時(shí)，它也是一個(gè)重大的經(jīng)濟(jì)決策，你會(huì)看到，它對(duì)資源的消耗是無止境的。最后一點(diǎn)，它更是一個(gè)非常嚴(yán)肅的科學(xué)命題，這么龐大的資源要投到這個(gè)系統(tǒng)里去，如何科學(xué)地配置就需要我們考慮。如果說科學(xué)發(fā)展觀要體現(xiàn)在醫(yī)藥衛(wèi)生里，這一點(diǎn)是非常必要的，所以它應(yīng)該是莊嚴(yán)的政治承諾、重大的經(jīng)濟(jì)學(xué)承諾，更是一個(gè)嚴(yán)肅的科學(xué)命題。為什么它是重大的經(jīng)濟(jì)學(xué)承諾？大家請(qǐng)看，經(jīng)濟(jì)決策談的是資源配置，醫(yī)療衛(wèi)生資源占全球各個(gè)國家總GDP的比重是多少，不管是低收入國家、中等收入國家還是發(fā)展中國家、發(fā)達(dá)國家、初級(jí)發(fā)達(dá)國家，醫(yī)療衛(wèi)生在GDP里的比重最少在4%，最高在17%，全球平均是9%。大家想想，一個(gè)部門要

22、占這個(gè)國家總經(jīng)濟(jì)盤子的9%，你說是不是一個(gè)非常重大的經(jīng)濟(jì)學(xué)問題？大家知道我們花了多少錢嗎？五年前是1.5萬億不到，去年最新的統(tǒng)計(jì)數(shù)字是整整2萬億花在了醫(yī)藥衛(wèi)生系統(tǒng)里，它占我們GDP的接近5.2%。這么大的經(jīng)濟(jì)資源用于這個(gè)系統(tǒng)，一方面是好事，但對(duì)我們從事科學(xué)的人來說，科學(xué)發(fā)展觀作為引導(dǎo)我們前行的口號(hào)，我們沒有任何理由不對(duì)這2萬億資源的科學(xué)配置進(jìn)行思考，這不僅僅是財(cái)政拿2萬億出來就夠了，它會(huì)提出問題，這錢敢不敢拿出來，如果不清晰嚴(yán)肅地研究這個(gè)資源配置的問題的話。為什么說它是一個(gè)科學(xué)命題呢？我們知道，醫(yī)療衛(wèi)生開支逐年上升是全球共同的增長規(guī)律，任何人、任何國家改變不了。從科學(xué)分析的角度我們今天就要問，

23、什么是醫(yī)療開支最具決定性的因素？這是一個(gè)科學(xué)問題，中國的學(xué)者討論過這些問題，外國的學(xué)者也討論過。在這里我引用全球最權(quán)威的一篇論文關(guān)于醫(yī)療開支的決定因素，該論文是由哈佛大學(xué)的Newhouse教授寫的，他是目前這個(gè)學(xué)界里Journal of Health Economics的主編，非常具有權(quán)威的學(xué)者。他談到醫(yī)療開支的決定因素很多，包括我們經(jīng)常談到的醫(yī)生用藥需求，包括醫(yī)生防衛(wèi)性的用藥，包括老齡化，包括醫(yī)療保障將會(huì)助推醫(yī)療開支的上漲，國民收入的增加也會(huì)推進(jìn)國民自愿要把更多開支用于醫(yī)療衛(wèi)生，這是我們經(jīng)常談到的重要因素。根據(jù)Newhouse的研究，把所有因素加起來，都不足以解釋醫(yī)療開支增長的50%。什么因

24、素如此強(qiáng)大，可以解釋剩下50%以上醫(yī)療開支的空間呢？Newhouse的結(jié)論是：現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)。我們今天沒有時(shí)間討論他這篇論文究竟多科學(xué)，我只能告訴大家，這是目前引用率最高的一篇論文。我們暫且認(rèn)為，這個(gè)研究還是有一定科學(xué)因素的，所以我們可以下這個(gè)結(jié)論，如果這個(gè)判斷正確，那么醫(yī)療技術(shù)的評(píng)估將必然成為各個(gè)國家在合理控制醫(yī)療開支增長工作中最最重要的科學(xué)手段的選擇，別無他路。如果我們認(rèn)同Newhouse的判斷，但到目前為止我還沒有發(fā)現(xiàn)更好的解釋，所以沒有其它辦法。這是一個(gè)非常嚴(yán)肅復(fù)雜的科學(xué)命題?？茖W(xué)命題就要求我們對(duì)問題進(jìn)行科學(xué)分析，在這么多的醫(yī)藥服務(wù)中，我們總不可能眉毛胡子一起抓，而是要從里面選出重點(diǎn)。評(píng)

25、估的重點(diǎn)是什么呢？在中國的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)結(jié)構(gòu)中該從哪兒入手？重點(diǎn)從哪兒開始？我想我們可以看看醫(yī)療開支的結(jié)構(gòu)：這是美國的圖，藍(lán)色是非藥品的消費(fèi)開支，紅色的是藥品的開支，全美是全世界最大的醫(yī)療服務(wù)占GDP比重的國家，所以很有代表性，它的藥品占總醫(yī)療開支費(fèi)用的10-20%。在中國，大家都知道，不需要解釋也不需要展開討論，我們的藥品占總醫(yī)療開支的比重，不管是衛(wèi)生部醫(yī)院還是省級(jí)醫(yī)院、縣級(jí)醫(yī)院，上面的紅色都在40-50%之間，近年來通過各項(xiàng)改革措施的推進(jìn)有所緩解，但還都在40%左右，這可能是全世界最高的用藥比重。暫且不論它是好是壞，我們都有理由對(duì)它進(jìn)行科學(xué)分析。在3到4年的醫(yī)改討論中，我們熟悉了一個(gè)非常關(guān)鍵

26、的詞以藥養(yǎng)醫(yī)，說這是醫(yī)改重癥，在很大程度上，大家肯定也認(rèn)同這一點(diǎn)。就這個(gè)問題的科學(xué)思考來講，我們知道這么一個(gè)現(xiàn)象，知道以藥養(yǎng)醫(yī)是一個(gè)問題，是事實(shí)，不需要爭論。我們不知道什么呢？不知道達(dá)成什么共識(shí)來解決它。剛才柯老師說了很多，我在這里總結(jié)一下：我們說藥品加成政策導(dǎo)致了這個(gè)問題，我們說醫(yī)生處方不良導(dǎo)致了這個(gè)問題，就推出了醫(yī)藥分家；我們說這是醫(yī)院市場行為所致，就推出了收支兩條線；我們說這是流通環(huán)節(jié)所致，就推出了政府統(tǒng)一招標(biāo)采購的新規(guī)；我們說這是醫(yī)療勞務(wù)補(bǔ)償不足所致，所以推出了要增加藥師服務(wù)費(fèi)的新規(guī)但發(fā)現(xiàn)沒有，在如此多新規(guī)的推出中我們?nèi)鄙僖粋€(gè)更重要的科學(xué)思考命題，那就是如何系統(tǒng)思考整個(gè)中國國家藥物制度

27、和藥物體系。確實(shí)沒有，雖然大家有所討論，但相對(duì)比較少。我們?cè)诟鱾€(gè)局部進(jìn)行突破，很少系統(tǒng)地思考中國國家的藥物制度是什么。為什么我提出國家的藥物制度？它和我們的基本藥物制度是有非常大的差別的。作為中華人民共和國，國家藥物制度的目標(biāo)是什么？我查閱了一下其它國家的文獻(xiàn)，在界定“國家藥物制度”的時(shí)候至少有兩點(diǎn)：第一，它要解決這個(gè)國家當(dāng)前國民的用藥問題，這和我們平時(shí)講的可及性、安全性、有效性、經(jīng)濟(jì)性相關(guān)。但除此之外，國家藥物制度還要解決未來的國民用藥問題，它需要非常重要的政策支持和激勵(lì)機(jī)制促進(jìn)創(chuàng)新，這樣未來才會(huì)有更多、更好的藥品從藥商那里提供到我們這里。我們不能只有今天沒有明天，這是國家藥物制度的兩大目標(biāo)

28、。目前我們國家的基本藥物政策主要是解決前者，它和國家藥物制度還是有非常重大的區(qū)別。國家基本藥物制度主要解決當(dāng)前國民的普通所需，但即使是普通所需也非常復(fù)雜，是解決大病還是解決小病，這個(gè)問題到今天為止沒有定論。就以國家基本藥物政策為例，這里面有兩個(gè)問題：第一，遴選原則，使用安全、價(jià)格合理、管理規(guī)范；第二，假設(shè)能夠操作性地實(shí)施這些遴選原則，進(jìn)去后定價(jià)，定價(jià)措施有兩個(gè)層面，一是發(fā)改委對(duì)藥品設(shè)定一個(gè)合理的價(jià)格上限，另外是在上限前提下各地方政府決定實(shí)際的供應(yīng)價(jià)格，我們的財(cái)政和醫(yī)保主要負(fù)責(zé)買單。所以如果用科學(xué)發(fā)展觀來思考這個(gè)問題，就必須回答或提出問題：遴選價(jià)格的科學(xué)機(jī)制是什么？尤其是第二個(gè)，地方政府決定實(shí)際

29、的供應(yīng)價(jià)格、供應(yīng)主體。我提出第一個(gè)問題，基藥制度的理論基礎(chǔ)是什么？在國家?guī)状笪募铮?009年國家基藥目錄管理辦法，2009年國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)調(diào)整工作方案，還有發(fā)改委的2010年藥品價(jià)格管理辦法都在里面提出了具有一定科學(xué)成分的要求，我用紅色標(biāo)了出來，比如第一“要建立健全循證醫(yī)學(xué)，藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和工作機(jī)制科學(xué)合理”，這是寫在中央文件里的；當(dāng)然還有第二點(diǎn)，“在藥品調(diào)入和調(diào)出時(shí)需要按照藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)原則進(jìn)行療效、價(jià)格的比較結(jié)果”，比較價(jià)格一定得考慮療效，這是一個(gè)核心前提。不管怎么樣，中央文件也好，實(shí)施過程中我們也請(qǐng)了很多專家評(píng)估，根據(jù)所參考的臨床數(shù)據(jù)、專家評(píng)測，關(guān)于各地的實(shí)際供應(yīng)，我覺得我們的科

30、學(xué)依據(jù)越來越少。全國各地有多種類型，影響最大的當(dāng)屬現(xiàn)在的雙信封供應(yīng)模式，由地方政府決定實(shí)際價(jià)格供應(yīng)模式，影響越來越大，可能還會(huì)越來越大地影響到其它地方。所以今天我花兩三分鐘時(shí)間，談一談雙信封供應(yīng)模式有什么好處和改善模式。我先談藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)，這是我們的科學(xué)指導(dǎo)方針。藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的核心是什么，今天我不可能展開來談，簡單說就是進(jìn)行療效價(jià)格的比較分析，我們叫“性價(jià)”或“效價(jià)”的比較分析，兩兩之間進(jìn)行比較，比較層次有三方面：藥品和藥品之間比較；藥品治療和非藥品治療比較；不同疾病之間還要進(jìn)行醫(yī)學(xué)技術(shù)和醫(yī)學(xué)手段的比較。不管是不同藥品的比較、不同手段的比較還是不同疾病之間的比較都有兩點(diǎn)，第一，你是進(jìn)行兩個(gè)處理手段

31、或兩個(gè)藥品療效之差的分析，這是前提，然后才說這兩者之間的價(jià)格之差有多大，綜合起來形成了藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的基本決策原理，就這么簡單。當(dāng)然做起來就很復(fù)雜了，你們手上有本書，非常復(fù)雜，但原理就這么簡單，在療效之差的前提下比較價(jià)格之差。在進(jìn)行比較時(shí)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)里有一個(gè)非常簡單、非常特殊的信息，如果我們幸運(yùn)的話，找到這兩種比較藥品，它們的療效質(zhì)量相對(duì)比較一致，或者說比較近似，這樣我們就可以使用藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)里的第一種方法成本最小分析。也就是說，這時(shí)我們可以使用低價(jià)勝出的法則，前提是這兩者的療效相同或近似，實(shí)乃價(jià)廉物也美，前提是療效質(zhì)量一致或相似。但大多數(shù)情況下我們沒那么幸運(yùn)，更普遍的情況是兩個(gè)藥品比較后，療效、質(zhì)量

32、不同，這時(shí)的低價(jià)勝出原則自然就失去了它的判別基礎(chǔ)。這時(shí)我們需要更深入的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究手段，包括我們常用的“成本效益分析”。在今天的指南里也都提到了，大多數(shù)情況下我們要進(jìn)行更深入、系統(tǒng)的成本效益分析，并且前提是我們要確定兩個(gè)比較產(chǎn)品的療效和質(zhì)量是一致的，如果把剛剛講的原理應(yīng)用到今天的實(shí)踐中考察，我提出了第二個(gè)問題：目前影響最大的雙信封供應(yīng)模式有什么影響？左邊這個(gè)是目前雙信封供應(yīng)模式在技術(shù)方面的具體參數(shù)，這里不需要具體地看表，我只總結(jié)一下，它積極地推動(dòng)了我國醫(yī)改，在這里不展開談，你們可以在各種宣傳報(bào)道里見到，把問題總結(jié)一下，左邊那張表是在實(shí)際過程中使用的，每個(gè)公司要填寫并投表。技術(shù)里分成企業(yè)規(guī)模大

33、小和產(chǎn)品品種類型，一共就給出了56分，從產(chǎn)品到賣出，這部分加起來就是56分，質(zhì)量、可靠性，滿分10分，療效滿分4分，療效質(zhì)量加起來14分，其它的占了30分，一共是100分。大家想想，如果技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)這樣評(píng)價(jià)，我可以做非常極端的假定，兩類藥品，A藥得了滿分100分，B藥得了80分，14分就差在質(zhì)量上，也就是說這兩個(gè)產(chǎn)品完全一樣，一個(gè)產(chǎn)品拿了質(zhì)量療效的滿分，一個(gè)產(chǎn)品拿了質(zhì)量療效的零分，這是非?？赡艿陌?？也非常合理。這兩個(gè)藥品如果被選中，都進(jìn)入到第二次價(jià)格標(biāo)，我們知道B藥比A藥唯一就差在14分的質(zhì)量上。這兩者完全不同，可在價(jià)格表里這整整14分的質(zhì)量和療效之差卻不再發(fā)生任何作用，這時(shí)我們比較兩個(gè)藥品的價(jià)格

34、，A藥20元、B藥10元，后者勝出。這種情況太容易發(fā)生了。所以我提出了這樣一個(gè)科學(xué)思考的問題，這個(gè)模式有很多積極的作用，但從發(fā)展的角度來看，它確實(shí)是一個(gè)非常初級(jí)的模式，需要完善的地方太多了。我不是在這里否定這個(gè)模式，但至少我們要以發(fā)展完善的眼光來看這個(gè)目前影響巨大的模式，提出這個(gè)建議應(yīng)該是中肯的。在其它地方要開始復(fù)制這個(gè)模式時(shí)，我希望大家能夠完善它，至少價(jià)廉物美這個(gè)中國人熟悉的詞應(yīng)該進(jìn)去吧？當(dāng)然，如果放在科學(xué)層面上來看待，藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)判的一般法則就可以用這組圖清晰地表現(xiàn)出來：橫坐標(biāo)是兩個(gè)藥品比較的效果質(zhì)量之差，越往右邊走越高，縱坐標(biāo)是兩個(gè)藥品比較出來的價(jià)格之差，越往上走價(jià)格差別越大，一下就可以

35、看出四個(gè)象限。在第二象限里，這個(gè)產(chǎn)品效果更好、價(jià)格便宜，這樣的新產(chǎn)品當(dāng)然是首選，不用考慮。如果在這個(gè)象限里我們就不需要做科學(xué)分析，既便宜，療效還好。第四象限是療效不如以前的還比以前的藥品貴，這顯然是否定區(qū)域。問題是大多數(shù)情況不在第二和第四象限，而在第一和第三象限，好一點(diǎn)又貴一點(diǎn)，這就需要你作出評(píng)價(jià)，是藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究的重點(diǎn)，需要我們下工夫，所以給大家提供了藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)指南作參考。過去兩年中我們依賴很多專家的支持，很多同志們的建議，我們尊重科學(xué)，推出了中國藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)指南，我們希望通過這個(gè)指南，讓咱們中國的藥物制度能夠從目前的初級(jí)走向中級(jí)甚至高級(jí)，逐步完善。我想，藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)指南的意義應(yīng)該是

36、這個(gè)領(lǐng)域里科學(xué)發(fā)展觀非常重要、實(shí)在的體現(xiàn)，希望通過這個(gè)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)指南的運(yùn)用，中國能夠更好、更有效地推進(jìn)國家的醫(yī)改，使得我們通過幾年努力達(dá)到家寶總理說的“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”，同時(shí)2萬多億醫(yī)療資源的使用和配置越來越有效，不至于發(fā)展成為一個(gè)我們支付不起的狀態(tài)。美國目前的醫(yī)改就是在解決支付的問題，中國還沒到這個(gè)層面，但我們要提前思考，進(jìn)行更科學(xué)地安排，使得中國的醫(yī)改推進(jìn)起來時(shí)既能夠解決基本醫(yī)療保障問題又能夠解決支付手段、支付能力的問題，這樣才是中國走向科學(xué)、和諧社會(huì)重要、正確的科學(xué)選擇。謝謝大家！主持人：謝謝劉教授，他從宏觀和微觀的角度非常明晰地為大家闡釋了藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的作用，希望大家在實(shí)踐

37、中推行指南的原則，并不斷豐富和完善。第二個(gè)主題發(fā)言有請(qǐng)復(fù)旦大學(xué)教授、中國藥學(xué)會(huì)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)專業(yè)委員會(huì)委員陳潔教授做關(guān)于“應(yīng)用藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究完善國家基本藥物遴選機(jī)制”的報(bào)告。有請(qǐng)！陳潔：非常感謝劉國恩教授請(qǐng)我和大家一起討論問題，關(guān)于應(yīng)用藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的研究如何完善國家的基本藥物遴選制度。這個(gè)發(fā)言從兩方面講：首先看看我國基本藥物遴選的情況、遴選的宗旨以及整個(gè)遴選過程，我們主要要解決什么問題；另外，世界衛(wèi)生組織很早就提倡各個(gè)國家要遴選和提供基本藥物來公平的滿足廣大民眾基本的醫(yī)療保健需求，在這個(gè)過程中我們先看看我國自己在遴選基本藥物的過程中有哪些優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)。在座很多領(lǐng)導(dǎo)和專家人員對(duì)于藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)都很熟悉，剛才

38、劉國恩教授也已經(jīng)講了一些，我想來回應(yīng)一下藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)做些什么事，如何將兩者很好地應(yīng)用來完善我國的基本藥物遴選制度。剛才開幕致辭中領(lǐng)導(dǎo)也講到了，現(xiàn)在建立國家基本藥物制度已經(jīng)成為了深化改革的重點(diǎn)項(xiàng)目之一，政府以及專業(yè)人員都非常清醒地認(rèn)識(shí)到了，建立國家基本藥物制度里面有一個(gè)很重要的核心，就是確定和遴選基本藥物目錄。國家基本藥物的遴選有什么要求呢？剛才劉教授也講了，首先，我們的基本藥物要滿足大多數(shù)人基本醫(yī)療衛(wèi)生保健的需求，選擇一些常見病、多發(fā)病。去年我申請(qǐng)了一個(gè)中華醫(yī)學(xué)基金會(huì)的項(xiàng)目，當(dāng)初中華醫(yī)學(xué)基金會(huì)可以給我們學(xué)校提供三個(gè)項(xiàng)目申請(qǐng)書，由中華醫(yī)學(xué)基金會(huì)選，當(dāng)時(shí)我們學(xué)校一定讓我爭取申報(bào)一個(gè)，因?yàn)橹腥A醫(yī)學(xué)基金

39、會(huì)主席講了你們的陳潔要不要申請(qǐng)，學(xué)校說你申報(bào)的希望可能大一些。本來我不想申報(bào)的，科研經(jīng)費(fèi)足夠了，既然一定要申報(bào)，那總是要做的。選什么題目呢？我考慮到中華醫(yī)學(xué)基金會(huì)的主席是哈佛大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院來的，我想他肯定喜歡公共衛(wèi)生基本的需求，不會(huì)讓你選高端技術(shù)；第二，因?yàn)槲覀兪擒浾n題研究，搞管理的，軟課題研究肯定是政府做的事，我們的衡量標(biāo)準(zhǔn)是政府有關(guān)部門能不能作為決策的科學(xué)依據(jù)，現(xiàn)在政府正好要講基本醫(yī)療服務(wù)，所以我想可能會(huì)選這方面；第三，我本人在這方面有能力做一些事，因?yàn)槲乙恢备阈l(wèi)生技術(shù)評(píng)估，講起來也是國內(nèi)比較早開始搞的，所以就選擇了“人人享有基本衛(wèi)生技術(shù)”。結(jié)果沒想到一申報(bào)，其它幾個(gè)都還沒有消息時(shí)，我這

40、個(gè)就中了。這說明現(xiàn)在國內(nèi)政府和研究人員都在考慮怎樣滿足大眾的基本醫(yī)療衛(wèi)生保健需求，我在世界衛(wèi)生組織工作期間，2001年世界衛(wèi)生報(bào)告中中國排名比較后，144位，排在了倒數(shù)第四，當(dāng)初我國政府各部門很重視，現(xiàn)在提到醫(yī)療保障，也會(huì)考慮到最最基層農(nóng)村居民的保險(xiǎn)。第二方面是要確保任何時(shí)間都能提供充分的數(shù)量和準(zhǔn)確的劑量體系，基本藥品的供應(yīng)是充分的，三是基本醫(yī)療的價(jià)格合理，社區(qū)和個(gè)人都能負(fù)擔(dān)得起，衛(wèi)生部開的價(jià)格座談會(huì)就是要推廣適宜技術(shù)，我說“適宜技術(shù)”就是三個(gè)A，老百姓愿意接受、可以利用、經(jīng)濟(jì)上能夠承擔(dān)得起。中國這么大，要找到一個(gè)東部、西部和沿海地區(qū)都能夠承擔(dān)得起的藥物，剛才劉教授講了，我們要循證地進(jìn)行遴選，

41、有科學(xué)依據(jù)，對(duì)基本藥物的安全性、有效性、經(jīng)濟(jì)性和公共衛(wèi)生、社會(huì)特征這些方面都綜合起來進(jìn)行評(píng)估才能夠遴選，而且遴選過程一定要透明、公開，世界衛(wèi)生組織也提出來要公開遴選委員會(huì)專家的名單、公開專家的專業(yè)背景、評(píng)價(jià)過程和流程都要向公眾公開。而且遴選過程中世界衛(wèi)生組織提出來要建立一個(gè)多部門協(xié)調(diào)參與的遴選機(jī)構(gòu)和配套政策，也就是說，應(yīng)該要建立一個(gè)藥物專業(yè)評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)，制定標(biāo)準(zhǔn)的用藥指南，并且藥物的定價(jià)和補(bǔ)償機(jī)制要配套，要有對(duì)于藥物的生產(chǎn)、供應(yīng)和保障機(jī)制。同時(shí)，要進(jìn)行培訓(xùn)和健康教育，讓專業(yè)人員、民眾和決策者都了解這個(gè)過程，這樣才能把基本藥物的遴選工作做好。世界衛(wèi)生組織還提出來了一個(gè)“同心圓”模式。我們的基本藥物目

42、錄要分等級(jí)，因?yàn)楦鱾€(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的設(shè)施、醫(yī)療水平及醫(yī)生職責(zé)、級(jí)別都不一樣，比如我們?cè)谒幬锝?jīng)濟(jì)學(xué)里講到的，任何藥品的效能主要是在三級(jí)醫(yī)院、醫(yī)療中心、專家那里應(yīng)用，這是藥物本身的功效，但實(shí)際上我們要的是普通醫(yī)務(wù)人員都能達(dá)到的效果，這里就需要對(duì)基本藥物進(jìn)行分級(jí)，還要經(jīng)常更新。講的這些遴選標(biāo)準(zhǔn)和藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)有什么關(guān)系呢？我們反過來看看藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)到底在研究、評(píng)估什么。剛才劉教授也講過一些，所謂藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)就是西方經(jīng)濟(jì)學(xué)對(duì)藥物治療的評(píng)估，我們的人力、貨幣用于衛(wèi)生領(lǐng)域的總是有限，怎樣使有限的錢發(fā)揮最高的效率。剛才我們講了，錢的價(jià)值要提高，藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)要用現(xiàn)代經(jīng)濟(jì)學(xué)的手段，再結(jié)合流行病學(xué)、生物統(tǒng)計(jì)學(xué)等學(xué)科的研究成果來分

43、析不同藥品的治療方案，以及比較藥品治療方案和其它治療方案的差別。我們講藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)總是比較而言，沒有絕對(duì)，比較它們的效益、成本、效果、效用，看看它們經(jīng)濟(jì)上的價(jià)值。剛才劉教授講到了，比較中主要的目的是要優(yōu)化成本效果，提高治療效率，也就是要打造合理經(jīng)濟(jì)。我們的治療是合理的，而且是便宜的，但便宜一定要跟效果對(duì)比著講，不能就是單講便宜。我在去年參加了珠海醫(yī)療保險(xiǎn)研究會(huì)的一個(gè)學(xué)術(shù)會(huì)議，不知道在座各位中有沒有醫(yī)療保險(xiǎn)的領(lǐng)導(dǎo)在，當(dāng)初我們的領(lǐng)導(dǎo)也發(fā)了言，藥品招標(biāo)以后應(yīng)該由醫(yī)療保險(xiǎn)部門招，因?yàn)槲覀兪歉跺X的。招標(biāo)過程中我們要用談判機(jī)制把廠商制造的藥招到一起來，看哪個(gè)藥藥價(jià)最便宜，就選擇用哪個(gè)。領(lǐng)導(dǎo)講話也蠻難點(diǎn)評(píng)的，

44、但我還是實(shí)事求是地講，醫(yī)療保障由他們招標(biāo)藥品也是有道理的，因?yàn)閲庖灿羞@樣的情況，你是付錢的，就在醫(yī)療保險(xiǎn)目錄里招標(biāo)。但談判機(jī)制有什么基礎(chǔ)？光看哪個(gè)便宜？這是不行的，還要看它的效果怎么樣，所以今天我?guī)砹艘粋€(gè)我的博士生課題的例子，你要先看效果，再看價(jià)格，同樣能夠治愈一個(gè)病人到底花多少錢。我們說的花錢不是看藥品價(jià)格是多少，而是看整個(gè)療程到底便不便宜，能不能達(dá)到醫(yī)療效果。在醫(yī)療效果相等、相近時(shí)我們當(dāng)然要取最低的，要降低成本，但如果價(jià)格差不多，我們就要提高療效?，F(xiàn)在問題在于降低成本的同時(shí)還要提高療效，這里就要比較地看，假如成本稍微提高一點(diǎn)，但療效大幅度提高了，那時(shí)我們也要取它，或者成本很低，但療效只

45、降低了一點(diǎn)，那我們也可以取。這需要通過藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)來評(píng)估才能夠得出的結(jié)果。這張表格也是剛才劉教授講的，藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)估能夠發(fā)揮最大作用的是在于“YES”，療效高、成本也高的那就需要評(píng)估一下；或者成本低，療效不太高但有一定療效的，那時(shí)候我們也要用藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)一評(píng)。有些地方我寫“No”的是本身就不需要評(píng)的，療效很好又便宜，或者療效和成本兩者差不多，所以我們藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)要評(píng)的時(shí)機(jī)主要是在兩個(gè)地方，一個(gè)是療效高，成本貴，一個(gè)是成本低、療效低，這時(shí)就要發(fā)揮藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)方法的作用了。還有成本效益、程度效果在藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)里算成本，我還要特別強(qiáng)調(diào)是治療過程的成本，不光是藥便宜不便宜。這里就牽涉到了我們分析的觀點(diǎn)和立場，

46、你站在什么觀點(diǎn)？藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)里很重要的一點(diǎn)是觀點(diǎn)立場，病人的角度、社會(huì)的角度、廠商的角度和醫(yī)生的角度都不一樣。由于現(xiàn)在醫(yī)療保健政策的關(guān)系，有次在發(fā)改委討論改革方案時(shí)也叫了我發(fā)言，我講到現(xiàn)在有些看病貴、看病難也不能完全怪醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員，因?yàn)檫@是政府的問題。對(duì)公立醫(yī)院什么都不做，說醫(yī)院是經(jīng)營實(shí)體，那醫(yī)院正好賣貴的藥，這樣醫(yī)院業(yè)績就高。我曾經(jīng)在醫(yī)院的一個(gè)放射科，醫(yī)院說你用進(jìn)口的CT機(jī)副作用很小，國產(chǎn)的CT機(jī)副作用很大，可能會(huì)造成死亡，誰都不愿意死亡，那就會(huì)用貴一些的進(jìn)口的CT機(jī)，這和政策有關(guān)系，和我們所處的位置也有關(guān)系。那天會(huì)議上價(jià)格司的領(lǐng)導(dǎo)也發(fā)言了，價(jià)格怎么定、做經(jīng)濟(jì)成本分析時(shí)怎么定，基本要根據(jù)藥廠

47、投入的成本，專利藥和非專利藥還不一樣，然后規(guī)定你的利潤，比如可以給你15%或20%，超過的部分要反饋給醫(yī)療，如果讓它虧本，哪個(gè)工廠都不愿意生產(chǎn)這種藥品。價(jià)格里還有藥品成分、服務(wù)成分和病房成本，還有社會(huì)經(jīng)濟(jì)的成本。你把藥吃下去三天就好，或者吃下后兩個(gè)禮拜才好，他要病休，這就是社會(huì)經(jīng)濟(jì)成本。還有一些投資成本，需要用到器械，政府買的或醫(yī)院買的，都要收回成本。還有隱性成本，病人治療后痛不痛、滿意度怎么樣，這些都是隱性成本。講到成本和效果，一是用貨幣來計(jì)算，今天就不講了。除了治愈指標(biāo)，效率也很重要，我記得2000年世界衛(wèi)生組織定了一個(gè)指標(biāo)，“質(zhì)量調(diào)節(jié)期望壽命”，中國和日本，期望壽命是大家都到七十多歲，日

48、本是74歲，我們的生命質(zhì)量調(diào)節(jié)里只有64歲，用調(diào)節(jié)后的生命指標(biāo)衡量就叫成本效用分析。我們國家的醫(yī)藥市場現(xiàn)在也比較亂，整個(gè)流通是以高定價(jià)、高折扣為推銷手段的，我想今天在座的也有藥廠的人，藥廠的構(gòu)價(jià)機(jī)制存在問題，一半以上都是加成費(fèi)和廣告費(fèi)，這就使藥價(jià)提高了。這種情況下醫(yī)藥市場要細(xì)分，今天我們講的是基本藥物目錄，也就是滿足基本需求的。藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)在市場當(dāng)中起什么作用，一是可以指導(dǎo)新藥的研制推廣，另外就是價(jià)格的制定，還有對(duì)于醫(yī)療用藥的報(bào)銷目錄，就是基本藥物目錄，保證這些基本藥物，幫助病人正確遴選，同時(shí)我們?cè)谒幬锝?jīng)濟(jì)學(xué)上還規(guī)定了指南，指導(dǎo)他如何使用藥物，這樣有助于臨床應(yīng)用，規(guī)范醫(yī)生用藥，而且為我們衛(wèi)生決策

49、提供依據(jù)。在這里舉個(gè)小小的實(shí)例，頭孢菌素來治療下呼吸道感染，說明藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)在基本藥物目錄遴選中如何選擇優(yōu)良藥品使用。當(dāng)初我們選了三個(gè)藥，頭孢三嗪、頭孢噻肟、頭孢呋辛，吃藥次數(shù)不一樣。我們當(dāng)時(shí)在上海市做了五個(gè)三級(jí)甲等醫(yī)院，每個(gè)醫(yī)院50個(gè)病人，隨機(jī)分組進(jìn)行了解。在這里我們算了醫(yī)療的總成本：醫(yī)療成本、病患成本、藥品成本，還包括不良反應(yīng)成本，之后對(duì)他們整個(gè)使用的醫(yī)療費(fèi)用做了計(jì)算，然后也看了療效。根據(jù)抗菌素研究指導(dǎo)里的，分成治愈的、顯效的、微效的、無效的，然后把有效治愈人數(shù)做了成本效果比、費(fèi)用效果比，因?yàn)槲业囊粋€(gè)博士生專門做了成本核算，費(fèi)用就是按現(xiàn)在國家定價(jià)來算的。算出來的結(jié)果中有幾例不符合標(biāo)準(zhǔn)淘汰掉了

50、，在統(tǒng)計(jì)分析時(shí)很重要的一點(diǎn)是病人的病情嚴(yán)重程度、年齡等，結(jié)果是這三種藥物最后的療效都是一樣的，那就看成本了，通過成本研究我們發(fā)現(xiàn)頭孢三嗪的成本最低，所以最后選擇了這個(gè)。通過藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)，根據(jù)療效成本比較才能真正選出成本最低的，而不是只根據(jù)價(jià)格多少來定，所以在遴選基本藥物時(shí)我們必須要做藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的分析。循證醫(yī)學(xué)里把世界衛(wèi)生組織的基本藥物目錄和中國定的目錄進(jìn)行比較，對(duì)于兒童的藥物，和世界衛(wèi)生組織一比，我們?cè)诨舅幬锬夸浝飪和乃幬锊恍?。再比如心血管、心腦血管疾病，經(jīng)過傷亡臨床試驗(yàn)，阿司匹林對(duì)腦血管疾病確實(shí)有療效，但我們?cè)谛哪X血管疾病里沒有把這個(gè)放進(jìn)去。他做了一些分析，說明沒有經(jīng)過藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的評(píng)選，光

51、是憑專家經(jīng)驗(yàn)制定基本藥物的目錄，有值得進(jìn)一步完善和提高的需求。另外我們還要根據(jù)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的投入來制定基本藥物的價(jià)格，還有藥物招標(biāo)的選購，另外就是合理使用的規(guī)范化程序，醫(yī)生應(yīng)該怎么用，比如抗菌素，在臨床應(yīng)用里抗菌素有個(gè)耐藥性原則，應(yīng)該首先選用基本抗菌素，然后逐步提高。90年代時(shí)我就做了按病種的臨床用藥路徑，在循證醫(yī)學(xué)里也講到了，有時(shí)我們沒有區(qū)分第一用什么、第二用什么應(yīng)該逐步提高，如果一上來就用高級(jí)抗菌素，那就是濫用。我聽到西方一些很有名的藥廠說，我們花了上億美金研究出來的抗菌素，中國市場這么大，很想進(jìn)來，但一進(jìn)來后一下就死掉了，上億美金也白花了。如何指導(dǎo)，藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)也需要研究合理用藥。只有通過藥

52、物經(jīng)濟(jì)學(xué)指導(dǎo)，才能夠很好地遴選出治療老百姓最高效的藥品，而且能夠提高藥品的效率。今天拋磚引玉就講這些。主持人：非常感謝。下面有請(qǐng)第三位主題報(bào)告人物，國務(wù)院研究室社會(huì)發(fā)展司前任司長，也是現(xiàn)在社會(huì)上廣泛關(guān)注的大國醫(yī)改的作者，有請(qǐng)朱幼棣先生。朱幼棣：各位領(lǐng)導(dǎo)、各位嘉賓、各位老師，上午好。今天論壇的主題是“科學(xué)構(gòu)建國家藥物制度：藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的作用”，明確提出探討國家藥物制度如何回歸經(jīng)濟(jì)學(xué)這一基礎(chǔ)。過去一段比較長的時(shí)間里，很少有人重視藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)，有的只是藥物行政學(xué)、藥物政治學(xué)、藥物關(guān)系學(xué)，這些充斥了整個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生體制，也直接影響了國家藥物制度的構(gòu)建。大家都知道，國家藥物制度的核心是基本藥物制度。圍繞著國家藥

53、物制度，特別是國家基本藥物制度，30年內(nèi)，我們發(fā)表過很多文件，制定過很多政策，30年河?xùn)|，30年以后還是河?xùn)|，如今仍然停留在一個(gè)初步階段，這是改革開放30年來少見的。剛才陳教授講了藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)對(duì)基本藥物目錄的遴選作用，實(shí)際上它對(duì)藥物價(jià)格的制定也有很大作用，包括招標(biāo)的參考價(jià)、中標(biāo)價(jià)、基本藥物的零差率等。由于缺少藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的基礎(chǔ)，更多時(shí)候是藥物行政學(xué)、藥物關(guān)系學(xué)、藥物政治學(xué)在發(fā)揮作用，說藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)，頂多是“藥物灰色經(jīng)濟(jì)學(xué)”。比如20多次的藥品降價(jià)，比如各地政府藥品集中招標(biāo)采購，給老百姓減少了多少醫(yī)藥費(fèi)用的支出，節(jié)省了多少開支，這些是經(jīng)濟(jì)學(xué)嗎？肯定不是經(jīng)濟(jì)學(xué)，招標(biāo)價(jià)乘以去年的銷量減去國家制定的最高零售

54、價(jià)格乘以銷量，相減后得出了老百姓得到了多少實(shí)惠，實(shí)際是一個(gè)空的東西，說得不好聽點(diǎn)，一點(diǎn)也不靠譜，因?yàn)橹袠?biāo)的與實(shí)際銷售和采購的相去太遠(yuǎn)，而且在醫(yī)院里也并不是按最高零售限價(jià)銷售的。我現(xiàn)在主要講三個(gè)問題：第一，流通制度決定藥品的價(jià)格和醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的發(fā)展。藥品的生產(chǎn)和流通決定價(jià)格，其中流通在業(yè)界尤其重要。大家都知道，計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代藥品是壟斷經(jīng)營的，藥品次級(jí)批發(fā)體系，省市縣和華東、華南的醫(yī)藥中心帶是自己批發(fā)，就像現(xiàn)在的電網(wǎng)一樣，電網(wǎng)決定電價(jià)；藥品價(jià)格是由藥品公司決定的，藥品公司上報(bào)計(jì)劃，然后生產(chǎn)，醫(yī)院采購，藥品價(jià)格利潤從來都是10-15%，那時(shí)藥品價(jià)格比較低，都是廉價(jià)藥，加個(gè)10%也顯示不出來。我給大家念一段

55、1981年5月國務(wù)院發(fā)的文件，加強(qiáng)醫(yī)藥管理的決定，決定里是這樣說的：藥品生產(chǎn)只能按需生產(chǎn)、按需供應(yīng)，不得向企業(yè)壓產(chǎn)量、壓利潤；二類產(chǎn)品由國家醫(yī)藥管理總局統(tǒng)一平衡，按計(jì)劃生產(chǎn)，按計(jì)劃收購，按計(jì)劃調(diào)撥，生產(chǎn)企業(yè)不準(zhǔn)自銷；第三類產(chǎn)品由省、市、自治區(qū)、醫(yī)藥局有計(jì)劃地組織生產(chǎn)、收購供應(yīng)，藥品零售價(jià)格基本采用固定加成率的機(jī)制，西藥和中藥都是加15%，中草藥加30%。對(duì)這份文件我們有恍如隔世的感覺，實(shí)際上還不到30年，這是大家墨守的規(guī)則，都是加價(jià)的，不能說現(xiàn)在的15%就是壞政策，其實(shí)政策一直沒有變，因?yàn)獒t(yī)院、藥房有勞動(dòng)的，有成本的，所以一直要加價(jià)，只是后來進(jìn)口藥的出現(xiàn)，大家都不那么守規(guī)矩，加了15%就多一些

56、。在短缺時(shí)代，調(diào)控手段既保證了低價(jià)和公平，同時(shí)又難免制約醫(yī)藥和生產(chǎn)流通企業(yè)的博弈，大大影響醫(yī)生用藥，也影響了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和水平的提高，所以中國制藥也相當(dāng)落后，長期在低水平的情況下運(yùn)轉(zhuǎn)，和這有一定關(guān)系。中國制藥業(yè)和制藥商業(yè)隨著經(jīng)濟(jì)體制改革的深化，不論怎么樣，醫(yī)療體系的服務(wù)改革還是早走了一步，中國藥品也離開了低價(jià)藥、廉價(jià)藥的單一地平線，用統(tǒng)購統(tǒng)銷的辦法、用專賣的辦法和壟斷藥品銷售渠道和價(jià)格的方法也行不通了，通過行政手段控制藥的辦法極不高明，所以國家采取了很好的辦法，限制藥品零售價(jià)，藥品由零售批發(fā)向銷售終端轉(zhuǎn)移，醫(yī)院控制了藥品定價(jià)權(quán)，中國公立醫(yī)院實(shí)際上控制了中國藥品的定價(jià)權(quán)。第二個(gè)問題，國家藥物流通

57、雙軌制的走向，藥品集中招標(biāo)采購可能帶來什么問題。藥品是一種特殊的商品，不可能全部靠市場發(fā)現(xiàn)價(jià)格，實(shí)行價(jià)格管理是必要的。我國政府已經(jīng)對(duì)藥品實(shí)行了價(jià)格管理，并制定了最高零售限價(jià)。雖然在價(jià)格制定上還有一些問題，但總體來說，比如確保藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的評(píng)價(jià)，藥品管理過多、過細(xì)，對(duì)地方物價(jià)部門又增加了很多個(gè)品種，甚至上萬個(gè)品種，但總體上來說，國家對(duì)藥品價(jià)格的管理是必要的?，F(xiàn)在在政府實(shí)行總藥價(jià)的管理下，實(shí)際上實(shí)行了兩種藥物流通制度，或者說，進(jìn)入醫(yī)院、藥房和進(jìn)入社會(huì)零售藥店的兩種藥物流通雙軌制。大家知道，以前我們有很多雙軌制，匯率雙軌制，產(chǎn)品價(jià)格雙軌制，原材料雙軌制，計(jì)劃內(nèi)和計(jì)劃外的，改革開放30年來，這種雙軌制已

58、經(jīng)逐漸打破了，包括匯率、原材料所有物品的雙軌制都已經(jīng)被打破了。記得1984年的自行車、手表在計(jì)劃內(nèi)、計(jì)劃外的價(jià)格都有差距，中央開了一次會(huì)議，討論輕工產(chǎn)品自行車、手表、縫紉機(jī)，計(jì)劃內(nèi)企業(yè)的原材料怎么調(diào)撥，計(jì)劃外的價(jià)格是多少。30年來我們已經(jīng)逐漸打破了流通領(lǐng)域的雙軌制度，可是我們現(xiàn)在又形成了藥物的流通系統(tǒng)，實(shí)際形成了雙軌制。一是醫(yī)院，主要是公立醫(yī)院的藥品需要集中招投標(biāo)，由政府采購，醫(yī)院藥房零售，基本藥物實(shí)行零差率，因?yàn)檎型稑?biāo)實(shí)際上是設(shè)定了門檻，加強(qiáng)了壟斷的作用。二是通過市場，通過現(xiàn)代物流降低流通成本，連鎖經(jīng)營，通過競爭發(fā)現(xiàn)價(jià)格，降低價(jià)格，目前社會(huì)零售藥店已經(jīng)做到了。從市場發(fā)現(xiàn)價(jià)格，這是一種辦法

59、，群眾沒有反應(yīng)在社會(huì)零售藥店買藥難或買藥貴，但社會(huì)零售藥店占的比例比較少，還不足藥品銷售總量的20%。政府對(duì)藥品集中招標(biāo)采購已經(jīng)進(jìn)行了十多年，2002年2月國務(wù)院發(fā)布的城鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的指導(dǎo)意見里首先提出來。這個(gè)文件中首次提到了醫(yī)藥分配，但醫(yī)藥分配改革十多年來并沒有什么進(jìn)展，但是政府藥品招標(biāo)采購自上而下地搞了好幾輪，先是縣里高，后來是縣和地區(qū)搞，再是省里搞，現(xiàn)在更加復(fù)雜，不但藥品招標(biāo)，縣以下藥品的配送權(quán)也招標(biāo)，搞了很多次。政府的藥品集中采購問題多多，一般來說這應(yīng)該是市場經(jīng)濟(jì)方式，由買賣雙方進(jìn)行，根據(jù)價(jià)格、質(zhì)量等（定價(jià)），誰也沒有意見，現(xiàn)在是政府代表醫(yī)院進(jìn)行招標(biāo)。在商業(yè)活動(dòng)里，政府的高度集中

60、與壟斷只能導(dǎo)致腐敗現(xiàn)象叢生，也許服務(wù)型政府的建設(shè)，應(yīng)該進(jìn)行減少行政審批權(quán)的改革。不管是軍火招標(biāo)、大型工程還是高速公路項(xiàng)目招標(biāo)，只要政府參與，就很容易滋生腐敗，最終掏錢的是患者。在國外是由醫(yī)保、醫(yī)院和患者組織起來，國外藥企比較大，中國5000多家藥企都是小老板為主，他們的“灰色藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)”學(xué)得更好。由藥品的數(shù)量、品種、付款方式?jīng)Q定藥品的不同價(jià)格給藥品定價(jià)，實(shí)行統(tǒng)一醫(yī)保的國家對(duì)大類進(jìn)行定價(jià)，不像中國那么細(xì)，按大類定價(jià)以后，藥物價(jià)格自然就向真實(shí)價(jià)格靠攏。講三個(gè)方面，一是以藥養(yǎng)醫(yī)的需要。醫(yī)院希望藥品價(jià)格高一些，希望在政府最高限價(jià)下能夠獲得最大收益，衛(wèi)生行政部門和醫(yī)院的利益訴求是相一致的。至于醫(yī)院購銷采