2020CSCO結(jié)直腸癌診療指南解讀非轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌的治療課件

1、2020CSCO結(jié)直腸癌診療指南解讀非轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌的治療第1頁，共64頁。主要內(nèi)容指南總則、MDT原則、篩查和遺傳學(xué)影像學(xué)診斷與病理學(xué)診斷非轉(zhuǎn)移性結(jié)腸癌的治療轉(zhuǎn)移性結(jié)腸癌的治療直腸癌的治療第2頁，共64頁。結(jié)直腸癌規(guī)范化診療的整體策略CRC的規(guī)范化診斷策略結(jié)腸癌診斷要點(diǎn)直腸癌診斷要點(diǎn)可根治性CRC（M0期）患者的全程管理治療策略規(guī)范化治療策略結(jié)腸癌直腸癌規(guī)范化隨訪策略第3頁，共64頁。結(jié)直腸癌診斷思路與原則分期（影像）CRC患者原發(fā)灶評(píng)估（T 和 N）轉(zhuǎn)移情況評(píng)估（M）定性（病理）臨床考量：用什么手段/方法？關(guān)注什么內(nèi)容？第4頁，共64頁。CSCO結(jié)直腸癌診療指南第5頁，共64頁。CRC的規(guī)

2、范化診斷 ：術(shù)前診斷分期診斷：目標(biāo)：盡可能精確地知道疾病的程度手段：影像學(xué)檢查內(nèi)容：T、N、M分期結(jié)腸癌：主要目的是判斷是否屬于可根治性切除疾病T分期：主要甄別是否為T4b（侵犯周圍臟器或結(jié)構(gòu)）推薦檢查：增強(qiáng)CTN分期：甄別是否存在無法切除的區(qū)域腫大LN，或區(qū)域外轉(zhuǎn)移LN(M)？推薦檢查：增強(qiáng)CTM分期：排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移：肝、肺、腹盆腔等推薦檢查：胸腹部盆腔增強(qiáng)CT臨床常見問題：胸片、肝BUS！第6頁，共64頁。非轉(zhuǎn)移性結(jié)腸癌的治療可切除的非轉(zhuǎn)移性結(jié)腸癌的治療見指南第3.1.1節(jié)不可切除的非轉(zhuǎn)移性結(jié)腸癌的治療見指南第3.1.2節(jié)第7頁，共64頁?？汕谐姆寝D(zhuǎn)移性結(jié)腸癌的治療內(nèi)鏡治療策略息肉鏡下切除

3、術(shù)后處理策略手術(shù)治療策略輔助化療及常用方案第8頁，共64頁。內(nèi)鏡治療策略分期分層I級(jí)推薦II級(jí)推薦III級(jí)推薦腺瘤及T1N0期結(jié)腸癌a,b,c,d直徑為0.5至2厘米的帶蒂息肉圈套切除術(shù) aEMR5-20mm的平坦病變10mm的廣基病變懷疑為絨毛狀腺瘤或廣基鋸齒狀腺瘤/息肉可疑高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變20mm,預(yù)計(jì)可完整切除EMRESD2cm黏膜或黏膜下腺瘤PEMR eESD1）部分T1 (SM =12II期結(jié)腸癌推薦檢測(cè)MMRMLH1MSH2MSH6PMS2結(jié)直腸癌的組織學(xué)類型（WHO）腺癌（Adenocarcinoma）粘液腺癌（Mucinous adenocarcinoma）印戒細(xì)胞癌（Sign

4、et-ring cell carcinoma）小細(xì)胞癌（Small cell carcinoma）鱗狀細(xì)胞癌（Squamous cell carcinoma）腺鱗癌（Adenosquamous carcinoma）髓樣癌（ Medullary carcinoma）未分化癌（ Undifferentiated carcinoma）癌細(xì)胞分級(jí)：低級(jí)別=高分化中分化高級(jí)別=低分化未分化第23頁，共64頁?？汕谐姆寝D(zhuǎn)移性結(jié)腸癌的治療內(nèi)鏡治療策略息肉鏡下切除術(shù)后處理策略手術(shù)治療策略輔助化療及常用方案第24頁，共64頁。輔助化療病理分期分層I級(jí)推薦II級(jí)推薦III級(jí)推薦I期T1-2N0M0觀察(1A)I

5、I期a,b,e,f,g,h低危（T3N0M0,dMMR）觀察(1A)普危（T3N0M0,pMMR且無高危因素）氟尿嘧啶單藥化療 c(1A)觀察高危（T3N0M0/pMMR伴高危因素，或T4N0M0）聯(lián)合方案化療 d(1A)氟尿嘧啶單藥化療(限pMMR患者)(1B)觀察(3類)III期T任何N+M0聯(lián)合方案化療 d(1A)單藥氟尿嘧啶化療 c(1B)第25頁，共64頁。說明一II期患者高危因素：T4(IIB、IIC期)、組織學(xué)分化差(3/4級(jí)，不包括MSI-H者)、脈管浸潤(rùn)、神經(jīng)浸潤(rùn)、術(shù)前腸梗阻或腫瘤部位穿孔、切緣陽性或情況不明、切緣安全距離不足、送檢淋巴結(jié)不足12枚II期低危（T3N0M0，d

6、MMR）、II期普危（T3N0M0，pMMR且無高危因素）II期高危（T3N0M0/pMMR伴高危因素，或T4N0M0）第26頁，共64頁。高危因素T4與低危因素dMMR孰輕孰重？盡管仍有爭(zhēng)議，但CSCO專家組達(dá)成共識(shí)：目前認(rèn)為T4重要于dMMR （與ESMO會(huì)議共識(shí)一致，與NCCN指南不一致）ESMO會(huì)議共識(shí)：T4 dMMRNCCN指南：dMMR T4第27頁，共64頁。說明 二單藥氟尿嘧啶方案：5-FU/LV持續(xù)靜脈輸注雙周方案，口服卡培他濱聯(lián)合化療方案：mFOLFOX6和CapeOx除臨床試驗(yàn)外，不推薦在輔助化療中使用如下藥物：伊立替康、替吉奧、TAS-102和所有的靶向藥物（包括貝伐珠

7、單抗、西妥昔單抗、帕尼單抗、阿柏西普、瑞戈非尼、呋喹替尼等）和所有的免疫檢查點(diǎn)抑制劑（pembrolizumab和nivolumab等）根據(jù)MOSAIC試驗(yàn)及可能的遠(yuǎn)期后遺癥，F(xiàn)OLFOX方案不適合用于無高危因素的II期患者輔助治療輔助化療的具體方案需要考慮年齡、身體狀況、合并基礎(chǔ)疾病等綜合考慮；尚無證據(jù)顯示增加奧沙利鉑至5-FU/leucovorin可以使70歲或以上的患者受益術(shù)后身體恢復(fù)后應(yīng)盡快開始輔助化療，一般在術(shù)后3周左右開始，不應(yīng)遲于術(shù)后2月。一般情況下，輔助化療總療程一共為6個(gè)月。 基于IDEA研究結(jié)果 高危期（除外T4）患者可考慮3個(gè)月的CapeOX方案輔助化療。III期的低危患

8、者（T1-3N1）可考慮3個(gè)月的CapeOx 方案輔助化療。所有II期患者均應(yīng)考慮進(jìn)行錯(cuò)配修復(fù)蛋白（MMR）檢測(cè)MMR蛋白缺失或MSI-H（高度微衛(wèi)星不穩(wěn)定）的期患者可能預(yù)后較好，且不會(huì)從單藥5-FU的輔助化療中獲益2020版更新第28頁，共64頁。術(shù)后輔助化療：基于IDEA研究結(jié)果，增加了高危期（除外T4）患者可考慮3個(gè)月的CapeOX方案輔助化療MOSAIC研究：5-FU基礎(chǔ)上增加OXA，對(duì)于高危II期患者，可將5-y DFS從74.6%提高至82.3%（p=0.071），將OS從83.3%提高至85.0%（p=0.648）6個(gè)月的FOLFOX可帶來12.5%的3度及以上OXA的神經(jīng)毒性I

9、DEA研究已報(bào)道：III期低?；颊撸═1-3N1)，3個(gè)月XELOX的非劣效結(jié)果成立IDEA中有4個(gè)研究包含高危II期患者：SCOT, TOSCA, ACHIEVE, HORG1第29頁，共64頁。術(shù)后輔助化療：基于IDEA研究結(jié)果，增加了高危期（除外T4）患者可考慮3個(gè)月的CapeOX方案輔助化療1第30頁，共64頁。2019 IDEA High Risk Stage II: Primary DFS (mITT)Timothy J Iveson, et al. 2019 ASCO #3501Duration5-yr DFS 3m80.7%6m83.9%DFS HR = 1.1780% CI,

10、 1.05 to 1.31NI p-value: 0.3851Events/Total299/1639254/1634Duration5-yr DFS 3m81.7%6m82.0%HR=1.02, 80%CI 0.88-1.17, NI p 0.07CAPOXFOLFOXDuration5-yr DFS 3m79.2%6m86.5%HR=1.42, 80%CI 1.19-1.70, NI p 0.894N=3273第31頁，共64頁。說明 二單藥氟尿嘧啶方案：5-FU/LV持續(xù)靜脈輸注雙周方案，口服卡培他濱聯(lián)合化療方案：mFOLFOX6和CapeOx除臨床試驗(yàn)外，不推薦在輔助化療中使用如下藥物

11、：伊立替康、替吉奧、TAS-102和所有的靶向藥物（包括貝伐珠單抗、西妥昔單抗、帕尼單抗、阿柏西普、瑞戈非尼、呋喹替尼等）和所有的免疫檢查點(diǎn)抑制劑（pembrolizumab和nivolumab等）根據(jù)MOSAIC試驗(yàn)及可能的遠(yuǎn)期后遺癥，F(xiàn)OLFOX方案不適合用于無高危因素的II期患者輔助治療輔助化療的具體方案需要考慮年齡、身體狀況、合并基礎(chǔ)疾病等綜合考慮；尚無證據(jù)顯示增加奧沙利鉑至5-FU/leucovorin可以使70歲或以上的患者受益術(shù)后身體恢復(fù)后應(yīng)盡快開始輔助化療，一般在術(shù)后3周左右開始，不應(yīng)遲于術(shù)后2月。一般情況下，輔助化療總療程一共為6個(gè)月。 基于IDEA研究結(jié)果 高危期（除外T4

12、）患者可考慮3個(gè)月的CapeOX方案輔助化療。III期的低?；颊撸═1-3N1）可考慮3個(gè)月的CapeOx 方案輔助化療。所有II期患者均應(yīng)考慮進(jìn)行錯(cuò)配修復(fù)蛋白（MMR）檢測(cè)MMR蛋白缺失或MSI-H（高度微衛(wèi)星不穩(wěn)定）的期患者可能預(yù)后較好，且不會(huì)從單藥5-FU的輔助化療中獲益第32頁，共64頁。日本指南對(duì)術(shù)后輔助化療的規(guī)定20162019第33頁，共64頁。N=955日本ACTS-CC 02研究：SOX對(duì)比UFT/LVTakahashi T, et.al ASCO GI 2019 abstr#484;第34頁，共64頁。Takahashi T, et.al ASCO GI 2019 abst

13、r#484;日本ACTS-CC 02研究：SOX對(duì)比UFT/LV陰性研究：主要終點(diǎn)優(yōu)效性未達(dá)成第35頁，共64頁。日本III期結(jié)直腸癌術(shù)后輔助化療研究匯總研究及時(shí)間人群n治療分組設(shè)計(jì)終點(diǎn)生存結(jié)果結(jié)論生存率HRpJCOG02052012III期CC1101UFT/LV Vs 5-FU/LV6個(gè)月非劣效3-yDFS77.8%vs79.3%1.020.0236陽性ACTS-CC2013III期CC1535UFT/LV Vs S-16個(gè)月非劣效3-yDFS72.5%vs76.5%0.85(0.7-1.03)0.0001陽性BCOG-CC022013III期CRC145UFT Vs S-11年探索性3-

14、yDFS72.7%vs65.9%-0.88陽性ACTS-RC2015II/III期RC959UFT vs S-11年優(yōu)效性5-yRFS61.7%vs66.40.773(0.625-0.955)0.0165陽性JCOG09102015III期CRC1564S-1 Vs Cape6個(gè)月非劣效3-yDFS77.9%vs82.0%1.230.111陰性注：RC=直腸癌；CC=結(jié)腸癌；CRC=結(jié)直腸癌；DFS=無病生存率；RFS=無復(fù)發(fā)生存率第36頁，共64頁。日本JCOG 0910研究設(shè)計(jì)：DFS非劣效III期結(jié)直腸腺癌N=1564除外腹膜折返以下直腸癌日本D2/3切除R0切除ECOG PS 0-1既

15、往無放化療R組A卡培他濱 8周期N=782組BS-1 4周期N=782分層因素：腫瘤部位；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移個(gè)數(shù)；手術(shù)方式；研究中心卡培他濱：2500mg/m2/d d1-14 q3wS-1：80mg/m2/d d1-28 q6w該隨機(jī)對(duì)照研究旨在確認(rèn)S-1用于III期結(jié)直腸癌術(shù)后輔助治療中不劣于卡培他濱非劣效界值 HR：1.24 (3年時(shí)5%)主要終點(diǎn)：DFS次要終點(diǎn)：OS，RFS，不良事件兩個(gè)治療組最終各有613和615例患者完成了計(jì)劃的治療方案Hamaguchi T, et al. 2015 ASCO Abstract 3512.第37頁，共64頁。DFS(主要終點(diǎn)結(jié)果)更新結(jié)果的HR：1.21

16、(95%CI 0.96,1.52)未到達(dá)非劣效預(yù)設(shè)值Hamaguchi T, et al. 2015 ASCO Abstract 3512.二次中期分析N3年DFS 卡培他濱78282.0%(78.5%-85.0%) S-178277.9%(74.1%-81.1%)HR=1.23(95%CI 0.89-1.70)非劣效性P=0.46更新N3年DFS 卡培他濱78281.0%(77.7%-83.8%) S-178277.7%(74.3%-80.7%)HR=1.21(95%CI 0.96-1.52)非劣效性P=0.411.00.80.60.40.20.00.01.53.04.05.00.51.02

17、.02.53.54.5DFS時(shí)間(年)1.00.80.60.40.20.00.01.53.04.05.00.51.02.02.53.54.5DFS時(shí)間(年)中位隨訪時(shí)間23.7個(gè)月中位隨訪時(shí)間29.4個(gè)月第38頁，共64頁。臨床啟示來自日本的現(xiàn)有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明：S1單藥未能證明非劣效于卡培他濱（JCOG0910 ）SOX未正面優(yōu)效于UFT/LV：SOX目前未能在日本獲批我國(guó)的臨床實(shí)踐：不推薦含S-1的方案用于結(jié)腸癌術(shù)后輔助化療第39頁，共64頁。非轉(zhuǎn)移性結(jié)腸癌的治療可切除的非轉(zhuǎn)移性結(jié)腸癌的治療見指南第3.1.1節(jié)不可切除的非轉(zhuǎn)移性結(jié)腸癌的治療見指南第3.1.2節(jié)第40頁，共64頁。不可切除的

18、非轉(zhuǎn)移性結(jié)腸癌的治療適用人群：無法切除的T4b,M0分層因素：是否有癥狀，原發(fā)灶是否潛在可切主要手段轉(zhuǎn)化治療 or 姑息性治療（參考轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌的方案）外科治療：局部外科，姑息性手術(shù)，內(nèi)鏡下治療，支架等介入治療同步放化療第41頁，共64頁。不可切除的非轉(zhuǎn)移性結(jié)腸癌的治療分期分層I級(jí)推薦II級(jí)推薦III級(jí)推薦T4b，M0 無癥狀原發(fā)灶潛在可切除轉(zhuǎn)化治療a,b,c同步放化療d姑息性化療內(nèi)鏡下支架置入e或姑息性手術(shù)治療T4b，M0 無癥狀原發(fā)灶不可切除姑息性化療+/-腸造瘺術(shù)同步放化療最佳支持治療內(nèi)鏡下支架置入e腸吻合短路手術(shù)T4b，M0 有癥狀原發(fā)灶潛在可切除局部外科/介入栓塞止血/內(nèi)鏡下治療+

19、轉(zhuǎn)化治療a,b,c局部外科/介入栓塞止血/內(nèi)鏡下治療轉(zhuǎn)化治療a,b,c最佳支持治療T4b，M0 有癥狀原發(fā)灶不可切除局部外科/介入治療+姑息性化療局部外科/介入栓塞止血/內(nèi)鏡下治療姑息性化療最佳支持治療第42頁，共64頁。主要內(nèi)容指南總則、MDT原則、篩查和遺傳學(xué)影像學(xué)診斷與病理學(xué)診斷非轉(zhuǎn)移性結(jié)腸癌的治療轉(zhuǎn)移性結(jié)腸癌的治療直腸癌的治療第43頁，共64頁。CSCO結(jié)直腸癌診療指南第44頁，共64頁。CRC的規(guī)范化診斷 ：術(shù)前診斷分期診斷：直腸癌：T分期：甄別兩個(gè)極端病灶：極早期和進(jìn)展期極早期T(=T3)：推薦ERUS，MRI晚期T(T4b或MRF+)：推薦盆腔增強(qiáng)MRI N分期：是否存在無法切除

20、的區(qū)域LN，或區(qū)域外轉(zhuǎn)移LN(M)，癌結(jié)節(jié)、側(cè)方LN？推薦檢查：腹部增強(qiáng)CT，盆腔增強(qiáng)MRIM分期：同結(jié)腸癌排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移：肝、肺、腹盆腔等推薦檢查：胸腹部增強(qiáng)CT直腸癌盆腔評(píng)估的重點(diǎn)：評(píng)估局部危險(xiǎn)度（MRF、側(cè)方LN、EMVI）臨床常見問題：進(jìn)展期患者用CT替代MRI！胸片/肝BUS！MRF: 直腸系膜筋膜第45頁，共64頁。ESMO基于危險(xiǎn)度分級(jí)的分層治療模式直接手術(shù)：局部切除直接手術(shù)：根治性切除高質(zhì)量TME時(shí)直接手術(shù)術(shù)前治療（5X5或CRT）然后TME手術(shù)術(shù)前治療（CRT）然后TME手術(shù)LARC危險(xiǎn)度與距離有關(guān)：同樣分期，距離越低，危險(xiǎn)度越高危險(xiǎn)度越高，越需要RT5X5 RT適用于危險(xiǎn)度中

21、度者,即不需要退縮者CRT能帶來更多的腫瘤退縮，更適合T分期較晚者、MRF +者DISTANCEMRF: T更多與局部復(fù)發(fā)有關(guān)EMVI: N更多與遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移有關(guān)第46頁，共64頁。CSCO指南對(duì)LARC術(shù)前治療的推薦用距離來限制過度治療建議參考ESMO的危險(xiǎn)度分層第47頁，共64頁。LARC術(shù)前治療：我的實(shí)踐第48頁，共64頁。LARC診斷：臨床、影像第49頁，共64頁。LARC診斷：臨床、影像第50頁，共64頁。直腸癌治療中的“器官功能保全問題”“療效+功能”并重第51頁，共64頁。cT3cT4N直腸癌的治療原則：基于中國(guó)的FOWARC研究和CinClare研究結(jié)果修訂相應(yīng)的注釋2020版更新

22、第52頁，共64頁。保肛有困難且有強(qiáng)烈保肛意愿的患者，經(jīng)新輔助放化療后cCR者-可采用等待觀察治療策略提高新輔助治療腫瘤退縮方案強(qiáng)化同期化療FOWARCCinClare鞏固化療TNT保肛意愿強(qiáng)烈之新輔助放化療cT3cT4N直腸癌的治療原則：基于中國(guó)的FOWARC研究和CinClare研究結(jié)果修訂相應(yīng)的注釋2020版更新第53頁，共64頁。FOWARC 研究：FOLFOX同步RT顯著提高pCR和腫瘤退縮Lei Wang, et al. 2018 ASCO #3502 第54頁，共64頁。Zhen Zhang, et al. 2019 ASCO #3510 復(fù)旦CinClare研究：XELIRI同

23、步RT顯著提高pCR和腫瘤退縮主要終點(diǎn)：pCR 12% 25%主要結(jié)果治療完成度第55頁，共64頁。中山大學(xué)腫瘤醫(yī)院真實(shí)世界資料：CAPOX同步RT顯著提高pCR和腫瘤退縮LARC術(shù)前治療的中腫（SYSUCC）模式 RTxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx1.8 Gy/F x 25 F, D1-D5/week,CapOxOxaliplatin 100-130mg/m2, D1,D22Capecitabine 1000mg/m2, BID, D1-D14, D22-D352010.01-2017.01n=728RT with Cape=192RT with CapOx=536啟示: 重新思考奧沙利鉑在LARC術(shù)前治療中的價(jià)值.n(%)RT+CapeN=192 RT+CapOxN=536P value中位年齡54(27-83)54(16-83)0.987CRT完成度191(99.5)532(99.3)0.667pCR 34(17.7)165(30.8)0.001ypT0-149(25.5)197(36.8)0.005TRG 0-177/188(40.1)270/440(61.4)0.001CHEN G, et al. in press. Unpublished data 第56頁，共64頁