外科學(xué)教學(xué)課件上肢骨關(guān)節(jié)損傷上肢骨折

1、 骨折各論第1頁，共154頁。 上肢骨、關(guān)節(jié)損傷肱骨髁上骨折肘關(guān)節(jié)脫位橈骨小頭半脫位前臂雙骨折橈骨遠(yuǎn)端骨折鎖骨骨折肩鎖關(guān)節(jié)脫位肩關(guān)節(jié)脫位肱骨外科頸骨折肱骨干骨折第2頁，共154頁。熟悉肱骨外科頸骨折的分類、診斷和治療原則熟悉肱骨髁上骨折的分類、診斷和治療原則熟悉橈骨遠(yuǎn)端骨折的分類、診斷和治療原則骨折各論（大綱要求）了解上肢各關(guān)節(jié)脫位特點(diǎn)和治療第3頁，共154頁。 肱骨外科頸骨折的分類、診斷和治療原則肱骨髁上骨折的分類、診斷和治療原則橈骨遠(yuǎn)端骨折的分類、診斷和治療原則骨折各論鎖骨、肱骨干和前臂雙骨折的診斷和治療原則講課內(nèi)容自學(xué)內(nèi)容肩關(guān)節(jié)脫位分類和臨床特點(diǎn)、處理原則肩鎖關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)脫位和橈骨小頭半

2、脫位的診斷和治療第4頁，共154頁。 第一節(jié) 鎖骨骨折第5頁，共154頁。位于皮膚下淺層，略呈“S”形彎曲呈致密的蜂窩狀結(jié)構(gòu)，無明顯的髓腔。內(nèi)側(cè)2/3凸向前，呈三棱棒形，外側(cè)1/3凸向后，呈扁平形鎖骨的中1/3段交界處較細(xì)，沒有肌肉韌帶附著，易骨折； 解剖概要骨折各論鎖骨骨折第6頁，共154頁。胸鎖關(guān)節(jié)肩鎖關(guān)節(jié) 解剖概要骨折各論鎖骨骨折肋鎖間隙第7頁，共154頁。鎖骨生理作用鎖骨上肢唯一與軀干骨構(gòu)成關(guān)節(jié)的骨，支持肩胛骨，使上肢骨與胸廓保持一定距離，利于上肢的靈活運(yùn)動肩胛骨旋轉(zhuǎn)與胸鎖關(guān)節(jié)肩鎖關(guān)節(jié)活動相關(guān)聯(lián)，此過程中鎖骨依縱軸旋轉(zhuǎn)50肌肉附著點(diǎn)保護(hù)神經(jīng)血管：肋鎖間隙鎖骨下動靜脈及臂叢神經(jīng)肩部外形美

3、觀的作用骨折各論鎖骨骨折第8頁，共154頁。損傷原因及外傷機(jī)制1最常見機(jī)制為外展位摔倒或鎖骨受到直接暴力損傷2少數(shù)與直接創(chuàng)傷有關(guān)（如暴力直接打擊）3嬰幼兒鎖骨骨折多是從床上、椅子上摔傷所致，常為不全的青枝骨折。4產(chǎn)傷是新生兒鎖骨骨折的常見原因（占產(chǎn)傷第一位）。5除創(chuàng)傷因素外，非外傷原因也可造成，如鎖骨骨髓炎，良、惡性腫瘤等。 骨折各論鎖骨骨折第9頁，共154頁。骨折分類Allman按骨折部位分為:外13骨折（Allman ） A 輕微移位型 B移位型 C 經(jīng)關(guān)節(jié)型中13骨折（Allman ）：80%A 無移位型 B移位型 C粉碎型內(nèi)13骨折（Allman ）：5以下A 無移位型 B移位型骨折各

4、論鎖骨骨折Neer外側(cè)鎖骨骨折補(bǔ)充分型第10頁，共154頁。1.中13鎖骨骨折最多見(占其總數(shù)7580)。常發(fā)生典型移位即：遠(yuǎn)端因肩部重力而向下，且因胸大肌上份肌束牽拉向前移位,近端因胸鎖乳突肌牽拉而向上、后移位。第11頁，共154頁。骨折各論鎖骨骨折臨床表現(xiàn)與診斷1.骨折處局部腫脹、淤血、活動障礙2.頭向患側(cè)傾斜，頦部向健側(cè)，健手托患側(cè)肘部3.可觸及骨折端，局部壓痛,有骨擦感4.無移位或兒童的青枝骨折不易觸及骨折端 5.是否有神經(jīng)功能及血供障礙第12頁，共154頁。疑有鎖骨骨折時需影像學(xué)確診骨折各論鎖骨骨折（1）一般中13鎖骨骨折拍攝前后位及向頭傾斜45斜位片。拍攝范圍應(yīng)包括鎖骨全長，肱骨上

5、13，肩胛帶及上肺野，（前后位可顯示鎖骨骨折的上下移位，45斜位可觀察骨折的前后移位）（2）嬰幼兒的鎖骨無移位骨折,有時原始X線片難以明確診斷，可于傷后510天再復(fù)查X片，?？杀憩F(xiàn)有骨痂形成。第13頁，共154頁。（3）外13鎖骨骨折有時需拍攝雙肩應(yīng)力X線片，以助診斷 喙鎖韌帶是否損傷，常需斷層或CT。骨折各論鎖骨骨折第14頁，共154頁。（4）內(nèi)13前后位X線片與縱隔及椎體重疊，不易顯示出骨折，拍攝向頭傾斜4045前后位，推薦CT掃描 CT掃描對胸鎖關(guān)節(jié)脫位，鎖骨內(nèi)側(cè)骨折可提供最佳信息。第15頁，共154頁。 高能量損傷注意檢查合并損傷 常見伴發(fā)損傷：可能合并胸部損傷（肋骨骨折，血、氣胸）肩

6、胛骨骨折、頭和頸損傷鎖骨骨折的并發(fā)癥：神經(jīng)血管損傷（含胸膜損傷）。骨折各論鎖骨骨折第16頁，共154頁。 鎖骨骨折以非手術(shù)治療為主（不愈合率僅為0.1%0.8%，而手術(shù)時不愈合率高達(dá)3.7）骨折各論鎖骨骨折治 療1.兒童青枝骨折及成人的無移位骨折第17頁，共154頁。2.有移位的（中段）骨折 手法整復(fù) 膝頂復(fù)位法橫“8”字繃帶固定（約68周）骨折各論鎖骨骨折注意：外固定后觀察血循、感覺運(yùn)動功能第18頁，共154頁。手術(shù)治療的參考指證（1）合并神經(jīng)、血管損傷（2）開放性鎖骨骨折（3）不愿忍受“8”字繃帶固定的痛苦（4）少數(shù)病人不愿接受畸形愈合外形，而愿冒骨折不愈合的風(fēng)險。（5）陳舊性骨折不愈合。

7、（6）鎖骨骨折合并同側(cè)肩胛頸骨折，形成“浮動肩”時。（7）鎖骨粉碎骨折，骨塊間夾有軟組織影響骨愈合，或有潛在頂破皮膚的危險不能閉合復(fù)位時。（8）多發(fā)損傷，肢體需早期開始功能鍛煉時（9）并發(fā)有神經(jīng)系統(tǒng)或神經(jīng)血管病變。如：帕金森病等，不能長期忍受非手術(shù)制動者。骨折各論鎖骨骨折3.手術(shù)治療第19頁，共154頁。 切開復(fù)位內(nèi)固定A外端骨折時，近骨折端與喙鎖韌帶失去連接，骨折移位較大，難以手法復(fù)位，常需切復(fù)內(nèi)固定（鋼板置于鎖骨上方）。B外13早期一般采用非手術(shù)方法治療，晚期有肩鎖關(guān)節(jié)退診性變時，可行鎖骨外端切除術(shù)。C內(nèi)13骨折一般移位不大，保守治療。骨折各論鎖骨骨折第20頁，共154頁。D中段骨折手術(shù)骨

8、折各論鎖骨骨折第21頁，共154頁。手術(shù)治療的注意事項(xiàng)應(yīng)注意減少創(chuàng)傷和骨膜的剝離。粗克氏針固定或Knowles針固定時針尾須折彎，以免移位（必要時植骨），術(shù)后三角巾保護(hù)6周，810周骨折可除內(nèi)固定。鋼板固定時，應(yīng)預(yù)彎，應(yīng)有67孔，以保證固定效果，最好置于鎖骨上方。骨折各論鎖骨骨折第22頁，共154頁。第二節(jié) 肩鎖關(guān)節(jié)脫位第23頁，共154頁。一、解剖與功能 肩鎖關(guān)節(jié)由鎖骨外端與肩峰組成，關(guān)節(jié)內(nèi)有纖維軟骨盤（外形為盤狀或半月形狀，對關(guān)節(jié)的活動與穩(wěn)定起一定作用），隨年齡增長而退變。骨折各論肩鎖關(guān)節(jié)脫位第24頁，共154頁。 關(guān)節(jié)脫位又叫脫臼，是指組成關(guān)節(jié)各骨的關(guān)節(jié)面失去正常的對合關(guān)系。脫位可分為先

9、天性、外傷性、病理性和習(xí)慣性脫位四種。如按脫位程度來分，可分為半脫位和全脫位。按脫位后的時間來分，又可分為新鮮脫位和陳舊性脫位（指脫位超過三周以上者）。第25頁，共154頁。第26頁，共154頁。第27頁，共154頁。 肩鎖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定:主要依賴于肩鎖韌帶和喙鎖韌帶。肩鎖關(guān)節(jié)有大約20的活動范圍. 但臨床上肩鎖關(guān)節(jié)融合術(shù)后，肩關(guān)節(jié)活動范圍沒有明顯受限。第28頁，共154頁。二、脫位機(jī)制最常見于直接暴力所致。 如：摔倒時肩外側(cè)著地，外力作用于肩峰通過肩鎖關(guān)節(jié)傳至鎖骨可造成肩鎖韌帶、喙鎖韌帶損傷，也可致鎖骨骨折，還可使三角肌及斜方肌損傷。間接暴力也可致肩鎖關(guān)節(jié)損傷。 如：摔倒時，上肢外展，手部先著地

10、，外力向上傳導(dǎo)肱骨頭及肩峰使肩胛骨向上移位牽拉并損傷肩鎖韌帶。第29頁，共154頁。第I型：肩鎖關(guān)節(jié)囊與韌帶扭傷，無確切的韌帶斷裂型，第II型：肩鎖關(guān)節(jié)囊與韌帶破裂，鎖骨外端“半脫位”。此時，肩鎖關(guān)節(jié)于水平方向前后不穩(wěn)，但由于喙鎖韌帶完整，使肩鎖關(guān)節(jié)垂直方向仍可保持穩(wěn)定，鎖骨外端輕度向上移位。第III型：肩鎖韌帶與喙鎖韌帶均已破裂，鎖骨外端“真性脫位”。型 型 型 三、分型第30頁，共154頁。第31頁，共154頁。四、臨床表現(xiàn)及診斷外傷后肩部疼痛,肩活動受限。 體檢時若全身情況允許，應(yīng)采取坐位或站立位。I型損傷時： 局部輕度腫脹、壓痛，鎖骨外端無移位或不穩(wěn)定，雙肩鎖關(guān)節(jié)對比X線，無明顯異常。

11、第32頁，共154頁。II型損傷時： 局部疼痛，腫脹較重，鎖骨外端上翹高于肩峰，局部有壓痛，按壓鎖骨外端有浮動感“琴鍵征”。鎖骨外端水平方向移動范圍大，喙鎖間隙壓痛。 X線：鎖骨外側(cè)端輕度上移，肩鎖關(guān)節(jié)間隙輕度增寬，可伴鎖骨外端骨折。III型損傷時: 癥狀,體征更為明顯，肩部外形成階梯狀畸形。 X線：鎖骨外端明顯上移,喙鎖間隙增寬，必要時拍雙肩應(yīng)力X線片。第33頁，共154頁。五、治療：第I型損傷：三角巾懸吊第II型損傷：（1）一般非手術(shù)治療，同I型，癥狀減輕后可早期開始肩關(guān)節(jié)功能鍛煉，若經(jīng)治療后仍持續(xù)疼痛，肩關(guān)節(jié)功能受限時，可行肩鎖關(guān)節(jié)成形術(shù)，必要時切鎖骨外端。（2）手術(shù)治療：陳舊性，移位2

12、cm第III型損傷，可采用手術(shù)治療第34頁，共154頁。手術(shù)治療有四種基本方式：（1）肩鎖關(guān)節(jié)切開復(fù)位內(nèi)固定，韌帶修補(bǔ)或重建。（2）喙突鎖骨間內(nèi)固定，韌帶修復(fù)或重建。（見下圖）（3）鎖骨外端切除（陳舊性肩鎖關(guān)節(jié)脫位）（2cm）（4）動力肌肉移位，（即將喙肱肌，肱二頭肌短頭連同喙突移位至鎖骨，并以螺釘固定，達(dá)到利用肌肉動力穩(wěn)定鎖骨的目的）。第35頁，共154頁。第36頁，共154頁。第37頁，共154頁。（一）非手術(shù)治療的合并癥： 外固定壓迫造成皮膚潰瘍 殘留肩鎖關(guān)節(jié)脫位或半脫位畸形。 肩鎖關(guān)節(jié)周圍和喙突間隙骨化（傷后34周即可出現(xiàn)）。 肩鎖關(guān)節(jié)退行性關(guān)節(jié)炎，造成肩關(guān)節(jié)疼痛等。第38頁，共154

13、頁。 （二）手術(shù)治療合并癥： 切口感染 內(nèi)固定松動、折斷、游走移位等 內(nèi)固定對骨的侵蝕，可造成骨折 肩鎖關(guān)節(jié)，喙鎖間隙骨化 肩鎖關(guān)節(jié)退行性關(guān)節(jié)炎，肩鎖關(guān)節(jié)疼痛以及活動障礙。第39頁，共154頁。第三節(jié) 肩關(guān)節(jié)脫位第40頁，共154頁。 肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定結(jié)構(gòu) 靜力性穩(wěn)定結(jié)構(gòu) 骨性結(jié)構(gòu)：肱骨頭肩盂，僅能包容35%左右肱骨頭。 腱性結(jié)構(gòu)：關(guān)節(jié)盂 增大約50% 關(guān)節(jié)囊 腱性組織 動力性穩(wěn)定結(jié)構(gòu) 肌肉組織：肩袖，肱二頭肌，三角肌等解剖概要第41頁，共154頁。腱性結(jié)構(gòu)第42頁，共154頁。第43頁，共154頁。第44頁，共154頁。影像學(xué)解剖第45頁，共154頁。骨折各論肩關(guān)節(jié)脫位盂肱關(guān)節(jié)脫位分類根據(jù)不穩(wěn)定

14、程度分： 脫位（完全脫位不能自行復(fù)位） 半脫位（活動某一位置發(fā)生錯位自動回復(fù)）根據(jù)脫位時間及脫位次數(shù)分為： 新鮮脫位（24h以內(nèi)） 陳舊脫位（超過3周） 復(fù)發(fā)性脫位（曾經(jīng)脫位復(fù)位后2年以內(nèi)輕微外力或活動位置出現(xiàn)反復(fù)發(fā)生的脫位）根據(jù)脫位方向分為： 前脫位，后脫位，盂上脫位，盂下脫位 第46頁，共154頁。（一）盂肱關(guān)節(jié)前脫位最常見，占肩關(guān)節(jié)脫位95%脫位機(jī)制：外展、后伸伴外旋縱向外力分四種類型骨折各論肩關(guān)節(jié)脫位少見第47頁，共154頁。 肩關(guān)節(jié)（前）脫位：示意圖 盂下脫位 喙突下脫位 鎖骨下脫位第48頁，共154頁。盂肱關(guān)節(jié)后脫位少見，占肩關(guān)節(jié)脫位3.8%脫位機(jī)制：內(nèi)收內(nèi)旋縱向外力，直接前方外力

15、分三種類型：肩峰下（98%），后方盂下，肩胛岡下骨折各論肩關(guān)節(jié)脫位第49頁，共154頁。盂肱關(guān)節(jié)盂下脫位罕見，占肩關(guān)節(jié)脫位3.8%脫位機(jī)制：過度外展外力又叫“垂直脫位”骨折各論肩關(guān)節(jié)脫位第50頁，共154頁。盂肱關(guān)節(jié)盂上脫位更為罕見脫位機(jī)制：肩關(guān)節(jié)內(nèi)收向上方暴力易伴隨肩峰，鎖骨，大小結(jié)節(jié)，喙突的骨折，及血管神經(jīng)損傷臨床表現(xiàn)：肱骨頭在肩峰之上，傷臂內(nèi)收短縮畸形，活動受限。骨折各論肩關(guān)節(jié)脫位第51頁，共154頁。 臨床表現(xiàn)與診斷 外傷史， 疼痛、腫脹、肩活動受限外觀，方肩畸形，關(guān)節(jié)盂空虛 Dugas征陽性 X-線攝片：普通前后位，標(biāo)準(zhǔn)前后位，肩胛骨側(cè)位片（穿肩胛位），改良腋位片CT掃描及三維重建M

16、RI檢查軟組織損傷骨折各論肩關(guān)節(jié)脫位第52頁，共154頁。肩關(guān)節(jié)前脫位（喙突下）第53頁，共154頁。注意：1.診斷脫位時應(yīng)注意合并肱骨頸骨折和結(jié)節(jié)骨折的可能。合并大結(jié)節(jié)骨折發(fā)生率較高，文獻(xiàn)報告為1535。此外應(yīng)常規(guī)檢查神經(jīng)、血管，急性脫位合并腋N損傷的發(fā)生率為3335。2.急性后脫位的體征一般不如前脫位明顯典型,易誤診。其原因如下：肩后脫位絕大多數(shù)為肩峰下脫位，而此種類型沒有前脫位時明顯的方肩畸形等。患側(cè)上臂可靠于胸側(cè)。只拍攝前后位X線片時，X線片中肱骨頭沒有明顯脫位的表現(xiàn)。第54頁，共154頁。肩關(guān)節(jié)后脫位第55頁，共154頁。 治 療（一）新鮮肩脫位（無痛或麻醉下盡早閉合復(fù)位） Hipp

17、ocratic法： Stimson法：第56頁，共154頁。對前后脫位均適用第57頁，共154頁。復(fù)位后，將患肩制動于內(nèi)收、內(nèi)旋位，三角巾吊帶。制動35周。搭肩位固定復(fù)位不成功時，有可能是移位的大結(jié)節(jié)骨塊阻擋或關(guān)節(jié)囊、肩袖、二頭肌腱嵌入阻礙復(fù)位，此時需切開復(fù)位。 固定第58頁，共154頁。第59頁，共154頁。肩關(guān)節(jié)脫位的合并癥1.肩袖損傷：癥狀明顯可關(guān)節(jié)鏡治療2.血管損傷：腋動脈（皮膚蒼白發(fā)紺皮溫低，肢體麻痹橈動脈消失）。血管造影。血管移植。3.神經(jīng)損傷：腋神經(jīng)，橈神經(jīng)，肌皮神經(jīng)。肌電圖4.復(fù)發(fā)脫位5合并肩部骨折：多需要手術(shù)治療 大結(jié)節(jié)骨折（前脫位）：如復(fù)位后大結(jié)節(jié)仍有明顯移位（ 大于1cm

18、），則手術(shù)治療。 小結(jié)節(jié)骨折（后脫位） 肱骨頭、肩盂、肩峰骨折、喙突骨折、外科頸骨折、肱骨干骨折等第60頁，共154頁。第四節(jié) 肱骨外科頸骨折第61頁，共154頁。解剖概要： 肱骨外科頸為肱骨大結(jié)節(jié)、小結(jié)節(jié)移行為肱骨干的交界部位，是松質(zhì)骨與密質(zhì)骨的交界處，位于解剖頸下23cm，有臂叢N、血管在內(nèi)側(cè)通過。第62頁，共154頁。肱骨外科頸 解剖示意圖第63頁，共154頁。損傷機(jī)制：（1）上肢伸展位摔傷所致（內(nèi)在因素：骨質(zhì)疏松等）（2）上臂過度旋轉(zhuǎn)，尤其在上臂外展位過度旋轉(zhuǎn)時，肱骨上端與肩峰相頂觸時易發(fā)生（3）肩部側(cè)方遭受直接外力所致。（4）其它因素：肌肉痙攣收縮、腫瘤等。第64頁，共154頁。 同

19、樣的外力作用于肱骨近端，由于年齡因素以及骨與關(guān)節(jié)囊、韌帶結(jié)構(gòu)的強(qiáng)度不同，可發(fā)生不同類型損傷。 青壯年：易發(fā)生肩關(guān)節(jié)脫位，較少發(fā)生肱骨上端骨折， 除非遭受嚴(yán)重創(chuàng)傷 兒 童： 肱骨上端骺分離 老年人：肱骨近端骨折（原因：骨質(zhì)疏松，骨強(qiáng)度大大減弱）損傷機(jī)制：第65頁，共154頁。分類：早期Watson-Jones依暴力作用的大小、方向、肢體的位置等因素分為：無移位型外展型內(nèi)收型第66頁，共154頁。1934年Codman發(fā)現(xiàn)肱骨近端骨折都是沿著骨骺線發(fā)生1970年Neer根據(jù)這一發(fā)現(xiàn)，在300多例肱骨近端骨折病例基礎(chǔ)上提出了Neer分型早期Neer分型第67頁，共154頁。分類： 依暴力作用的大小、

20、方向、肢體的位置等因素分為：無移位型外展型內(nèi)收型 粉碎型第68頁，共154頁。 診斷及治療（無移位型）一、無移位骨折（裂縫骨折嵌插骨折） 見右圖。1臨床表現(xiàn)外傷史局部腫痛、瘀斑有壓痛，肩關(guān)節(jié)活動障礙；X線可明確診斷。2治療：三角巾懸吊34周第69頁，共154頁。二外展型骨折 1受傷機(jī)制：跌倒時手掌著地，患肢處于外展位，暴力向上傳遞，可致骨折。骨折遠(yuǎn)端插入近端髓腔呈外展位成角畸形 診斷及治療（外展型）第70頁，共154頁。2. 治療：（1）手法復(fù)位外固定（超肩小夾板u型石膏固定）（2）切開復(fù)位內(nèi)固定（見后）（外展型）第71頁，共154頁。三、內(nèi)收型骨折1、受傷機(jī)制：跌倒時，上肢內(nèi)收位所致（內(nèi)收型

21、）2臨床表現(xiàn)：疼痛、 腫脹、 功能障礙上臂呈內(nèi)收位畸形 X-線明確診斷第72頁，共154頁。3、治療：（1）手法復(fù)位外固定（2）切開內(nèi)固定（內(nèi)收型） 超肩小夾板固定 上肢在肩外展70位外展架固定，避免再移位第73頁，共154頁。四、粉碎型骨折（強(qiáng)大暴力所致或骨質(zhì)疏松）分類（1）外科頸骨折合并大結(jié)節(jié)或小結(jié)節(jié)骨折（2）外科頸骨折合并肱骨頭碎裂骨折（3）外科頸骨折合并肱骨頭脫位（4）外科頸骨折端有碎裂骨片（粉碎型）第74頁，共154頁。治療（1）嚴(yán)重粉碎骨折，若年齡過大，全身情況很差，可用三角巾懸吊（2）手術(shù)治療（見下頁圖）（3）青壯年的嚴(yán)重粉碎骨折，估計切開復(fù)位難以內(nèi)固定時，可作尺骨鷹嘴外展位牽引

22、手法復(fù)位小夾板。6-8周去除牽引，夾板固定功能鍛煉。（粉碎型）經(jīng)典四部分骨折外翻嵌插四部分骨折第75頁，共154頁。手術(shù)治療克氏針固定克氏針結(jié)合螺釘固定髓內(nèi)釘固定釘板系統(tǒng)固定第76頁，共154頁。經(jīng)典四部分骨折第77頁，共154頁。第五節(jié) 肱骨干骨折第78頁，共154頁。解剖概要肱骨外科頸下12cm至肱骨髁上 2cm外科頸下1-2cm肱骨髁上2cm橈神經(jīng)第79頁，共154頁。病因與分類 直接暴力肱骨上、中1/3骨折橫行、粉碎型 間接暴力肱骨干下1/3骨折斜型、螺旋型骨折分類骨折部位(近端13，中段13，遠(yuǎn)端13)，或標(biāo)明骨折線位于胸大肌止點(diǎn)的近端還是遠(yuǎn)端等；骨折線的方向和特點(diǎn)(橫形、斜形、螺旋

23、形、多段或粉碎性等)； 合并的軟組織損傷情況(開放性或閉合性骨折)；合并關(guān)節(jié)周圍的損傷(盂肱關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié))；合并的神經(jīng)損傷(橈神經(jīng)、正中神經(jīng)或尺神經(jīng))；合并血管損傷包括肱動脈或靜脈：骨骼本身的條件(正常骨折或病理骨折)第80頁，共154頁。移位情況1三角肌止點(diǎn)以上骨折時近段：內(nèi)、前遠(yuǎn)段：外、近端第81頁，共154頁。移位情況2三角肌止點(diǎn)以下骨折時近段：前、外遠(yuǎn)段：向近端移位第82頁，共154頁。 臨床表現(xiàn)與診斷（1）一般體征，專有體征，X線（包括肩肘關(guān)節(jié)）（2）合并橈N損傷時橈神經(jīng)損傷癥狀：腕不伸 拇指不伸掌指關(guān)節(jié)不伸前臂旋后障礙 拇背皮膚感覺障礙第83頁，共154頁。 治療：1、 手法復(fù)位外

24、固定第84頁，共154頁。治療2、切開復(fù)位內(nèi)/外固定 手術(shù)指征：（1）相對指征：特殊職業(yè)需要不能耐受長時間石膏夾板固定的。（2）（絕對）指征開放骨折骨折伴有原發(fā)的或繼發(fā)的橈N損傷或血管損傷多發(fā)損傷或同一肢體多發(fā)性骨折反復(fù)手法復(fù)位失敗，對位對線不良，未達(dá)到功能復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)骨折有分離移位，或骨折端有軟組織嵌入病理骨折，震顫麻痹（帕金森）骨折不愈合或影響功能的畸形愈合第85頁，共154頁。2固定物選擇：第86頁，共154頁。 功能鍛煉第87頁，共154頁。 第六節(jié) 肱骨髁上骨折第88頁，共154頁。解剖概要：肱骨遠(yuǎn)端 前后位扁平兩個關(guān)節(jié)面滑車和肱骨小頭兩個窩a冠狀突窩；b鷹嘴突窩 兩窩之間骨板很薄，有時

25、缺如兩個柱內(nèi)側(cè)柱外側(cè)柱 窩兩側(cè)，叉狀支柱，終止于內(nèi)外上髁兩個（上）髁 內(nèi)外（上）髁三個角提攜角、肘后三角和前傾角第89頁，共154頁。三個角提攜角、前傾角、肘后三角男性10-15女性20-25第90頁，共154頁。 解剖概要肱A、橈神N、正中N、尺N易受損兒童易產(chǎn)生骺損傷肘內(nèi)、外翻第91頁，共154頁。X 線解剖第92頁，共154頁。 肱骨髁上骨折 肱骨干與肱骨髁部交界處發(fā)生的骨折 常發(fā)生于10歲以下兒童，5-8歲常見 兩窩，前傾角，骨板薄弱，骨骺等是易骨折解剖基礎(chǔ)第93頁，共154頁。創(chuàng)傷機(jī)制與骨折分類（一）依受傷機(jī)制分類1伸直型骨折（占90以上） 外展型 內(nèi)收型2屈曲型骨折3. 粉碎性骨折

26、第94頁，共154頁。 伸直型肱骨髁上骨折 骨折機(jī)制：間接暴力：由于肘過伸、手撐地跌倒致傷，尺骨鷹嘴向前施加杠桿應(yīng)力而引起干骺端骨折。 骨折線：前下向后上。若同時合并側(cè)方暴力，則可出現(xiàn)尺側(cè)或撓側(cè)移位。第95頁，共154頁。臨床表現(xiàn)：外傷史肘部疼痛，壓痛、腫脹、皮下瘀斑、肘部后突且半屈位骨擦音及反?；顒?，肘后三角正常 功能受限（后伸受限或旋前/旋后疼痛）有時合并肱動脈損傷，偶發(fā)橈神經(jīng)、尺神經(jīng)麻痹或斷裂，（應(yīng)注意檢查）X線（見右圖） 伸直型肱骨髁上骨折第96頁，共154頁。伸直型肱骨髁上骨折治療：（一）手法復(fù)位石膏外固定（時間短，腫脹輕，血循好）。注意：若局部腫脹嚴(yán)重，可先行牽引。第97頁，共15

27、4頁。Smith(1972)提出的進(jìn)行鷹嘴骨牽引的指征是：其他閉合力法不能獲得骨折復(fù)位；閉合復(fù)位有可能獲得成功，但單純依靠屈肘不能維持復(fù)位；腫脹明顯，血循環(huán)受影響，或可能出現(xiàn)volkmann缺血攣縮；有污染嚴(yán)重的開放損傷，不能進(jìn)行外固定尺骨鷹嘴牽引第98頁，共154頁。伸直型肱骨髁上骨折（二）手術(shù)治療：指征：1手法復(fù)位失敗2開放骨折3合并血管、神經(jīng)損傷方法：1交叉克氏針內(nèi)固定2鋼板，螺釘內(nèi)固定第99頁，共154頁。 伸直型肱骨髁上骨折第100頁，共154頁。（三）術(shù)后治療術(shù)后嚴(yán)密觀察肢體血循環(huán)及手的感覺、運(yùn)動功能。1手法復(fù)位外固定，46周可開始肘部活動2切開復(fù)位內(nèi)固定穩(wěn)定者，術(shù)后即可開始 伸直

28、型肱骨髁上骨折第101頁，共154頁。（四）合并癥1Volkmanns缺血攣縮 為髁上骨折最嚴(yán)重的并發(fā)癥，可原發(fā)于骨折或并發(fā)血管損傷，常與處理不當(dāng)有關(guān)。 多在傷后或骨折復(fù)位固定后2448h內(nèi)出現(xiàn)，應(yīng)觀察。早期表現(xiàn)：晚期：5P征（ Painlessness Pulselessness, Pallor Paresthesia Paralysis）處理：切開減壓。 伸直型肱骨髁上骨折第102頁，共154頁。伸直型肱骨髁上骨折2神經(jīng)損傷：較常見，發(fā)生率519正中N：損傷拇指示指捏物障礙，対掌功能障礙；支配皮膚感覺障礙。大魚際肌肉萎縮，“猿手”畸形。絕對感覺區(qū)：食指中指末節(jié)指腹橈N：運(yùn)動功能：伸肘、伸腕

29、、伸指、伸拇 絕對感覺區(qū)：虎口區(qū) 橈神經(jīng)損傷：垂腕，垂指，垂拇，旋后障礙尺神經(jīng)：肘外翻遲發(fā)性尺神經(jīng)炎 尺神經(jīng)損傷，爪狀手畸形；所有骨間肌麻痹，小魚際肌萎縮 夾紙試驗(yàn)（+）；Froment征（+） 支配皮膚感覺減退，絕對感覺區(qū)：小指末節(jié)指腹第103頁，共154頁。3.肘部畸形 肘內(nèi)翻 是常見的髁上骨折晚期畸形，發(fā)生率達(dá)30%。 尺偏發(fā)生率高，故要求對尺偏型骨折應(yīng)準(zhǔn)確復(fù)位或矯枉過正，使之輕度橈偏。 肘內(nèi)翻畸形并不影響肘關(guān)節(jié)的伸屈活動，但影響外觀及患者心理?；纬^20以上，傷后12年畸形穩(wěn)定則可行肱骨髁上外側(cè)楔形截骨術(shù)矯正。 肘外翻 肘外翻很少發(fā)生，可見于肱骨外髁骨折復(fù)位不良病例。嚴(yán)重時引起尺神經(jīng)

30、炎，應(yīng)及早行神經(jīng)前移或截骨矯正術(shù)。第104頁，共154頁。病因：常為高處跌下，屈肘位尺骨鷹嘴著地，暴力傳導(dǎo)致傷，骨折線：后下向前上。 屈曲型肱骨髁上骨折第105頁，共154頁。屈曲型肱骨髁上骨折臨床表現(xiàn)1、癥狀 神經(jīng)血管損傷少見2、體征3、X線第106頁，共154頁。治療：原則同伸直型，手法相反 有時可考慮行牽引治療。 屈曲型肱骨髁上骨折第107頁，共154頁。肱骨髁上骨折復(fù)位要求高，應(yīng)盡量達(dá)到解剖復(fù)位。對于兒童髁上骨折，糾正側(cè)方及旋轉(zhuǎn)移位必須完全。兒童髁上骨折尺偏型，容易內(nèi)翻畸形，手法整復(fù)寧可矯枉過正，防止發(fā)生肘內(nèi)翻。小結(jié)第108頁，共154頁。第七節(jié) 肘關(guān)節(jié)脫位第109頁，共154頁。肘關(guān)

31、節(jié)脫位占四大關(guān)節(jié)（髖膝肩肘）脫位的50%解剖特點(diǎn)：（1）肱骨下端內(nèi)外寬厚，前后扁薄狀（2）側(cè)方有堅強(qiáng)的韌帶保護(hù)，關(guān)節(jié)囊的前后部相對薄弱（3）肘關(guān)節(jié)的運(yùn)動主要是屈伸（4）尺骨冠狀突較鷹嘴突小，因此，對抗尺骨向后移位的能力要比對抗向前移位的能力差。故后脫位多見。第110頁，共154頁。分類： 后脫位（最常見） 外側(cè)方脫位 內(nèi)側(cè)方脫位 前脫位伴有 關(guān)節(jié)囊撕裂 側(cè)副韌帶損傷 重度可有正中N， 尺N牽拉傷第111頁，共154頁。分類示意圖：第112頁，共154頁。損傷機(jī)制： 暴力作用于伸展或輕屈臂的肘關(guān)節(jié) 過伸位創(chuàng)傷第113頁，共154頁。臨床表現(xiàn)與診斷：1外傷史2局部疼痛，腫脹，半伸位彈性固定3肘后空

32、虛感，肘后三角失去正常關(guān)系(見下頁圖)4X線明確脫位情況，有無合并骨折第114頁，共154頁。第115頁，共154頁。治療： 手法復(fù)位 石膏托固定 切開復(fù)位 功能鍛煉手法復(fù)位失敗超過3周陳舊性脫位第116頁，共154頁。第八節(jié) 橈骨小頭半脫位第117頁，共154頁。常見于5歲以下小孩解剖概要脫位機(jī)制1.橈骨小頭未 發(fā)育好2.橈骨頸環(huán)狀韌帶薄弱3.向上提拉力第118頁，共154頁。臨床表現(xiàn)與診斷：1上肢被牽拉史2肘部疼痛，不愿活動3. 無腫脹和畸形，肘關(guān)節(jié)略屈曲4. 局部壓痛（橈骨頭處有壓痛）5. X線（一）第119頁，共154頁。治療：手法復(fù)位 1.復(fù)位后不需固定， 2.不可再暴力牽拉，以免再

33、發(fā)。第120頁，共154頁。第九節(jié) 前臂雙骨折第121頁，共154頁。解剖概要 前臂骨由尺橈骨組成 尺橈骨近端相互構(gòu)成上尺橈關(guān)節(jié) 橈骨下端相互構(gòu)成下尺橈關(guān)節(jié) 前臂主要功能之一是旋前及旋后第122頁，共154頁。上尺橈關(guān)節(jié)下尺橈關(guān)節(jié)第123頁，共154頁。骨間膜：中立位最緊張，旋轉(zhuǎn)位是較松弛纖維方向：尺側(cè)下方向橈側(cè)上方第124頁，共154頁。 病因與分類1直接暴力： 骨折線常在同一水平2間接暴力： 多系跌倒、手著地、暴力傳導(dǎo)至橈骨，并經(jīng)骨間膜傳導(dǎo)至尺骨，橈骨骨折線常高于尺骨。3扭轉(zhuǎn)暴力：螺旋形或斜形骨折第125頁，共154頁。臨床表現(xiàn)與診斷： 疼痛、腫脹、畸形、功能障礙 假關(guān)節(jié)活動、骨擦音體格檢

34、查應(yīng)包括神經(jīng)功能及末梢血運(yùn) 神經(jīng)損傷少見，偶爾骨筋膜室綜合征最判定骨筋膠室綜合征最有價值的臨床檢查是手指被動伸屈活動，如果被動伸立于指時。出現(xiàn)前臂疼痛或疼痛加劇，則很有可能什在骨筋膜家綜合征 X-線（包括肘或腕關(guān)節(jié)）明確診斷第126頁，共154頁。臨床表現(xiàn)與診斷： 孟氏骨折尺骨上1/3骨干骨折合并橈骨小頭脫位 蓋氏骨折橈骨干下1/3骨折合并尺骨小頭脫位第127頁，共154頁。第128頁，共154頁。治療：重點(diǎn)恢復(fù)患肢的旋轉(zhuǎn)功能（一）手法復(fù)位外固定（參考教材）第129頁，共154頁。手法復(fù)位要注意幾點(diǎn)原則：尺橈骨雙骨折，橫行穩(wěn)定骨折，再糾正螺旋斜型不穩(wěn)定骨折均為不穩(wěn)定骨折，上1/3骨折，先糾正尺骨，下1/3骨折，先糾正橈骨，中1/3骨折，先整復(fù)尺骨（尺骨表淺）第130頁，共154頁。（二）切開復(fù)位內(nèi)固定1手術(shù)指征：（1）手法復(fù)位失?。?）受傷時間較短、傷口污染不重的開放骨折（3）合并神經(jīng)、血管、肌腱損傷（4）同側(cè)肢體有多發(fā)損傷（5）畸形愈合第131頁，共154頁。2、手術(shù)方法（1）髓內(nèi)固定（對尺骨骨折是適宜的）（2）鋼板螺釘內(nèi)固定：常用（一般來說：鋼板長度5倍骨直徑）（3）外固定架固定：適用