PDCA降低患兒墜床事件發(fā)生率課件

1、降低患兒墜床事件發(fā)生率渭南市中心醫(yī)院 兒科活動(dòng)時(shí)間：2015年10月1日2015年10月31日1第1頁，共23頁。選題背景2第2頁，共23頁。選題背景2015年前三季度患兒墜床統(tǒng)計(jì)情況時(shí)間2015年第一季度2015年第二季度2015年第三季度墜床高危例數(shù)343327255墜床發(fā)生例數(shù)011發(fā)生率0%0.31%0.39%制表人：王少華 制表時(shí)間：2015年10月1日 審核人：楊亞萍3第3頁，共23頁。主題選定降低患兒墜床事件發(fā)生率4第4頁，共23頁。人員分布（CQI小組成員）職務(wù)姓名年齡職稱學(xué)歷組長楊亞萍44副主任護(hù)師本科組員尹冬梅33護(hù)師大專楊柳33護(hù)師本科李雄35護(hù)師中專李霞45護(hù)師大專樊蘇

2、寧30護(hù)師中專王少華25護(hù)士本科制表人：王少華 制表時(shí)間：2015年10月1日 審核人：楊亞萍5第5頁，共23頁。甘特圖6第6頁，共23頁?，F(xiàn)狀把握7第7頁，共23頁?，F(xiàn)狀把握2015年前三季度不同年齡段患兒墜床發(fā)生率 制表人：王少華 制表時(shí)間：2015年10月5日 審核人：楊亞萍8第8頁，共23頁?，F(xiàn)狀把握2015年前三季度不同時(shí)段患兒墜床發(fā)生率制表人：王少華 制表時(shí)間：2015年10月6日 審核人：楊亞萍9第9頁，共23頁?，F(xiàn)狀把握2015年前三季度不同級別當(dāng)班護(hù)士患兒墜床發(fā)生率制表人：王少華 制表時(shí)間：2015年10月6日 審核人：楊亞萍10第10頁，共23頁。現(xiàn)狀把握2015年前三季度

3、不同狀態(tài)患兒墜床發(fā)生率制表人：王少華 制表時(shí)間：2015年10月6日 審核人：楊亞萍11第11頁，共23頁?；純簤嫶舶l(fā)生率高. 要因護(hù)士家屬患兒宣教，巡視不到位安全知識缺乏依賴陪人無陪護(hù)或陪護(hù)暫時(shí)離開不配合無安全意識防范意識不強(qiáng)過于疲勞床檔間隙過寬床檔未扶起替換家屬不清楚標(biāo)識的作用警示標(biāo)識相關(guān)知識培訓(xùn)不到位培訓(xùn)管理跟蹤監(jiān)管不到位人料法環(huán)用具解析制表人：王少華 制表時(shí)間：2015年10月8日 審核人：楊亞萍12第12頁，共23頁。通過對所有原因進(jìn)行打5.3.1分，根據(jù)八二定律，28分以上為主要原因床檔間隙過寬宣教巡視不到位依賴陪人傾向無陪護(hù)或陪護(hù)暫時(shí)離開過于疲勞13第13頁，共23頁?；純簤嫶舶l(fā)

4、生率高. 要因護(hù)士家屬患兒宣教，巡視不到位安全知識缺乏依賴陪人無陪護(hù)或陪護(hù)暫時(shí)離開不配合無安全意識防范意識不強(qiáng)過于疲勞床檔間隙過寬床檔未扶起替換家屬不清楚標(biāo)識的作用警示標(biāo)識相關(guān)知識培訓(xùn)不到位培訓(xùn)管理跟蹤監(jiān)管不到位人料法環(huán)用具解析制表人：王少華 制表時(shí)間：2015年10月9日 審核人：楊亞萍14第14頁，共23頁。對策擬定制表人：王少華 制表時(shí)間：2015年10月11日 審核人：楊亞萍15第15頁，共23頁。對策實(shí)施16第16頁，共23頁。對策實(shí)施17第17頁，共23頁。對策實(shí)施18第18頁，共23頁。對策實(shí)施19第19頁，共23頁。效果確定制表人：王少華 制表時(shí)間：2015年10月25日 審核人：楊亞萍20第20頁，共23頁。鞏固措施、持續(xù)改進(jìn)1. 通過實(shí)行上述措施，第四季度患兒墜床的發(fā)生率有了明顯的降低。2.護(hù)士長及科室的質(zhì)控員加強(qiáng)對日常護(hù)理工作的監(jiān)管，當(dāng)班護(hù)士對于安全宣教的內(nèi)容更加詳細(xì)，患兒家屬對于防止墜床的接受內(nèi)容增多，能從思想上高度重視，正確的使用床檔等防護(hù)措施。3.當(dāng)班護(hù)士能夠了解所管病人的情況，針對不同年齡段的患兒及重點(diǎn)時(shí)段加強(qiáng)巡視，及時(shí)提醒患兒家屬，杜絕墜床的發(fā)生。3.加強(qiáng)護(hù)士對墜床的應(yīng)急處理預(yù)案的掌握程度，以及準(zhǔn)確及時(shí)的上報(bào)不良事件。4.持續(xù)進(jìn)行改進(jìn)，每周進(jìn)行質(zhì)控總結(jié)，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。