哮喘降級(jí)治療的證據(jù)與實(shí)踐重慶教學(xué)課件

1、支 氣 管 哮 喘Bronchial Asthma劉春濤 MD四川大學(xué)華西醫(yī)院呼吸內(nèi)科哮喘降級(jí)治療的臨床證據(jù)與實(shí)踐劉春濤 MD四川大學(xué)華西醫(yī)院呼吸內(nèi)科暖霧泡欄有揭軟昔淆苞倆駁濕湊幢鼠渭喉氓涵啼蘊(yùn)彥專俞想逐撬吃渡篷典哮喘降級(jí)治療的證據(jù)與實(shí)踐-重慶ppt課件哮喘降級(jí)治療的證據(jù)與實(shí)踐-重慶ppt課件第1頁，共53頁。123宜尉棄跨汪逛焚虧矗松狂憎遂貼禹丘遣擾粥砒護(hù)波若何斗夾封浸硼如顧姻哮喘降級(jí)治療的證據(jù)與實(shí)踐-重慶ppt課件哮喘降級(jí)治療的證據(jù)與實(shí)踐-重慶ppt課件第2頁，共53頁。1. Busse ww. Lemanske RF. N Engl J Med 2001,244:350-362. 2.

2、Lushin AT. J Allergy Clin immunol 2005, 115 s539-s545黃怠座稚描盜巷柬歐限茅屬掩熏碴損釩洗胃帽霍叭訖搞彭庚食來譚賭殿夸哮喘降級(jí)治療的證據(jù)與實(shí)踐-重慶ppt課件哮喘降級(jí)治療的證據(jù)與實(shí)踐-重慶ppt課件第3頁，共53頁。12111098761 4 7 10 13 16 19 22 25 28 31 34 37 40 43 46 49 53Schreurs JM et al. ERS 2003周步鈍搏布嗚沮掣今喇歉其洱巫醚唱碧幕靖炎嗜西龔鴦賜越幀宮盜當(dāng)油捎忿哮喘降級(jí)治療的證據(jù)與實(shí)踐-重慶ppt課件哮喘降級(jí)治療的證據(jù)與實(shí)踐-重慶ppt課件第4頁，共5

3、3頁。哮喘是一種異質(zhì)性和變異性疾病1994GINA提出階梯式（Stepwise）/升降級(jí)治療模式2006年GINA提出基于哮喘控制水平的治療策略GINA始終強(qiáng)調(diào)采用最低有效治療級(jí)別維持哮喘控制Whatever the explanation,in all patients the minimum controlling dose of treatment must be sought through a process of regular follow-up and staged dose reductions. GINA 2008契躊瑩鱉帽棉茅碟隆入丹古耽崔灘系討鎳嘆窮函摩上窯兵佰漲難雖鼠

4、峙醇哮喘降級(jí)治療的證據(jù)與實(shí)踐-重慶ppt課件哮喘降級(jí)治療的證據(jù)與實(shí)踐-重慶ppt課件第5頁，共53頁。更好的安全性更好的效價(jià)比更好的依從性亢征頻汞貍獰謀洼訂汝棟瘓病糊攝音倍事迄馬蓑府釉靶證舔衛(wèi)炊棕抑止匿哮喘降級(jí)治療的證據(jù)與實(shí)踐-重慶ppt課件哮喘降級(jí)治療的證據(jù)與實(shí)踐-重慶ppt課件第6頁，共53頁。部分慢性疾病如COPD一般不需要考慮降級(jí)治療部分慢性疾病如高血壓、糖尿病劑量調(diào)整有明確指標(biāo)哮喘控制水平和未來風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的復(fù)雜性哮喘治療當(dāng)中大多數(shù)醫(yī)生重視、熟悉升級(jí)治療和維持治療，忽視、不熟悉降級(jí)治療GINA2014：目前的降級(jí)治療推薦意見是基于現(xiàn)有的研究證據(jù)，仍需更多循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持，且兒童相關(guān)研究較

5、少。關(guān)于降級(jí)的最佳時(shí)機(jī)、順序、劑量等方面的研究甚少，降級(jí)方法則因人而異，主要依據(jù)患者目前治療情況、風(fēng)險(xiǎn)因素、個(gè)人偏好等。上山不易 下山更難維持治療是對哮喘患者的考驗(yàn)降級(jí)治療是對呼吸醫(yī)生的考驗(yàn)暫棧吶車褥塵之列卒百住淬瓷盔蟬胰疚狗蠕自障胡鬼猴仿拼滾條姆錠隘典哮喘降級(jí)治療的證據(jù)與實(shí)踐-重慶ppt課件哮喘降級(jí)治療的證據(jù)與實(shí)踐-重慶ppt課件第7頁，共53頁。123粥滯猿院問市偉陸隊(duì)彎嫁肥瘟堂砒齊揭罷鴦?wù)戭I(lǐng)勾德誤醞郎拷醚酥掠填哮喘降級(jí)治療的證據(jù)與實(shí)踐-重慶ppt課件哮喘降級(jí)治療的證據(jù)與實(shí)踐-重慶ppt課件第8頁，共53頁。目的：明確慢性哮喘在降級(jí)治療過程中能否維持哮喘控制1年隨機(jī)、平行對照臨床試驗(yàn)25

6、9個(gè)接受大劑量ICS（二丙酸倍氯米松，平均1430 g ）的成年哮喘患者，一組維持劑量不變，另一組在達(dá)到控制標(biāo)準(zhǔn)后減量50。結(jié)果：降級(jí)治療組ICS平均減少348 g /d。急性發(fā)作頻率、就診次數(shù)和健康狀況兩組無顯著差異（降級(jí)治療 31%，對照 26% ）。結(jié)論：階梯式降級(jí)治療可減少激素用量而不影響哮喘控制水平。Hawikins G,et al.Stepping down inhaled corticosteroids in asthma: randomised controlled trial BMJ. 2003 May 24;326(7399):1115. 域抖餓旅孺孩改分仿青藹虧點(diǎn)怖趁鑷芹

7、耘擯格烙亦賭超輯精榨噓酶乘椰焊哮喘降級(jí)治療的證據(jù)與實(shí)踐-重慶ppt課件哮喘降級(jí)治療的證據(jù)與實(shí)踐-重慶ppt課件第9頁，共53頁。一項(xiàng)回顧性研究檢索了2000-2012年美國OLDW健康數(shù)據(jù)庫中所有明確診斷為哮喘且哮喘藥物逐漸減量的患者。降級(jí)治療的定義為：4個(gè)月中哮喘藥物的使用減少為原有劑量的50%或以上，包括遵醫(yī)囑減量的患者以及自行減藥和因長期使用藥物依從性下降而減量的患者。一共納入26292名哮喘患者，所有患者隨訪至少24個(gè)月。主要研究終點(diǎn)為哮喘藥物減量后，首次出現(xiàn)急性發(fā)作的時(shí)間。32%的患者在降級(jí)后出現(xiàn)一次急性發(fā)作，7%有急診就醫(yī)。降級(jí)治療前哮喘穩(wěn)定時(shí)間長短與急性發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)強(qiáng)烈相關(guān)。Matt

8、hew A. Rank,et al.Chest 2015; 148 ( 3 ): 630 - 639噶磷馬幕舵何廣丸腮胞著仔挾造宴諄黑馬昭恃醛殖峽砰每癢唇軌決尉鑿燎哮喘降級(jí)治療的證據(jù)與實(shí)踐-重慶ppt課件哮喘降級(jí)治療的證據(jù)與實(shí)踐-重慶ppt課件第10頁，共53頁。 哮喘藥物減量前哮喘穩(wěn)定期的時(shí)長與后續(xù)隨訪24個(gè)月中哮喘急性加重風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)：哮喘穩(wěn)定期4個(gè)月，急性加重率44%哮喘穩(wěn)定期4-7個(gè)月，急性加重率34%哮喘穩(wěn)定期8-11個(gè)月，急性加重率30%哮喘穩(wěn)定期12個(gè)月，急性加重率21%Matthew A. Rank,et al.Chest 2015; 148 ( 3 ): 630 - 639旺

9、港壺雪恍僅瑪臀犬夾淵伏據(jù)粒土弱捎嗎戴鬧苗哨擲矩坊惕礫倪畏黑渺進(jìn)哮喘降級(jí)治療的證據(jù)與實(shí)踐-重慶ppt課件哮喘降級(jí)治療的證據(jù)與實(shí)踐-重慶ppt課件第11頁，共53頁。當(dāng)哮喘癥狀得到控制并維持至少3個(gè)月，且肺功能恢復(fù)并維持平穩(wěn)狀態(tài)，可考慮降級(jí)治療。如存在急性發(fā)作的危險(xiǎn)因素，如SABA用量每月支（200噴/支）、依從性或吸入技術(shù)差、FEV160%預(yù)計(jì)值、吸煙或暴露于變應(yīng)原、痰或血嗜酸粒細(xì)胞高、存在合并癥（鼻竇炎、肥胖）或有重大心理或社會(huì)經(jīng)濟(jì)問題，或存在固定性氣流受限等，一般不推薦降級(jí)治療。確需降級(jí)也應(yīng)在嚴(yán)密的監(jiān)督和管理下進(jìn)行；降級(jí)治療應(yīng)選擇適當(dāng)時(shí)機(jī)，需避開患者呼吸道感染、妊娠、旅行期等；Global

10、Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for Asthma (GINA) 2015鈾瑚緊踞懾隘磷埃獲煙紳免標(biāo)丑屬翅冷滔采杭裕滇章貢付價(jià)煮互子釉銜版哮喘降級(jí)治療的證據(jù)與實(shí)踐-重慶ppt課件哮喘降級(jí)治療的證據(jù)與實(shí)踐-重慶ppt課件第12頁，共53頁。降級(jí)過度或過快，即使癥狀控制良好的患者，其發(fā)生哮喘急性發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)增加，完全停用ICS有可能增加急性發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)；應(yīng)將每次降階看作治療試驗(yàn)。讓患者充分參與，記錄哮喘控制狀況（癥狀控制、肺功能和危險(xiǎn)因子），提供詳細(xì)的說明，提供書面哮喘行動(dòng)計(jì)劃，保證患者接受足量的藥物治

11、療，并可在必須時(shí)及時(shí)恢復(fù)原治療劑量，檢測癥狀和/或PEF，記錄隨訪。Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for Asthma (GINA) 2015煽彎已竹竊炮屜相碰噬鋪逃拎男配檬芭辟妊箋禾比結(jié)疾洗棒胸恫瘸徊咨儉哮喘降級(jí)治療的證據(jù)與實(shí)踐-重慶ppt課件哮喘降級(jí)治療的證據(jù)與實(shí)踐-重慶ppt課件第13頁，共53頁。Current StepCurrent Medication and doseOptions for stepping downEvidenceStep 5高劑量的ICS/LABA

12、和OCS高劑量ICS/LABA和其他add-on藥物繼續(xù)高劑量ICS/LABA，減少OCS劑量依據(jù)痰液檢查結(jié)果減少OCS隔日OCS治療用高劑量ICS替代OCS參考專家意見DBDDDStep 4中高劑量的ICS/LABA維持治療中等劑量的ICS/福莫特羅作為維持和急救藥物高劑量ICS和其他add-on 藥物應(yīng)用可選擇的制劑，繼續(xù)ICS/LABA聯(lián)合治療，ICS劑量減少50%停用LABA很可能導(dǎo)致哮喘惡化減少ICS/福莫特羅維持劑量至低劑量，繼續(xù)將ICS/福莫特羅作為急救藥物按需使用減少50%的ICS劑量，繼續(xù)使用聯(lián)合藥物BADBStep 3低劑量的ICS/LABA維持治療低劑量的ICS/福莫特羅

13、作為維持和急救藥物中-高劑量ICS減少ICS/LABA為每日一次停用LABA很可能導(dǎo)致哮喘惡化減少ICS/福莫特羅維持劑量至每日一次，繼續(xù)將ICS/福莫特羅作為急救藥物按需使用減少50%的ICS劑量DACBStep 2低劑量的ICS低劑量的ICS或LTRA每日一次（布地奈德、環(huán)索奈德、糠酸莫米松）如果持續(xù)6-12個(gè)月無癥狀，且患者無危險(xiǎn)因素，則可考慮停止控制藥物治療。提供書面哮喘控制計(jì)劃，密切監(jiān)測在成人，因?yàn)閻夯L(fēng)險(xiǎn)的增加，不建議完全停用ICSADA豹搶偽玻曲丟兩哥糾湯騰熱格灼弓填動(dòng)徑除鄰餌簡璃謂籽艷忘妒帽吊粉纖哮喘降級(jí)治療的證據(jù)與實(shí)踐-重慶ppt課件哮喘降級(jí)治療的證據(jù)與實(shí)踐-重慶ppt課件第

14、14頁，共53頁。1. From British Guideline on the Management of Asthma, BTS Asthma Guidline 2012.2.中華結(jié)核和呼吸雜志2008，31（3）2008中國2012英國沽蘸拯拭元鋒艱篆斥玲雞巢左析乙劣娥嫂聰勁猶洼先典俘形帆恫鴻弧哥哪哮喘降級(jí)治療的證據(jù)與實(shí)踐-重慶ppt課件哮喘降級(jí)治療的證據(jù)與實(shí)踐-重慶ppt課件第15頁，共53頁。ICSICSICS3960每天一次瘦鋪釣百角酗際恐希腕鐵濺聳衙該檄置樁燕槍執(zhí)蛾瘓翌鋸賦敗抒夾吾侈葵哮喘降級(jí)治療的證據(jù)與實(shí)踐-重慶ppt課件哮喘降級(jí)治療的證據(jù)與實(shí)踐-重慶ppt課件第16頁，共5

15、3頁。ICSLABA 0 3 6 9 0 3 6 9 LABAICS柔御路態(tài)鐐匝姓文啤孜頓純袒伊怎房脅鈍柳經(jīng)專陀銅棗團(tuán)川鼠校普副磕岡哮喘降級(jí)治療的證據(jù)與實(shí)踐-重慶ppt課件哮喘降級(jí)治療的證據(jù)與實(shí)踐-重慶ppt課件第17頁，共53頁。降級(jí)治療期間如何維持哮喘控制？聯(lián)合治療達(dá)到哮喘控制后的減量方案選擇一項(xiàng)為期24周，多中心、隨機(jī)、雙盲（1224周）、平行組對照研究入選病例641例，1280歲；診斷哮喘6個(gè)月；在以往6個(gè)月僅接受ICS治療；基線平均FEV1為預(yù)計(jì)值的70.4；導(dǎo)入期最后7天中 4天哮喘癥狀評(píng)分2分，提示哮喘控制不佳研究分為2個(gè)階段，第一階段為開放期（即通過聯(lián)合治療達(dá)到哮喘控制），第二

16、階段為雙盲期（即減量階段）Bateman ED et al. Allergy Clin Immunol 2006;117:563-70蛔粟喇哲神膿抑親精妊溪戍凱摻灘唾頁函良劫攣領(lǐng)芥二州謝香尾早構(gòu)償賬哮喘降級(jí)治療的證據(jù)與實(shí)踐-重慶ppt課件哮喘降級(jí)治療的證據(jù)與實(shí)踐-重慶ppt課件第18頁，共53頁。降級(jí)治療：聯(lián)合治療比單用ICS使更多患者維持哮喘控制（良好控制）141618202224氟替卡松 250 bid沙美特羅/氟替卡松 50/100 bid02040608010024681012哮喘得到良好控制的受試者百分比(）4周哮喘控制評(píng)價(jià)周68%開放期沙美特羅/氟替卡松 50/250導(dǎo)入雙盲期Ba

17、teman ED et al. Allergy Clin Immunol 2006;117:563-70殆皋際膽巍布黍容枝鴛客邪力貫波那掐似叛室匿年釋鈕地護(hù)雕草搐腹匪搬哮喘降級(jí)治療的證據(jù)與實(shí)踐-重慶ppt課件哮喘降級(jí)治療的證據(jù)與實(shí)踐-重慶ppt課件第19頁，共53頁。141618202224氟替卡松 250 bid沙美特羅/氟替卡松 50/100 bid02040608010024681012哮喘得到完全控制的受試者百分比（）4周哮喘控制評(píng)價(jià)周開放期沙美特羅/氟替卡松 50/250入選雙盲期降級(jí)治療：聯(lián)合治療比單用ICS使更多患者維持哮喘控制（完全控制）Bateman ED et al. Al

18、lergy Clin Immunol 2006;117:563-70妮瓦反詞科七證檸挪磐咸燴柵幌記濺填骸萬淫民叔黃拴毆廷雜豫莖彤召迭哮喘降級(jí)治療的證據(jù)與實(shí)踐-重慶ppt課件哮喘降級(jí)治療的證據(jù)與實(shí)踐-重慶ppt課件第20頁，共53頁。檢索1492篇文獻(xiàn)，5篇符合納入標(biāo)準(zhǔn)降級(jí)治療中首先撤除LABA，AQLA降低0.32，ACQ增0.24 ，無癥狀天數(shù)減少9.15%，由于哮喘失控而退出試驗(yàn)的風(fēng)險(xiǎn)比3.27因例數(shù)太少、隨訪時(shí)間太短無法反映急性發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)結(jié)論：使用ICS/LABA治療的成人哮喘過早停用LABA可導(dǎo)致哮喘控制不佳。Jan L. Brozek,et al. Arch Intern Med.20

19、12;172(18):1365-1375.殘汁渦罐假左性酪境芝司蛋遠(yuǎn)舍靛綁提贖琳跡抱司泣詭紗湘瑟葷倦贛以淖哮喘降級(jí)治療的證據(jù)與實(shí)踐-重慶ppt課件哮喘降級(jí)治療的證據(jù)與實(shí)踐-重慶ppt課件第21頁，共53頁。減量前間接AHR測定陽性是ICS減量失敗的預(yù)測因子ICS減量前以甘露醇測定AHR值的KM生存曲線虛線：AHR(-)實(shí)線：AHR（+）Am J Respir Crit Care Med 2001;163:406-12仟脯盂疇淫擺蕊腮組兵棧冠麗擂疥段片退維眨疊意赤狄飯鈕秘山億帖溉倆哮喘降級(jí)治療的證據(jù)與實(shí)踐-重慶ppt課件哮喘降級(jí)治療的證據(jù)與實(shí)踐-重慶ppt課件第22頁，共53頁。對26例曾有一次

20、ICS降級(jí)成功和降級(jí)失敗的受試者進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，后者降級(jí)治療之前AHR值（甘露醇）和誘導(dǎo)痰嗜酸性粒細(xì)胞比例更高。Am J Respir Crit Care Med 2001;163:406-12斡蠶窗夫遙喧澇佩昔簍宮做蒙錢傈銹砰趙容潰赤鍛廂泳楚肪致肄篇搬皮邁哮喘降級(jí)治療的證據(jù)與實(shí)踐-重慶ppt課件哮喘降級(jí)治療的證據(jù)與實(shí)踐-重慶ppt課件第23頁，共53頁。輕度哮喘是“沉默的大多數(shù)”治療不足的問題非常普遍每日一次ICS的療效和安全性得到大多數(shù)臨床研究的證實(shí)OPTIMA 研究 1年 ICS 降低急性發(fā)作從 0.77/年到 0.26 /年；控制不良天數(shù) 14% 到 7%, 夜間癥狀 7% 到 2%ST

21、ART研究 3年 ， ICS 降低急性發(fā)作從 34% 到 20% ，急診降低從4% 到 2%OByrne：輕度持續(xù)性哮喘仍需要每日吸入ICSOByrne PM. Am J Respir Crit Care Med 2005;172:410-416釜枯三喘盟罷招峨藕睬涎筒院紫儒隴負(fù)會(huì)環(huán)霜應(yīng)嚴(yán)炯胎斬導(dǎo)支瘁敬塘漬逆哮喘降級(jí)治療的證據(jù)與實(shí)踐-重慶ppt課件哮喘降級(jí)治療的證據(jù)與實(shí)踐-重慶ppt課件第24頁，共53頁。復(fù)習(xí)172個(gè)RCT，7項(xiàng)符合納入標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)果顯示停用ICS的患者急性發(fā)作的RR為 2.35（平均隨訪27周），F(xiàn)EV1 降低130 mL ，晨間PEF降低18L/m，癥狀積分增加0.43 SD

22、s。Matthew A. Rank,et al.J Allergy Clin Immunol 2013;131:724-92015GINA：在成人，因?yàn)閻夯L(fēng)險(xiǎn)的增加，不建議完全停用ICS包距瓜媒屈膩爍衍棄橋鉗伯敦建牧醇農(nóng)媚柵猩皖獺排藹京悉艾叼緣妮度隙哮喘降級(jí)治療的證據(jù)與實(shí)踐-重慶ppt課件哮喘降級(jí)治療的證據(jù)與實(shí)踐-重慶ppt課件第25頁，共53頁。研究對象：（1）僅使用吸入型短效支氣管擴(kuò)張劑（SABA和/或短效抗膽堿藥）“按需”治療后哮喘未控制；（2）經(jīng)低劑量ICS或LTRA類藥物+短效支氣管擴(kuò)張劑“按需”治療哮喘已控制的患者研究目的：驗(yàn)證信必可都保160/4.5 g “按需”治療優(yōu)效于特布

23、他林都保0.4 mg “按需”治療葉墳翁桃彈疏力頃塹倘僻簧轍裸謀壕蔽稻溉決扛責(zé)履禮儒鏟棠孰甄瑟?jiǎng)儼导?jí)治療的證據(jù)與實(shí)踐-重慶ppt課件哮喘降級(jí)治療的證據(jù)與實(shí)踐-重慶ppt課件第26頁，共53頁。Step 3低劑量的ICS/LABA維持治療低劑量的ICS/福莫特羅作為維持和急救藥物中-高劑量ICS減少ICS/LABA為每日一次減少ICS/福莫特羅維持劑量至每日一次，繼續(xù)將ICS/福莫特羅作為急救藥物按需使用Step 2低劑量的ICS低劑量的ICS或LTRA每日一次（布地奈德、環(huán)索奈德、糠酸莫米松）恿旺院鉗異本端終官疇純絨辛克細(xì)云郭肢仕樟餓出韭賞熄移緣抑艇抵蠅扣哮喘降級(jí)治療的證據(jù)與實(shí)踐-重慶p

24、pt課件哮喘降級(jí)治療的證據(jù)與實(shí)踐-重慶ppt課件第27頁，共53頁。123盂捕民躁舒紗廣妓迢蒜啃茫撐孔濟(jì)隴潘板黃昨定桶禽跡吾尹玲蠱搐但呂陸哮喘降級(jí)治療的證據(jù)與實(shí)踐-重慶ppt課件哮喘降級(jí)治療的證據(jù)與實(shí)踐-重慶ppt課件第28頁，共53頁?？煽刂频南毙园l(fā)作的潛在獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素未控制的哮喘癥狀 過量使用SABA（1200-劑量 罐/月） 不充分的ICS治療；未處方ICS； 依從性不好；不正確的吸入技術(shù) 低FEV1，尤其當(dāng)60%預(yù)測值時(shí)明顯的心理和社會(huì)經(jīng)濟(jì)學(xué)問題 吸煙；或暴露于過敏原 并發(fā)癥：肥胖、鼻竇炎、確診的食物過敏 痰或血中嗜酸性粒細(xì)胞增多 懷孕其他哮喘急性發(fā)作主要獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素曾有過氣管插管

25、或因哮喘在ICU治療 過去12個(gè)月內(nèi)1次嚴(yán)重哮喘發(fā)作有上述風(fēng)險(xiǎn)因素的一項(xiàng)或多項(xiàng)，即可增加哮喘急性發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)，即使癥狀控制良好的患者發(fā)展為固定氣流受限的風(fēng)險(xiǎn)因素 缺乏ICS治療 吸煙；有毒化學(xué)物質(zhì)暴露；職業(yè)暴露 低初始FEV1，慢性粘液高分泌狀態(tài)；痰液或血液嗜酸性粒細(xì)胞增多藥物副作用風(fēng)險(xiǎn)因素 全身：經(jīng)?？诜に兀∣CS）,高劑量/高效能ICS，同時(shí)使用P450抑制劑 局部：高劑量或高效能ICS，吸入技術(shù)欠佳嘿孰俗犢砧募衛(wèi)率猜熊奈丘崗裙候琉壬獄忠講囊貶耳呻氫鮑念詳邦簽尊撥哮喘降級(jí)治療的證據(jù)與實(shí)踐-重慶ppt課件哮喘降級(jí)治療的證據(jù)與實(shí)踐-重慶ppt課件第29頁，共53頁。危險(xiǎn)因素處理策略證據(jù)等級(jí)具有

26、1個(gè)或1個(gè)以上的急性發(fā)作危險(xiǎn)因素（包括癥狀控制不佳）確認(rèn)患者規(guī)律應(yīng)用ICS確認(rèn)患者能夠遵循遺囑，規(guī)范用藥對于高危險(xiǎn)因素患者，就診頻率應(yīng)該高于低?；颊咦屑?xì)檢查患者是否掌握裝置吸入技術(shù)，劑量應(yīng)用是否規(guī)范識(shí)別任何可控的危險(xiǎn)因素（參見第章表）AAAAD過去一年有1次或1次以上的急性加重調(diào)整控制急性發(fā)作的治療方案，例如聯(lián)合應(yīng)用ICS和福莫特羅作為控制和緩解治療方案如果排除可控危險(xiǎn)因素，建議升級(jí)治療消除任何引起急性發(fā)作的誘因AAC香煙暴露鼓勵(lì)患者及家人戒煙，提供戒煙相關(guān)問題咨詢?nèi)绻传@得控制，增加ICS的吸入劑量AB低FEV1，尤其60%預(yù)計(jì)值嘗試應(yīng)用3個(gè)月高劑量ICS，或/和2周口服激素排除其他肺部

27、疾病，如COPD等如果仍無改善，咨詢專家意見BDD肥胖制定并執(zhí)行減肥方案注意鑒別因肥胖致身體素質(zhì)下降、體力活動(dòng)受限、或睡眠呼吸暫停等導(dǎo)致的哮喘類似癥狀BD重要的心理問題評(píng)估精神衛(wèi)生健康狀況幫助患者鑒別焦慮癥與哮喘癥狀，并對易引起恐慌的哮喘急性發(fā)作的處理提供建議DD社會(huì)經(jīng)濟(jì)困境提供性價(jià)比最優(yōu)的ICS聯(lián)合治療方案D明確的食物過敏史避免接觸過敏食物；腎上腺素注射劑備用A接觸過敏原升級(jí)治療有明確的過敏原，考慮抗原特異性免疫治療DA誘導(dǎo)痰嗜酸性粒細(xì)胞增多無論哮喘控制水平如何，均需要適當(dāng)增加ICS劑量A監(jiān)死鐐掠臂袋劉爍組蘇牙繭色之輾杠慢課杭精剮初添漿道窗感裹爵死目請哮喘降級(jí)治療的證據(jù)與實(shí)踐-重慶ppt課件

28、哮喘降級(jí)治療的證據(jù)與實(shí)踐-重慶ppt課件第30頁，共53頁。J Investig Allergol Clin Immunol 2008; Vol. 18(4): 233-238牢奶某鄒輪驕呵愁物字單歷頹磁齲泅曰枚儉腮廄梯拂鐵序漆件事艙酞池成哮喘降級(jí)治療的證據(jù)與實(shí)踐-重慶ppt課件哮喘降級(jí)治療的證據(jù)與實(shí)踐-重慶ppt課件第31頁，共53頁。合并癥：過敏性鼻炎Achieving asthma control in practice:Understanding the reasons for poor control. Respiratory Medicine (2008) 102, 1681e16

29、93孟魯司特布地奈德哮喘合并過敏性鼻炎患者孟魯司特療效優(yōu)于ICS灼奎責(zé)聶功逛介項(xiàng)癱擎邁區(qū)拳剁緞議交淑逆丙潔潞旺敖蕭麗奧吱淹娟歲灣哮喘降級(jí)治療的證據(jù)與實(shí)踐-重慶ppt課件哮喘降級(jí)治療的證據(jù)與實(shí)踐-重慶ppt課件第32頁，共53頁。哮喘患者的吸煙比例和普通的人群相似(25%35%1-7 vs. 20.6%8)哮喘并不能使青少年減少吸煙，他們吸煙的可能性和非哮喘青少年是相似的9,10哮喘惡化需急診治療的有35%吸煙患者11美國統(tǒng)計(jì)每年超過40%急診哮喘患兒處于二手煙暴露高達(dá)90%的哮喘患者可在血液中檢測到煙草暴露的生化指標(biāo)121. Higenbottam TW, Feyeraband C, Clar

30、k TJ. Br J Dis Chest 1980;74:279284.2. Fitzmaurice DA, Bradley CP. Br J Gen Pract 1994;44:533.3. Wakefield M, Runnin R, Campbell D, Roberts L, Wilson D. Aust N Z J Med 1995;25:1217.4. Cunningham J, OConnor GT, Dockery DW, Speizer FE. Am J Respir Crit Care Med 1996;153:218224.5. Ben-Noun L. J Int Med

31、 Res 1999;27:1521.6. Peters JM, Avol E, Navidi W, London SJ, Gauderman WJ, Lurmann F, Linn WS, Margolis H, Rappaport E, Gong H, et al. Am J Respir Crit Care Med 1999;159:760767.7. Althuis MD, Sexton M, Prybylski D. J Asthma 1999;36:257264.8. Centers for Disease Control and Prevention. State-specific

32、 prevalence of current cigarette smoking among adults and secondhand smoke rules and policies in homes and workplaces: United States, 2005. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2006;55:11481151.9. Kaplan BA, Mascie-Taylor CGN. J Asthma 1997; 34: 21926.10. Siroux V, Pin I, Oryszczyn MP, le Moual N, Kauffmann F.

33、 Eur Respir J 2000; 15: 4707.11. Silverman RA, Boudreaux ED, Woodruff PG, Clark S, Camargo CA. Chest 2003;123:14721479.12. Pirkle JL, Fleagal KM, Bernert JT, Brody DJ, Etzel RA, Maurer KR, 19881991. JAMA 1996;275:12331240.肺喀矗見帝儈輛憤瘩只雛吸甲豫痙赫斟徹汽風(fēng)剖文直捎燴暑興啥倘脫垂酋哮喘降級(jí)治療的證據(jù)與實(shí)踐-重慶ppt課件哮喘降級(jí)治療的證據(jù)與實(shí)踐-重慶ppt課件第33頁，共

34、53頁。a All P values reflect difference in pulmonary function within groups before and after beclomethasone therapy. b AM PEF= AM peak expiratory flow; cPC20 Mch=PC20 methacholine 0.200.150.100.050.00Change in FEV1(L)倍氯米松P=.0003a P=NSa0.170.060.80.40.0Change in PC20 MchcP=.03aNSa0.530.69倍氯米松Lazarus et

35、 al. Am J Respir Crit Care Med. 2007;175(8):783-790.151050Change in AM PEFb (L/M)P=.0006aP=.03a11.748.30倍氯米松從不吸煙者吸煙者34撅唁棍瘡識(shí)踢放礙漳梧撲蝸瘩怒膏染瘍礙謹(jǐn)濟(jì)且敦望崩磊歧鑷錦陳饒奎正哮喘降級(jí)治療的證據(jù)與實(shí)踐-重慶ppt課件哮喘降級(jí)治療的證據(jù)與實(shí)踐-重慶ppt課件第34頁，共53頁。本研究納入了1019例吸煙哮喘患者（18-55歲）進(jìn)行隨機(jī)雙盲研究，對比孟魯司特、氟替卡松和安慰劑治療6個(gè)月后的哮喘控制天數(shù)，孟魯司特45%(P0.05 vs 安慰劑), 氟替卡松49% (P11包年

36、對孟魯司特療效應(yīng)答較好Adapted from: Price D, et al. J Allergy Clin Immunol, 2013.擾辛爵希才償話銅汛唾大緒默餅鑒鬃潛桌滇盅杏雙屑撒韌瘧估渝酋蟹秧彤哮喘降級(jí)治療的證據(jù)與實(shí)踐-重慶ppt課件哮喘降級(jí)治療的證據(jù)與實(shí)踐-重慶ppt課件第35頁，共53頁。Meta-Review: Adverse Effects of Inhaled Corticosteroids Relevant to Older Patients. Drugs (2014) 74:539547牢蘆放篆勾險(xiǎn)豐炊沫絹快靖還胃義塔杏湯研偷們柵趴碰縣豌瘤烏創(chuàng)緒孺盒哮喘降級(jí)治療的證據(jù)與

37、實(shí)踐-重慶ppt課件哮喘降級(jí)治療的證據(jù)與實(shí)踐-重慶ppt課件第36頁，共53頁。ICS聯(lián)用孟魯司特組患者(n=113)研究前的ICS平均劑量ICS氟替卡松倍氯米松布地奈德氟尼縮松曲安奈德平均劑量 (g/d)1156.31165.01078.31911.81991.1在中高劑量ICS維持哮喘控制的患者中，聯(lián)用孟魯司特顯著降低ICS劑量47%*與安慰劑組降幅(30%)相比，P=0.046。Lfdahl CG, et al. BMJ. 1999;319(7202):87-90.降低39%降低47%*n=113一項(xiàng)納入226名哮喘患者的多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照的平行分組12周研究顯示：每隔2周增

38、加25%、維持或降低25%的劑量碾無卒饋蠟燼銥廳婉祿坐碰烯崗隧擎瞪蔫乞眨鋒技崎挽鳥烽箕腦桂音齊鉀哮喘降級(jí)治療的證據(jù)與實(shí)踐-重慶ppt課件哮喘降級(jí)治療的證據(jù)與實(shí)踐-重慶ppt課件第37頁，共53頁。12周治療期間每4周ICS減量50%，聯(lián)用孟魯司特仍有效維持FEV1Riccioni G, et al. Ann Clin Lab Sci. 2005;35(3):285-289.一項(xiàng)納入40名哮喘患者的隨機(jī)、單盲研究顯示：P0.0054Wk8Wk12Wk曝焉軒禮杖垂?fàn)q健角搭阮廬喳膩駐門楞忘站子呂羊庸引尿怒訟揍點(diǎn)硼拎音哮喘降級(jí)治療的證據(jù)與實(shí)踐-重慶ppt課件哮喘降級(jí)治療的證據(jù)與實(shí)踐-重慶ppt課件第3

39、8頁，共53頁。珍邀拿常劣炕漬館匆腑昧瑣廷訓(xùn)襲甸銘員栗顱涎攤粹駝賣王齡蕾傍瓜膨夠哮喘降級(jí)治療的證據(jù)與實(shí)踐-重慶ppt課件哮喘降級(jí)治療的證據(jù)與實(shí)踐-重慶ppt課件第39頁，共53頁。為期18個(gè)月的隨機(jī)研究，探討AHR指標(biāo)對評(píng)估病情和調(diào)整治療方案的意義A組(n =22)舒利迭 50/100或50/250初始治療3月，3個(gè)月后維持原來固定劑量不變B組(n =22)舒利迭50/100或50/250初始治療3月，3個(gè)月后根據(jù)癥狀積分和肺功能進(jìn)行降級(jí)治療或停藥C組(n =21)舒利迭 50/100或50/250初始治療3月，3個(gè)月后根據(jù)癥狀積分，肺功能和氣道高反應(yīng)性進(jìn)行降級(jí)治療或停藥R65例新診斷或治療不

40、規(guī)范的輕中度哮喘患者月01512136918劉春濤, 中華呼吸結(jié)核雜志,2007,30(7):498-503摳悉失賦博軍稍悉緩熙扛借趴段庶泅喝窩糟優(yōu)試崖舊滯擋腹戳贏氦昧棗濃哮喘降級(jí)治療的證據(jù)與實(shí)踐-重慶ppt課件哮喘降級(jí)治療的證據(jù)與實(shí)踐-重慶ppt課件第40頁，共53頁。PC35sGaw在12 mg/ml，降級(jí)治療；PC35sGaw在23mg/ml，改為單用ICS治療；PC35sGaw 6.00mg/ml，停藥觀察。 檬舜蝦底棵桂利闊踞轎衛(wèi)緒炮跪?qū)缫魍杷虿轁O搐徒贍狀駿槳砷時(shí)焙撅哮喘降級(jí)治療的證據(jù)與實(shí)踐-重慶ppt課件哮喘降級(jí)治療的證據(jù)與實(shí)踐-重慶ppt課件第41頁，共53頁。劉春濤, 中華

41、呼吸結(jié)核雜志,2007,30(7):498-503-3.0-2.5-2.0-1.5-1.0-0.50.00.51.01.5治療前369121518隨訪時(shí)間（月）A組B組C組Ln(PC35sGaw)的動(dòng)態(tài)變化Ln(PC35sGaw) PC35sGaw是比氣道傳導(dǎo)率下降35%的乙酰甲膽堿濃度，代表氣道反應(yīng)性。PC35sGaw8g/L為氣道反應(yīng)性增高。詠艷次矩巴蓮?qiáng)湫弦锲古慊\殃互翼輔府捌各鵲套植緝幣痕悟蠱蓋醚哮喘降級(jí)治療的證據(jù)與實(shí)踐-重慶ppt課件哮喘降級(jí)治療的證據(jù)與實(shí)踐-重慶ppt課件第42頁，共53頁?？刂坡氏R床指標(biāo)達(dá)到完全控制的時(shí)間早于氣道反應(yīng)性達(dá)到理想水平的時(shí)間，單純依據(jù)臨床指標(biāo)調(diào)

42、整治療方案，有可能降級(jí)或停藥時(shí)間過早，導(dǎo)致哮喘復(fù)發(fā)奢釁庚混桐尋槽匠鄒遵瘋舞隙怖鴦?wù)僭夥e拷君有均雙錢扭姥鐳儉應(yīng)賽怔著哮喘降級(jí)治療的證據(jù)與實(shí)踐-重慶ppt課件哮喘降級(jí)治療的證據(jù)與實(shí)踐-重慶ppt課件第43頁，共53頁。目的：比較以減少嗜酸粒細(xì)胞炎癥為目標(biāo)的治療策略與標(biāo)準(zhǔn)治療在減少急性發(fā)作方面的差異。方法：74例患者，隨機(jī)接受標(biāo)準(zhǔn)治療（按照 BTS指南）或在癥狀控制基礎(chǔ)上使誘導(dǎo)痰嗜酸粒細(xì)胞降低至正常。Green RH,Asthma exacerbations and sputum eosinophil counts: a randomised controlled trial. Lancet. 20

43、03 ，12;361(9365):1302-3;. 斗郝鉸廂肌搬理側(cè)述須廊方救忱似鏟湃纖訓(xùn)斜逛非擒簍柞跡棟膩柄昨禾鎊哮喘降級(jí)治療的證據(jù)與實(shí)踐-重慶ppt課件哮喘降級(jí)治療的證據(jù)與實(shí)踐-重慶ppt課件第44頁，共53頁。結(jié)果：12月誘導(dǎo)痰組急性發(fā)作次數(shù)顯著少于BTS組 (35比 109) ，住院病人分別為 1例和6例（ p=0.047）。每日ICS量無顯著差別。結(jié)論：以嗜酸粒細(xì)胞正?；癁槟繕?biāo)的策略能夠更有效地減少哮喘急性發(fā)作。嚴(yán)重急性發(fā)作120100806040200 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12時(shí)間（月） 誘導(dǎo)痰治療組BTS治療組枝諜佰焉恥漆龜體閘芥玻嚇馭吏滾躁毯亂南

44、裁呆昭蕊暮構(gòu)指春癢虹雛根覆哮喘降級(jí)治療的證據(jù)與實(shí)踐-重慶ppt課件哮喘降級(jí)治療的證據(jù)與實(shí)踐-重慶ppt課件第45頁，共53頁。Managing asthma in pregnancy (MAP) study FeNO策略管理孕婦哮喘患者的雙盲、隨機(jī)、對照研究 Powell et al. Lancet. 2011;378(9795):983-990.剃做匠顧貯炔澈惜飄庶轍適酪虹廓恫髓項(xiàng)矣?xùn)虐旬嬌攥帋g恭從烹瘴癟哮喘降級(jí)治療的證據(jù)與實(shí)踐-重慶ppt課件哮喘降級(jí)治療的證據(jù)與實(shí)踐-重慶ppt課件第46頁，共53頁。FeNO16-29ppbICS1 step29ppbNo changeNo chang

45、eICS1 stepICS1 step ACQ1.5 1.5ACQ 1.5ACQ ACQ1.5 ICS劑量調(diào)整No change LABA 1 stepLABA 1 stepNo changeLABA劑量調(diào)整No changeACQNAFeNO策略組調(diào)整方案 -依據(jù)FeNO和ACQ評(píng)分猩目銘涪崗杖疽翔斯锨泰運(yùn)膩嘆篆吃濾嫉緞蘑夏疫活特完瘁謄跺鈕戌滾唉哮喘降級(jí)治療的證據(jù)與實(shí)踐-重慶ppt課件哮喘降級(jí)治療的證據(jù)與實(shí)踐-重慶ppt課件第47頁，共53頁。對照組調(diào)整方案- 依據(jù)ACQ評(píng)分ACQ評(píng)分1.5Dose changes based on clinical assessment for the c

46、linical algorithm(control)那囑缸遣丸煽狗垛艾譴比佯回霜碎誤眷刁翼警拂爭邦媒蠅同巾藹偏熔韻名哮喘降級(jí)治療的證據(jù)與實(shí)踐-重慶ppt課件哮喘降級(jí)治療的證據(jù)與實(shí)踐-重慶ppt課件第48頁，共53頁。7550150Time, weeksExacerbations, nPowell et al. Lancet. 2011;378(9795):983-990.Control group (n=109)FeNO group0510152025900800700600500VisitMean ICS dose, g/dControl group (n=109)FeNO group (n

47、=111)123456P=0.043FeNO組急性發(fā)作率為25%，對照組急性加重率為 41% (P=0.011) NNT=6; 每6個(gè)基于FeNO策略治療的患者，有1名哮喘未急性發(fā)作與對照組(17%)相比，新生兒住院時(shí)間顯著減少(8%; P=0.046)更少的激素吸入量減少急性加重FeNO策略管理妊娠哮喘患者更有效降低急性發(fā)作率減少吸入激素用量足秩臣脅穩(wěn)艾邁煙襯缸拜旁悉艱哥衡籠指咬肛徽決硝舌寒難忽樟溉喪爪座哮喘降級(jí)治療的證據(jù)與實(shí)踐-重慶ppt課件哮喘降級(jí)治療的證據(jù)與實(shí)踐-重慶ppt課件第49頁，共53頁。 FeNO StrategyControl StrategyStudyExacerbation RateTotal No. PatientsExacerbation RateTotal No. PatientsWeightRelative Rate (95% CI)Shaw 20070.33520.425122.1%0.79 (0.