注意申報人填報電子版并完成打印后,按要求蓋章,并在每

1、PAGE 注意：申報人填報電子版并完成打印后，按要求蓋章，并在每頁簽字。請將本頁復(fù)印粘貼在項目申報材料檔案袋正面。第34屆陜西省青少年科技創(chuàng)新大賽中學(xué)生科技創(chuàng)新成果競賽項目申報書項目名稱： 申 報 者： 所在學(xué)校（全稱）： 輔導(dǎo)教師： 輔導(dǎo)機(jī)構(gòu)（全稱）: （提醒：以上五項信息請申報者認(rèn)真核實，證書以此為準(zhǔn)）項目所屬學(xué)科：（請在確認(rèn)的學(xué)科上劃“”，只能選擇一項）數(shù)學(xué)（MA）物理與天文學(xué)（PA）化學(xué)（CH）動物學(xué)（ZO）植物學(xué)（BO）微生物學(xué)（MI）生物醫(yī)學(xué)（BM）環(huán)境科學(xué)與工程（EE）計算機(jī)科學(xué)（CS）工程學(xué)（EN）能源科學(xué)（ES）行為與社會科學(xué)（SO）生物化學(xué)與分子生物學(xué)（BC）項目申報類別：

2、（請分別在以下兩大類中選擇符合的一項劃“”）PAGE PAGE 2 初中項目高中項目個人項目集體項目申報者簽名（手寫）： PAGE PAGE 5 A、申報者與輔導(dǎo)教師情況說明：個人項目只填第一申報者情況，集體項目須填寫每位申報者情況第一申報者姓 名性別民族出生年月申報者1寸免冠彩色近照現(xiàn)學(xué)歷類別 初中生 高中生年 級學(xué)校全名學(xué)校電話學(xué)校地址郵 編家庭住址家庭電話父親姓名工作單位職務(wù)(或職稱)母親姓名工作單位職務(wù)(或職稱)署名申報者姓 名性別民族出生年月申報者1寸免冠彩色近照現(xiàn)學(xué)歷類別初中生 高中生年 級學(xué)校全名學(xué)校電話學(xué)校地址郵 編家庭住址家庭電話父親姓名工作單位職務(wù)(或職稱)母親姓名工作單位

3、職務(wù)(或職稱)署名申報者姓 名性別民族出生年月申報者1寸免冠彩色近照現(xiàn)學(xué)歷類別 初中生 高中生年 級學(xué)校全名學(xué)校電話學(xué)校地址郵 編家庭住址家庭電話父親姓名工作單位職務(wù)(或職稱)母親姓名年齡工作單位職務(wù)(或職稱)輔導(dǎo)教師姓 名性別出生年月工 作 單 位職務(wù)(或職稱)專業(yè)領(lǐng)域聯(lián)系電話申報者簽名（手寫）：B、項目情況項目研究時間開始時間 年 月 日 完成時間 年 月 日專利申請?zhí)柤芭鷾?zhǔn)號 申請?zhí)朹 _ 申請人姓名 申請日期 年 月 日 批準(zhǔn)號_ _ 批準(zhǔn)日期_年 月 日 論文登載報刊和發(fā)表日期 論文登載報刊名稱_ 發(fā)表日期 年 月 日項 目 簡 介說明：項目簡介包括：1、研究目的2、研究方法3、實驗

4、結(jié)果4、分析、結(jié)論（限400字以內(nèi)）C、項目申報材料項 目 申 報 材 料1項目申報書 份。2項目研究報告 頁, 項目查新報告 頁。3附件材料清單（說明：包括項目研究原始資料、研究活動日志和照片等，申報時只需列出資料清單，不需要提交。入圍終評的項目，需在終評問辯現(xiàn)場向評委提供清單中列出的附件材料。） 申報者簽名（手寫）：D、申報者確認(rèn)事宜申 報 者 確 認(rèn) 事 宜我（們）確認(rèn)已認(rèn)真閱讀競賽規(guī)則，并且同意遵守規(guī)則。我（們）確認(rèn)所有申報資料屬實。我（們）授權(quán)主辦單位競賽結(jié)束之后無償合理使用相關(guān)申報材料（包括公開出版等）。同時本人亦享有公開發(fā)表該項目資料的權(quán)利。我（們）完全服從大賽評審委員會的各項決

5、議。申報者簽名（手寫）： 監(jiān)護(hù)人簽名（手寫）： 監(jiān)護(hù)人聯(lián)系電話： 年 月 日 年 月 日說明：申報者須同意并且遵守以上要求，所有申報者及其監(jiān)護(hù)人須簽名確認(rèn)才能參賽。 E、資格確認(rèn)資 格 確 認(rèn)1上述申報者均為我校中學(xué)生（含中專和技校學(xué)生）。2本項目由申報者于本年度7月1日往前推不超過兩年時間內(nèi)獨立（含在輔導(dǎo)教師指導(dǎo)下）完成。輔導(dǎo)教師（或班主任）簽名（手寫）： 學(xué)校蓋章 輔導(dǎo)教師（或班主任）聯(lián)系電話： 年 月 日學(xué)校校長（負(fù)責(zé)人）簽名（手寫）：學(xué)校校長（負(fù)責(zé)人） 聯(lián)系電話： 申報者簽名（手寫）：F、市級組織機(jī)構(gòu)審查以及推薦意見市級組織機(jī)構(gòu)審查以及推薦意見該項目申報者均為在校中學(xué)生（含中專和技校學(xué)生），其項目是在兩年內(nèi)完成的科技創(chuàng)新成果。該項目于 年 月 日在 市（區(qū)）第 屆青少年科技創(chuàng)新大賽上被評為 等獎。我們已要求該項目作者所在學(xué)校及其上級主管部門對該項目做了資格審定，申報內(nèi)容