【醫(yī)學(xué)教學(xué)課件】心臟瓣膜病

1、心臟瓣膜病valvular heart disease第1頁，共54頁。心臟瓣膜病概述 心臟瓣膜病是由于炎癥、粘液樣變性、退行性變、先天性畸形、缺血性壞死、創(chuàng)傷等原因，引起單個(gè)或多個(gè)瓣膜結(jié)構(gòu)（瓣葉、瓣環(huán)、腱索或乳頭肌）的功能或結(jié)構(gòu)異常，導(dǎo)致瓣膜狹窄和（或）關(guān)閉不全。心室和主、肺動脈根部嚴(yán)重?cái)U(kuò)張也可產(chǎn)生相應(yīng)房室瓣和半月瓣的相對性關(guān)閉不全，二尖瓣最常受累，其次為主動脈瓣。第2頁，共54頁。二尖瓣疾病二尖瓣狹窄二尖瓣關(guān)閉不全第3頁，共54頁。二尖瓣狹窄（病因）50%無急性風(fēng)濕熱史男/女 1：2單純狹窄占25%，合并關(guān)閉不全占40%第4頁，共54頁。二尖瓣狹窄（病理）瓣膜交界處融合 (30%) 瓣膜游

2、離緣融合 (15%) 腱索融合 (10%) 以上的共同作用 (45%)風(fēng)濕熱二尖瓣開放受限二尖瓣狹窄左房擴(kuò)大房顫、血栓形成第5頁，共54頁。二尖瓣狹窄（病理生理） 二尖瓣狹窄分級 成人二尖瓣口面積 4.0-6.0 c 輕度二尖瓣狹窄 1.5-2.0 c 中度二尖瓣狹窄 1.0-1.5 c 重度二尖瓣狹窄 1.0 c第6頁，共54頁。二尖瓣狹窄（病理生理）左房壓力肺循環(huán)壓力右室壓力LVRVRALAPALung第7頁，共54頁。臨床表現(xiàn)（癥狀） 瓣口面積1.5 cm2 （中度狹窄）才出現(xiàn)癥狀 呼吸困難：最常見的早期癥狀 咯血 ： 大咯血：支氣管靜脈破裂出血 痰中帶血 粉紅色泡沫樣痰：急性肺水腫 膠

3、凍樣痰：肺梗塞 咳嗽：干咳多見 聲嘶：左房、肺動脈壓迫喉返神經(jīng)第8頁，共54頁。臨床表現(xiàn)（體征）二尖瓣面容顴赤唇紺雜音心尖部、舒張中晚期、低調(diào)隆隆樣、伴震顫，不傳導(dǎo)第一心音亢進(jìn)，開瓣音P2亢進(jìn)并分裂Graham Steell雜音肺動脈瓣區(qū)舒張期吹氣樣高調(diào)雜音-肺動脈擴(kuò)張引起肺動脈相對關(guān)閉不全二尖瓣面容第9頁，共54頁。第10頁，共54頁。實(shí)驗(yàn)室和其他檢查（X線檢查）左房增大右室增大主動脈結(jié)縮小肺動脈擴(kuò)張肺淤血間質(zhì)肺水腫第11頁，共54頁。實(shí)驗(yàn)室和其他檢查（心電圖）二尖瓣型P波QRS波群示電軸右偏和右室肥厚第12頁，共54頁。實(shí)驗(yàn)室和其他檢查（超聲心動圖）M型超聲EF 斜率降低、A峰消失后葉前向

4、運(yùn)動城墻樣改變瓣葉增厚第13頁，共54頁。實(shí)驗(yàn)室和其他檢查（超聲心動圖）前葉拱狀(dome)、交界粘連、瓣葉增厚后葉活動度減小瓣口面積減小二維超聲左房血栓第14頁，共54頁。實(shí)驗(yàn)室和其他檢查（心導(dǎo)管檢查）可計(jì)算肺毛細(xì)血管壓和左室壓確定跨二尖瓣壓差，計(jì)算瓣口面積第15頁，共54頁。診斷和鑒別診斷 診斷中青年，風(fēng)濕病史，反復(fù)咽峽炎發(fā)作心尖部聞及隆隆樣舒張期雜音、左房大超聲心動圖檢查可以確診 鑒別診斷二尖瓣口血流增加：大量左向右分流的先心、甲亢、貧血Austin Flint雜音：重度主動脈瓣關(guān)閉不全左房黏液瘤第16頁，共54頁。并發(fā)癥 心房纖顫：發(fā)病率隨左房徑和年齡增加急性肺水腫：嚴(yán)重并發(fā)癥可能致死

5、血栓栓塞：20%發(fā)生體循環(huán)栓塞右心衰竭：晚期并發(fā)癥感染性心內(nèi)膜炎：較少見肺部感染：常見第17頁，共54頁。治療（一般治療）預(yù)防風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎無癥狀：避免劇烈體力活動，定期復(fù)查呼吸困難：限制鈉鹽攝入，口服利尿劑，避免和控制誘發(fā)急性肺水腫的因素第18頁，共54頁。治療（并發(fā)癥的處理）大咳血：坐位、鎮(zhèn)靜、利尿急性肺水腫特點(diǎn)： 忌用擴(kuò)動脈藥 正性肌力藥僅用于房顫并快室率時(shí)右心衰：限制鈉鹽攝入、利尿劑第19頁，共54頁。治療（并發(fā)癥房顫的處理）急性發(fā)作伴快心室率 血液動力學(xué)穩(wěn)定：減慢心室率藥物 血液動力學(xué)不穩(wěn)定：同步直流電復(fù)律、藥物慢性房顫 復(fù)律 病程1年，左房徑60mm，無明顯AVB或病

6、竇 控制心室率受體阻滯劑、地高辛 長期抗凝華法林第20頁，共54頁。介入或手術(shù)治療球囊擴(kuò)張直視分離瓣膜置換第21頁，共54頁。二尖瓣關(guān)閉不全二尖瓣關(guān)閉所依賴的二尖瓣裝置瓣葉瓣環(huán)腱索乳頭肌左室結(jié)構(gòu)和功能第22頁，共54頁。瓣葉瓣環(huán)擴(kuò)大腱索：過長、斷裂、融合乳頭肌風(fēng)濕損害二尖瓣脫垂SBE肥厚型心肌病、先心病心室增大牽拉瓣環(huán)退行性變、鈣化乳頭肌功能失調(diào)、壞死、斷裂先天畸形膿腫、淀粉樣變第23頁，共54頁。二尖瓣關(guān)閉不全（病因和病理）急性MR 腱索斷裂，感染性心內(nèi)膜炎，急性心肌梗死，創(chuàng)傷，人工瓣膜損壞慢性MR 風(fēng)心?。豪w維化、僵硬、縮短 二尖瓣脫垂 粘液樣變性 Marfan綜合征 冠心病 后葉多見 二

7、尖瓣環(huán)和環(huán)下鈣化 退行性變 左室腔擴(kuò)大 先天畸形及結(jié)綈組織病 第24頁，共54頁。二尖瓣關(guān)閉不全（病理生理）急性 二尖瓣返流左室、左房前負(fù)荷左心室舒張末壓出現(xiàn)肺淤血、肺水腫。 導(dǎo)致心排量下降慢性 左心室前負(fù)荷左心室舒張末期容量（代償期）心博量，射血分?jǐn)?shù)超正常 （失代償期）左心衰竭 肺淤血，肺動脈高壓右心衰竭第25頁，共54頁。臨床表現(xiàn)癥狀急性：勞力性呼吸困難 急性左心衰，急性肺水腫，心源性休克慢性：疲乏無力最為突出體征急性：心臟不大，亢進(jìn)，常有S3、S4，收縮期雜音為非全收縮期、低調(diào)、柔和慢性：心臟增大明顯，S1，可聞及病理性S3 S4，收縮期雜音為全收縮期，3級以上第26頁，共54頁。實(shí)驗(yàn)和

8、其他檢查（X線檢查）急性： 心影多正常 肺瘀血及肺水腫慢性： 左房左室增大 肺瘀血肺水腫第27頁，共54頁。實(shí)驗(yàn)和其他檢查（心電圖）急性者正常竇性心動過速者常見左心房增大左心室肥厚右心室肥厚心房顫動第28頁，共54頁。實(shí)驗(yàn)和其他檢查（超聲心動圖）M超和二維超聲不能確定關(guān)閉不全彩色Doppler敏感性幾乎可達(dá)100%左房內(nèi)最大返流速面積：8cm2 重度第29頁，共54頁。實(shí)驗(yàn)和其他檢查（核素與介入檢查）放射性核素心腔造影判斷左心室收縮功能通過左室與右室心搏量之比評估返流程度左心室造影左室造影后觀察收縮期反流入左心房的造影劑量，為半定量反流程度的“金標(biāo)準(zhǔn)”第30頁，共54頁。診斷與鑒別診斷診斷 癥

9、狀+雜音+超聲心動圖（造影）鑒別診斷三尖瓣關(guān)閉不全、室間隔缺損、主肺動脈瓣狹窄（雜音部位性質(zhì)不同，超聲有利于鑒別）第31頁，共54頁。并發(fā)癥心房顫動：見于3/4的慢性重度患者感染性心內(nèi)膜炎：較二尖瓣狹窄常見體循環(huán)栓塞：見于左房擴(kuò)大、慢性房顫患者心力衰竭：急性者早期出現(xiàn)，慢性者晚期發(fā)生二尖瓣脫垂患者除上述并發(fā)癥外尚有猝死發(fā)生第32頁，共54頁。治療急性緩解癥狀：硝普鈉、利尿劑糾正病因：常需手術(shù)慢性預(yù)防：感染性心內(nèi)膜、風(fēng)濕熱無癥狀：不處理、隨訪心衰處理：利尿劑、洋地黃、血管擴(kuò)張劑房顫處理：同二尖瓣狹窄人工瓣膜置換術(shù) 二尖瓣修復(fù)術(shù)第33頁，共54頁。主動脈瓣疾病第34頁，共54頁。主動脈瓣狹窄（病因

10、和病理）風(fēng)心?。簬缀鯚o單純的風(fēng)濕性主動脈瓣狹窄，常合并關(guān)閉不全和二尖瓣病變先天性畸形：二葉瓣、單葉瓣退行性老年鈣化性主動脈瓣狹窄主動脈瓣鈣化第35頁，共54頁。主動脈瓣狹窄（病理生理）成人主動脈瓣口3.0cm2，瓣口1.0cm2 時(shí)，左心室收縮壓升高，出現(xiàn)臨床癥狀代償期主動脈瓣狹窄室壁向心性肥厚左心室 舒張末壓左房后負(fù)荷左房代償性肥厚 失代償期室壁應(yīng)力、心肌缺血、纖維化左室衰竭左房衰竭全心衰竭第36頁，共54頁。臨床表現(xiàn)癥狀呼吸困難心絞痛暈厥或接近暈厥體征S1正常，S2減弱或消失雜音：胸骨右緣第二肋間或左緣第三肋間，吹風(fēng)樣（噴射樣）、粗糙、收縮早中期，向頸部放射，向心尖部傳導(dǎo)細(xì)遲脈，左室擴(kuò)大，

11、心尖博動有力第37頁，共54頁。實(shí)驗(yàn)室和其他檢查（X線檢查）左室增大主動脈瓣鈣化晚期肺淤血第38頁，共54頁。實(shí)驗(yàn)室和其他檢查（心電圖）左心室肥厚伴ST-T繼發(fā)性改變房室阻滯、室內(nèi)阻滯心房顫動或室性心律失常第39頁，共54頁。實(shí)驗(yàn)室和其他檢查（超聲心動圖）M超不敏感和缺乏特異性二維超聲心動圖有助于確定病因連續(xù)多普勒結(jié)果與心導(dǎo)管檢查相關(guān)良好超聲心動圖不能確定狹窄程度或考慮人工瓣膜置換時(shí)應(yīng)行心導(dǎo)管檢查第40頁，共54頁。診斷和鑒別診斷診斷典型雜音超聲心動圖：確診，病因診斷鑒別診斷先天性主動脈瓣上狹窄先天性主動脈瓣下狹窄肥厚性梗阻性心肌病鑒別有賴于超聲心動圖第41頁，共54頁。并發(fā)癥心律失常：房顫、

12、房室傳導(dǎo)阻滯、室性心律失常心臟性猝死：一般發(fā)生于先前有癥狀者感染性心內(nèi)膜炎：不常見體循環(huán)栓塞：少見心力衰竭胃腸道出血第42頁，共54頁。治療內(nèi)科治療 預(yù)防感染、 防治心律失常、 心絞痛治療， 心力衰竭治療外科治療（主要方法）瓣膜量換術(shù)整形術(shù)經(jīng)皮球囊主A瓣成形術(shù)臨床應(yīng)用范圍局限，主要針對不宜手術(shù)的患者，以助改善癥狀第43頁，共54頁。主動脈瓣關(guān)閉不全（病因和病理） 急性：感染性心內(nèi)膜炎、主動脈夾層、外傷、人工瓣膜破裂 慢性： 主動脈瓣疾病：風(fēng)濕病為主要原因 主動脈根部擴(kuò)張第44頁，共54頁。主動脈瓣關(guān)閉不全（病理生理）急性 左室前負(fù)荷左室舒張壓急劇左房壓 急性主動脈關(guān)閉不全心博量下降慢性 慢性容

13、量負(fù)荷左室舒張末期容量總心博量 左室能充分?jǐn)U張左室舒張末壓增加速度慢 離心性肥厚使左室壁厚度與心腔半徑的比例不變 周圍阻力降低和心率增加返流減輕第45頁，共54頁。臨床表現(xiàn)癥狀急性：輕者，無癥狀，重者，出現(xiàn)急性左心衰慢性：多年無癥狀，可有心悸，心前區(qū)不適，頭部強(qiáng)烈波 動感。晚期，左心衰多見體征急性：竇速常見，S1 S2 S3常見。主動脈瓣舒張期雜音較慢性調(diào)低慢性：周圍血管征，心臟擴(kuò)大，心尖搏動向左下移位，S1、S2，雜音：主動脈第二聽診區(qū)、高調(diào)、哈氣性、遞減型、舒張?jiān)缙?，AustinFlint雜音第46頁，共54頁。實(shí)驗(yàn)室和其他檢查（X線檢查）急性：心臟大小正常，常有肺淤血或肺水腫征慢性：左室

14、、左房擴(kuò)大，升主動脈繼發(fā)性擴(kuò)張，左心衰竭時(shí)有肺淤血征第47頁，共54頁。實(shí)驗(yàn)室和其他檢查（超聲心動圖）M型超聲敏感性低二維超聲有助于確定病因脈沖式多普勒和彩色多普勒血流顯像是最敏感的確定主動脈反流的方法第48頁，共54頁。實(shí)驗(yàn)室和其他檢查（其他）心電圖：急性者常見竇性心動過速和非特異ST-T改變，慢性者常見左室肥厚勞損放射性核素心室造影：根據(jù)左右室心搏出量之比確定返流程度磁共振顯像：可目測主動脈瓣反射流主動脈造影：當(dāng)無創(chuàng)技術(shù)無效或考慮外科手術(shù)時(shí)，可半定量反流程度第49頁，共54頁。診斷和鑒別診斷診斷 主A瓣第二聽診區(qū)遞減的哈氣樣雜音，脈壓增大，周圍血管征，超聲表現(xiàn)鑒別診斷主A瓣舒張期雜音雜音應(yīng)與Graham-steell雜音相鑒別Austiu-Flint雜音應(yīng)用與二狹的舒張期隆隆樣雜音相鑒別第50頁，共54頁。并發(fā)癥感染性心內(nèi)膜炎較常見可發(fā)生室性心律失常但心臟性猝死少見心力衰竭急性者出現(xiàn)早，慢性者晚期開始出現(xiàn)第51頁，共54頁。治療急性 外科治療:根本措施內(nèi)科治療:術(shù)