健康狀況登記表格完整

1、健康狀況登記表格（可以直接使用，可編輯 實用優(yōu)秀文檔，歡迎下載）編號省市區(qū)街道健康狀況登記表姓 名性 別男女出生日期年 月 日民 族身份證號碼文化程度職 業(yè)婚姻狀況已婚口未婚離異口喪偶固定家庭住址郵政編碼過敏史藥物口食物口其他血型口 A型 DB型口0型DAB型口RH陰性口其他特殊血型口不清楚睡眠良好口一般口易醒口多夢 口失眠口打鼾口睡不熟大小便大便：次/d ;有無規(guī)律：口正常 口秘結(jié) 口腹瀉口失禁小便：次 /d ;有無規(guī)律：口 正常 口夜尿潴留 口失禁 口遺尿生活事件喪偶（兩年之內(nèi)）口目前獨居 口一年之內(nèi)住院治療口子女分家生活口其他體檢狀況口很少體檢口每年一次每年兩次每年三次及以上每年保健品方

2、面 花費口 500 及以下 口 500-1999 口 2000-2999 口 3000-4999 口 5000-9999 口 10000 以上更關(guān)注哪一方面 保健心腦血管口糖尿病口腸胃保養(yǎng)口肝膽?zhàn)B護口骨骼關(guān)節(jié)養(yǎng)護口睡眠健康口減肥口內(nèi)分泌調(diào)節(jié)口抗衰老飲食習慣均衡 口葷食為主口素食為主口嗜鹽 口嗜油 口嗜糖 口其它常用約物備注文化程度職 業(yè)電 話電子郵件住 址遺傳病史口圖血壓 糖尿病 口月中瘤 其他護 理 查 體體 溫C脈 搏下/分呼 吸血壓體 重Kg四肢活動皮膚粘膜青春痘;牛皮癬;色素沉著；水月中;皮疹; 潰瘍及疤痕淤點淤斑；皮卜結(jié)節(jié)或腫塊；蜘蛛痣；心理狀態(tài)開朗焦慮口憂愁恐懼口猜疑 口壓抑口思念

3、疾病態(tài)度明朗不，解 止確不止確全身營養(yǎng)情 況良好 口中等 口欠佳 肥胖 口消瘦口惡液質(zhì)生 活 習 慣飲 食喜：忌：睡眠良好 口一般 口易醒 口多夢 失眠 口打鼾口睡不熟大小便大便：次/d ；后無規(guī)律：正常 口秘結(jié) 口腹瀉口失禁小便：次/d ；后無規(guī) 律：口正?？谝鼓蜾罅艨谑Ы?口遺尿嗜 好愛好：嗜好：腦血管疾病口缺血性卒中口腦出血 口蛛網(wǎng)膜卜腔出血短暫性腦缺血發(fā)作口其它現(xiàn)心臟疾病心肌梗塞口心絞痛口冠狀動脈血運重建口充血性心力衰竭口心前區(qū)疼痛口其它存血管疾病口夾層動脈瘤口動脈閉塞性疾病其它健胃十二指腸潰瘍返流性食管炎 口慢性胃炎康消化系統(tǒng)疾病潰瘍性結(jié)腸炎口肝炎口膽囊炎口膽石癥問脂肪肝口高脂血癥口

4、痔瘡 口具他題呼吸系統(tǒng)疾病 COPD 肺炎口支氣管炎口支氣管哮喘口肺 結(jié)核口其他 口上呼吸道感染腎臟疾病糖尿病腎病 口腎功能衰竭 口急性腎炎 口慢性腎炎 口泌尿系統(tǒng)結(jié)石口泌尿系統(tǒng)感染口其它其它疾病孕期3個月以內(nèi)的孕婦口抗i毒性重感冒口傳染性疾 病肺大皰口結(jié)核性空洞形成的咯血口未經(jīng)處理的氣 胸口活動性出血準考證號2年山西省中考考生健康狀況登記表市縣（市、區(qū)）考生 姓名考點名稱第 考場出行 記錄本人及共同居住人近14天是否有中 高風險地區(qū)旅居史出發(fā)時間及乘坐航 班、車次（自駕）返回時間及乘坐航 班、車次（自駕）是否健康狀況 登記月日當日體溫本人健康狀況共同居住人健康狀況測溫當日考生所在 縣（市、區(qū)

5、）域76777879710711712713714715716717718719本人承諾以上提供的資料真實準確。如有不實本人愿意承擔由此引起的一切后果和法 律責任。考生簽字：家長（監(jiān)護人）簽字：聯(lián)系方式：【備注】考生在7月20日進入考場后將此表交給監(jiān)考員員工健康狀況登記表尊敬的各位員工：為了充分了解您的健康狀況，關(guān)心您的健康，從而為您提供適合身體狀況的工作崗位，公司將為您建 立完善的健康檔案。請您務必如實填寫該表。填表日期： 年 月 日姓名出年日期性別崗位身高體重健康基本情況一、個人生活史：（如有請在“ 口”內(nèi)打，如否打X）吸煙：是 口含口已戒口 飲酒：是口否口二、目前患有何種慢性疾?。耗欠?/p>

6、患有肝病、腎病、胰腺炎、前列腺、腫瘤（癌癥）或其它疾??？疾病名稱 確診時間年月確診醫(yī)院三、目前身體狀況征詢：1、您聽力較差嗎？是口否口6、您時常后胃痛或胃酸現(xiàn)象嗎 ？是口否口2、您是否經(jīng)常有耳鳴現(xiàn)象 ？是口否口7、您是否有常年腹瀉的現(xiàn)象 ？ 是口否口3、有時您會流鼻血嗎？是口否口8、您常覺得消化不良嗎 ？是口否口4、您經(jīng)常流鼻水或打噴嚏嗎 ？是口否口9、您是否常感到關(guān)節(jié)腫痛 ？是口否口5、您經(jīng)?？人詥幔渴强诜窨?0、你經(jīng)常失眠嗎？是口否口四、目前有無長期服藥史（連續(xù)服藥3個月以上）否口是口服用何種藥物五、您對自身健康狀況是否了解：是口否 口六、您的體檢次數(shù)：一年一次口半年一次口三個月一次口 基

7、本不參加口病史征詢1、您是否有高血壓、身血脂、糖尿?。亢峡谑强?患病年數(shù)您是否有胸悶、經(jīng)常性頭暈、眼冒金星或發(fā)黑、牙齦出血、口臭現(xiàn)象？否口有口您是否有冠心病、中風病史？含口是口 患病年數(shù)您是否有貧血、低血壓、紫瘢、高膽固醇、膽囊炎？否口有口2、您是否有鼻炎、咽喉炎、哮喘、急慢性呼吸系統(tǒng)疾??？否 口有口您是否有皮炎、皮癬、腳氣、風濕性關(guān)節(jié)炎？否口有口您是否有尊麻疹反復發(fā)作、慢性皮膚病、藥物過敏史？否口有口您是否有角膜炎、視神經(jīng)炎和眼底后變化的高度近視？否口有口3、您現(xiàn)在是否患有非傳染性疾病，該病在情緒波動較大或高強度工作過程中后可能導致發(fā)病、病情加 重或危及生命安全的情況。如：心臟病、哮喘、癲癇等？否口有口4、您是否有肢體抽筋（或酸痛）、脫發(fā)、指甲發(fā)白或有斑點？否口有口您是否有氣虛（虛弱無力）、焦躁不安、易疲勞、易倦感？否口有口您曾有過痙攣或癲癇的現(xiàn)象嗎 ？否口有口您曾合受傷造成骨折或骨裂現(xiàn)象 ？否口有口5、是否曾患過下列傳染性疾?。阂倚透窝妆砻婵乖栃苑窨谟锌诒透窝卓贵w陽性否口有口肺結(jié)核 否口有口系統(tǒng)性紅斑狼瘡否口有口水痘否口有口其它：健康異常情況記錄（凡有因病、公傷等情況導致連續(xù)5天病休的，需向公司提供病史記錄）