動(dòng)脈粥樣硬化疾病雞尾酒療法臨床意義課件

1、老年男性，急性起病，發(fā)作性病程。主要表現(xiàn)： 2月前活動(dòng)中突然出現(xiàn)言語不清，伴右側(cè)肢體無力， 發(fā) 作數(shù)秒鐘后緩解，上述癥狀反復(fù)出現(xiàn)，數(shù)天發(fā)作一次。 3天前患者上述癥狀加重，每日發(fā)作3至4次，每次持續(xù)約數(shù)分鐘緩解。 既往史： 冠心病病史8年，冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)后2年。 高血壓病史8年，最高160/90mmHg，未規(guī)律服藥。 高脂血癥10年，未規(guī)律服藥。 入院查體：雙側(cè)BP150/85mmHg 頸部血管聽診區(qū)未聞及血管雜 神經(jīng)系統(tǒng)無陽性體征病 案 分 析第1頁，共71頁。入 院 后 檢 查血脂： -LDL 4.2mmol/L；CHO 6.2mmol/L；TG 2.5mmol/L CRP：4.7mg/

2、L；HCY：17.6umol/L；糖化血紅蛋白正常；血沉26mm/h；纖維蛋白原4.5g/L；抗心磷脂抗體陰性；第2頁，共71頁。頸部血管超聲 （2008.8.18）北京天壇醫(yī)院 頸部血管超聲檢查報(bào)告北京宣武區(qū)第3頁，共71頁。第4頁，共71頁。 TCD：左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段重度狹窄， 左側(cè)大腦后動(dòng)脈狹窄，右側(cè)椎動(dòng)脈遠(yuǎn)段狹窄。 雙下肢血管超聲：右脛后動(dòng)脈及足背動(dòng)脈中度狹窄，左腘動(dòng)脈下段輕度狹窄。第5頁，共71頁。CTP（2008.8.18）第6頁，共71頁。弓上CTA（2008.8.19）第7頁，共71頁。弓上CTA：左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始處可見局限性變窄；左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈顯影較對(duì)側(cè)淡。余未見明顯異常第

3、8頁，共71頁。DSA于2008年8月25日行主動(dòng)脈弓全腦血管造影術(shù)。DSA檢查示：- 頸動(dòng)脈系統(tǒng)： 左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈C1段狹窄90，長約12mm； 左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈C4段狹窄50%； 左側(cè)大腦前動(dòng)脈A1段狹窄80%。- 椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)：左側(cè)V4段狹窄60%，長約3mm。第9頁，共71頁。第10頁，共71頁。診 斷 短暫性腦缺血發(fā)作 左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈 動(dòng)脈粥樣硬化性 低動(dòng)力型 高血壓病 高同型半胱氨酸血癥脂代謝紊亂 第11頁，共71頁。分 析 病理生理分型:低動(dòng)力型TIA。-反復(fù)發(fā)作的右側(cè)肢體無力、 呈短暫、刻板發(fā)作，且發(fā)作頻繁-DSA、TCD提示：左頸內(nèi)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄 病因診斷：高血壓、高脂血癥、高同型半

4、胱氨酸血癥，病變主要累及頸內(nèi)動(dòng)脈，故為動(dòng)脈粥樣硬化性。 手術(shù)指征:頻繁發(fā)作，藥物治療效果不明顯，可行左頸內(nèi)動(dòng)脈支架，以解決缺血癥狀第12頁，共71頁。治 療 給予波立維75mg/d、立普妥20mg/d、之樂0.5 bid、羥乙基淀粉500ml/d 于2008年9月1日行經(jīng)皮穿刺血管腔內(nèi)支架植入術(shù)（左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈C1段）。第13頁，共71頁。第14頁，共71頁。術(shù)后頸部血管超聲（2008.9.3）北京天壇醫(yī)院 頸部血管超聲檢查報(bào)告北京宣武區(qū)第15頁，共71頁。第16頁，共71頁。術(shù)后CTP（2008.9.3）第17頁，共71頁。術(shù)后病情術(shù)后口服波立維75mg/d、拜阿司匹林300mg/d、立普妥2

5、0mg/d、之樂0.5/bid、維生素B6，葉酸，甲鈷胺。 至今患者未再發(fā)作言語不利及肢體無力，定期門診復(fù)查。第18頁，共71頁。病 史男性，46歲，因“突發(fā)言語不利3天，右側(cè)肢體無力2天”入院，發(fā)病時(shí)無眩暈、視物成雙、視物不清。既往：- 吸煙史20余年，脂肪肝史4年。 無高血壓、糖尿病、脂代謝異常史。 無飲酒嗜好。- 3年前曾出現(xiàn)發(fā)作性左肢麻木、無力，癥狀持續(xù)30分鐘可緩解；- 1年前開始出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作性右側(cè)肢體麻木、有時(shí)伴無力、偶有發(fā)作性言語不利，持續(xù)數(shù)分至50分鐘。第19頁，共71頁。化 驗(yàn) 結(jié) 果hsCRP 4.6mg/LHDL1.05mmol/LLDL2.71mmol/LTG2.34m

6、mol/LCHO 6.1mmol /LESR15mm/hHCY16.1umol/L第20頁，共71頁。輔助檢查 CT:正常 心電圖:正常 超聲心動(dòng)圖：正常 MRA正常第21頁，共71頁。第22頁，共71頁。第23頁，共71頁。問題1: 過去病史一過性癥狀的解釋A 低灌注TIAB 栓塞性TIAC 腦梗死第24頁，共71頁。問題1: 過去病史一過性癥狀的解釋A 低灌注TIAB 栓塞性TIAC 腦梗死第25頁，共71頁。不同機(jī)制TIA的鑒別臨床表現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)型微栓塞型發(fā)作頻率密集稀疏持續(xù)時(shí)間短暫較長臨床特點(diǎn)刻板多變？第26頁，共71頁。問題2: 你認(rèn)為病人的栓子來源是.A 脂肪性B 心源性C 動(dòng)脈-

7、動(dòng)脈第27頁，共71頁。問題2: 你認(rèn)為病人的栓子來源是 A 脂肪性B 心源性C 動(dòng)脈-動(dòng)脈第28頁，共71頁。問題3: 神經(jīng)血管檢查順序A 臨床檢查B B超聲、TCDC CTA、MRAD DSA第29頁，共71頁。臨床檢查第30頁，共71頁。頸動(dòng)脈雙功能超聲（Dupplex）第31頁，共71頁。經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）：MCA第32頁，共71頁。CTA第33頁，共71頁。MRA第34頁，共71頁。DSA男性，42歲，左肢力弱1天入院 第35頁，共71頁。腦動(dòng)脈粥樣硬化引起腦缺血的機(jī)制PosteriorInferiorCerebellarArteryInternalCarotidArteryV

8、ertebralArteryThromboembolizedblood vessel withrecanalization (PICA)AthroscleroticplaqueThrombusEmbolusOcclusivethrombus第36頁，共71頁。易損斑塊的診斷性技術(shù) 血清標(biāo)志物 非侵入性 侵入性技術(shù)第37頁，共71頁。易損斑塊判定的臨床策略基本形態(tài)特點(diǎn)DupplexCTMRIIVUS循環(huán)中栓子檢測(cè)TCD血液分子標(biāo)志CRPMMP第38頁，共71頁。血清標(biāo)志物表1 斑塊易損性的血清標(biāo)志物（反應(yīng)代謝和免疫障礙）脂蛋白異常 (如：LDL增高, HDL降低, LDL和HDL密度異常, 脂蛋

9、白a等)非特異性炎癥標(biāo)志(如：hsCRP, CD40L, ICAM-1,VCAM-1, P-選擇蛋白, 白細(xì)胞增多, 及其它的與免疫系統(tǒng)相關(guān)的血清標(biāo)志，這些標(biāo)志物對(duì)于動(dòng)脈粥樣硬化或斑塊的炎癥不是特異的)代謝綜合征的血清標(biāo)志物(如：糖尿病或高甘油三酯血癥)免疫激活的特異標(biāo)志物(如：抗-LDL 抗體, 抗-HSP 抗體)脂質(zhì)過氧化的標(biāo)志(如：ox-LDL 和 ox-HDL)高半胱氨酸PAPP-A循環(huán)中的凋亡標(biāo)志物(如：Fas/Fas 配體,對(duì)斑塊無特異性)ADMA/DDAH循環(huán)非酯化脂肪酸(如：NEFA)第39頁，共71頁。問題4: 選擇的測(cè)定易損斑塊的 外周標(biāo)志主要是A 血沉B HCYC hsC

10、RPD MMPs第40頁，共71頁。問題4: 選擇的測(cè)定易損斑塊的 外周標(biāo)志主要是A 血沉B HCYC hsCRPD MMPs第41頁，共71頁。CRP的范圍3.0mg/LHigh第42頁，共71頁。 C-反應(yīng)蛋白（CRP）-是一個(gè)獨(dú)立的危險(xiǎn)因素，是強(qiáng)有力的可預(yù)測(cè)無癥狀人群、穩(wěn)定和不穩(wěn)定疾病未來發(fā)生冠脈事件的預(yù)測(cè)標(biāo)志。-雖然CRP是全身炎癥的非特異性標(biāo)志，但它可以激活內(nèi)皮，并在斑塊內(nèi)聚集，提示在斑塊的炎癥中的重要作用。第43頁，共71頁。 ox-LDL-有研究表明血漿中至少有少量ox-LDL (重度氧化)直接來源于不穩(wěn)定硬化斑塊的釋放。-另外,巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、嗜中性粒細(xì)胞對(duì)LDL具氧化修飾

11、作用,在AMI患者的硬化斑塊破裂、不穩(wěn)定及壞死處大量聚集,也可導(dǎo)致血漿ox-LDL水平增加。-在較穩(wěn)定的患者中,高ox-LDL水平可能反映動(dòng)脈中新形成的斑塊、或斑塊進(jìn)一步損傷處ox-LDL的更新代謝。-CHD患者動(dòng)脈中含有大量的ox-LDL,LDL在此環(huán)境中更易氧化,同時(shí)也潛伏著動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生的高風(fēng)險(xiǎn)。第44頁，共71頁。ox-LDL在AS形成過程中的角色LDLLDL管腔單核細(xì)胞巨噬細(xì)胞泡沫細(xì)胞氧化修飾LDL細(xì)胞增殖、退化MCP-1穿越VCAM-1ICAM-1粘附SR-A高脂血癥細(xì)胞因子Ross R. N Engl J Med 1999;340:115-126.內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)膜第45頁，共71頁

12、。LDL化學(xué)修飾LDL化學(xué)修飾Ox-LDLGly-LDLGly-ox-LDLLDL-CIC動(dòng)脈粥樣硬化第46頁，共71頁。頸動(dòng)脈粥樣硬化修飾型LDL的變化第47頁，共71頁?；瘜W(xué)修飾LDL與頸動(dòng)脈狹窄的相關(guān)性第48頁，共71頁。結(jié) 論 LDL化學(xué)修飾是頸動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生的重要因素，這個(gè)因素的作用強(qiáng)于血的TG、LDL和TC。 在所有化學(xué)修飾中，氧化修飾的作用更為明顯。第49頁，共71頁。OX-LDL作用文 獻(xiàn)誘導(dǎo)單核細(xì)胞綁定粘附到內(nèi)皮細(xì)胞Watson, A.D. et al.J.Biol. Chem. 272, 13597-13607 (1997)仿血小板活化因子(PAF)作用Marathe,

13、G.K. et al.J.Biol. Chem. 274, 28395-28404 (1999)增強(qiáng)組織因子(TF)活性Marathe, G.K. et al.J.Biol. Chem. 274, 28395-28404 (1999)增強(qiáng)巨噬細(xì)胞集落刺激因子(M-SCF)基因表達(dá)Navab, M. et al. J. Clin. Invest. 88, 2039-2046 (1991)增強(qiáng)單核細(xì)胞趨化蛋白-1(MCP-1)基因表達(dá)Navab, M. et al. J. Clin. Invest. 88, 2039-2046 (1991)增強(qiáng)血管粘附分子-1(VCSM-1)基因表達(dá)Cybulsk

14、y, M.I. et al.Science 251, 788-791(1991)誘導(dǎo)脂肪合成酶(FAS)介導(dǎo)的細(xì)胞凋亡Sata, M. et al.J. Clin. Invest. 102, 1682-1689 (1998)誘導(dǎo)IL-1,IL-8表達(dá)Terkeltaub, R. et al.Arterioscler Thromb. 14, 47-53 (1994)抑制一氧化氮NO釋放及其保護(hù)內(nèi)皮功能Murohara, T. et al.Am. J. Physiol. 267, H2441-H2449 (1994)增加平滑肌細(xì)胞內(nèi)膠原蛋白的合成Jimi, S. et al.Atheroscler

15、osis 116, 15-26 (1995)促進(jìn)Ca+細(xì)胞內(nèi)流Thorin, E. et al.Atherosclerosis 114, 185-195 (1995)激活核轉(zhuǎn)錄因子(NF-B)Brand, K. et al.Arterioscler. Thromb. Vasc. Biol. 17, 1901-1909 (1997)誘導(dǎo)基質(zhì)金屬蛋白酶-1(MMP-1)表達(dá) Rajavashisth, T.B. et al.J. Biol. Chem. 274, 11924-11929 (1999)OX-LDL在動(dòng)脈粥樣硬化的危害作用第50頁，共71頁。基質(zhì)金屬蛋白酶(MMPs)MMPs是一個(gè)含鋅

16、的酶 的家族,目前發(fā)現(xiàn)有23個(gè)成員 功能: 特異性與細(xì)胞外基質(zhì)相結(jié)合, 降解細(xì)胞外基質(zhì) 分類: 膠原酶(Collagenases) MMP1 基質(zhì)溶解素(Stromelysins) MMP 明膠酶(Gelatinases) MMP2, MMP9 膜性(Membrane type MMPs) MT-MMP1 產(chǎn)生: 成纖維母細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞及腫瘤細(xì)胞、 平滑肌細(xì)胞 第51頁，共71頁。雙深度探頭在兩個(gè)不同深度均檢測(cè)到MES第52頁，共71頁。頸動(dòng)脈粥樣硬化的分期：組織學(xué)和MRI對(duì)照I-II型病變III型病變IV-V型病變VI型病變VII型病變VIII型病變第53頁，共71頁。腦動(dòng)脈粥樣

17、硬化的臨床分期IMT增厚斑塊形成血管重構(gòu)血管狹窄血管閉塞12345栓塞性事件血流動(dòng)力學(xué)事件第54頁，共71頁。腦動(dòng)脈粥樣硬化引起卒中的機(jī)制血流動(dòng)力學(xué)斑塊破裂混合機(jī)制第55頁，共71頁。栓塞的證據(jù)突然出現(xiàn)癥狀, 發(fā)病時(shí)即達(dá)高峰 ACA, MCA或 PCA主要分支區(qū)域皮層或皮層下梗死,缺乏同側(cè)血管狹窄/閉塞 臨床或影像學(xué)提示多個(gè)血管分布(CNS或全身)或灰白質(zhì)交界區(qū)的梗死 在豆紋區(qū)和丘腦,梗死大于1cm應(yīng)該懷疑栓塞 小腦半球梗死 在心臟、主動(dòng)脈弓或大血管、伴有異常分流的靜脈系統(tǒng)和全身循環(huán)有可能的栓子來源，不能發(fā)現(xiàn)栓子來源也不能除外栓塞 已經(jīng)明確的高度栓塞危險(xiǎn)的圍操作期事件（心臟或 大血管手術(shù)、血管

18、造影、血管內(nèi)治療）第56頁，共71頁。栓塞的MRI第57頁，共71頁。第58頁，共71頁。第59頁，共71頁。第60頁，共71頁。腦動(dòng)脈粥樣硬化的處理原則危險(xiǎn)因素調(diào)控血流動(dòng)力學(xué)性栓塞性改善血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定斑塊第61頁，共71頁。AS危險(xiǎn)因素調(diào)控危險(xiǎn)因素治療目標(biāo)注釋高血壓收縮壓降低至140mmHg以下，舒張壓降低至90mmHg以下(對(duì)有糖尿病的隔天收縮壓控制在130mmHg以下，舒張壓控制在85mmHg以下)糖尿病空腹血糖控制在126mg/dl(7mmol/L)根據(jù)需要使用飲食治療、口服降糖藥物和胰島素高脂血癥LDL控制在100mg/dl(2.6umol/L)以下推薦AHA飲食方案(總脂肪低于30%，飽和脂肪酸低于7%，每天膽固醇低于200mg)吸煙停止吸煙健康教育、尼古丁替代治療飲酒限制過量飲酒輕至中度飲酒(1-2drinks/day)可以降低卒中缺乏運(yùn)動(dòng)每周至少3次30-60分鐘的活動(dòng)Sacco PL. NEJM 2001；345：1113第62頁，共71頁。ProbucolAnti-thrombosisSt