腦梗塞查房教學(xué)課件

1、腦梗塞護(hù)理查房安徽省立醫(yī)院南區(qū)神經(jīng)外科一病區(qū) 荊曉雷1目錄病史簡介1實驗室及影像學(xué)檢查2腦梗塞疾病相關(guān)知識3護(hù)理診斷及護(hù)理措施4潛在并發(fā)癥的處理5新知識新進(jìn)展6難點重點重點2一般資料：姓名:高珂瑩 性別：男 年齡：43歲 住院號：13031339 入院日期:2016年02月08日入院原因：言語不清伴右側(cè)肢體無力4.5小時余既往史：既往高血壓史具體不詳，具體年一直服藥。既往糖尿病史4年余，一直服藥但不規(guī)律。入院診斷： 大面積腦梗塞 高血壓病 2型糖尿病 高脂血癥病史簡介3病史簡介2月8日2月14日2月15-21日至今患者在全麻下行“全腦血管造影術(shù)+左側(cè)頸內(nèi)動脈支架植入術(shù)+動脈取栓術(shù)”術(shù)畢入住IC

2、U.患者由ICU轉(zhuǎn)入我科帶入胃管,尿管,顱內(nèi)壓監(jiān)測管個一根.醫(yī)囑予病重,吸氧,測生命體征Qh,指測五點血糖,顱內(nèi)壓監(jiān)測QH.2月18日神志由清楚變模糊,醫(yī)囑予觀察察.19日遷至5床,醫(yī)囑予停尿管,胃管,予床旁拔出顱內(nèi)壓監(jiān)測管,2月21日拔出CVC導(dǎo)管.現(xiàn)患者神志清楚,瞳孔等大光敏,左側(cè)肢體肌力級,右側(cè)肌力0級.4實驗室檢查血常規(guī)日期2.92.12.162.20WBC16.89*109/L13.5*109/L14.5*109/L13.7*109/LRBC4.7*1012/L4.0*1012/L4.2*1012/L4.3*1012/LPLT223*109/L261*109/L309*109/L39

3、0*109/L生化總蛋白白蛋白鈉氯血糖2.959.6g/l36g/l139mmol/l107mmol/l13.1mmol/l2.1360.0g/l27.0g/l141mmol/l112mmol/l11mmol/l2.1665.0g/l33g/l130mmol/l97mmol/l9.9mmol/l2.2066.2g/l33.6g/l133mmol/l98mmol/l11.2mmol/l5腦動脈底部觀解剖結(jié)構(gòu)6梗死好發(fā)部位梗死好發(fā)部位頸內(nèi)動脈系統(tǒng)腦梗死（前循環(huán)梗死）椎-基底動脈系統(tǒng)腦梗死（后循環(huán)梗死）7影像學(xué)檢查難點Company LogoA脫水降顱壓、清除氧自由基、抗感染、醒腦、護(hù)胃、補液等對癥

4、處理B嚴(yán)密監(jiān)測顱內(nèi)壓變化,積極復(fù)查水電解質(zhì)變化,維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定.C監(jiān)測并控制血壓、血糖治療要點14腦血栓形成（cerebral thrombosis,CT)是指在各種原因引起的血管壁病變基礎(chǔ)上，腦動脈管腔狹窄、閉塞或血栓形成，引起腦局部血流減少或供血中斷，使腦組織缺血、缺氧性壞死，出現(xiàn)局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征。腦血栓形成概 念重點15血流緩慢腦血栓形成發(fā)病機制難點16病 因腦動脈粥樣硬化（最常見）腦動脈炎高血壓、高脂血癥、糖尿病等病 因17臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)血栓形成大腦前動脈 椎-基底動脈脈大腦中及后動脈頸內(nèi)動脈重點18護(hù)理診斷P1.腦組織灌注異常：與患者腦組織大面積梗塞有關(guān)P2.皮膚完整性受損

5、危險：與肢體偏癱不能自主翻身有關(guān)P3.疼痛:與患者顱內(nèi)壓增高有關(guān)P4.吞咽障礙：與患者神經(jīng)肌肉受損、意識改變等有關(guān)P5.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量：與患者高代謝狀態(tài)、吞咽困難有關(guān)20護(hù)理診斷P6.焦慮：與患者擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)P8.有廢用綜合征的危險：與患者無法早期接受肢體康復(fù)有關(guān)P9.潛在并發(fā)癥：電解質(zhì)紊亂、腦疝、DVT、肺部感染等P7.知識缺乏：缺乏腦梗塞疾病、肢體功能康復(fù)等相關(guān)知識21P1.腦組織灌注無效：與患者腦組織大面積梗塞有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：護(hù)理措施：護(hù)理評價：1、密切觀察患者神志、瞳孔及生命體征的變化；2、保持病室的安靜整潔，避免可能導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高的因素；3、遵醫(yī)囑使用脫水降顱壓的藥物?；?/p>

6、者意識障礙減輕或意識狀態(tài)恢復(fù)清醒。2.14：患者神志由清楚轉(zhuǎn)為模糊；2.18：患者神志轉(zhuǎn)為清楚；2.23：患者病情穩(wěn)定；22P2.皮膚完整性受損：與患者車禍時致皮膚擦傷有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：護(hù)理措施：能夠意識到定時給予皮膚減壓的重要性。護(hù)理評價：1、每日兩次評估患者皮膚的狀況，建立翻身卡，使用氣墊床，定時按壓氣墊床；2、嚴(yán)格進(jìn)行皮膚的交接班；3、做好大小便的護(hù)理，保持會陰部的皮膚清潔；患者在入科后未出現(xiàn)皮膚破損，有意識的皮膚減壓23P3.急性疼痛:與患者顱內(nèi)壓增高有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：護(hù)理措施：患者疼痛程度減輕護(hù)理評價：1、監(jiān)測患者的生命體征，觀察患者有無顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn)；2、傾聽患者疼痛的主訴，將已知的

7、疼痛原因給病人說明；3、觀察患者的疼痛程度及部位；鼓勵病人集中注意練習(xí)更有效的呼吸，而轉(zhuǎn)移病人疼痛的感覺；4、遵醫(yī)囑應(yīng)用止疼藥物。2.10：患者對疼痛適應(yīng)能力增強；2.16：患者訴疼痛較前減輕；2.23：患者訴疼痛的頻率較前較少。2425P4.吞咽障礙：與患者神經(jīng)肌肉受損、意識改變等有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：護(hù)理措施：患者能夠安全進(jìn)食，不發(fā)生誤吸。護(hù)理評價：1、入院時進(jìn)行吞咽功能的篩查；篩查后進(jìn)行吞咽功能級別的評定；2、喂食前評估患者有無控制口腔活動的能力；喂食時將食物放在健側(cè)的舌后方；繼續(xù)喂食前，檢查病人口腔是否排空；3、針對患者的頰肌、唇肌、咀嚼肌進(jìn)行吞咽功能的鍛煉；4、準(zhǔn)備好有效的吸引裝置。2.14

8、：患者張口困難，可在提醒下進(jìn)食少許流質(zhì)；2.18：神志轉(zhuǎn)為清楚，可進(jìn)食半流質(zhì)，但口腔殘留較多；2.24：患者口腔殘留少；26P5.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量：與患者高代謝狀態(tài)、吞咽困難有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：護(hù)理措施：患者能夠進(jìn)食；患者的營養(yǎng)狀況指標(biāo)有所改善。護(hù)理評價：1、向患者及家屬解釋攝取足夠營養(yǎng)的重要意義；2、提供適宜患者的飲食類型：早期給予患者提供整蛋白型腸內(nèi)全營養(yǎng)液，營養(yǎng)液中加入氯化鈉；3、向家屬進(jìn)行飲食宣教：教會家屬喂養(yǎng)的方法，選擇少量多餐的飲食方式；傳授制作食品的技術(shù)等。2.15：患者能夠進(jìn)食流質(zhì)；2.22：患者能夠進(jìn)食普食，白蛋白：33.6g/l27P6.焦慮：與患者擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)預(yù)期目

9、標(biāo)：護(hù)理措施：護(hù)理評價：1、在患者神志轉(zhuǎn)為清楚時，加強與患者的溝通，解答疑問；2、鼓勵患者表達(dá)自己的感受，給予適當(dāng)?shù)男睦碚{(diào)節(jié)。3、向患者介紹康復(fù)的知識，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心；患者能夠接受患病的事實，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心2.14：能夠主動和護(hù)士交流；2.22：焦慮程度緩解，休息睡眠質(zhì)量較好。2.24：患者心理狀態(tài)平穩(wěn)；能夠積極配合各項護(hù)理操作。27P7.知識缺乏：缺乏腦梗塞疾病、肢體功能康復(fù)等相關(guān)知識（11.26-12.17）預(yù)期目標(biāo)：護(hù)理措施：護(hù)理評價：患者在住院期間能夠掌握腦梗塞、肢體功能康復(fù)等相關(guān)知識。1、向患者講解疾病的相關(guān)知識；2、向患者介紹肢體功能康復(fù)的相關(guān)知識；3、向患者解釋用藥的

10、目的，用藥的注意事項等相關(guān)知識；4、向患者講解控制血壓、血糖對于預(yù)防再發(fā)卒中的重要性。2.14：患者對于腦梗塞的知識有所增長。2.18：患者能夠意識到患側(cè)肢體進(jìn)行主、被動活動的重要性。2.24：患者能夠掌握疾病、康復(fù)、用藥及控制血壓、血糖的知識。2829P8.潛在并發(fā)癥：有廢用綜合征預(yù)期目標(biāo)：護(hù)理措施：患者能夠進(jìn)行左上肢的主、被動活動，左下肢不出現(xiàn)明顯的肌肉萎縮。護(hù)理評價：1、指導(dǎo)患者進(jìn)行上肢的肢體功能鍛煉；2、給予患者下肢進(jìn)行肢體的按摩；3、給予患者左下肢應(yīng)用氣壓治療儀；4、給予患者偏癱肢體進(jìn)行良肢位的擺放。2.16：患者左上肢能夠進(jìn)行被動活動，2.24：左下肢未出現(xiàn)明顯的肌肉萎縮。30P9

11、.潛在并發(fā)癥：電解質(zhì)紊亂、腦疝、DVT、肺部感染等護(hù)理措施：護(hù)理評價：1、密切觀察患者實驗室檢查結(jié)果，并給予相應(yīng)的飲食指導(dǎo)，必要時遵醫(yī)囑用藥；2、密切觀察患者病情，警惕有無腦疝的發(fā)生；3、落實預(yù)防DVT的措施，預(yù)防DVT的發(fā)生；4、指導(dǎo)患者預(yù)防誤吸的方法，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)。2.14-2.25：患者生命體征平穩(wěn)；2.15-2.25 ：下肢未見血栓形成；2.15-2.25 ：患者體溫維持在正常范圍內(nèi)。多種放置部位腦組織內(nèi)，顱骨螺栓固定腦室內(nèi)，經(jīng)腦室導(dǎo)管硬腦膜下腦組織內(nèi)，經(jīng)頭皮穿刺31顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)的應(yīng)用指征顱腦損傷 GCS 3-8分伴CT異常(血腫、腦挫裂傷、腦腫脹、基底 、池受壓和腦疝)的病人

12、GCS 3-8分，CT無異常，但同時伴有以下三項中的兩項者：a.年齡40歲；b.單側(cè)或雙側(cè)運動異常；c.收縮壓40mmHg。34顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)治療的探討ICP20mmHg:觀察，暫時不需要降顱壓處理。ICP在2040mmHg：采用一般措施降低顱內(nèi)壓，如抬高床頭，鎮(zhèn)靜，放出腦脊液，臨時應(yīng)用甘露等脫水藥物，仍無效者采取急診手術(shù)減壓。ICP40mmHg：急診復(fù)查頭部CT排除顱內(nèi)繼發(fā)出血可能并做好急診手術(shù)準(zhǔn)備。35持續(xù)ICP監(jiān)測的護(hù)理確保ICP監(jiān)測的準(zhǔn)確性：確定“0”參考值排出外界干擾因素（躁動、翻身、吸痰、尿潴留、大便用力等）36持續(xù)ICP監(jiān)測的護(hù)理ICP值變化觀察ICP20mmHg時報告醫(yī)生（排除外界

13、干擾因素）；ICP突然增加超過10mmHg （排除外界干因擾素）,應(yīng)報告醫(yī)生。ICP5mmHg時，注意觀察是否引流過度，可在醫(yī)生允許下抬高引流管的高度，防止腦疝發(fā)生。在觀察ICP變化的同時要注意觀察神志、瞳孔及生命體征的變化，ICP增高早期常缺乏相應(yīng)臨床表現(xiàn)，癥狀和體征滯后。37持續(xù)ICP監(jiān)測的護(hù)理ICP傳感器的護(hù)理：要妥善固定在頭部，不能打折， 否則ICP測量不準(zhǔn)確；妥善固定連接處，防止因重力過度牽拉而意外脫出，避免晃動患者頭部，防止光纖探頭移位，避免損傷硬膜或致硬腦膜血腫的發(fā)生；保持清潔干燥，不能浸濕，否則ICP測量不準(zhǔn)確。38持續(xù)ICP監(jiān)測的護(hù)理引流管的護(hù)理：保持引流管道通暢，防止引流管

14、堵塞、扭曲、脫出；遵醫(yī)囑固定引流管的高度；準(zhǔn)確記錄引流量及性質(zhì)；嚴(yán)格無菌操作，防止顱內(nèi)感染。39持續(xù)ICP監(jiān)測的護(hù)理體位的護(hù)理： 術(shù)后應(yīng)去枕平臥，如無特殊禁忌待生命體征相對穩(wěn)定后，床頭抬高30度，利于腦部靜脈回流，減少腦組織耗氧量，從而減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓。40床頭抬高30是神外重患的最佳角度！持續(xù)ICP監(jiān)測的護(hù)理41顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)儀的操作使用探 頭纜 線主機42顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)儀的操作使用1.接上電源線接口43“NO TRANSDUCER DETECTED”- 沒有連接探頭將纜線的白色中間線與主機上的標(biāo)記對齊顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)儀的操作使用2.開機：打開主機上的On/Off鍵，并等待屏幕出現(xiàn)提示消息443.連

15、接纜線與探頭屏幕顯示纜線所記錄的零參考值“TRANSDUCER DETECTED, ZERO REFERENCE = *，ACCEPT? ADJUST? ”請核對是否等于在探頭上記錄的數(shù)值，如果是，選擇接受（ACCEPT）,按“MENU”。如果不是，選擇調(diào)整 （ADJUST）。相同，選擇接受（ACCEPT） “MENU”。不相同，選擇調(diào)整 （ADJUST）。顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)儀的操作使用454.調(diào)整參考值顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)儀的操作使用465、按下確定鍵（menu），即可顯示顱內(nèi)壓顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)儀的操作使用471）turn alarm on 是否打開報警鈴 2）set alarm limits 報警上下限設(shè)置 3）manual zero 選擇并進(jìn)行手動調(diào)零 4）language 選擇語言 5）exit 退出顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)儀的操作使用菜單選擇48Thank You !49近端閉塞時可無癥狀非近端閉塞時，對側(cè)偏癱，下肢重于上肢，有輕度感覺障礙?？砂橛芯癜Y狀、尿失禁。大腦前動脈脈血栓形成大腦前動脈臨床表現(xiàn)15臨床表現(xiàn)三偏征：對側(cè)偏癱、偏深感覺障礙、同向性偏盲雙眼向病灶側(cè)凝視，優(yōu)勢半球受累可出現(xiàn)失語,非優(yōu)勢半球受累出現(xiàn)體象障礙。大面積腦梗死患者可有意識障礙。大腦中