兒科完整入院病歷范文

1、兒科大病歷范文入院病歷姓名李俊性別男年齡9月籍貫上海市民族漢親屬姓名 兒母呂一敏 住 址上海哈密路1220號入院日期1991126 9:00病史記錄日期1991126 9:40病史陳述者 兒母主訴咳嗽3天，加重伴發(fā)熱、氣急3天?，F(xiàn)病史患兒于12月1日起，在著涼后流清涕，鼻阻，繼而咳嗽，為陣發(fā)性干咳， 無痰。2天后咳嗽加重，有疾，不易咯出。12月4日起發(fā)熱，38.539.5C (肛溫)，同時伴輕度氣促，哭鬧時口周發(fā)絹。病 初自服小兒止咳糖漿12月3日因癥狀加重到地段醫(yī)院就診，口服紅霉素 2天，但 咳嗽仍未減輕。12月5日來院門診，予青霉素肌注治療。今晨因高熱39.8 C,咳嗽氣急加重急診入院。病

2、后精神食欲漸差，發(fā)熱后尿黃量少，大便每天1次，干。無氣喘聲嘶、也無盜江咯血、尿頻、雙耳溢膿等癥狀。無嘔吐，腹瀉和抽搐。 個人史胎兒及圍產(chǎn)期情況 第一胎第一產(chǎn)，足月順產(chǎn)。于1991年3月3日生于上海市金星婦幼保健院，娩出時體重 3.1kg,apgdr評分10 分，無畸形及出血。母妊娠期體健，無感染發(fā)熱史，無藥物過敏及外傷等病史。喂養(yǎng)史母乳少，以牛乳、奶粉為主。偶有溢奶、無嘔吐，2個月后加米湯，5個月后加蒸蛋，6個月時加喂菜粥及餅干、蘋果泥。間斷服過鈣粉，未加服魚肝油。發(fā)育史3個月會抬頭，4個月會笑認(rèn)媽，7個月能扶坐、出牙，現(xiàn)能叫爸爸媽媽，能扶站，尚不能邁步。生活習(xí)慣 每晚睡眠1012小時，白天睡

3、23小時，易驚醒，大便每天1次，成 形，色黃。過去史一般健康狀況 平時易出汗，6個月后患感冒、支氣管炎各1次, 無氣喘病史。傳染病史無麻診、水痘等傳染病史。 過敏史無藥物及食物等過敏史。外傷手術(shù)史無外傷手術(shù)史。預(yù)防接種史生后1周接種卡介苗，6個月時服小兒麻痹糖丸，7個月注射百自破三次聯(lián)疫苗。家族史父母年齡及健康狀況父29歲，母28歲，均為工人，非近親結(jié)蠟，身體健康。家庭成員情況 祖母60歲患冠心病，家庭成員中無支氣管氣喘、結(jié)核患者， 無遺傳病史。家庭環(huán)境 經(jīng)濟(jì)情況和住房條件一般，患兒由祖母照管。體格檢查一般測量體溫38.9 C (R),脈搏 140/min ,呼吸 38/min ,血壓 9.4

4、/7.4kpa(70/55mmHg),體重 8.0kg,身長 74cm。,坐高 42.5cm,頭圍 45cm。胸圍 44crn。一般狀況發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，自動平臥位，神志清楚，精神差。皮膚皮膚彈性正常，無黃染，無皮疹出血點，無水月中，腹壁皮下脂肪厚1.5cm 0淋巴結(jié)全身表淺淋巴結(jié)不月中大。 頭部頭顱頭顱輕度方形，骨縫閉合，前因約2.0*2.0cm,平，毛發(fā)稀疏、細(xì)黃、欠光澤，枕部環(huán)形脫發(fā)，無皮脂溢出，無疤痕。眼部雙眼窩不下陷，哭有淚。球結(jié)膜不充血，無出血，瞼結(jié)膜不蒼白。鞏膜無黃染，眼球活動正常，無斜視，無震顫。耳部兩側(cè)耳郭無畸形，外耳道無溢液耳屏無壓痛，耳郭無牽拉痛，乳突區(qū)無紅月中及壓痛。

5、鼻部外形正常，輕度鼻翼扇動，鼻前庭無糜爛、無膿性分泌物外溢?？谇凰闹茌p度發(fā)綱，口唇無瘡疹，無口角較裂，乳齒，齒齦無紅月中，口粘膜無瘡疹，無出血及 潰瘍，無假膜附著，兩側(cè)腮腺管開口處無紅月中，舌苔白薄。咽充血、懸壅垂居中，咽反射正常，扁桃體不月中大，無聲嘶。頸部頸軟，兩側(cè)對稱，無月中塊，氣管居中，甲狀腺不月中大，無異常搏動，頸靜脈無明顯怒張。胸部胸廓呈圓桶形，無雞胸及漏斗胸，有輕度郝氏溝及肋緣外翻，胸壁無月中塊。肺臟視診：呼吸深快，腹式呼吸為主，右側(cè)呼吸運動較左側(cè)稍淺。觸診：哭時語顫兩側(cè)略增強。叩診：兩肺上部均呈清音，兩肺下部反響較上部低，肺下界在右肩月中下角第9肋間，呼吸移動度約0.5cm0聽

6、診：雙肺中下部可聞中等量中細(xì)濕羅音，以右肺為著。心臟視診：心前區(qū)不隆起，無異常搏動，心尖搏動在左第 4肋間鎖骨中線外1cm處。觸診：心尖搏動位置同視診，搏動范圍約 1.5cm,無抬舉感，無震顫。 叩診：心 上界在第2肋間胸骨左緣外2cm,心左界在第四肋間鎖骨中線外1cm,心右濁音 界在第四肋間胸骨右緣外約0.5cm處。聽診：心率140/min ,心音略低，節(jié)律齊，各瓣音區(qū)未聞及雜音。P2A2。腹部視診：腹平，對稱，未見胃腸蠕動波，無臍問。觸診：腹部柔軟，無壓病，無肌緊張，未觸及月中塊。肝下緣距右鎖骨中線助緣2.5cm,脾下緣距左鎖骨中線助緣1cmo質(zhì)均軟，邊緣略 鈍，無觸痛，膀胱未及。叩診：無

7、移動性濁音，無波動感，無過度反響。肝濁音上界在右鎖骨中線第4肋間，肝脾區(qū)無叩擊痛。聽診：腸鳴音不亢進(jìn)，胃區(qū)無振水聲，腹部無血管雜音。外陰及肛門 外生殖器外觀正常，兩側(cè)睪丸均已降至陰囊，陰囊無水月中，包皮能上翻，肛門周圍無糜爛，無 直腸脫垂，無肛裂。脊柱及四肢脊柱呈正常生理彎曲，活動正常。肋脊角無壓痛及叩擊痛。四肢無畸形，關(guān)節(jié)局部無紅月中，自動與被動活動不受限制，肌張力本減低，肢端不 發(fā)絹，無杵狀指趾。股動脈及肱動脈無槍擊音。神經(jīng)系統(tǒng)感覺反應(yīng)正常存在，腹壁反射，兩側(cè)膝腱反射、提睪反射存在，巴彬斯 奇征及克尼格征均陰性。 檢驗及其他檢查 血常規(guī)：Hb110g/L,RBC4.0*1012/L,WBC

8、12.0*109/L,N70%,L30% 。大便常規(guī)：黃色軟便，鏡檢陰性。尿常規(guī)：蛋白陰性，WBC 23/HP。X線胸片：雙肺野中下部小斑。兒科病例范文，兒科病例怎么寫你可以多看醫(yī)學(xué)兒科的優(yōu)秀論文范例，在 創(chuàng)新醫(yī)學(xué)網(wǎng) 有很多這方面的論文，另外 也有醫(yī)學(xué)論文的寫作技巧，專家視頻講座，可以學(xué)習(xí)一下【摘要】手足口病的流行，時時刻刻威脅著嬰幼兒的身心健康，作為孩子的家長 更是感覺到恐懼，不知如何應(yīng)對。筆者根據(jù)多年的臨床經(jīng)驗淺談手足口病，通過一 系列得當(dāng)?shù)闹委熂白o(hù)理，使疾病得到較好的預(yù)后?！娟P(guān)鍵詞】 手足口?。粋鞑チ餍?；防控手足口病（hand,foot and mouth disease,HFMD ）又

9、稱手足口綜合征，是由腸道病 毒引起的傳染病，多發(fā)生于嬰幼兒，可引起手、足、口腔等部位的皰疹，個別患者 可引起心肌炎、肺水月中、無菌性腦膜腦炎等并發(fā)癥。引發(fā)手足口病的腸道病毒有 20多種（型），柯薩奇病毒 A組的16、4、5、9、10型，B組的2、5型，以及 腸道病毒71型均為手足口病較常見的病原體，其中以柯薩奇病毒A16型（CoxA16）和腸道病毒71型（EV 71）最為常見。1疾病的特點該病的潛伏期為27天，在發(fā)病期間會在孩子的手掌、指端、足底和足趾及足趾 外側(cè)、臀部、下肢等部位，出現(xiàn)直徑 210 mm的皮疹或玫瑰色斑疹，中央有清澈 透明的小水皰，成離心性分布。另外，在口腔黏膜會出現(xiàn)水皰，水

10、皰迅速破潰形成 潰瘍。前期多為上感癥狀，孩子經(jīng)常會表現(xiàn)為發(fā)熱、咽痛、口腔疼痛、拒食、流涎 等癥狀。該病為自限性疾病，多數(shù)預(yù)后良好，不留后遺癥。極少數(shù)患兒可引起腦膜 炎、腦炎、心肌炎、弛緩性麻痹、肺水月中等嚴(yán)重并發(fā)癥。2疾病的傳播方式該病傳播方式多樣，以通過人群密切接觸傳播為主。染源包括患者和隱性感染者。 流行期間，患者為主要傳染源?；颊咴诎l(fā)病急性期病毒可通過唾液、皰疹液、糞便 等污染的手、毛巾、手絹、牙杯、玩具、食具、奶具以及床上用品、內(nèi)衣等引起問 接接觸傳播；患者咽喉分泌物及唾液中的病毒可通過飛沫傳播；如接觸被病毒污染的水源，亦可經(jīng)污染水感染；門診交叉感染和口腔器械消毒不合格亦是造成傳播的

11、原因之一。手足口病分布廣泛，無明顯的地區(qū)性；四季均可發(fā)病，以夏秋季高發(fā)。 本病常呈暴發(fā)流行后散在發(fā)生；流行期間，幼兒園和托兒所易發(fā)生集體感染，家庭 也亦可發(fā)生聚集發(fā)病現(xiàn)象。該病傳染性強，傳播途徑復(fù)雜，在短時間內(nèi)可造成較大 規(guī)模流行。人群對引起手足口病的腸道病毒普遍易感，感染后可獲得免疫力。由于 不同病原型別感染后抗體缺乏交叉保護(hù)力，因此，人群可反復(fù)感染發(fā)病。成人大多 已通過隱性感染獲得相應(yīng)抗體，因此，手足口病的患者主要為學(xué)齡前兒童，尤以 w 3歲年齡組發(fā)病率最高。求一篇兒科住院病歷范文，有的請附上來，謝謝了現(xiàn)病史患兒于12月1日起，在著涼后流清涕，鼻阻，繼而咳嗽，為陣發(fā)性干咳， 無痰，2天后咳

12、嗽加重，有痰，不易咯出。12月4日起發(fā)熱38.539.5 C （肛 溫），同時伴輕度氣促，哭鬧時口周發(fā)綱。病初自服小兒止咳糖漿，12月3日因癥狀加重到地段醫(yī)院就診，口服紅霉素 2天, 但咳嗽仍未減輕。12月5日來院門診，予青霉素肌注治療，今晨因高熱39.8C咳嗽氣急加重急診入院，病后精神食欲漸差，發(fā)熱后尿黃量少，大便每天1次，無氣喘，聲嘶、也無盜汗、咯血、尿頻、雙耳溢膿等癥狀。無嘔吐，腹瀉和抽搐。 個人史胎兒及圍產(chǎn)期情況 第一胎第一產(chǎn)，足月順產(chǎn)，于 1991年3月3日生于上海市金星婦幼保健院，娩出時體重 3.1kg,apgdr評分10分, 無畸形及出血。母妊娠期體健，無感染發(fā)熱史，無藥物過敏及

13、外傷等病史。 喂養(yǎng)史母乳少，以牛 乳，奶粉為主，偶有溢奶，無嘔吐，2個月后加米湯，5個月后加蒸蛋，6個月時 加喂菜粥及餅干，蘋果泥。間斷服過鈣粉，未加服魚肝油。 發(fā)育史3個月會抬頭，4個月會笑認(rèn)媽，7個月 能扶坐，出牙，現(xiàn)能叫爸爸媽媽，能扶站，尚不能邁步。生活習(xí)慣 每晚睡眠1012小時，白天睡眠23小時，易驚醒，大便每天1次， 成形，色黃。過去史一般健康狀況 平時易出汗，6個月后患感冒，支氣管炎各1 次，無氣喘病史。傳染病史無麻疹、水痘等傳染病史。過敏史無藥物及食物等過敏。外傷手術(shù)史無外傷手術(shù)史。 預(yù)防接種史生后1周接種卡介苗，6個月時服小兒麻 痹麻糖丸，7個月注射百白破三聯(lián)疫苗。家庭史父母年

14、齡及健康狀況父29歲，母29歲，均為工人，非近親結(jié)蠟，身體健 康。家庭成員情況 祖母60歲患冠心病，家庭成員中無支氣管氣喘、結(jié)核患者， 無遺傳病史。家庭環(huán)境 經(jīng)濟(jì)情況和住房條件一般，患兒由祖母照管。 體格檢查一般測量 體溫 38.9 C (R),脈搏 140/min ,呼吸 38/min ,血壓 9.4/7.4kpa(70/55mmHg),體 重 8.0kg,身長 74cm,坐高 42.5cm,頭圍 45cm,胸轉(zhuǎn) 44cm。一般狀況發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，自動平臥位，神志清楚，精神差。皮膚皮膚彈性正常，無黃染，無皮疹出血點，無水月中，腹壁皮下脂肪厚1.5cm 0淋巴結(jié)全身表淺淋巴結(jié)不月中大。頭部

15、頭顱頭顱輕度方形，骨縫閉合，前因約2.0*2.0cm,平毛發(fā)稀疏、細(xì)黃、欠光澤。枕部環(huán)形脫發(fā)，無皮脂溢出，無疤痕。眼部雙眼窩不下陷，哭有淚。球結(jié)膜不充血，無出血，瞼結(jié)膜不蒼白。鞏膜無黃染，眼球活動正常，無斜視，無 震顫。耳部兩則耳廓無畸形，外耳道無溢液，耳屏無壓痛，耳廓無牽拉痛，乳突區(qū)無紅月中 及壓痛。鼻部外形正常，輕度鼻翼扇動，鼻前庭無糜爛、無膿性分泌物外溢。口腔口周輕度發(fā)綱，口唇無瘡疹，無口角餓裂，乳齒 11,齒齦無紅月中，口腔粘膜 無瘡疹，無出血及潰瘍，無假膜附著，兩側(cè)腮腺管開口處無紅月中，舌苔白薄。咽充 血、懸壅垂居中，咽反射正常，扁桃體不月中大，無聲嘶。頸部頸軟，兩側(cè)對稱，無月中塊，

16、氣管居中，甲狀腺不月中大，無異常搏動，頸靜脈無 明顯怒張。胸部胸廓呈圓桶形，無雞胸及漏斗胸，有輕度郝氏溝及肋緣外翻，胸 壁無月中塊。肺臟視診：呼吸深快，腹式呼吸為主，右側(cè)呼吸運動較左側(cè)稍淺。 觸診：哭時語 顫兩側(cè)略增強。叩診：兩肺上部均呈清音，兩肺下部反響較上部低，肺下界在右肩胛下角第 9肋 問，呼吸移動度約0.5cm 0聽診：雙肺中下部可聞中等量中細(xì)濕羅音，以右肺為 著。心臟視診：心前區(qū)不隆起，無異常搏動，心尖搏動在左第4肋間鎖骨中線外1cm處。觸診：心尖搏動位置同視診，搏動范圍約1.5cm,無抬舉感，無震顫。叩診：心上界在第2肋間胸骨左緣外2cm,心左界在第四肋間鎖骨中線外 1cm, 心右

17、濁音在第四肋間胸骨右緣外約 0.5cm處。聽診：心率140/min ,心音略低， 節(jié)律齊，各瓣音區(qū)未聞及雜音。無臍疝。肝下緣距右鎖骨中線肋緣 邊緣略鈍，無觸痛，膀胱未及P2A2。腹部視診：腹平，對稱，未見胃腸蠕動， 觸診：腹部柔軟，無壓痛，無肌緊張，未觸及月中塊, 2.5cm,脾下緣距在鎖肌中線肋緣1cm,質(zhì)均軟, 叩診：無移動性濁音，無波動感，無過度反響。肝濁音上界在右鎖骨中線第4肋間，肝脾區(qū)無叩擊痛。 聽診：腸鳴音不亢進(jìn)，胃 區(qū)無振水聲，腹部無血管雜音。外陰及肛門外生殖器外觀正常，兩則睪丸均已降至陰囊，陰囊無水月中，包皮能上 翻，肛門周圍糜爛，無直腸脫垂，無肛裂。脊柱及四肢脊柱呈正常生理彎

18、曲，活動正常，肋脊角無壓痛及叩擊痛，四肢無畸形，關(guān)節(jié)局部無紅月中，自動與被動活動 不受限制，肌張力不減低，肢端不發(fā)綱，無杵狀指趾，股動脈及肱動脈無槍擊音。神經(jīng)系統(tǒng)感覺反應(yīng)正常存在，腹壁反射，兩側(cè)膝腱反射、提睪丸反射存在，巴彬 斯奇征及克尼格征均陰性。檢驗及其他檢查 血常規(guī)：Hb110g/L,RBC4.0*1012/L,WBC12.0*109/L,N70%,L30% 。大便常規(guī)：黃色軟便，鏡檢陰性。尿常規(guī)：蛋白陰性，WBC23/HP。X線胸片：雙肺野中下部小斑片狀模糊陰影，右肺為著。心膈未見明顯異常。小結(jié)李俊，男，9個月，因咳嗽3天，加重伴。求兒科病例的具體書寫，例書一份實習(xí)必修兒科病歷書寫要點

19、 過去史（1） 1與 現(xiàn)病相同或類似的疾病。（2）急性傳染病史。（3）藥物及其他過敏史。（4）創(chuàng)傷、手術(shù)史。2.個人史應(yīng)從以下四個方面重點描述：（1）出生史：胎次、產(chǎn)次、孕期、生產(chǎn)方式（順產(chǎn)或難產(chǎn)），接產(chǎn)方式及地點（新法或舊法，醫(yī)院或抑 校？ ？塞？碧逮兀？塞？鼻榭腳？匾？奔游誓蓋自釁謨？ ？敖】登榭觥？/font喂養(yǎng)史：喂養(yǎng)方式（母乳、人工、混合喂養(yǎng)）；人工喂養(yǎng)者詢問其理由，乳品種類（奶粉、鮮奶）、調(diào)配方法、份量（一日幾次、每次毫升數(shù)）；加添輔食品的日期、種類、份量和方法，斷奶日期及有無困難。（嬰兒營養(yǎng)不良及消化功能紊亂者應(yīng)重點描述。年長兒可從略，但應(yīng)詢問飲食習(xí)慣 及現(xiàn)在食譜、食欲和大便情況

20、。）（3）生長發(fā)育史：體格發(fā)育（何時能豎頭、獨坐、獨步，何時出第一顆牙，身高、 體重增長情況），智力發(fā)育（何時能笑、能認(rèn)人、能發(fā)單字及短名；如已入學(xué)，應(yīng) 詢問其學(xué)習(xí)成績及一般活動情況）。（4）預(yù)防接種史：包括結(jié)核、麻疹、脊髓灰質(zhì)炎、流腦、乙腦、百日咳、白喉、破傷風(fēng)、乙型肝炎等病的預(yù)防接種，記錄接種 時年齡、反應(yīng)及最近一次的接種時間。（卡介苗接種后6周是否復(fù)查，結(jié)果如何？） 3.家庭史（1）家庭成員及密切接觸 者的健康情況。（2）有無家族性或遺傳性疾病史及傳染病史。（3）父母年齡、職業(yè)，是否近親結(jié)蠟。（4）母親各次分娩情況，孕期健康情況。（5）同胞健康情況（死亡者應(yīng)詢問死亡原因及死亡年齡）。4.

21、體格檢查（1）體重、體溫、呼吸、脈搏（血壓、身長、頭圍、胸圍是否測量視年齡與病情而定）， 發(fā)育營養(yǎng)狀況，精神狀態(tài)（靈活、呆滯、安靜、煩躁），皮膚彈性，皮下脂肪的分 布和充實度，有無出疹和淤點。（2）頭部及其器官：頭顱顱縫閉合情況，兇門（大小、閉開、凹?。B骨有無 軟化；有無鼻周青紫和鼻翼扇動；口腔（氣味、有無張口呼吸）；唇（顏色，有無皰疹、餓裂、潰瘍、畸形、色素沉著，口角有無潰瘍），牙（數(shù)目、形狀，有無 幽齒），齦（色澤、月中脹、潰瘍、出血、溢膿），舌（形態(tài)，舌質(zhì)、顏色、舌苔、 乳頭，有無潰瘍、異常色素，動作、對稱性，是否伸出口外），舌系帶（有無潰瘍、過短）。舌下有無囊月中，口腔粘膜（顏色、

22、腮腺管開口情況，有無淤點、潰瘍、 麻疹粘膜粘膜斑、鵝口瘡），腭（有無腭裂、上皮珠、淤點、潰瘍），咽（顏色、 吞咽情況、懸壅垂動作），喉（有無聲音嘶啞、失音、喘鳴聲），扁桃體（大小、 充血程度，有無分泌物或假膜）。（3）胸部：胸廓有無畸形（雞胸、肋用珠、赫氏溝）和三凹征。心前區(qū)有無隆起, 心界大小和位置（包括上界及左右緣。心左界以左乳線為準(zhǔn)，右界以胸骨右緣為準(zhǔn)，可記錄為在其內(nèi)或外幾厘米）。心臟 聽診。（4）腹部：臍部有無出血、分泌物和臍疝。（5）肛門：有無畸形、脫垂和肛裂。（6）外生殖器：男性外生殖器的形狀，睪丸有無下降，有無陰囊水月中、疝和鞘膜積液；女性的尿道、陰道有無畸形和分泌物。（7）四肢

23、：有無畸形（“或“X”形腿）、骨骼端肥大和杵狀指（趾）。（8）神經(jīng)系統(tǒng)：必要時需做運動、感覺及其他有關(guān)檢查小嬰兒需做擁抱反射、握持反射、吸吮反射和覓食反射檢查。（2）喂養(yǎng)史：喂養(yǎng)方式（母乳、人工、混合喂養(yǎng)）；人工喂養(yǎng)者詢問其理由，乳品種類（奶粉、鮮奶）、調(diào)配方法、份量（一 日幾次、每次毫升數(shù)）； 加添輔食品的日期、種類、份量和方法，斷奶日期及有 無困難。（嬰兒營養(yǎng)不良及消化功能紊亂者應(yīng)重點描述。年長兒可從略，但應(yīng)詢問飲食習(xí)慣 及現(xiàn)在食譜、食欲和大便情況。）（3）生長發(fā)育史：體格發(fā)育（何時能豎頭、獨坐、獨步，何時出第一顆牙，身高、 體重增長情況），智力發(fā)育（何時能笑、能認(rèn)人、能發(fā)單字及短名；如已

24、入學(xué)，應(yīng) 詢問其學(xué)習(xí)成績及一般活動情況）。兒科9歲腮腺炎病歷書寫范文兒科病歷書寫范文入院病歷姓名李俊性別男年齡9月籍貫上海市民族漢親屬姓名兒母呂一敏住址上海哈密路1號入院日期1991 -1-6 9:病史記錄日期1991 1-6 9:4病史陳述者兒母主訴咳嗽3天，加重伴發(fā)熱、氣急3天。現(xiàn)病史患兒于1月1日起，在著涼后流清涕，鼻阻，繼而咳嗽，為陣發(fā)性干咳， 無痰。天后咳嗽加重，有疾，不易咯出。1月4日起發(fā)熱，38.539.5 C （肛溫），同時伴輕度氣促，哭鬧時口周發(fā)絹。病 初自服小兒止咳糖漿1月3日因癥狀加重到地段醫(yī)院就診，口服紅霉素大，但咳 嗽仍未減輕。1月5日來院門診，予青霉素肌注治療。今晨

25、因高熱 39.8 C,咳嗽氣急加重急診 入院。病后精神食欲漸差，發(fā)熱后尿黃量少，大便每天 1次，干。無氣喘聲嘶、也無盜 江咯血、尿頻、雙耳溢膿等癥狀。無嘔吐，腹瀉和抽搐。個人史胎兒及圍產(chǎn)期情況第一胎第一產(chǎn)，足月順產(chǎn)。于1991年3月3日生于上海市金星婦幼保健院，娩出時體重 3.1kg,pgd評分1分, 無畸形及出血。母妊娠期體健，無感染發(fā)熱史，無藥物過敏及外傷等病史。喂養(yǎng)史母乳少，以牛乳、奶粉為主。偶有溢奶、無嘔吐，個月后加米湯，5個月后加蒸蛋，6個月時加喂菜粥及餅干、蘋果泥。間斷服過鈣粉，未加服魚肝油。發(fā)育史 3個月會抬頭，4個月會笑認(rèn)媽，個月能扶 坐、出牙，現(xiàn)能叫爸爸媽媽，能扶站，尚不能邁

26、步。生活習(xí)慣每晚睡眠11小時，白天睡3小時，易驚醒，大便每天1次，成形， 色黃。過去史一般健康狀況平時易出汗，6個月后患感冒、支氣管炎各1次，無氣 喘病史。傳染病史無麻診、水痘等傳染病史。過敏史無藥物及食物等過敏史。外傷手術(shù)史無外傷手術(shù)史。預(yù)防接種史生后 1周接種卡介苗，6個月時服小兒麻痹 糖丸，個月注射百自破三次聯(lián)疫苗。家族史父母年齡及健康狀況父 9歲，母8歲，均為工人，非近親結(jié)蠟，身體健康。 家庭成員情況祖母6歲患冠心病，家庭成員中無支氣管氣喘、結(jié)核患者，無遺傳 病史。家庭環(huán)境經(jīng)濟(jì)情況和住房條件一般，患兒由祖母照管。兒科9歲腮腺炎病歷書寫范文兒科病歷書寫范文 入院病歷 姓名李俊性別男年齡9

27、月籍貫上海市民族漢親屬 姓名兒母呂一敏 住址上海哈密路1號入院日期1991 -1 -6 9 :病史記錄日期 1991 -1 -6 9 :4病史陳述者 兒母主訴咳嗽3天,加重伴發(fā)熱、氣急3天?，F(xiàn)病史患兒于1月1日起，在著涼后流清涕，鼻阻，繼而咳嗽，為陣發(fā)性干咳， 無痰。天后咳嗽加 重，有疾，不易咯出。1月4日起發(fā)熱，38 .5 39 .5 C （肛溫）,同時伴輕度氣促，哭鬧 時口周發(fā)綱。 病初自服小兒止咳糖漿1月3日因癥狀加重到地段醫(yī)院就診，口服紅霉素天，但 咳嗽仍未減輕。1月5日來院門診，予青霉素肌注治療。今晨因高熱 39 .8 C,咳嗽氣急 加重急診 入院。病后精神食欲漸差，發(fā)熱后尿黃量少，

28、大便每天 1次，干。無氣喘聲嘶、也無盜江咯血、尿頻、雙耳溢膿等癥狀。無嘔吐，腹瀉和抽搐。個人史 胎兒及圍產(chǎn)期情況第一胎第一產(chǎn)，足月順產(chǎn)。于1991年3月3日生于上海市金星婦幼保健院，娩出時體重 3 .1kg ,pgd評分1分, 無畸形及出血。母妊娠期體健，無感染發(fā)熱史，無藥物過敏及外傷等病史。喂養(yǎng)史母乳少，以牛乳、奶粉為主。偶有溢奶、無嘔吐，個月后加米湯，5個月后加蒸蛋，6個月時加喂菜粥及餅干、蘋果泥。間斷服過鈣粉，未加服魚肝油。發(fā)育史 3個月會抬頭，4個月會笑認(rèn)媽，個月能扶 坐、出牙，現(xiàn)能叫爸爸媽媽，能扶站，尚不能邁 步。生活習(xí)慣 每晚睡眠1 1小時，白天睡3小時，易驚醒，大便每天1次，成形

29、， 色黃。過去史一般健康狀況 平時易出汗，6個月后患感冒、支氣管炎各1次，無 氣喘病史。傳染病史無麻診、水痘等傳染病史。過敏史 無藥物及食物等過敏史。外傷手術(shù)史無外傷手術(shù)史。預(yù)防接種史 生后1周接種卡介苗，6個月時服小兒麻痹糖丸，個月注射百自破三次聯(lián)疫苗。家族史父母年齡及健康狀況父9歲，母8歲，均為工人，非近親結(jié)蠟，身體健康。家庭成員情況祖母6歲患冠心病，家庭成員中無支氣管氣喘、結(jié)核患者，無遺傳 病史。家庭環(huán)境經(jīng)濟(jì)情況和住房條件一般，患兒由祖母照管。求完整住院病例誰知道哪里有住院病歷的范文呀？ ？急住院期間病案書寫的內(nèi)容與要求入院病歷（附范文，見后） 一、入院病歷一般項 目姓名、性別、實足年齡

30、、蠟否、籍貫（須寫明國籍、省、市及縣別）、民族、 工作單位、軍兵種、職務(wù)或職業(yè)及工程、地址、入院日期（急癥或重癥應(yīng)注明時 刻）、病史采取日期、病史記錄日期、病情陳述者（如由患者自述，此項免記）。主訴患者感受最主要的癥狀或體征及其持續(xù)時間（時間短者應(yīng)記明小時數(shù)）。如 持續(xù)發(fā)熱6天，全身紅色斑丘診3天”。同時患有數(shù)種重要疾病如肺炎、糖尿病、白血病等，應(yīng)在主訴中分項列出。不宜用診斷或檢驗結(jié)果代替癥狀，主訴多于一項時，應(yīng)按發(fā)生時間先后次序分別列出， 如發(fā)熱、流涕、咽痛、咳嗽2天”；多飲、多食、多尿、消瘦5月”；瘀點、瘀 斑、頭暈1月”；勞累后心悸、氣急、浮月中反復(fù)發(fā)作 5年余；尿頻、尿急3小 時”?，F(xiàn)

31、病史1.將癥狀按時間先后，準(zhǔn)確記載其發(fā)病日期、起病緩急、發(fā)病誘因，每一癥 狀發(fā)生的時日及其發(fā)展變化的過程。與鑒別診斷有關(guān)的陰性癥狀亦須記載。2.在描述癥狀中應(yīng)圍繞重點并求得系統(tǒng)，如描寫疼痛，應(yīng)闡明其部位、時間、性質(zhì)、 程度及其它相關(guān)因素。3.按系統(tǒng)詢問伴同的癥狀，以免遺漏。4.過去檢查及治療情況。5.對意外事情、自殺或他殺等經(jīng)過詳情與病況有關(guān)者，應(yīng) 力求客觀、如實記錄，不得加以主觀揣測或評論。6.書寫中西醫(yī)結(jié)合病史時，按中醫(yī)要求詢問有關(guān)病史（參考中醫(yī)科病歷要求）。7.同時患有多種疾病者，可根據(jù)實際情況及記述與理解的方便，分段敘述或結(jié)合記錄。與本科疾病有關(guān)的他科重要傷病未愈仍須診治者，應(yīng)分段敘述

32、。過去史應(yīng)記述過去曾患而現(xiàn)已痊愈或無表現(xiàn)的傷病可從簡，如目前仍有某些癥狀、體征及病變，則 應(yīng)從實記明；如系較重要的傷病則宜改在現(xiàn)病史中記述。1.一般健康狀況 健康或虛弱。2.急性傳染病及皮膚病史 按時間先后順序記載疾病 發(fā)生時間、治療結(jié)果， 有無并發(fā)癥。如無傳染病及皮膚病史，亦須將與目前病有關(guān)而確未發(fā)生的傳染病及皮膚病名稱記 入此段中備查。3.曾否預(yù)防接種，其種類及最近一次接種的種類及日期。4.按系統(tǒng)詢問有關(guān)疾病，包括五官器、呼吸系、循環(huán)系、消化系、血液系、泌尿生 殖系、內(nèi)分泌、代謝、神經(jīng)精神系、運動系（肌肉、骨骼、關(guān)節(jié) ）、外傷、手術(shù) 史，中毒及藥物等過敏史。 個人史1.出生地及經(jīng)歷地（特別

33、注意自然疫源地及地 方病流行區(qū)，注明遷徙年月）。.生活及飲食習(xí)慣。煙酒嗜好程度。.過去及目前職業(yè)及其工作情況（包括入伍或參加工作、工種或兵種、職務(wù)），有無粉塵、毒物、放射物質(zhì)、傳染病患者接觸史。4.月經(jīng)史自月經(jīng)初潮至現(xiàn)在的情況，月經(jīng)周期和經(jīng)期天數(shù)、閉經(jīng)年齡，可依下式記錄：初潮年齡 每次行經(jīng)日數(shù) 閉經(jīng)年齡經(jīng)期相隔日數(shù) 例如：16 34 48 3032并應(yīng)記明月經(jīng)來潮時有無疼痛，每 次月經(jīng)量、色澤及其它性狀，末次月經(jīng)日期。5.蠟煙史結(jié)蠟?zāi)暝?，配偶健康情況；如配偶已亡故，記明死亡原因及年份。6.生育史妊娠及生育次數(shù)，生產(chǎn)正常否，有無早產(chǎn)或流產(chǎn)、節(jié)育、絕育史。家庭史1.父、母、兄、弟、姐、妹、子、女的

34、健康狀況。如已死亡，記明死亡原因2.遇疑有遺傳因素及生活接觸因素的疾患時，應(yīng)問明家庭中有無相似患者。對于重 要的遺傳性疾病，應(yīng)于充分調(diào)查后畫出家系圖。體格檢查體格檢查應(yīng)注意光線充分，患者體位舒適，防止受涼，要求手法輕巧、 正確，態(tài)度和藹，切忌動作粗暴。檢查應(yīng)全面、系統(tǒng)、循序進(jìn)行（兒童應(yīng)依兒科常 規(guī)執(zhí)行）；對重?；颊邉t根據(jù)病情重點進(jìn)行，靈活掌握。男醫(yī)師檢查女患者時，須有第三者在場。一般狀況體溫、脈搏、呼吸、血壓（必要時記身高及體重）；發(fā)育（正常、異常、欠佳）；營養(yǎng)（良好、中等、欠佳、消 瘦、肥胖）；體位和姿勢（如屈曲位、斜坡臥位等）；面色（如紅潤、晦暗等）； 表情（焦慮、痛苦、慢性病容）；神志（

35、清晰、嗜睡、半昏迷、昏迷）及言語狀態(tài)（清晰否、流利否、對答切題否），檢查時是否合作等。皮膚色澤（正常、潮紅、發(fā)綱、黃染、蒼白），彈性，有無水月中、出汗紫瘢、皮 疹、色素沉著、血管蛛、瘢痕、創(chuàng)傷、潰瘍、結(jié)節(jié) 。并明確記述其部位、大小及 程度等。淋巴結(jié)全身或局部表淺淋巴結(jié)有無月中大，應(yīng)注明部位（頜下、耳后、頸部、鎖骨 上、腋部、肘部及腹股溝部等）大小、數(shù)目、硬度、有無壓痛及活動度；局部皮膚 有無紅熱、屢管或瘢痕。 頭部頭顱大小，外形正?；蛴泻萎惓＃幻及l(fā)分布；有無 痔、癬、外傷、瘢痕、月中塊。眼部 眼裂大小，眼瞼及眼球運動，角膜，結(jié)膜，結(jié)膜，鞏膜。瞳孔（大小，形狀、 兩側(cè)對稱否，對光反應(yīng)、調(diào)節(jié)反應(yīng)）

36、，視野及視力（粗測）。必要時眼底檢查。 耳部 耳廓有異畸形，外耳道有無分泌物，耳珠、乳突有無壓痛, 聽力（粗測）。鼻部有無畸形、鼻翼扇動、阻塞、分泌物、鼻中隔異常及嗅覺障礙，鼻竇有無壓 痛?？谇缓魵鈿馕叮诖缴珴?，有無畸形、皰疹、微血管搏動、口角餓裂；牙齒 有無缺損、齦病、鑲補等異常；牙齦有無溢血、溢濃、萎縮、色素沉著；舌苔、舌 質(zhì)、伸舌時有無偏位，震顫；口腔粘膜有無潰瘍、假膜、色素沉著；扁桃體大小， 有無充血、水月中、。一套完整醫(yī)院病例包括哪些內(nèi)容的表格，（從入院到出院）入院證，門診病歷，入院病歷首頁，病程記錄（醫(yī)生的），護(hù)理記錄（護(hù)士的）， 長期醫(yī)囑，臨時醫(yī)囑，各種檢查結(jié)果，醫(yī)用耗材單，（

37、如果做手術(shù)了的，就還有手 術(shù)室開的單子。以及同意書等等），治療單，服藥單，注射單，出院證，還有一張統(tǒng)計單（統(tǒng)計有 哪些單子，有幾張）。 我說的這些單子，有些是可以沒有的，但是這些是一定有 的。入院證，入院病歷首頁，病程記錄（醫(yī)生的），護(hù)理記錄（護(hù)士的），長期醫(yī)囑， 臨時醫(yī)囑，各種檢查結(jié)果，醫(yī)用耗材單，出院證，還有一張統(tǒng)計單。可能還有些我一時也記不起來了，呵呵。中醫(yī)病歷書寫范文中醫(yī)（中西醫(yī)結(jié)合）病歷書寫范文 住院病歷姓名：.性別：男 年齡：5歲民族: 出生地：.蠟況：未焙 職業(yè)：.單位：.郵政編碼：.常住地址：。入院時間：2002年4月13日10時病史采集時間：2002年4月13日10時病 史陳

38、述者：患兒母親 可靠程度：基本可靠 發(fā)病節(jié)氣：清明后 主訴：反復(fù)發(fā)熱、咳 嗽5天現(xiàn)病史：緣患兒5天前無明顯誘因下開始出現(xiàn)發(fā)熱，咳嗽，有痰，鼻塞， 嘔吐胃內(nèi)容物一次，曾多次到我院門診求治，予中藥及靜滴先鋒VI、魚腥草治療,癥狀未見改善。于今天再次來我院門診求治，為求進(jìn)一步系統(tǒng)治療，遂由門診收入 院。入院時癥見：患兒精神疲倦，發(fā)熱，咳嗽，有痰，無氣促，嘔吐胃內(nèi)容物一次，耳 痛，無耳鳴，納呆，睡眠差，大便爛，日三次，小便調(diào)。既往史：既往健康，否認(rèn)水痘，麻疹，結(jié)核，肝炎病史。個人史：母孕期健康，足月順產(chǎn)，第一胎，出生時體重、身高不詳。出生時無窒息、 缺氧史，無病理性黃疸，混合喂養(yǎng)，按時添加輔食，生長發(fā)

39、育正常，智力正常，按 時預(yù)防接種。過敏史：自訴清開靈過敏史，否認(rèn)其他食物及藥物過敏史。月經(jīng)焙育史： 家族史:父母健康。否認(rèn)家族遺傳病史。 體格檢查T 37 C P 92次/分R 20次/分bp整體狀況：望神: 神志清楚，精神疲倦，表情正常。望色：正常面容，色澤偏白。望形：發(fā)育正常，營養(yǎng)一般，體型偏瘦。望態(tài)：體位正常，姿勢自然，步態(tài)正常。聲音：語言清晰，語言強弱適中，咳嗽，無呃逆、曖氣、哮鳴、呻吟等異常聲音。氣味：無特殊氣味。 舌象：舌紅，苔白。脈象：脈浮數(shù)。皮膚、粘膜及淋巴結(jié)： 皮膚粘膜：皮膚粘膜無黃染，紋理、彈性 等均正常，皮膚稍熱，無汗，無斑疹、瘡瘍、疤痕、月中物，無腌穴異常征、血管征、 蜘蛛痣、色素沉著等，無皮膚劃痕征。淋巴結(jié)：雙頜下各可捫及花生米大小淋巴結(jié)，表面光滑，無壓痛，活動度好，無粘 連。頭面部：頭顱：頭顱正常無畸形、月中物