圍術(shù)期水電解質(zhì)平衡失常的診治(426)課件

1、危重病醫(yī)學(xué)：圍術(shù)期水電解質(zhì)平衡失常的診治 Diagnosis and therapy of perioperative disorders of fluids, electrolytes 復(fù)習(xí)和掌握體液和電解質(zhì)基礎(chǔ)知識(shí)； 了解麻醉手術(shù)對(duì)其影響； 掌握手術(shù)必要的輸液量； 熟悉輸液制劑種類； 掌握低鈉血癥及低鉀血癥的診治； 熟悉高鈉血癥、高鉀血癥的診治。 體液是以水為溶劑，以一定的電解質(zhì)和非電解質(zhì)成分為溶質(zhì)所組成的溶液。存在于細(xì)胞周圍的體液，為機(jī)體的內(nèi)環(huán)境。內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定與體液的容量、電解質(zhì)的濃度比、滲透壓和酸堿度有關(guān)。圍手術(shù)期病人體液容量、電解質(zhì)濃度和成分等的變化對(duì)手術(shù)的成功，病人的康復(fù)產(chǎn)生影響。

2、麻醉醫(yī)師應(yīng)掌握體液的基礎(chǔ)知識(shí)，失衡的機(jī)制，診斷的要點(diǎn)，治療的原則，從而在手術(shù)創(chuàng)傷等應(yīng)激條件下，有效地糾正體液紊亂，維護(hù)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，為病人生命安全提供相應(yīng)的保障。 第三章 圍術(shù)期水電解質(zhì)平衡失常的診治第一節(jié) 體液和電解質(zhì)基礎(chǔ)知識(shí) 第三間隙的概念：第一間隙：指組織間液，第二間隙指血漿，兩者在毛細(xì)血管壁側(cè)互相交換稱為功能性細(xì)胞外液。手術(shù)創(chuàng)傷或感染ECF轉(zhuǎn)移到損傷或感染區(qū)域稱為第三間隙，功能上不再與第一、第二間隙有直接聯(lián)系成為非功能性細(xì)胞外液。一、體液的總量、分布和組成新生兒占體重80%老年人占體重45%50%體 液 的 分 布體液的組成見(jiàn)表1表1 體液的陰、陽(yáng)離子濃度表電解質(zhì)血漿(mmol/L)細(xì)胞

3、內(nèi)液(mmol/L)陽(yáng)離子Na+K+Ca2+Mg2+總數(shù)陰離子Cl-HCO- 3 HPO2-4SO2-2 有機(jī)酸蛋白總數(shù) 1424521531042421616153 1515022719411010020-63194 二、水、電解質(zhì)的出入（見(jiàn)表）（小兒見(jiàn)表）徑路 水(ml) Na(mmol) K(mmol) 攝入 飲水固體食物內(nèi)生水總計(jì) 13008003002400 0150250 050100 排出 隱性排水尿中排出糞中排出總計(jì) 50030015001002400 00150250 0050100 表2 成人水、Na、K的日出入量300300每日排尿1500ml每日排糞含水100ml每日呼

4、吸300ml每日皮膚500ml水電解質(zhì)平衡失常的調(diào)節(jié)1、正常的水電解質(zhì)平衡 水代謝的調(diào)節(jié)：口渴機(jī)制：血漿滲透克分子濃度刺激滲透壓感受器，產(chǎn)生口喝增加飲水；ADH分泌增多，減少水從腎臟的排出。 鈉代謝的調(diào)節(jié)：主要由腎調(diào)節(jié)：鈉攝入增加可從腎每日排出幾十克鈉，缺鈉僅排出1mmol（23mg)。尿量隨血容量及尿鈉濃度而變化，若鈉吸取或血容量，腎臟通過(guò)抗排鈉和抗利尿反應(yīng)減少尿鈉和尿量排出。調(diào)控鈉排出的主要機(jī)制腎小球-腎小管平衡；腎內(nèi)及腎外容量感受器；腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）。水鈉代謝的調(diào)節(jié)水電解質(zhì)平衡失常的調(diào)節(jié)2、缺水水電解質(zhì)平衡失常的調(diào)節(jié)3、缺水的治療水電解質(zhì)平衡失常的調(diào)節(jié)4、缺水治療

5、后 四、高鉀血癥 血清鉀5.5mmol/L，為高鉀血癥 1病因及病理生理：鉀分布異常導(dǎo)致的高鉀血癥：酸中毒、胰島素缺乏，蛋白質(zhì)分解代謝增加、嚴(yán)重創(chuàng)傷和燒傷病人細(xì)胞內(nèi)鉀離子逸出。截癱病人麻醉中使用琥珀膽堿，使血鉀急劇升高致心跳驟停；總體鉀過(guò)多攝入過(guò)多及（或）排鉀減少如慢性腎炎。 2臨床表現(xiàn)：心電圖：T波高尖、Q-T間期延長(zhǎng)、QRS波增寬、P波降低或消失。神經(jīng)肌肉系統(tǒng)：乏力，反應(yīng)遲鈍甚至軟癱。 3治療：去除病因，停止鉀攝入。 血鉀6mmol/L或心電有改變時(shí)，緊急處理拮抗鉀的生理作用：用鈣劑：用5%氯化鈣或10%葡萄糖酸鈣1020ml靜注，幾分鐘內(nèi)起作用，持續(xù)30分鐘；對(duì)代謝性酸中毒合并高鉀血者：

6、用5%NaHCO3靜滴100200ml，30分起效，持續(xù)數(shù)小時(shí)；促進(jìn)鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移：用25%50%Glucose液50100ml加胰島素10u靜滴可迅速（10分鐘）降低血鉀，約30分鐘輸完，作用可持續(xù)24小時(shí)。對(duì)伴有低鈉性脫水的高血鉀病人用高滲鹽水可使ECF增加而降低鉀濃度。 一、麻醉對(duì)水、電解質(zhì)平衡的影響 麻醉較手術(shù)對(duì)其影響小 麻醉藥使血管擴(kuò)張、血管床容積增大； 椎管內(nèi)麻醉阻滯交感神經(jīng)造成血管床增大； 呼吸管理：CO2蓄積使ECF容積增大，反應(yīng)減少，IPPV、CPAP使血漿容積減少。 第二節(jié) 麻醉手術(shù)對(duì)水、電解質(zhì)平衡的影響 二、手術(shù)創(chuàng)傷對(duì)細(xì)胞外液的影響 創(chuàng)傷恢復(fù)期ECF增加；創(chuàng)傷使細(xì)胞膜通透

7、性增加，其離子交換特性發(fā)生改變，不透過(guò)膜的物質(zhì)透過(guò)細(xì)胞膜使ECF增加；創(chuàng)傷時(shí)輸入較多含Na液體，創(chuàng)傷或伴有感染肌肉中Na+、Cl-增高，功能性ECF喪失。 神經(jīng)內(nèi)分泌因素的影響：疼痛、血壓下降，使水鈉潴留；血漿蛋白合成受抑制使血漿容量減少，組織間液增加，出現(xiàn)水腫。 一、術(shù)中輸液的目的及種類 術(shù)中輸液的目的： 由輸液的目的來(lái)區(qū)分輸液的種類 1維持性輸液：Maintenance type fluid 禁食缺水的補(bǔ)充、術(shù)中不感蒸發(fā)水分的補(bǔ)給、體內(nèi)水分分布變化（第三間隙）的補(bǔ)給、維持細(xì)胞的有氧代謝、細(xì)胞內(nèi)補(bǔ)充水分。 2保持穩(wěn)定的循環(huán)：Replacement type fluid維持血管內(nèi)容量、維持微血

8、管的血流量、保證微循環(huán)的開(kāi)通性。 第三節(jié) 手術(shù)中輸液 二、手術(shù)中必要的輸液量： 1維持量：為了維持機(jī)體的生存，最低的輸液量，常用ml/h表示，計(jì)算方法：用4-2-1法。 410+210+1（體重-20），例如70kg體重 40+20+50=110ml/hr，或kg2ml/hr，用維持液補(bǔ)充或1/31/4濃度的生理鹽水液補(bǔ)充。 2欠缺量deficit：由術(shù)前最后經(jīng)口進(jìn)食至麻醉誘導(dǎo)的小時(shí)時(shí)間維持量：用維持液。 3喪失量loss：指出血、嘔吐、燒傷、腹水、胸水、消化道內(nèi)的蓄積液，腹瀉等總量：（用LR或代血漿補(bǔ)充）。 4非功能細(xì)胞外液（第三間隙）的喪失Third space loss：子宮切除術(shù)2ml

9、/kg/hr，腸切除術(shù)5ml/kg/hr，上腹部手術(shù)1015ml/kg/hr：補(bǔ)充用乳酸林格液（LR）。 5麻醉藥誘導(dǎo)引起的血管內(nèi)容量的改變的補(bǔ)償，CVE（compensatory intravascular volume expansion）量，57ml/kg，用LR補(bǔ)償。 舉例：體重60kg，禁食禁水12小時(shí)，手術(shù)4小時(shí)，麻醉5小時(shí)的手術(shù)中輸液量的計(jì)算。 1維持量：用4-2-1法 410+210+1（60-20）=100ml/hr 麻醉中維持量 1005=500ml 2術(shù)前欠缺量 10012=1200ml 3手術(shù)野蒸發(fā)量（24ml/kg/hr） 2604=480ml 4第三間隙的補(bǔ)充 46

10、04=960ml 5血管床增大的補(bǔ)充 660=360ml 上述總量 500+1200+480+960+360=3500ml 其中維持液為 500+1200+4800=2180ml LR為 960+360=1320ml 6如有600ml的出血可用6%HES補(bǔ)充600ml 三、小兒術(shù)中輸液 1術(shù)前生理喪失量=禁食時(shí)間（小時(shí)）每小時(shí)需要量小兒一日需要量 10kg 100ml/kgd=4ml/kg/hr 1020kg 500ml/kgd=2ml/kg/hr 21kg以上 1500ml+20ml/kgd（超過(guò)20kg部分）術(shù)中維持輸液量 6小時(shí) 最好能在體內(nèi)被代謝和利用無(wú)蓄積作用 無(wú)抗原性 對(duì)各系統(tǒng)器官

11、無(wú)損害（不影響止血和凝血、不損害防御功能、不影響心腎功能和無(wú)致突致畸作用） 價(jià)格合理、原料來(lái)源廣泛 1）人白蛋白（6%或5%）與血漿滲透壓相等，t1/2()6小時(shí)，分子量6900D，在體內(nèi)代謝和被利用，無(wú)蓄積作用，對(duì)各器官無(wú)損害，但有1/1000發(fā)生率的低血壓，適用于血管間隙的大量蛋白喪失，如腹膜炎、廣泛燒傷等。 2）明膠Gelatin3.5%是用動(dòng)物的皮膠精制成成，分子量30,00035,000D，t1/2()23小時(shí)，故持續(xù)作用時(shí)間短，對(duì)輸入量無(wú)限制，又不影響交叉配血，在體內(nèi)無(wú)蓄積，抗原性弱，過(guò)敏反應(yīng)低，0.61.15/1000 佳樂(lè)施,（血定安），IL中還含Na+154mmol，Cl-

12、120mmol/L，pH7.40.3，最大量可輸15L，但Ht應(yīng)30。 3）羥乙基淀粉（Hydroxyethyl starch HES） 是用玉米淀粉經(jīng)水解、環(huán)氧乙烷羥乙基化制成，含有羥乙基化糖元。 低分子羥乙基淀粉（Low molecular HES） 分子量2500045000D，706代血漿是1970年6月在我國(guó)合成的，為低滲性擴(kuò)容劑，分子量20000，t1/2()4小時(shí)在體內(nèi)不被代謝，不被血漿淀粉酶水解，因?qū)儆谔窃Y(jié)構(gòu)過(guò)敏很低，有人報(bào)告0.85/1000，長(zhǎng)期使用在體內(nèi)有蓄積作用，可造成肝腎功能等重要臟器的損害，有影響凝血作用。來(lái)源廣、價(jià)格低，有良好的擴(kuò)容作用，但維持時(shí)間短。 中分子羥乙基淀粉（Middle molecular HES） 平均分子量2