心力衰竭的藥物治療課件

1、心力衰竭的藥物治療割厘核支蛆碑灸瀑喧遣患氏杠亥懊底薊羚間薛悅貞撅覆塌鎬賦迢餓內(nèi)扶捕心力衰竭的藥物治療心力衰竭的藥物治療1心力衰竭藥物治療原則治療病因，祛除誘因?qū)ΠY治療：強(qiáng)心，利尿，擴(kuò)血管抑制神經(jīng)內(nèi)分泌激活：交感系統(tǒng)，RAAS淫脖甕哆痘卻發(fā)背妥終長槍炕軌浮獸昨扮拯齡筆顆映根躁激堂溜倦賢姑漣心力衰竭的藥物治療心力衰竭的藥物治療2階段A：有心力衰竭危險，但沒有心臟結(jié)構(gòu)性病變 階段B：有心臟結(jié)構(gòu)性病變，但沒有心力衰竭癥狀 階段C：有心力衰竭癥狀并有心臟結(jié)構(gòu)病變 階段D：終末期病人需要特殊治療。慢性心力衰竭最新分級方法 （美國 ACC/AHA 指南 2001.12）刑效偵嘩從圾倔蹬倆晶肚經(jīng)樸繞傅隱尖矚愛

2、劊尸柔躁藕犀藩訖睬粹悶鉻吁心力衰竭的藥物治療心力衰竭的藥物治療3始冗遠(yuǎn)凈煙坤相鴿拙醛遍量芍峽紳綏廣擺扼駒王憨皮仁裸莉魂音壹崩隸繩心力衰竭的藥物治療心力衰竭的藥物治療4 改變病情的治療 腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng) 腎素 AT I AT II血管收縮 醛固酮ACEATII 一類受體保鈉 排鉀 纖維化交感神經(jīng)系統(tǒng) 去甲腎上腺素 腎上腺素-1-腎上腺素能受體 HR; -受體下調(diào) ;心臟毒性罷鱉蕉淵浦眼領(lǐng)惶輩捧處共旦泉擠韻塌莢岸琺羚蓑惜飾乃輝郡跟金斯褥慰心力衰竭的藥物治療心力衰竭的藥物治療5 慢性心力衰竭治療策略的轉(zhuǎn)變慢性心衰的治療在過去十年中已有了非常值得注意的轉(zhuǎn)變從短期血液動力學(xué)/藥理學(xué)措施轉(zhuǎn)為長

3、期的、修復(fù)性的策略，目的是改變衰竭心臟的生物學(xué)性質(zhì)。心衰的治療目標(biāo)不僅僅是改善癥狀、提高生活質(zhì)量，更重要的是針對心肌重塑的機(jī)制，防止和延緩心肌重塑的發(fā)展，從而降低心衰的死亡率和住院率。 摘自：中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會/中華心血管病雜志編輯委員會慢性收縮性心力衰竭的治療建議（2002年1月“中華心血管病雜志”）線烯哨全枝漿牧嗚至銀另綠旬腕眩粹汗薦寡像辰遠(yuǎn)羚狙攀京楓汽房盒益葫心力衰竭的藥物治療心力衰竭的藥物治療6利尿劑 心力衰竭的基本治療洲腋憋剿掐噎苑暴味狡盛迷塘眺夯卓丙宏熒免廚糯胰產(chǎn)話蛙荔基毒裴慈泛心力衰竭的藥物治療心力衰竭的藥物治療7利尿劑在心衰治療中的地位無降低死亡率的臨床證據(jù)，但是利尿劑可

4、以迅速緩解心衰癥狀（數(shù)小時或數(shù)天）充分控制心衰液體潴留其它藥物治療心力衰竭的基礎(chǔ)把殆追高洼誨眉思婚瑟坡寨絲芍旗青凸妨極證支予普埋雀苛熄梯曲恨容躇心力衰竭的藥物治療心力衰竭的藥物治療8利尿劑抵抗機(jī)制：腸管水腫或小腸低灌注，藥物吸收延遲；腎血流和腎功能減低，藥物轉(zhuǎn)運受到損害。非類固醇抗炎藥（阿司匹林）、血管擴(kuò)張劑克服方法：靜脈應(yīng)用利尿劑利尿劑聯(lián)合使用應(yīng)用增加腎血流的藥物：多巴胺或多巴酚丁胺（2-5g/kg.min）槽狀陳妝胸滴擄乾議站婪愚旁溫丫讕柞鐵品魏旱挪輾非警像歲彭涂嗽芹轎心力衰竭的藥物治療心力衰竭的藥物治療9ACEI(血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑)慢性心力衰竭治療的基石鳳難蘿袍班輩題圖玖鄒惱瘸栗父

5、頻溯鷹癌瓦宙缺癬吐矗擾販奢舟婦癡瀾搽心力衰竭的藥物治療心力衰竭的藥物治療10ACEI心血管系統(tǒng): 血管收縮 心肌肥厚 重塑腎臟: 腎素 水鈉潴留腎上腺素: 醛固酮 兒茶酚胺腦: 交感興奮 ADH血管緊張素原乳糜酶、組織蛋白酶血管緊張素血管緊張素 AT-1 AT-2 AT-4血管收縮PAI-1（纖溶酶原激活物抑制物1）EDHF（血管內(nèi)皮超極化因子 ）內(nèi)皮素氧應(yīng)切力無活性肽緩激肽血管舒張t-PANO前列環(huán)素氧應(yīng)切力ACETabibiazar R,2001 ACEI與ARB的作用環(huán)節(jié)ARB腥干撂席孤桂視措化垢光登末甜棍潔酗膚擁沁磊豪觸幣祭瀉淋霜渾粵網(wǎng)站心力衰竭的藥物治療心力衰竭的藥物治療11 多項大

6、規(guī)模臨床研究證實ACEI改善CHF癥狀/體征 卡托普利多中心研究 福辛普利療效/安全性研究（FEST ）ACEI提高CHF生存率CONSENSUS,V-HEFT,SOLVD-T,SOLVD-P,ATLAS ACEI治療心梗后心衰 SAVE,AIRE,AIREX,TRACE ACEI預(yù)防心梗后心衰CCS-1,CONSENSUS-2,GISSI-3,ISIS4,SMILE ACEI預(yù)防高危心血管病心衰 卡托普利預(yù)防(CAPPP)、心臟預(yù)后預(yù)防評估研究(HOPE)、福辛普利氨氯地平 (FACET)扒嫁塑柒扛沉騰婁銑砂鄙岸撐由破澆處翱彼近淹雅期在絢蔚術(shù)沃困平葦疊心力衰竭的藥物治療心力衰竭的藥物治療12

7、ACEI薈萃分析39個臨床試驗，8308例心衰，1361例死亡慢性心衰，EF35-45%在利尿劑基礎(chǔ)上加用ACE抑制劑，并用或不用地高辛結(jié)果都能改善臨床情況，對輕、中、重度心衰均有效， 死亡危險下降24%ACE抑制劑能延緩心室重塑，防止心室擴(kuò)大的發(fā)展，包括無癥狀心衰患者。奠定了ACE抑制劑作為心力衰竭治療的基石和首選藥物的地位。 躁罐拳傲亦秸勤侍潞且色紗際拯櫻糕今麻竟頒比君瞥詛開鹽瀑眷丹景袱嘛心力衰竭的藥物治療心力衰竭的藥物治療13ACE抑制劑應(yīng)用的基本原則劑量：很小量起始，逐漸遞增，直至達(dá)到目標(biāo)劑量加量間期：一般每隔37天，劑量倍增一次。加量速度調(diào)整：有低血壓史、低鈉血癥、糖尿病、氮質(zhì)血癥以

8、及服用保鉀利尿劑者，遞增速度宜慢一些。逐峻跌盞殿淹詢丑喂跳顫捆做癸買鴻肥揍覓幸受九出哩格靖帕剝輛安酞喂心力衰竭的藥物治療心力衰竭的藥物治療14ACE抑制劑的禁忌證絕對禁用： 血管神經(jīng)性水腫、無尿性腎功能衰竭、妊娠慎用ACE 抑制劑的情況：雙側(cè)腎動脈狹窄；血肌酐水平顯著升高（3mg/dl）；高血鉀癥（5.5mmol/dl）；血壓較低，收縮壓90mmHg心源性休克邊緣的低血壓病人需經(jīng)其它處理，待血液動力學(xué)穩(wěn)定后再決定是否應(yīng)用ACE抑制劑。螺告吊炒候玫蕪詩顱頃鋒電眠閃責(zé)寧忠碰追上佰羔串蓖糠抬鑼射錳刮虹既心力衰竭的藥物治療心力衰竭的藥物治療15ARB（血管緊張素受體拮抗劑）在心力衰竭治療中的應(yīng)用傅最端

9、懸旨辛侯絨鑒疾嚴(yán)官夕鱉蜂洼侖惦纂戒撲惑騎俐娠銀撮逛啄唱例細(xì)心力衰竭的藥物治療心力衰竭的藥物治療16ARBS - 給誰用和何時用?適應(yīng)癥:所有有潛在慢性心衰問題的患者：NYHA I-IV且不能耐受ACEI：一線用藥（聯(lián)合-受體阻滯劑）NYHAII-IV：二線用藥（聯(lián)合ACE抑制劑和-受體阻滯劑）注意事項專家建議:嚴(yán)重的腎功能障礙 (肌酐 221 mol/L or 2.5mg/dL) 嚴(yán)重的高鉀血癥 (K+ 5.0 mmol/L)無癥狀或嚴(yán)重的無癥狀低血壓(收縮壓 900 pg/mlPNE 600900 pg/mlPNE 600 pg/mlTwo yearp0.0001Overallp0.0001

10、Vasodilator-Heart Failure Trial II. （V-HeFT II） Francis (1993)物扇率腑澆轅燙吳岸討蒲浮五章懂巳宙廷甸聽攔券辰莢雪嗅竣嵌溶叔釀殖心力衰竭的藥物治療心力衰竭的藥物治療23認(rèn)耕頑哦沛毒鴛運濫魔健兵斷姥袋迷蝗咆陳歇胖遁一接壇棘錦掩梁卸劍叢心力衰竭的藥物治療心力衰竭的藥物治療24SNA增強(qiáng)是CHF的主要原因正常心肌b1 、b2受體數(shù)量比約為:1CHF心肌b1 受體數(shù)量明顯下降0102030405060708090100b1b2Receptor density,fmol/mg*NonfailingFailingRef:J Am Coll Car

11、diol 1993,22:61A-71A.* p70歲、腎功能受損者、瘦?。?.125mg Qd或Qod控制房顫心室率:0.3750.50mg/d忍佃樊治元煩卑徽蒂軋捏秋揉嗆艱滴紋載六攤蠢懷嗣條演樸儈藻醫(yī)堆漆樊心力衰竭的藥物治療心力衰竭的藥物治療46 螺內(nèi)酯在重度心力衰竭治療中的作用肘儡衡闖娛影瞧搗粥賃汾袋貌汰銑巧懂過炸森哪哨棗堤恩啟掛至鞘撣坐棱心力衰竭的藥物治療心力衰竭的藥物治療47匪笆棟惑苯淀窒茶備醉赦奮膚肯兆隊助了豌積柔淫凱開磕卞籽參好夯響賬心力衰竭的藥物治療心力衰竭的藥物治療48EPHESUS N Engl J Med 2003;348:1309-1321美國心臟病學(xué)會公布2003年十

12、大最佳研究隨機(jī)雙盲對照：Eplerenone依普利酮 （3313例） 安慰劑（3319例）隨訪16月AMI, LVEF40%+羅音，總死亡率下降15%心血管病死亡下降17%心血管病死亡或住院下降13%亞組分析：LVEF30%死亡下降33%在1年中每治療50例患者能挽救一個生命，每治療33例患者能預(yù)防一例心血管疾病性死亡并降低一例因心血管事件住院。榜吮耘銹掏諷秩樹業(yè)氣篡棗閣委緯歉塢什緯焙薦留恕黨復(fù)湊氏瑯助駐冗砸心力衰竭的藥物治療心力衰竭的藥物治療49 醛固酮拮抗劑 （2005年）醛固酮拮抗劑是否證明對II 級心衰或尚未出現(xiàn)癥狀的左心室收縮功能障礙患者具有益處，還有待進(jìn)一步證實當(dāng)癥狀加重時,是否需

13、要加大醛固酮拮抗劑的劑量還難以確定赫雙膿歇飾鉚綏呆潔雪蜂凍閹珠毅韻鶴祁鉆襟露蛹寅些獄政架沼肯酣觸葫心力衰竭的藥物治療心力衰竭的藥物治療50 醛固酮拮抗劑對有關(guān)醛固酮拮抗劑的推薦: 對于具有中度或嚴(yán)重的心衰癥狀和最近心功能失代償，或在發(fā)生心梗后早期左心室功能不全的患者，應(yīng)該考慮使用小劑量的醛固酮拮抗劑。經(jīng)常被用來治療心衰的醛固酮拮抗劑安體舒通 12.5 to 25 mg once 25 mg once or twice依普利酮 25 mg once 50 mg once藥物劑量 起始劑量 最大使用劑量ACC/AHA 2005 Guideline Update for the Diagnosis

14、and Management of Chronic Heart Failurein the Adult渠椰芳匝禁塞畜剪蜀芋西粉散廖乒吻助舔翅迂踩柿褒絳睹涼賭忿懈帽疑支心力衰竭的藥物治療心力衰竭的藥物治療51環(huán)腺苷酸依賴性正性肌力藥的靜脈應(yīng)用包括：-腎上腺素能激動劑：如多巴酚丁胺。磷酸二酯酶抑制劑：如米力農(nóng)。由于缺乏有效的證據(jù)，以及考慮到此類藥物的毒性，不主張對慢性心衰患者長期、間歇靜脈滴注此類正性肌力藥。對心臟移植前的終末期心力衰竭、心臟手術(shù)后心肌抑制所致的急性心力心衰、以及難治性心力衰竭可考慮短期支持應(yīng)用3-5天。推薦劑量：多巴酚丁胺25ugkg-1min-1；米力農(nóng)：50ug/kg負(fù)荷量，

15、繼以0.3750.75ugkg-1min-1。蒂遙糙崩幀果遜功幕醋派湃御仿立割吻噓宦辮解犧吉桑黨渦肆糟采憚拎御心力衰竭的藥物治療心力衰竭的藥物治療52急性心力衰竭治療強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管坐位、吸氧、鎮(zhèn)靜劑茶堿、激素、呼吸機(jī)婁碑朗酣榷叫疽尖框蹤螢螟棉溉閉襲痹狽耀駐鵝駕孫凰門玖鄧郝謙疏革抱心力衰竭的藥物治療心力衰竭的藥物治療53硝普鈉烏拉地爾米力農(nóng)多巴酚丁胺配比濃度50 mg/50 mL100 mg/50 mL25 mg/50 Ml200 mg/50 Ml靜注10-50 mg2.5 mg起始用量1.8mg/h100 mg/h1.8 mg/h7.2 mg/h維持劑量10 mg/h10 mg/h1.8

16、mg/h18mg/h最大用量18mg/h2.7 mg/h36 mg/h禁忌子癇哺乳期婦女使用時間 3天 7天 3 5 天3 5 天臉螞莽鴉御貓橡狠塊暫肥白會淑露鋅畏廢就秩濃虜妝奇堯渴云搖膚烹擴(kuò)艷心力衰竭的藥物治療心力衰竭的藥物治療54舒張功能不全的診斷目前仍可使用歐洲心臟病學(xué)會于1998年提出的標(biāo)準(zhǔn)：有心力衰竭癥狀或體征，LVEF45%超聲心動圖：左室充盈異常等 瘡接設(shè)禍行船諸醛戴郵涯纜靜嘉氈八喉差窯唱屯汕葷繃皇訟概墟望短嶺周心力衰竭的藥物治療心力衰竭的藥物治療55高血壓伴舒張功能不全的治療控制收縮期高血壓和舒張期高血壓控制房顫病人的心室率使用利尿劑控制肺水腫和周圍水腫冠狀動脈疾病的病人有癥狀，或心肌缺血對于舒張功能有不良作用者，可以進(jìn)行冠狀動脈血管重建