危重癥呼吸支持治療技術(shù)課件

1、危重癥呼吸支持治療技術(shù) 器官支持是危重癥醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐重要內(nèi)容之一，機(jī)械通氣已經(jīng)涉及氣體交換、呼吸做功、肺損傷、胸腔內(nèi)器官壓力及容積環(huán)境、循環(huán)功能等，可產(chǎn)生多方面影響的重要干預(yù)措施，并主要通過(guò)提高氧輸送、肺臟保護(hù)、改善內(nèi)環(huán)境等途徑成為治療多器官功能不全綜合癥的重要治療手段。機(jī)械通氣分類根據(jù)是否建立人工氣道分為1.無(wú)創(chuàng)（NPPV）2.有創(chuàng)無(wú)創(chuàng)正壓通氣（NPPV） 1、NPPV：無(wú)需建立人工氣道的正壓通氣常通過(guò)鼻/面罩等方法連接患者。 2、適應(yīng)癥：具有呼吸功能不全的表現(xiàn)，并且無(wú)使用NPPV的禁忌證均可試用NPPV。 3、禁忌癥：意識(shí)障礙，呼吸微弱或停止，無(wú)力排痰，嚴(yán)重的臟器功能不全，未經(jīng)引流的氣胸或

2、縱隔氣腫，嚴(yán)重腹脹，上氣道或頜面部損傷/手術(shù)/畸形，不能配合NPPV或面罩不適等。（NPPV可作為急性加重期COPD和急性心源性肺水腫患者的一線治療手段，合并免疫抑制的呼吸衰竭患者可首先試用NPPV）NPPV通氣模式1.持續(xù)氣道正壓（CPAP）2.雙水平正壓通氣(BiPAP)BiPAP1.自主呼吸通氣模式（S模式=PSV+PEEP）2.后備控制通氣模式（T模式=PCV+PEEP）參數(shù)設(shè)置IPAP（吸氣壓）/潮氣量：1025cmH2O/715ml/kg。EPAP（呼氣壓）：35cmH2O后備頻率（T模式）：1020次/分吸氣時(shí)間：0.81.2秒（應(yīng)用NPPV 12小時(shí)病情不能改善應(yīng)轉(zhuǎn)為有創(chuàng)通氣）

3、 機(jī)械通氣（有創(chuàng)） 呼吸機(jī)適應(yīng)癥 1、各種原因各種類型的呼吸衰竭（特別是型呼衰) 2、急度急性肺心腫，如ARDS、SARS 3、重度哮喘持續(xù)狀態(tài) 4、神經(jīng)肌肉病變，引起呼吸麻痹，如重癥肌無(wú)力、格林巴利 5、大手術(shù)中和手術(shù)后呼吸支持 6、心肺復(fù)蘇病人 生理指征： 1、呼吸頻率35次/分，50mmHg(FiO2=21%) 8、P(Aa)O2300mmHg(FiO2=100%) 禁忌癥： 1、氣胸或縱隔氣腫的病人，未作引流之前禁用 2、伴有肺大泡的呼吸衰竭 3、急性心肌梗塞繼發(fā)的呼吸衰竭（避免加重心 臟負(fù)擔(dān)，使心排出血量減少和血壓下降） 4、休克（低血容量性休克糾正后再用） 5、大咯血或嚴(yán)重誤吸引起

4、的窒息性呼吸衰竭 呼吸機(jī)常用模式AC模式=CV+AV 是一種較先進(jìn)的通氣模式。它與單純輔助通氣不同的是，當(dāng)自主呼吸頻率過(guò)慢時(shí)，每分通氣量小于設(shè)定量時(shí)，呼吸機(jī)本身可檢知，并自動(dòng)的控制通氣方式來(lái)補(bǔ)充，以防止通氣不足的發(fā)生。AV模式（輔助通氣）CV模式（控制通氣）SIMV（同步間歇指令通氣） 必須在自主呼吸中，呼吸規(guī)律的同步的送氣幾次，以補(bǔ)充自主呼吸的通氣不足, 用此種方式監(jiān)測(cè)潮氣量、呼吸頻率 特點(diǎn)： （1）可保證病人有效通氣 （2）適當(dāng)?shù)恼{(diào)節(jié)呼吸頻率，有利于呼吸肌的鍛煉，有利于脫機(jī) （3）在缺乏血?dú)獗O(jiān)測(cè)的情況下，當(dāng)PaCO2過(guò)高或過(guò)低，病人可以通過(guò)自主呼吸加以調(diào)整，減少發(fā)生通氣不足或過(guò)度的機(jī)會(huì) （

5、4）病人舒適，容易接受PEEP (呼吸末正壓) 吸氣由病人自發(fā)或呼吸機(jī)產(chǎn)生，而呼吸終末借助裝在呼氣端的限制氣流活瓣等裝置，使氣道壓力高于大氣壓 目的擴(kuò)張萎陷肺泡，肺泡的容量增加，恢復(fù)正常的功能殘氣量（FRC） 用于嚴(yán)重低氧的病人，一般不低于35cmH2O，不超過(guò)10cmH2O，如在10cmH2O以下，對(duì)循環(huán)功能影響不大CPAP（持續(xù)氣道正壓通氣） 自主呼吸的基礎(chǔ)上，對(duì)整個(gè)呼吸周期均給予一定的氣道正壓，使整個(gè)呼吸周期氣道壓均高于大氣壓水平PSV（壓力支持通氣）： 在自主呼吸的基礎(chǔ)上，每一次吸氣都受呼吸機(jī)一定程度的壓力支持，減少病人本身的呼吸作功，有利于恢復(fù)疲勞的呼吸肌.嘆氣深吸氣（SIGH）：

6、在呼吸機(jī)通氣過(guò)程中，每隔一定的通氣次數(shù)，呼吸機(jī)加深送氣1次，加深1次，潮氣量是原來(lái)的1.52.5倍，每隔50100次加深1次，可防止肺不張的發(fā)生使用呼吸機(jī)的步驟：1.確定是否有機(jī)械通氣的指標(biāo)2.判斷是否有相對(duì)禁忌證，如有必要進(jìn)行處理3.確定控制呼吸或輔助呼吸4.確定通氣方式5.確定機(jī)械通氣的分鐘通氣量（MV）6.確定呼吸頻率（f）、潮氣量（TV）和吸氣時(shí)間（IT）7.確定FiO2，一般從30%開始，根據(jù)PaO2、SpO2增加，長(zhǎng)時(shí)間不超過(guò)50%8.確定PEEP，當(dāng)FiO260%而PaO260mmHg FiO2 在40% 以下者 脫機(jī)方法SIMV+PSV難脫機(jī)的病人，白天間歇使用，夜班用，白天停

7、機(jī)脫機(jī)時(shí)做好心理護(hù)理脫機(jī)后及時(shí)吸氧，備用呼吸機(jī) ARDS（成人呼吸窘迫綜合癥）機(jī)械通氣的目的1.糾正難治性缺氧2.防治肺泡萎陷，對(duì)抗肺水腫，改善氣體交換3.減少自主呼吸做功，防止呼吸機(jī)疲勞機(jī)械通氣方法1、NPPV2、經(jīng)人工氣道進(jìn)行機(jī)械通氣3、模式選擇：AC+PEEP PCV+IRV外科手術(shù)后并發(fā) 呼吸功能不全原因：1.術(shù)前已存在呼吸功能不全2.通氣量減少3.術(shù)后肺不張4.肺水腫的發(fā)生5.ARDS6.肺部感染通氣方式選擇 1.術(shù)后因麻醉藥盒肌松藥殘留作用而引起呼吸頻率減慢或通氣參數(shù)不足，可以選SIMV，MMV或加PSV，并可以加用適當(dāng)?shù)暮粑d奮劑或麻醉藥拮抗劑 2.對(duì)于開胸手術(shù)、上腹部手術(shù)，因傷口疼痛而引起的呼吸運(yùn)動(dòng)障礙，可以采用小TV，較快頻率，加用PEEP。 支氣管哮喘目 的1.建立有效通氣，便于氣道管理，糾正呼吸衰竭。2.為應(yīng)用某些藥物“保駕”。模 式1、AC+PEEP2、CPAP+PSV3、