消化內(nèi)鏡活組織檢查與病理學(xué)檢查規(guī)范專家共識解讀課件

1、消化內(nèi)鏡活組織檢查與病理學(xué)檢查規(guī)范專家共識解讀Introduction隨著胃腸鏡、超聲鏡及經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）等各類內(nèi)鏡技術(shù)的臨床應(yīng)用的普及，針對各類消化內(nèi)鏡技術(shù)的特點(diǎn)，規(guī)范地獲取和處理標(biāo)本，才能做出完整、準(zhǔn)確且規(guī)范的病理學(xué)診斷，為此中華醫(yī)學(xué)會消化內(nèi)鏡學(xué)分會于1年月在廈門組織國內(nèi)消化內(nèi)鏡專家和病理學(xué)專家，討論并制訂了中國消化內(nèi)鏡活組織檢查與病理學(xué)檢查規(guī)范專家共識（草案），為消化內(nèi)鏡相關(guān)病理學(xué)標(biāo)本的采集和處理提供臨床指導(dǎo)。Outline消化道粘膜活檢標(biāo)本EMR/ESD標(biāo)本超聲內(nèi)鏡穿刺標(biāo)本ERCP膽胰管標(biāo)本Part I：粘膜活檢消化內(nèi)鏡醫(yī)師行內(nèi)鏡檢查過程中在什么情況下需要取活組織檢查？

2、怎么??？Part I：消化道粘膜活檢標(biāo)本食管及胃腸道黏膜活檢標(biāo)本取材的正確與否，直接影響病理學(xué)的診斷?；顧z部位的準(zhǔn)確性是避免診斷假陰性的關(guān)鍵，同一活檢部位的第一塊標(biāo)本尤為重要，后續(xù)活檢因黏膜出血易影響其準(zhǔn)確性。黏膜活檢要求取材標(biāo)本應(yīng)足夠大，深度需盡可能達(dá)到黏膜肌層。根據(jù)內(nèi)鏡粘膜活檢的要求可分為：選擇性活檢定位性活檢選擇性活檢為了明確內(nèi)鏡所見病變的性質(zhì)，可選擇病變處局部黏膜進(jìn)行活檢。隆起性病灶在其頂部（充血、糜爛等）及其基底部（糜爛、凹凸不平、色澤改變）活檢；內(nèi)鏡診斷為息肉的隆起性病灶也可完整切除后送檢；平坦性病灶在病灶周邊或中央、黏膜皺襞中斷處活檢；潰瘍性病灶在潰瘍邊緣黏膜隆起的頂部或內(nèi)側(cè)黏膜

3、多點(diǎn)活檢；局部黏膜病灶也可根據(jù)染色、放大內(nèi)鏡觀察的結(jié)果，針對最可疑或最典型的病變部位進(jìn)行活檢；定位性活檢 I為明確病變的性質(zhì)、分布范圍及程度，應(yīng)在胃腸道黏膜多個(gè)固定的部位進(jìn)行活檢。疑為Barrett食管者，應(yīng)在食管下段黏膜根據(jù)內(nèi)鏡所見的病變范圍或疑似伴有異型增生的區(qū)域進(jìn)行活檢；檢測Hpylori 感染，應(yīng)在胃竇小彎側(cè)距幽門（鄰近胃角處）或胃竇大彎側(cè)正對胃角處活檢取材塊，進(jìn)行尿素酶試驗(yàn)或組織病理學(xué)診斷；定位性活檢 I為明確病變的性質(zhì)、分布范圍及程度，應(yīng)在胃腸道黏膜多個(gè)固定的部位進(jìn)行活檢。疑為萎縮性胃炎者，應(yīng)在胃角、胃竇距幽門的大彎側(cè)和小彎側(cè)，胃體距賁門的大彎側(cè)和小彎側(cè)（胃體中部大小彎），共取材塊

4、進(jìn)行活檢；定位性活檢 II為明確病變的性質(zhì)、分布范圍及程度，應(yīng)在胃腸道黏膜多個(gè)固定的部位進(jìn)行活檢。疑為自身免疫性胃炎者，應(yīng)在胃體、胃底，內(nèi)鏡表現(xiàn)為糜爛、潰瘍、結(jié)節(jié)、息肉、腫塊等病變處多部位活檢；疑為乳糜瀉者，應(yīng)在十二指腸球部和遠(yuǎn)端十二指腸取活檢組織塊；為顯微鏡下結(jié)腸炎者，應(yīng)在升結(jié)腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸各活檢取材至少塊；ASGE Standards of Practice Committee, Sharaf RN, Shergill AK, Odze RD, et al. Endoscopic mucosal tissue sampling. Gastrointest Endosc. 20

5、13 Aug;78(2):216-24.定位性活檢 III為明確病變的性質(zhì)、分布范圍及程度，應(yīng)在胃腸道黏膜多個(gè)固定的部位進(jìn)行活檢。疑為者，初次診斷考慮為時(shí)，應(yīng)至少在個(gè)部位進(jìn)行活檢，其中應(yīng)包括回腸末端、直腸，每個(gè)部位活檢取材 塊以上；如內(nèi)鏡表現(xiàn)為左半結(jié)腸和直腸的疑似的病變，活檢的部位和數(shù)量可適當(dāng)減少；內(nèi)鏡表現(xiàn)疑似異型增生的病灶均需活檢，也可進(jìn)一步行染色、放大內(nèi)鏡觀察后，針對最可疑的部位進(jìn)行活檢。Part I：粘膜活檢消化內(nèi)鏡醫(yī)師與病理醫(yī)師之間如何交接？Part I：如何交接內(nèi)鏡醫(yī)師應(yīng)向病理醫(yī)師準(zhǔn)確地提供送檢標(biāo)本的部位、數(shù)量、內(nèi)鏡所見和簡要病史等情況。不同部位的標(biāo)本必須分瓶保存，詳細(xì)標(biāo)記患者姓名、

6、性別、年齡、及標(biāo)本部位、數(shù)量等信息；內(nèi)鏡醫(yī)師應(yīng)及時(shí)將標(biāo)本放入中性甲醛溶液進(jìn)行固定，固定液應(yīng)超過標(biāo)本體積的10倍以上，標(biāo)本固定時(shí)間為48，固定溫度為室溫；如為臨床疑似乳糜瀉的小腸活檢標(biāo)本，可先平鋪在濾紙上再立即固定；有蒂的息肉切除標(biāo)本可直接放入固定液中，但亞蒂或無蒂的息肉可在切緣處用墨汁標(biāo)記后，再放入固定液中。Part I：粘膜活檢病理醫(yī)師拿到內(nèi)鏡下病理活檢組織以后都需要做什么？該怎么做？Part I：病理活檢病理醫(yī)師對黏膜活檢標(biāo)本進(jìn)行取材前，應(yīng)仔細(xì)核對送檢標(biāo)本的信息，核對無誤后，對全部標(biāo)本均應(yīng)進(jìn)行病理學(xué)檢查。建議在組織包埋過程中，仔細(xì)辨認(rèn)黏膜面，盡量確保包埋方向正確；每個(gè)包埋盒內(nèi)不超過個(gè)標(biāo)本（

7、同一部位），每個(gè)蠟塊應(yīng)切取個(gè)切片，行常規(guī)染色，并根據(jù)需要選擇其他染色方法。每個(gè)蠟塊應(yīng)切取張切片（理論上）， 每個(gè)蠟塊常規(guī)切取2張切片，1張用于常規(guī)HE染色， 1張用于特殊染色（實(shí)際上）。Part I：取材小腸活檢標(biāo)本切片時(shí)尤應(yīng)注意方向性，避免斜切，以準(zhǔn)確觀察絨毛的高度、寬度與數(shù)量。息肉切除標(biāo)本的取材，首先應(yīng)仔細(xì)辨認(rèn)息肉的切緣、有無蒂部，以及蒂部的直徑；無蒂息肉可垂直于切緣對標(biāo)本改刀法；有蒂息肉的直徑，應(yīng)在距離蒂的中心約處垂直于切緣對標(biāo)本改刀，再平行此切面，間隔 將標(biāo)本全部取材，但蒂部不要改刀，應(yīng)將整個(gè)蒂做成一個(gè)組織塊。取材的全部息肉標(biāo)本需均進(jìn)行組織病理學(xué)評估，其中息肉蒂部和切緣尤需仔細(xì)切片觀察

8、。Part I：浸潤病理診斷時(shí)還應(yīng)注意有蒂型息肉的基線確定，基線以上的浸潤為頭浸潤，基線以下的浸潤為蒂浸潤。關(guān)于內(nèi)鏡下切除有蒂型息肉可接受的黏膜下層的安全浸潤深度，頭浸潤可 ；但蒂浸潤則應(yīng) 。Part II：M 標(biāo)本的處理消化內(nèi)鏡醫(yī)師在把自己精心切下來的標(biāo)本送病理檢查前都需要做什么？怎么做？PartII 內(nèi)鏡醫(yī)師M標(biāo)本的處理充分伸展標(biāo)本，應(yīng)保持病灶完整性：在M 標(biāo)本邊緣用不銹鋼細(xì)針將其完整地固定于泡沫塑料或橡膠板上，使整個(gè)標(biāo)本充分展開，暴露病變。需注意：標(biāo)本伸展的程度應(yīng)與本身的生理狀態(tài)相當(dāng)，不要過分牽拉而破壞標(biāo)本的完整性；亦不要剮蹭標(biāo)本的粘膜面，以免影響病理組織學(xué)觀察；還應(yīng)注意鐵的固定針經(jīng)甲醛

9、固定液浸泡后會生銹，生銹的物質(zhì)沉著在黏膜表面，會影響病理組織學(xué)觀察；較粗的固定針會腐蝕標(biāo)本邊緣，影響切緣病變情況的判斷；此外，還應(yīng)用墨汁在標(biāo)本周圍標(biāo)記該標(biāo)本在體內(nèi)的相對位置。PartII 內(nèi)鏡醫(yī)師M標(biāo)本的處理及時(shí)、恰當(dāng)?shù)毓潭?biāo)本，避免標(biāo)本干燥：M 標(biāo)本在體外暴露的時(shí)間過長會造成黏膜組織過度干燥，黏膜上皮會發(fā)生形態(tài)學(xué)改變，造成病理診斷的偏差；切除的標(biāo)本應(yīng)及時(shí)浸沒于中性甲醛溶液中，并將標(biāo)本固定1248，過短或過長的固定時(shí)間都會對標(biāo)本的后續(xù)處理造成影響；固定時(shí)間過短，標(biāo)本內(nèi)水分沒有完全脫掉不利于長時(shí)間保持；固定時(shí)間過長，則組織會變脆，不利于切片。PartII 內(nèi)鏡醫(yī)師M標(biāo)本的處理提供信息齊全的病理學(xué)

10、檢查申請單：簡明扼要的病史、內(nèi)鏡下病變的表現(xiàn)和分型、既往活檢的病理診斷等信息有助于病理醫(yī)師明確檢查重點(diǎn)；其中，早期癌的內(nèi)鏡分型均為0 型，包括隆起型（0-I型）、淺表型（0-型）、凹陷型（0-型），其中淺表型又分為淺表隆起型（0-型）、淺表平坦型（0-型）及淺表凹陷型（0-型）；如果淺表腫瘤的大體表現(xiàn)具有兩種或以上類型時(shí)，稱為混合型。Participants in the Paris Workshop. The Paris endoscopic classification of superficial neoplastic lesions: esophagus, stomach, and c

11、olon: November 30 to December 1, 2002. Gastrointest Endosc. 2003 Dec;58(6 Suppl):S3-43.The Paris endoscopic classificationPart II：M 標(biāo)本的處理病理醫(yī)師拿到內(nèi)鏡下全瘤病理組織以后都需要做什么？該怎么做？Part II：M 標(biāo)本的病理學(xué)處理標(biāo)本攝片：對 中性甲醛溶液固定后的M 標(biāo)本，應(yīng)在組織取材、改刀前后分別攝片。標(biāo)本改刀前的攝片是為了記錄病變黏膜與周圍正常黏膜的位置關(guān)系；改刀后的攝片是為了便于在M 標(biāo)本上標(biāo)記不同區(qū)域病變黏膜的病理診斷、病變的嚴(yán)重程度及空間位置關(guān)系。

12、Part II：M 標(biāo)本的病理學(xué)處理全面取材：為了評價(jià)整個(gè)黏膜的病變范圍及程度，應(yīng)對M 標(biāo)本全部取材。選擇標(biāo)本改刀取材的方向，先應(yīng)確定距病灶最近的切緣，以此處切緣的切線為基準(zhǔn)，垂直于切線方向進(jìn)行切割，從距病灶最近的切緣的旁側(cè) 開始下刀，按 的距離下刀平行地切割組織，將所有組織取材檢查（不可遺漏任何一塊組織，因?yàn)槁┑舻哪且恍K很有可能是存在病變的）。Part II：M 標(biāo)本的病理學(xué)處理按順序進(jìn)行組織包埋：按標(biāo)本改刀后的相對位置關(guān)系進(jìn)行組織包埋，翻轉(zhuǎn)第塊或最后塊標(biāo)本的黏膜面，在最終的切片上，可確定標(biāo)本包埋正確的方向，觀察到整個(gè)黏膜四周的水平切緣狀況。Part II：M 標(biāo)本的處理病理醫(yī)師的病理報(bào)告

13、單中都包括哪些內(nèi)容？各有什么寓意？Part II：規(guī)范化的病理學(xué)報(bào)告肉眼分型：參照內(nèi)鏡醫(yī)師提供的內(nèi)鏡下病變的表現(xiàn)和分型的信息，依據(jù)早期癌的內(nèi)鏡分型標(biāo)準(zhǔn)，在M 標(biāo)本攝片時(shí)進(jìn)行觀察，并做出判斷。Part II：規(guī)范化的病理學(xué)報(bào)告2組織學(xué)分型：按早期胃腸黏膜上皮腫瘤性病變的組織學(xué)類型，對M 標(biāo)本的病理診斷可分為以下幾類情況，無上皮內(nèi)瘤變、不確定的上皮內(nèi)瘤變、低級別上皮內(nèi)瘤變、高級別上皮內(nèi)瘤變（包括原位癌、可疑浸潤癌、黏膜內(nèi)浸潤癌）和黏膜下浸潤癌。Schlemper RJ, Riddell RH, Kato Y, et al. The Vienna classification of gastroin

14、testinal epithelial neoplasia. Gut. 2000 Aug;47(2):251-5.Part II：規(guī)范化的病理學(xué)報(bào)告標(biāo)本切緣狀態(tài)：組織標(biāo)本的電灼性改變是M 標(biāo)本切緣的標(biāo)志。切緣干凈是指在切除組織的各個(gè)水平或垂直電灼緣均未見到腫瘤細(xì)胞。切緣陰性，但癌灶距切緣較近，應(yīng)記錄癌灶與切緣最近的距離；水平切緣陽性，應(yīng)記錄陽性切緣的塊數(shù)；垂直切緣陽性，應(yīng)記錄腫瘤細(xì)胞所在的部位（固有層或黏膜下層）。電灼緣的變化會影響對組織結(jié)構(gòu)、細(xì)胞及其核的形態(tài)的觀察，必要時(shí)可做免疫組織化學(xué)染色幫助判斷切緣是否有癌灶殘留。Part II：規(guī)范化的病理學(xué)報(bào)告4腫瘤侵犯深度：腫瘤侵犯深度的判斷是以垂

15、直切緣陰性為前提的，黏膜下層的浸潤深度還是判斷病變是否切除干凈的重要指標(biāo)之一，侵犯黏膜下層越深則淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的概率越高。不同的胃腸道部位，M 標(biāo)本可接受的黏膜下層安全的浸潤深度也不一樣，即M 和M 的侵犯深度界定標(biāo)準(zhǔn)不一樣。食管、胃和結(jié)腸分別以、 和 為界，不超過者為 M，超過者為M。Part II：規(guī)范化的病理學(xué)報(bào)告4腫瘤侵犯深度：黏膜下層浸潤深度的測量方法，根據(jù)腫瘤組織內(nèi)黏膜肌層的破壞程度不同而不同。若腫瘤組織內(nèi)尚可見殘存的黏膜肌層，則以殘存的黏膜肌層下緣為基準(zhǔn)，測量至腫瘤浸潤前鋒的距離。若腫瘤組織內(nèi)沒有任何黏膜肌層，則以腫瘤最表面為基準(zhǔn)， 測量至腫瘤浸潤前鋒的距離。Part II：規(guī)范化的

16、病理學(xué)報(bào)告5脈管有無侵犯：M 標(biāo)本有無淋巴管、血管（靜脈）的侵犯是評判是否需要外科治療的重要因素之一。腫瘤侵犯越深，越應(yīng)注意有無侵犯脈管的狀況。黏膜下浸潤的腫瘤組織若進(jìn)行特殊染色或免疫組織化學(xué)染色，常能顯示在 染色中易被忽略的脈管侵犯。Part II：規(guī)范化的病理學(xué)報(bào)告6有無潰瘍和黏膜其他病變：胃的潰瘍病灶或潰瘍瘢痕可影響M 手術(shù)及對預(yù)后的判斷，是病理報(bào)告中的一項(xiàng)重要內(nèi)容。而周圍黏膜的非腫瘤性病變，包括炎性反應(yīng)、萎縮、化生等改變及其嚴(yán)重程度也應(yīng)有所記錄。Part III 超聲內(nèi)鏡穿刺標(biāo)本穿刺針是在超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下獲取標(biāo)本的器械，25、22 或19的穿刺針主要用來抽吸細(xì)胞標(biāo)本，而Trucut穿刺針

17、可以取得組織標(biāo)本用于病理學(xué)檢查。Part III 超聲內(nèi)鏡穿刺標(biāo)本的獲取超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下細(xì)針抽吸活檢術(shù)（-）穿刺針直徑的選擇；- 負(fù)壓吸引和針芯的使用；- 病灶穿刺部位的選擇；- 現(xiàn)場細(xì)胞學(xué)檢查的作用；- 穿刺的次數(shù)； 穿刺針的使用。Part III 超聲內(nèi)鏡穿刺標(biāo)本的處理超聲內(nèi)鏡穿刺技術(shù)以獲取細(xì)胞標(biāo)本為主，部分患者還可獲得組織標(biāo)本。對標(biāo)本的病理學(xué)處理非常重要，除了傳統(tǒng)的直接涂片法外，其他方法還包括液基細(xì)胞學(xué)、細(xì)胞塊技術(shù)、組織碎片的病理檢查、流式細(xì)胞學(xué)檢查等。Part III 超聲內(nèi)鏡穿刺標(biāo)本的處理Trucut 穿刺針獲得的組織標(biāo)本，可用細(xì)針將其從針道挑出，放在固定液中，與黏膜活檢標(biāo)本的處理相似

18、。經(jīng)Trucut 穿刺針獲得的標(biāo)本長度一般約10 mm（218 mm），其中有1/3 可能是組織碎片，提取標(biāo)本要十分仔細(xì)，以免遺失微小的組織碎片。Part IV 膽胰管標(biāo)本在 技術(shù)的基礎(chǔ)上，刷檢法可獲取膽胰管黏膜的細(xì)胞標(biāo)本，收集膽汁或胰液也可進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查，活檢法還可獲取膽胰管黏膜的組織標(biāo)本。Part IV 膽胰管標(biāo)本的獲取膽胰管細(xì)胞標(biāo)本： 雙腔外鞘型細(xì)胞刷是最常用的刷檢器械。膽胰管組織標(biāo)本：最簡單、常用的操作方法是在十二指腸鏡下，把乳頭切開 后，將活檢鉗送入膽胰管進(jìn)行活檢?；顧z部位可以選擇膽胰管狹窄部位的中央，也可在狹窄處的邊緣。建議至少活檢次以上，活檢次數(shù)的增加可提高診斷的敏感度。Part IV 膽胰管標(biāo)本的處理膽胰