usmle(美國執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試)經(jīng)驗分享

1、“我要去考USMLE，我要拿到美國執(zhí)業(yè)醫(yī)師執(zhí)照”向夢想出發(fā)的瘋狂“大叔”USMLE Step1考經(jīng)分享終于接到了USMLE-Step1的考試成績。是一個我可以接受的水平，在平日的自測區(qū)間之內。應該說多個題庫的模擬測試挺準，考前自測都是在210-240之間。這次既沒有令人驚喜的超水平發(fā)揮，也沒有懊惱無比的馬失前蹄。事實上，我異常平靜的拿到了成績單。此刻，距離我毅然決絕的上交辭職報告已過去一段日子，情感的波瀾早已平復。然而回望這一年多的風雨心路，仍禁不住要將些許感念投諸于文字，算做人生新起點的第一個足跡吧！萌芽與決心我是什么時候開始想考USMLE的呢？其實，在2011年我剛到美國當Post-doc

2、的時候，我就已經(jīng)有過這樣的想法，然而只是轉念即逝。那時自認為臨床水平不錯，有著和國內許多臨床醫(yī)生一樣的信念：國內的病源多，病例量大，病種復雜，國內臨床醫(yī)生見多識廣，水平絕對不比歐美醫(yī)生差。在美國當Post-doc的主要想法還是鍍鍍金，能發(fā)個幾篇SCI文章就行了。比較幸運的是，我找的美國老板是個臨床影像醫(yī)生，主要做神經(jīng)影像，我有機會和美國臨床醫(yī)師打交道。我當時做臨床科研，日常工作就是接收病例的影像片，對影像進行后處理及分析。當和美國老板一起分析病例的時候我驚異的發(fā)現(xiàn)，他的臨床知識非常扎實，作為神經(jīng)影像科醫(yī)生，他對神經(jīng)內科的理解絕對不在我之下，而他就比我大4歲。剛開始我認為他只是個異類，然而后來常

3、常參加科室里舉加的Interesting Case conference，漸漸發(fā)現(xiàn)科室里的大多數(shù)Attending醫(yī)師都具備非常廣博的臨床知識體系，而我仍只將這歸功于他們的日常工作并不繁忙，能有大把的時間在繼續(xù)教育上?，F(xiàn)在想起來，這樣的想法是多么的幼稚和武斷！2012年回到北京，回到我學習、工作了十余年的醫(yī)院，并很快在科室當上副主任，負責二線工作。由于見識過美國醫(yī)師的臨床水平，認識到自已的不足，有心惡補一下早已忘卻的基礎知識和業(yè)已生疏的大內科，加上科里一位老主任一直鼓勵我們去讀英文原著。本著從難從嚴要求自已的原則，我第一次接觸了USMLE，從此便走上了這條不歸之路?？陀^的說，剛開始接觸USML

4、E時，主要目的還是為了提高二線和英語水平。然而在學習了一段時間之后，我終于明白了為什么歐美的臨床培訓體系要遠優(yōu)于國內，為什么歐美臨床醫(yī)師的未來上升空間要遠強于國內臨床醫(yī)生。漸漸的，我堅定下來決心，鼓起勇氣開始正式備考。美國的USMLE考試分為Step 1，Step 2CK, Step 2CS和Step 3四個階段，內容由基礎逐漸過渡到臨床，主要目的是以考帶學，全面建立醫(yī)學知識體系。我這次考過的Step 1以基礎知識為主，包括醫(yī)學統(tǒng)計、免疫、生化與分子生物、微生物、病理、藥理和病理生理等臨床醫(yī)學的基礎課程。Step 1考試完全建立在臨床資料上的推理與提問，考點都是與臨床密切相關的基礎理論，主要是

5、解答為什么會有相應的病理改變、臨床現(xiàn)象和藥理作用等。這點和國內的醫(yī)學生基礎理論階段的教育完全不一樣?；蛟S是我本科畢業(yè)太早，或許現(xiàn)在國內教育的理念已有所改進。但至少在那時，我體會到的是，基礎與臨床課程是完全割裂的兩大陣營。尤其是生物化學、病理生理和藥理學這幾門醫(yī)學生最為頭痛的課程。然而在Step1的復習中，這幾門卻變成了我的最愛，真正讓我體驗到了基礎醫(yī)學在臨床知識體系建立中的重要性。比如，在免疫學中，真正理解細胞免疫與體液免疫的差別后，才知道免疫抑制劑在細胞免疫為主的自身免疫相關性疾病中重要作用。而很多國內神經(jīng)內科醫(yī)生，還停留在看到免疫相關疾病，即使是細胞免疫相關，仍反復使用大劑量丙種球蛋白沖擊

6、的這種錯誤觀念。只有真正理解丙酮酸的代謝通路，才知道對于長期飲酒的患者，如果出現(xiàn)低血糖，不能先補充葡萄糖，而是應該先補充維生素B1，否則補充進去的葡萄糖因為缺乏B1的作用，不能完成三梭酸循環(huán)，而轉向無氧代謝，形成乳酸堆積性代謝性酸中毒，可能造成病人死亡。只有真正了解凝血因子2、7、9、10和蛋白C，S的半衰期差別，才能知道，對于蛋白C缺乏引起的高凝狀態(tài)，早期使用華法林會短時間內加重高凝，引起皮膚缺血性壞死，必須要先用肝素類藥物做為橋接治療才能有效避免這一現(xiàn)象。我也利用這一系列的知識，在臨床工作中學以致用且屢試不爽。比如，有個自身免疫相關性腦炎的患者，長期在我的專家門診復診，之前用的抗癲癇藥一直

7、控制的挺不錯，但是近2-3個月反復出現(xiàn)癇性發(fā)作?；颊哂盟幰?guī)律，藥量也沒有變化，體重也保持穩(wěn)定。但在仔細詢問病史后我發(fā)現(xiàn)，患者重新開始吸煙了。Step1中明確說過，吸煙可以增強P450酶的作用，而幾乎所有的抗癲癇藥物，都是P450酶的底物，這就意味著吸煙可以加快抗癲癇藥物的代謝，患者癇性發(fā)作增多的原因也就找到了。果然，患者嚴格戒煙后，癇性發(fā)作得到了良好的控制。此時我已知道，歐美醫(yī)生的培養(yǎng)體系是多么的嚴謹嚴格且科學實用。漸漸的，一個看起來極為瘋狂的想法在我心中萌發(fā)了：我要去考USMLE，我要努力拿到美國執(zhí)業(yè)醫(yī)師執(zhí)照。剛開始和身邊的好朋友和家人交流時，大家都覺得我的確病的不輕。的確，在外人看來，我身

8、處北京中心城區(qū)的三甲醫(yī)院，同時是醫(yī)院里最年輕的副主任和副主任醫(yī)師之一，醫(yī)院的重點培養(yǎng)對象，SCI論文和基金一堆，還破格拿到了博導的資格，職業(yè)前景非常不錯，有必要去吃這個苦冒這個險嗎？然而這個想法已經(jīng)在心中已經(jīng)深深的扎根下來，我所需要的，只是說服自已。其實形成充要條件還是容易的，新一輪的國家改革給了我辭職的可能和保障；國內醫(yī)療大環(huán)境和醫(yī)院科室的內部環(huán)境也給了我辭職的理由。就連北京的霧霾和女兒的成長也成就了我眾多的借口。的確應了那句話：不愛可以有太多的理由。閉關與迎戰(zhàn)意既已決，那就堅持走下去吧。辭職后，我就開始了近400天的閉關之路。在和宏景國際接觸幾次后，我選擇了在宏景上路。起步階段，的確需要一

9、些人或機構帶一帶。畢竟我已經(jīng)畢業(yè)10余年了，不像現(xiàn)在北醫(yī)、首醫(yī)或協(xié)和的醫(yī)學生，考USMLE已經(jīng)比較流行，同學之前可以互相取經(jīng)。像我這樣的醫(yī)生，基本處于單打獨斗的狀態(tài)，有個好的學習機構和老師領一下路，還是大有好處的。Step 1的準備過程中，必須要提及的就是兩套書和三套題庫。兩套書指的就是First Aid和Kaplan，三套題庫則是Uworld，Kaplan Qbank和USMLE-RX。雖然說很多推薦中說還得看其它的參考書，如Pathoma，BRS Physiology及High-Yield Gross Anatomy等書。但是以我個人的經(jīng)驗來看，其實First Aid和Kaplan兩本書就

10、足夠了，考試中絕大多數(shù)的題目不會超這兩本書的內容。近400天，13個月的復習期里，我的時間分配大致是：1）看書5個月，其中Kaplan用時3個月，F(xiàn)irst Aid用時2個月；2）做題6個月，其中USMLE-RX用時較少，后期也沒再復習，大約總共用了1個月的時間，Kaplan Qbank和Uworld各用了2個多月，中間不做題的時間就是背First Aid；3）模擬自測+題庫復習+背First Aid用了2個月。First Aid僅有一本書，總頁數(shù)不到800頁，真正與考試直接有關的內容不過600多頁。但是基本上書中的每一句話，每一張圖都有可能形成考點，它在業(yè)界被稱為奇書是絕對有道理的。但是對于

11、我這樣畢業(yè)多年的新考生來說，這本書過于框架化，不易理解。如果不深入細致的了解基本原理，很難建立起深刻的印象，那就完全是死記硬背的模式，既非我所長，亦非我所愿。Kaplan的一套書共有7本，包括了病理、病理生理、藥理、生化、解剖、免疫與微生物、行為醫(yī)學，與First Aid相比，Kaplan的內容細致系統(tǒng)，更加適合全面復習，而且書中有大量的臨床與基礎知識的相互聯(lián)系點，對于深入理解和學科交叉大有裨益；但是缺點是內容太多，重點不夠突出，難以記憶。針對兩本書的不同特點，經(jīng)過一段時間的摸索后，我采取的方式是頭三個月重點攻克Kaplan，后兩個月專攻First Aid。學習Kaplan。如果買Kaplan

12、的原版視頻太貴，至少得1999美元，所以我就從網(wǎng)上花幾百塊錢買的2014年的Kaplan視頻版本，當時網(wǎng)上沒有2015年的版本，倒是覺得也挺夠用的。現(xiàn)在淘寶網(wǎng)上已經(jīng)有2016年的Kaplan視頻和翻版書買，全部加起來幾百塊錢，我還是強烈推薦買來學習。雖然說視頻完全是英文，可能接受起來不太容易，但是只要堅持下來，對自已的醫(yī)學和英文水平都大有好處，畢竟想考USMLE的同學們都是想在國外繼續(xù)發(fā)展，英文水平也是一個重要的環(huán)節(jié)。Kaplan的視頻我是看了兩遍，第一遍大約只能聽懂或理解60-70%，然后把Kaplan的書看了一遍，再看一遍視頻后，基本95%以上的內容就都能理解了。我特別喜歡聽Kaplan里

13、的生化、病理生理和藥理這三個章節(jié)，這三個授課的老師風趣且語音標準，吐字清晰，重點難點講授的也很得當，圖文并茂，尤其是講生化的老爺子。相比較而言，解剖章節(jié)講的較差，特別是系統(tǒng)解剖的那個老爺子，講話實在是含糊不清，且缺乏激情，重點也不突出，雖然聽他的課我收獲也比較大，但是終究我沒有耐心去聽第二遍。他們講課的PPT，比較重要或經(jīng)典的地方，我都做成截圖或自已編輯后，插進Kaplan的PDF講義里面，用于記憶（如下圖）。需要提到的是PDF文件很難插入截圖，我找了很久，才發(fā)現(xiàn)Mac版的PDF Expert，應該算是比較好用的PDF閱讀和編輯軟件，雖然是收費軟件，但是物有所值。我在打折的時候買的，花了168

14、元，現(xiàn)在可能是要388元左右。標注前標注后Kaplan的時間分配，我第一次看視頻用了1個月，看Kaplan的教材用了1個半月，第二次看視頻用了半個月。之后我就再也沒有系統(tǒng)的看過Kaplan的視頻和教材了，只是在做題的時候遇到問題時會翻看一下。這是因為Kaplan的書對于形成系統(tǒng)的觀念和全面理解很重要，但是內容太多，實在不利于記憶，雖說理解很重要，但是記不住也是白搭。這個時候我就轉向了First Aid。First Aid采用框架化的方式最大限度的簡化了知識點，并且做了大量的總結和歸納工作。比如說First Aid中的對自身抗體、抑癌基因和原癌基因的歸納表，抗生素和抗腫瘤藥物的作用靶點圖，就總結

15、的非常好，實用且便于記憶。 這一點是Kaplan無法比擬的。因此看懂Kaplan以后，F(xiàn)irst Aid就成為我最主要的參考教材。宏景國際教育專門請了有經(jīng)驗的老師進行有關Kaplan和First Aid的授課視頻，但是由于我已經(jīng)學過Kaplan的原生視頻，宏景國際里有關Kaplan的內容我就沒多看，主要看的是中文First Aid的授課。原因在于First Aid的國外視頻內容講的一般，語速特別快而且基本上是照本宣科，沒有知識點的擴展；宏景的First Aid因為是中文講義，易于理解而且擴展相對多一些。我的建議是如果英文視頻一開始接受以來困難的話，可以先從中文老師授課開始，進入狀態(tài)以后再改為全

16、英文視頻的學習.First Aid這本書就是要用來背的。但可能是年齡大了的原因，記憶力實在是比不上從前，F(xiàn)irst Aid里的內容背了就忘。而且First Aid里面有一些記憶方式其實并不太適合中國人，主要是文化背景不同，所以有時候我們得自已找一些記憶的方法。網(wǎng)上還有講了不少國人自創(chuàng)的記憶口訣，我覺得還是挺好，比方說抗HIV藥物中的Zidovudine，它的中文諧音“祖宗穩(wěn)定”，記憶點這個藥可以用于孕婦。有時候別人總結的口訣不一定自已喜歡，因此我有時也會自創(chuàng)一些口訣，比方說生化中各種代謝途徑的位置，總是記不住，后來就自已組合了一個對聯(lián)，上聯(lián)是“Beta酮體三梭酸，乙酰輔酶磷酸化”，對應著線粒體

17、內的代謝；下聯(lián)是“糖溶脂肪蛋白合，激素已糖膽固醇”，對應著胞漿內的代謝，橫批是“恨不（Heme）尿酸糖尿生”，對應的是在胞漿和線粒體均有的代謝，這樣就能牢牢的記住了。書背的差不多后，就開始做題了。First Aid書中推薦了三套題庫：A+是Uworld，A是USMLE-RX, A-是Kaplan Qbank。我自已的感覺是Uworld題庫的確是最好的，但是Kaplan Qbank應該好于USMLE-RX。這幾套題目都可以在手機或Ipad上使用，比較方便。相比較而言，界面做的最好最人性化的是Uworld；界面最簡單的是USMLE-RX；系統(tǒng)最不穩(wěn)定的、網(wǎng)絡連接最容易出問題的是Kaplan Qba

18、nk，我一開始做了大約700多道題Qbank的題后，有一次登錄上去所有的做題記錄全沒有了，再后來就怎么也登錄不上去，給Qbank寫信讓他們解決，他們回信倒是很客氣，但是什么問題最終都沒解決了。我后來等了3個月，才能穩(wěn)定的登錄上去，但是做過的記錄全都沒了，這是我最后才完成Qbank的原因。我首先做的是USMLE-RX，這套題庫價格便宜，好像是只能在手機或是Ipad上使用，因為電腦版我從來沒登錄上去過。或許翻墻可以登錄，但我沒試。這個題庫的操作界面極為簡單，甚至可以說是簡陋，沒有分析功能，標記錯題也不方便。而且題目很簡單，基本上是直接思維方式，不需要過多的推理和思索，只要背下First Aid書中

19、的要點，基本上題目都能做對。做了1500多道題后，我的正確率都可以達到80%，當時還覺得挺高興的，后來做其它題庫的時候發(fā)現(xiàn)完全不是這么回事。我個人并不太推薦這套題庫，只要First Aid的書背的還行，做這個題庫完全沒有問題，做到大約23的時候，后面的題目我基本上都能一眼看出答案來，而且題目的講解基本也是點對點的思維方式，沒有知識點的擴展，所以這套題我做完后就沒有再復習。然后開始的是Uworld。這套題庫的確值得強力推薦，題目有廣度有深度。每一道題都需要深入的思考，幾乎沒有一題能夠直接得出結論，而且答案中講解尤其值得去深入思考，講解中往往還包括了一些First Aid上沒有的歸納性材料。所以我

20、是把Uworld中值得思考或記憶的題目，包括一些總結性的圖表，都截屏下來，插到First Aid的書中，并加上自已的注解（見下圖）。但是需要注意的是，不管是App版本還是電腦版本，Uworld都不支持截屏。無論是用截屏軟件還是快捷鍵，程序后臺都可監(jiān)測到。我一開始并不了解這個，反復用快捷鍵截屏，沒過幾天就收到Uworld的嚴重警告信。我剛開始做Uworld的時候，正確率只能在50-60%之間，很受打擊，隨著題目越做越多，正確率慢慢提高上來了，到了后期，正確率基本上到了70-75%。第一遍做完題庫后，總體的正確率是67%，這個水平通過是沒有什么太大問題，但是想拿高分肯定是不夠的。標注前標注后最后我

21、做的是Kaplan Qbank，應該說Kaplan Qbank的難度在另外兩個題庫之前，與Uworld有較好的互補性，而且程序界面的設定也比較友好，對錯題、既往正確率、知識結構分析等均有比較好的顯示。同時Qbank沒有對截屏做出限制，所以比較有價值的地方我都截屏放到了First Aid的講義里。第一遍Qbank的正確率我達到了75%以上。但是最新的Qbank里加了很多行為醫(yī)學和社會醫(yī)學方面的東西，由于不太了解，所以這部份錯誤率比較高，結果我花了不少時間在上面，但是考試中基本上沒有考到。相比較而言，我覺得Uworld對考題的范圍把握的更準一些。如果說時間足夠，我覺得Uworld和Qbank都應該

22、花大力氣去完成，光做一遍題肯定是不夠的，至少要再針對錯題或有價值的題復習上兩遍。至于USMLE-RX，不做也罷。等三套題庫都做完了以后，再回顧一到兩次就可以進入模擬測試階段了。網(wǎng)上首推的是NBME的自測題， 現(xiàn)在網(wǎng)站上發(fā)布的有第12-18套（不含第14套）,50美元/套是沒有詳細評分的，60美元套是有詳細評分。我只買了兩套，每套都是160道題。但是評分方式比較奇特，其中一套我的正確率是72%，結果評分是460分，對應著USMLE的成績應該是220分。而另一套正確率是78%，結果評分只有400分，對應著USMLE的成績則為207分。網(wǎng)上的經(jīng)驗是沒人知道USMLE的評分方式究竟如何，但是有一點共識

23、是不能偏科。我自已做的兩套題也體現(xiàn)出這一點。如下圖所示，測試二因為有兩科的評分處于Lower Performance，所以既便總體正確率比較高，評分卻很低。NBME的?？贾荒茏鳛樗綔y試用，因為沒有提供標準答案，不知對錯也沒有解析。所以我只做了兩套，就沒再繼續(xù)做下去。測試一評分為460分測試二評分為400分Uworld和Qbank也都提供有模擬測試的題庫。Uworld有兩套，每套200題，可以單純購買，或與Uworld的題庫打包購買，這樣價格會更合適些。每套內含200道考試，有標準答案和解析，考完后Uworld會給出與NBME相似的評估。Qbank也是兩套測試題是捆綁在題庫里面的，還是按照20

24、16年以前的考題量，每套測試為322道題，要考7個小時，有標準答案和解析，但是只給出正確率，沒有評估考分，只能從網(wǎng)上去查對應的分數(shù)。這四套自測題我最高得了237分，最差得了220分。由此可見，無論NBME、Qbank和Uworld的自測題，評估分都還是比較準確。三種模考，選兩種來做應該就夠了。“十年”磨一劍，就在今日終于到了11月1號，出關的日子。這是我精心挑選的考試時間，寒冷而晴朗。本來定的9點考，8點多一點監(jiān)考老師就讓我進去了，但是考試的總時間是固定不變的，無非是早點考完早點回家。根據(jù)前人的經(jīng)驗，我只帶了少量的水和一些巧克力。真正開考的時候，其實也沒有緊張沒有激動，平平穩(wěn)穩(wěn)的就考完了。每個Block有1個小時，考試時間絕對足夠。中間1個小時的休息時間，我基本上用來去上個洗手間，沒怎么用。在大約第四個Block的時候，不知是怎么回事昏了頭，錯了幾題絕對不該錯的題，懊惱幾分鐘后，出去吃了幾塊巧克力，最終還是平復了心情，完成了考試。后