纖維乳管內(nèi)窺鏡臨床應(yīng)用課件

1、纖維乳管內(nèi)窺鏡的臨床應(yīng)用 乳腺導(dǎo)管內(nèi)疾病-全球乳腺疾病研究的熱點(diǎn) 全球女性乳腺疾病發(fā)病率居高不降已經(jīng)持續(xù)20年，乳腺癌成為女性發(fā)病率最高的惡性腫瘤。乳腺導(dǎo)管內(nèi)病變是當(dāng)今人類乳腺疾病研究中最具挑戰(zhàn)性的課題。正常乳腺導(dǎo)管結(jié)構(gòu)乳腺疾病的常見檢查手段超聲鉬靶鉬靶下乳腺導(dǎo)管造影MRI乳腺導(dǎo)管鏡溢出液或沖洗液細(xì)胞學(xué)涂片穿刺活檢1、超聲檢查高頻探頭超聲早期發(fā)現(xiàn)、診斷、鑒別乳腺疾病方面具有較大優(yōu)勢(shì).優(yōu)點(diǎn)：操作簡單、無創(chuàng)、可重復(fù)強(qiáng)。缺點(diǎn)：對(duì)體積更小的導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤、導(dǎo)管內(nèi)癌等缺乏敏感度2、鉬靶檢查鉬靶X線檢查是唯一早期發(fā)現(xiàn)乳腺癌（導(dǎo)管原位癌、導(dǎo)管內(nèi)癌），是被證明可以降低乳腺癌死亡風(fēng)險(xiǎn)的篩查方法能夠清晰顯示出乳腺

2、的各個(gè)層次的微細(xì)結(jié)構(gòu)，顯示腫瘤邊界是否清楚，是否有毛刺征、鈣化灶，特別是顯示是否有微小的鈣化灶3、乳管造影乳管造影是在鉬靶X線的基礎(chǔ)上自溢液的乳管內(nèi)注入造影劑，使病變所在的乳管顯影，根據(jù)病變位置、導(dǎo)管擴(kuò)張、導(dǎo)管內(nèi)充盈缺損情況、導(dǎo)管阻塞或充盈缺損情況來評(píng)估、鑒別疾病，從而給出初步診斷4、核磁共振有研究資料研究顯示，磁共振對(duì)惡性病變的準(zhǔn)確性高于超聲、鉬靶X線、乳管造影但導(dǎo)管內(nèi)過于微小病變，磁共振檢查可能無法提供有效的臨床參考，并且，由于磁共振鈣化灶顯示不理想、費(fèi)用高、耗時(shí)長、假陽性率高等缺點(diǎn)，目前臨床應(yīng)用受限5、乳頭溢液涂片乳頭溢液細(xì)胞學(xué)檢查在以乳頭溢液為臨床首發(fā)癥狀，未觸及腫塊的乳腺疾病的早期診

3、斷上具有重要臨床意義，但涂片方法受到多種因素影響，陰性者不能排除惡性可能性既往乳頭溢液細(xì)胞學(xué)弊端乳頭溢液中所含的細(xì)胞是從原組織結(jié)構(gòu)脫落于導(dǎo)管中, 容易發(fā)生變性, 胞漿常變寬、淡染、呈空泡狀，有時(shí)固縮而深染, 或胞漿崩解而呈裸核狀；胞核可固縮濃染可漲大淡染, 核形不規(guī)則, 或出現(xiàn)核碎裂。上述細(xì)胞變性的改變致使細(xì)胞呈假性異型。另外, 每個(gè)玻片上至少有十個(gè)以上的乳腺上皮細(xì)胞才能做出診斷。乳管鏡灌洗液脫落細(xì)胞檢查6、穿刺活檢乳腺腫物空心針活檢或微創(chuàng)技術(shù)活檢與常規(guī)CNB相比，VAB有以下優(yōu)勢(shì)：1.可以獲得充足而連續(xù)的標(biāo)本，提高診斷陽性率2.真空輔助在B超或鉬靶監(jiān)測(cè)下完成，定位準(zhǔn)確3.一次進(jìn)針，減少了針道

4、種植可能性7.乳腺導(dǎo)管鏡乳管鏡技術(shù)在乳腺疾病診斷與治療技術(shù)發(fā)展過程中具有劃時(shí)代的意義，其基本解決了乳頭溢液這個(gè)臨床常見癥狀難以診斷的問題，并對(duì)臨床進(jìn)一步治療起到指導(dǎo)價(jià)值。1988年法國人Teboul在B超引導(dǎo)下，首次進(jìn)行乳管鏡檢查（1.7mm）；1989年日本研制了纖維內(nèi)鏡，外徑0.75mm。其技術(shù)不斷發(fā)展完善，已經(jīng)在臨床得到了廣泛的應(yīng)用。纖維乳管內(nèi)窺鏡發(fā)展超細(xì)纖維乳導(dǎo)管鏡北京博萊德光電技術(shù)開發(fā)有限公司 FVS6000MI型 內(nèi)窺鏡圖像系統(tǒng)工作部分長度80mm可以抵達(dá)末級(jí)乳管超細(xì)內(nèi)窺鏡部分直徑最小可達(dá)0.5mm，置鏡操作更容易乳管鏡的構(gòu)造和成像原理 直徑0.25mm0.35mm的高清晰自聚焦鏡

5、頭，后部為600010000像素的整體石英傳像束 注氣及注水通道，可以在治療時(shí)擴(kuò)張乳管或注入藥物，與進(jìn)口產(chǎn)品不同，通道采用金屬材料，大大提高了鏡體的強(qiáng)度及使用壽命，最新的產(chǎn)品采用更大內(nèi)徑的通道，注液更通暢。多達(dá)80支照明光導(dǎo)纖維，比進(jìn)口產(chǎn)品高出1倍，圖像更明亮鏡體外徑0.7mm定位鉤針及定位套管與窺鏡配合使用的定位套管前端為彈性鉤的定位鉤針乳頭溢液乳頭溢液是乳腺疾病的常見癥狀之一，其中約35 -48%為乳管內(nèi)乳頭狀瘤及乳頭狀瘤病，10-15%的乳頭溢液是由乳腺癌引起。伴乳頭溢液的乳腺癌病例中12 %無法觸及乳腺腫塊，10%的病例X線乳腺鉬靶攝片陰性。通過對(duì)病變?nèi)楣艿臋z查，可以發(fā)現(xiàn)癌前期病變和早

6、期乳腺癌。乳管鏡的臨床應(yīng)用 使我們能在屏幕上直接觀察患者乳管上皮及導(dǎo)管腔內(nèi)情況，追蹤和記錄病變，極大地提高了乳腺病病因診斷的準(zhǔn)確性。在治療上，部分修改了乳頭溢液病人的手術(shù)指征，為部分乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張或炎癥病人避免了不必要的切除手術(shù)。手術(shù)操作也廢棄了盲目的乳房單純切除或擴(kuò)大的乳腺小葉切除，而采用精細(xì)的小范圍的乳腺病變導(dǎo)管切除進(jìn)而發(fā)展到微創(chuàng)的腫塊切除。 創(chuàng)傷小、可直視和診斷率高的診治手段乳管鏡的臨床應(yīng)用完全解決了乳頭溢液的難題。臨床應(yīng)用鏡下通過定位導(dǎo)絲精確定位，術(shù)中切除的病變?nèi)楣?，解決了長期以來困擾臨床醫(yī)生的腫瘤定位問題，以往通過美蘭染色的定位的方式，造成切除范圍過大 病理科醫(yī)生能夠延定位導(dǎo)絲的指引準(zhǔn)

7、確找到病灶，給醫(yī)生和患者一個(gè)“交待”，避免了醫(yī)療糾紛的發(fā)生。臨床應(yīng)用分析共93例患者在我科進(jìn)行了乳管鏡檢查。乳管鏡診斷為乳管內(nèi)腫瘤 39 例，其余為乳管擴(kuò)張癥伴炎癥。33例患者在我科行手術(shù)活檢。病理診斷為導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤29例，原位癌3例；一例在外院行全乳切除術(shù)，術(shù)后病理示：導(dǎo)管原位癌。小結(jié)明確乳頭溢液的病因細(xì)化了手術(shù)適應(yīng)癥，減少不必要的手術(shù)縮小了手術(shù)范圍，準(zhǔn)確切除病變可對(duì)一些特殊類型的疾病進(jìn)行探索性的治療借助于乳管鏡，開展一些微創(chuàng)治療及微創(chuàng)手術(shù) 乳管鏡的優(yōu)勢(shì)乳頭溢液患者目前最合理且最有效的方法是其他檢查設(shè)備無法代替的！乳管鏡的優(yōu)勢(shì)1、正常情況下，屬于無創(chuàng)檢查手術(shù)。2、能夠在直觀狀況下做檢查，可

8、以作為臨床確診的依據(jù)。3、使僅患有導(dǎo)管擴(kuò)張等非占位性病變的患者免除手術(shù)等過度治療乳管鏡的優(yōu)勢(shì)4、提供了三維的手術(shù)定位，明確了手術(shù)的部位和范圍，提高了手術(shù)的準(zhǔn)確性和成功率，縮小了手術(shù)的范圍。5、乳管鏡能夠更準(zhǔn)確判斷病變與乳頭的距離和病變?nèi)楣艿淖咝校瑸楸Ｈ槭中g(shù)提供解剖學(xué)依據(jù)。乳管鏡的優(yōu)勢(shì)6、借助乳管鏡器械通道，使得一些手術(shù)和檢查器械能直接進(jìn)入乳管腔內(nèi)，例如可利用細(xì)胞刷刷取病灶部位細(xì)胞（不再通過吸取腔內(nèi)液體獲取細(xì)胞樣本）做細(xì)胞學(xué)檢查，利用器械（如網(wǎng)籃）摘取單發(fā)性良性刺狀瘤，完成一些局部的手術(shù)。乳管鏡的優(yōu)勢(shì)7、隨著臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展，乳管鏡將為應(yīng)用激光技術(shù)直接摘除乳管內(nèi)腫瘤開創(chuàng)有利的條件。臨床實(shí)踐證明，乳

9、管內(nèi)鏡已經(jīng)成為乳腺外科醫(yī)生進(jìn)行診斷和治療的不可或缺的手段之一。監(jiān)測(cè)導(dǎo)管對(duì)乳腺癌的早發(fā)現(xiàn)有85以上的乳腺癌從形態(tài)學(xué)的癌前病變起源于乳腺導(dǎo)管上皮層，因此乳管鏡可能比乳腺X線攝影術(shù)早幾年發(fā)現(xiàn)乳癌等。應(yīng)用乳管鏡和乳腺導(dǎo)管沖洗液細(xì)胞學(xué)檢查相結(jié)合診斷的11例導(dǎo)管原位癌，6例（54）是完全乳房X光等輔助檢查和身體臨床檢查陰性。乳管鏡檢查具體操作過程清潔、消毒乳頭擴(kuò) 管麻 醉二次擴(kuò)管進(jìn)鏡檢查沖洗治療檢查后乳頭外涂紅霉素軟膏無菌紗塊覆蓋。什么時(shí)候行乳管鏡檢查？臨床觸診、超聲、鉬靶檢查初步診斷乳管鏡進(jìn)一步診斷 各種顏色的乳頭溢液 不伴乳頭溢液的乳暈區(qū)腫物 乳管擴(kuò)張癥 部分乳痛癥主要適應(yīng)證是以乳頭溢液為臨床表現(xiàn)的乳

10、腺疾病乳頭溢液生理性乳頭溢液 病理性乳頭溢液乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤（40%）乳腺囊性增生?。?5%）乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥（10%15%）乳腺癌（5%10%）乳腺炎（1%）乳腺纖維腺瘤（0.5%）1、乳管內(nèi)乳頭狀瘤乳管鏡下外形表現(xiàn)為蒂狀、球狀、舌狀、半球狀或扁平狀，分單個(gè)或多個(gè)。其中單個(gè)占76%、多個(gè)占24%。乳管內(nèi)乳頭狀瘤具有一定癌變率，乳管鏡下表現(xiàn)為病變?cè)?、?jí)乳管；乳管內(nèi)乳頭狀瘤病的病變主要發(fā)生在小導(dǎo)管和終末導(dǎo)管，乳管鏡下表現(xiàn)為病變位于級(jí)乳管多個(gè)開口處。乳管鏡下輔助診斷治療1.診斷方法落后2.手術(shù)難以準(zhǔn)確定位3.病理切片時(shí)難以發(fā)現(xiàn)4.疑診+未取到病理=易導(dǎo)致誤診誤治既往存在的問題乳管內(nèi)乳頭狀瘤1.鏡下

11、直視診斷2.手術(shù)時(shí)探針定位，準(zhǔn)確可靠3.病理方便易取，可作脫落細(xì)胞學(xué)檢查4.直視+病理=診斷治療有證可循目前得以解決乳管內(nèi)乳頭狀瘤的鏡下表現(xiàn)及大體表現(xiàn)照片術(shù)中切除乳管內(nèi)乳頭狀瘤，可見瘤體呈類圓形，下方連帶擴(kuò)張的導(dǎo)管。擴(kuò)張的乳管內(nèi)乳頭狀瘤乳管內(nèi)乳頭狀腫瘤導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀腫瘤(IDPN)定義:乳腺導(dǎo)管內(nèi)上皮增生襯附于纖維血管軸心表 面,形成具有乳頭狀結(jié)構(gòu)的一組腫瘤性病變。分類：導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤（IDPMa）不典型導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤（A-IDPMa） 不典型導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤（A-IDPMa） 導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤伴導(dǎo)管原位癌（IDPMa-DCIS）導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀癌（IDPCa） 乳頭型 導(dǎo)管原位癌型 混合型乳管內(nèi)乳頭狀

12、腫瘤導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤病導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤伴非典型增生導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤伴導(dǎo)管原位癌導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀癌浸潤性癌預(yù)防據(jù)文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)統(tǒng)計(jì)：單發(fā)導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤乳腺癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)是正常人群的2倍，多發(fā)導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤乳腺癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)是正常人群的3倍。手術(shù)是推薦治療手段。2、導(dǎo)管內(nèi)癌導(dǎo)管內(nèi)癌在乳管鏡下表現(xiàn)為沿管腔內(nèi)壁縱向伸展的灰白色不規(guī)則隆起，瘤體扁平，常較乳頭狀瘤大，直徑 2mm，基底部較寬、無蒂、管壁僵硬、彈性差，有時(shí)可見質(zhì)脆的喬氏結(jié)構(gòu)，癌先露部常伴有出血乳腺導(dǎo)管內(nèi)癌3、乳管擴(kuò)張癥乳管內(nèi)腔平滑，有光澤，呈淡黃色或淡紅色，毛細(xì)血管清晰可見，在乳頭根部輸乳竇部位可見管腔明顯擴(kuò)張，直徑可達(dá)5mm，管壁上有時(shí)可見多個(gè)環(huán)形

13、皺襞隆起。4、乳腺導(dǎo)管炎乳腺導(dǎo)管內(nèi)炎癥鏡下可表現(xiàn)為管腔內(nèi)較多白色、黃色、紅色或紅白相間的滲出物，管壁局部或廣泛充血，管壁欠光滑、失去正常結(jié)構(gòu)，官腔局部狹窄或閉塞。其臨床表現(xiàn)多與乳管擴(kuò)張癥伴隨表現(xiàn)。20018例乳管鏡檢查報(bào)告統(tǒng)計(jì) 鏡檢結(jié)果例數(shù)總結(jié)病 種 例數(shù)（合計(jì)20，018） 百分比（合計(jì)100%）乳管內(nèi)占位性病變 1，431 7.1%乳管導(dǎo)管積乳 8，585 42.9%閉塞性乳管炎 6，613 33.1%乳管擴(kuò)張性乳管炎 1，023 5.1%乳管單純擴(kuò)張 2，290 11.4%單側(cè)無明顯病變 76 0.4% 乳管導(dǎo)管積乳比例將近一半，引起對(duì)乳汁淤積的關(guān)注 乳管內(nèi)占位性病變按年齡統(tǒng)計(jì) 年 齡

14、例數(shù)（合計(jì)1，431）百分比（合計(jì)100%）20歲以下 9 0.6%20-29歲 141 9.9%30-39歲 414 29.0%40-49歲 611 42.7%50-59歲 188 13.1%60歲以上 68 4.7% 乳腺導(dǎo)管內(nèi)占位性病變中病人年齡以40-49歲女性為主，其次是30-39歲，兩者占乳管內(nèi)占位的七成多。 乳管內(nèi)占位性病變合并的病變伴隨病種 例數(shù)(合計(jì)1,431) 百分比(合計(jì)100%)伴積乳 476 33.27%伴乳管擴(kuò)張 517 36.14%伴閉塞性乳管炎 309 21.56%無明顯病變 129 9.03% 乳管內(nèi)占位性病變和積乳伴乳管擴(kuò)張的關(guān)系最大。 乳管擴(kuò)張和閉塞性乳管

15、炎均可由積乳后乳汁吸收、乳管復(fù)舊障礙和無菌性炎癥有關(guān)。 推測(cè)積乳和乳管內(nèi)占位性病變的形成有重大關(guān)聯(lián)。 哺乳與非哺乳對(duì)乳房健康影響重大 哺乳產(chǎn)后女性非哺乳1.產(chǎn)后未采用人工哺乳或人工哺乳后未有效回乳造成乳汁淤積。2.乳頭發(fā)育不良，無法哺乳產(chǎn)后充分哺乳并及時(shí)有效回乳的女性乳房內(nèi)不易殘留乳汁積乳按年齡統(tǒng)計(jì) 年 齡 例數(shù)（合計(jì)8，585） 百分比（合計(jì)100%）20歲以下 0 0 %20-29歲 1181 13.76%30-39歲 4092 47.66%40-49歲 2842 33.10%50-59歲 418 4.87%60歲以上 52 0.61% 這兩個(gè)年齡段和乳管內(nèi)占位性病變的發(fā)病情況相似?？梢栽O(shè)

16、想，積乳在30-39歲年齡發(fā)病最多，由于長期乳汁淤積刺激管壁導(dǎo)致乳管上皮增生、瘤變，從而30-39歲和40-49歲乳管內(nèi)占位較多。 鏡下積乳結(jié)合術(shù)后病理乳管鏡檢查的住院患者的病理和乳管鏡檢結(jié)果對(duì)比分析：90%以上的積乳患者有導(dǎo)管上皮增生，60%以上的積乳患者合并乳頭狀瘤樣增生這個(gè)診斷符合積乳在乳腺臨床的發(fā)病率高這一問題，也說明了乳腺增生之所以如此普遍，可能和積乳有重大關(guān)系。乳腺導(dǎo)管鏡在積乳囊腫、乳管擴(kuò)張中的應(yīng)用首選不考慮手術(shù)切除，可先行乳管鏡沖洗治療幾次后再復(fù)診乳管鏡和彩超乳管積乳、管腔擴(kuò)張，腺體水腫，回聲紊亂積乳病例沖洗治療的前后對(duì)比初診：某剛結(jié)束哺乳期婦女乳房重度積乳囊腫B超第一次沖洗后1

17、5天4次沖洗后（半年以后復(fù)查）沖洗之于大部分女性的重大意義若行手術(shù)治療，非但不能將大量積乳徹底治療，亦極可能造成術(shù)后感染、乳腺外形改變、延遲愈合等并發(fā)癥。無創(chuàng)的檢查過程中同時(shí)甲硝唑沖洗治療，達(dá)到預(yù)防細(xì)菌生長目的。鏡下結(jié)合病理、分子生物學(xué)監(jiān)測(cè)意義非凡乳管鏡直視下-清晰的顯示出乳房良、惡性腫塊浸潤乳導(dǎo)管上皮的不同特征 脫落細(xì)胞學(xué)-乳管灌洗液提高可疑腫瘤細(xì)胞檢出率受體分析-監(jiān)測(cè)癌前病變發(fā)展及內(nèi)分泌治療腫瘤標(biāo)志物-早期診斷乳腺癌，為預(yù)后提供證據(jù)乳管鏡新用途目前在門診經(jīng)常接待的患者中80%都是因?yàn)槿榉刻弁辞皝砭驮\，其中中年女性中半數(shù)人均是由于乳管內(nèi)病變導(dǎo)致的乳房疼痛。究其病因多為乳管擴(kuò)張、彌漫性乳管內(nèi)炎癥、閉塞性乳管炎癥，少數(shù)為乳管內(nèi)癌。經(jīng)乳管鏡檢查、沖洗后部分人均得到緩解，如需手術(shù)治療者，術(shù)后疼痛均得到緩解或消失。如發(fā)現(xiàn)疑似惡性病變者，應(yīng)用乳管鏡進(jìn)行定位，立即行手術(shù)切除活檢，再行下一步治療方案。定位微創(chuàng)化手術(shù)第一步：準(zhǔn)確定位第二步：選切口，找探針第三步：病變?nèi)楣芫侄吻谐R下直接取材活檢 Makita 等認(rèn)為,對(duì)于微小病變,在FDS 直視下利用安裝在其前端的空