溶栓篩選和決策

1、關(guān)于溶栓的篩選和決策第一張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 溶栓治療是目前證實的缺血性腦卒中最積極有效的方法！1996年美國的NINDS試驗首次證實3小時內(nèi)靜脈r-tPA 治療急性腦梗死有效基于NINDS標(biāo)準(zhǔn)，我國在2004年批準(zhǔn)了r-tPA用于急性腦梗死2008年，ECASS-3證實腦卒中發(fā)病后3 -4.5小時內(nèi)靜脈溶栓仍有效。2013年美國心臟協(xié)會卒中協(xié)會基于不斷的循證依據(jù)更新取代了2007 年和2009 年急性缺血性卒中治療的指南，旨對溶栓質(zhì)量的控制。2014年中國急性缺血性卒中診治指南第二張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于2022年6月r-tPA的臨床應(yīng)用現(xiàn)狀 盡管級推薦，但卒中患者

2、接受r-tPA治療仍屈指可數(shù)我國只有20%在發(fā)病3小時內(nèi)被送到醫(yī)院， 12.6% 的患者適合溶栓治療， 1.6%接受r-tPA溶栓治療發(fā)病2小時內(nèi)被送到醫(yī)院接受r-tPA溶栓治療 美國70% 中國僅9%第三張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于2022年6月如何提高溶栓率和溶栓質(zhì)量？ 重視卒中醫(yī)療系統(tǒng)的整體概念和體現(xiàn)卒中醫(yī)療的各個細(xì)節(jié)，從患者的識別到緊急醫(yī)療服務(wù)啟動、轉(zhuǎn)運(yùn)、分診，到在急診室和卒中單元的最初幾個小時完善院前宣教和急救系統(tǒng)保持卒中綠色通道暢通，各相關(guān)科室的密切合作提高成功率，減少并發(fā)癥第四張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于2022年6月第五張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于2022年6月幕上缺血性卒中急

3、性期估計喪失的神經(jīng)元損失神經(jīng)元損失突觸加速衰老每秒32,0000.23億8.7 hours每分1.9 百萬1.4 億3.1 weeks每小時1.2億83億3.6 years第六張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 急診診斷與評估應(yīng)考慮的問題是否卒中？卒中的性質(zhì)？（缺血性還是出血性卒中） 除腦部病變外，還要排除高血壓病、低血糖、高血糖、以及軀體重要臟器（肝、腎等）功能嚴(yán)重障礙引起的急性腦部病變第七張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于2022年6月第八張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 溶栓患者的入選標(biāo)準(zhǔn)年齡歲診斷明確由缺血性卒中引起的神經(jīng)功能缺損發(fā)病時間.小時內(nèi)患者或家屬知情同意（益處和風(fēng)

4、險藥物 重組組織型纖溶酶原激活物（rtPA） 0.9 mg/kg, 總量185 mm Hg，舒張壓110 mm Hg）活動性內(nèi)出血有急性出血因素，包括血小板計數(shù)1.7 或 PT 15秒目前使用直接凝血酶抑制劑或直接Xa因子抑制劑，并伴隨試驗室指標(biāo)升高（aPTT, INR, 血小板計數(shù),ECT; TT; 或Xa因子活性）血糖1/3大腦半球）第十張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于2022年6月相對禁忌癥： 根據(jù)近期病史以及某些情形，權(quán)重風(fēng)險和獲益后，患者可在忽略一項或某些禁忌癥的情況下接受溶栓治療，在以下情況中可在充分考慮風(fēng)險及獲益后進(jìn)行靜脈rtPA治療。僅有微小或短暫的卒中癥狀（自行好轉(zhuǎn)）妊娠癲癇發(fā)作

5、后殘留神經(jīng)損傷繼發(fā)于卒中而非癲癇近14天內(nèi)行重大手術(shù)或嚴(yán)重外傷消化道惡性腫瘤或出血病史（21天內(nèi)） 伴未破顱內(nèi)動脈瘤和顱內(nèi)血管畸形的卒中第十一張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于2022年6月癥狀發(fā)生3-4.5小時內(nèi) 急性缺血性卒中患者進(jìn)行靜脈rtPA溶栓的相對禁忌癥年齡80歲嚴(yán)重卒中（NIHSS25）口服抗凝血劑既往有糖尿病合并缺血性卒中的病史第十二張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于2022年6月溶栓臨床應(yīng)用所面臨的問題如何確定卒中發(fā)生時間？癥狀輕的患者？嚴(yán)重卒中？80歲以上老年人？房顫者？后循環(huán)梗死病人？卒中時癲癇？妊娠？月經(jīng)婦女？高血糖病人？ 在用抗血小板藥或抗凝藥？如何預(yù)測出血風(fēng)險？第十三張，PPT

6、共五十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 如何確定卒中發(fā)生時間？對考慮要溶栓的患者，病史非常重要，尤其是起病時間起病時間應(yīng)以患者最后一次被發(fā)現(xiàn)沒有癥狀為準(zhǔn)，所以對睡眠中起病的患者，起病時間應(yīng)算作沒有癥狀開始休息時間；如果患者有一個較輕的癥狀隨后逐漸加重，起病時間應(yīng)從癥狀首發(fā)開始算；如果患者有一次TIA發(fā)作但完全緩解，隨后又有第二次發(fā)作則起病時間應(yīng)從新癥狀出來時開始算。第十四張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于2022年6月醒后卒中溶栓不容忽略的人群醒后卒中（Wake-up strokes, WUS)， 是指睡覺時無新發(fā)卒中癥狀,但覺醒后被患者本人或目擊者發(fā)現(xiàn)有卒中癥狀的急性腦梗死患者。 占所有缺血性卒中的8%

7、28%，平均25%。清醒后1小時內(nèi)多見。0:006:00（13%）6:0012:00（57%）12:0018:00（14%）18:0024:00（16%）第十五張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于2022年6月臨床研究Barreto等分析46例r-tPA溶栓和34例未溶栓WUS發(fā)現(xiàn)，雖WUS溶栓組有2例因顱內(nèi)出血而死亡，但總體上臨床結(jié)局顯著改善。同時，WUS溶栓組與174例發(fā)病時間確切的3h內(nèi)靜脈溶栓腦梗死相比，兩組安全性和臨床結(jié)局差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，表明WUS溶栓可能安全有效。Natarajan等報道30例發(fā)病時間超過8h的急性腦梗死（包括WUS)經(jīng)藥物溶栓、機(jī)械取栓或血管成形術(shù)等血管內(nèi)再通治療后神

8、經(jīng)功能顯著改善。第十六張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于2022年6月神經(jīng)影像學(xué)可使更多醒后卒中患者從溶栓中獲益?？捎糜谂R床早期診斷缺血半暗帶的檢查包括: 正電子發(fā)射斷層掃描、單光子發(fā)射計算機(jī)斷層掃描、磁共振彌散加權(quán)/灌注加權(quán)成像及CT灌注成像（CTP) 多模式CT以快速、簡便、費(fèi)效比高而被廣泛應(yīng)用。CT平掃可排除顱內(nèi)出血；CTA能發(fā)現(xiàn)大血管狹窄及閉塞血管周圍側(cè)支循環(huán)情況;CTP 能評價缺血腦組織部位、范圍和嚴(yán)重程度 ASPECTS與CTA不匹配、 DWI-PWI匹配與否等有助于治療決策。 積極治療醒后卒中的時代已來臨第十七張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于2022年6月溶栓臨床應(yīng)用所面臨的問題如何確定卒

9、中發(fā)生時間？癥狀輕的患者？嚴(yán)重卒中？80歲以上老年人？房顫者？后循環(huán)梗死病人？卒中時癲癇？妊娠？月經(jīng)婦女？高血糖病人？ 在用抗血小板藥或抗凝藥？ 如何預(yù)測出血風(fēng)險？第十八張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于2022年6月小卒中是否需要行溶栓治療？接受溶栓治療的輕度卒中患者其出現(xiàn)并發(fā)癥的幾率并不高美國的 Romano 教授等進(jìn)行了一項研究，納入 2010 年 5 月 1 日 -2012 年 10 月 1 日間就診的接受靜脈 rtPA 治療的 33995 例急性缺血性卒中患者，其中7621 例（22.4%）患者 NIHSS 評分5 分，5910 例患者完成了所有數(shù)據(jù)的分析。癥狀性顱內(nèi)出血 1.8%、危及生

10、命或重度全身性出血 0.2%、其他嚴(yán)重并發(fā)癥 1.8%、不明原因的并發(fā)癥 2.4%。短期預(yù)后較差的相關(guān)因素包括：高齡、黑人、糖尿病、DTN長、就診晚等Romano .et Outcomes in mild acute ischemic stroke treated with intravenous thrombolysis: a retrospective analysis of the Get With the Guidelines-Stroke registry.JAMA Neurol 2015 Apr;72(4):423-31第十九張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于2022年6月10%由于癥狀

11、輕而未溶栓者早期神經(jīng)功能惡化，20%結(jié)局差 因為大動脈閉塞第二十張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于2022年6月疑似TIA患者溶栓是否安全和有意義？影像學(xué)上無動脈阻塞的缺血性卒中患者也可以獲益于溶栓治療美國肯塔基大學(xué)的學(xué)者進(jìn)行了一項研究，長達(dá) 5 年的回顧性多中心臨床試驗共納入 256 名經(jīng)臨床檢查、MRI 檢查且影像學(xué)證實無血管阻塞的缺血性卒中患者。這些患者隨機(jī)分成兩組，其中 103 名患者接受溶栓治療，153 名未接受溶栓治療。該研究的主要療效指標(biāo)是臨床療效極佳，其定義為 90 天時 mRS 評分為 0-1 分。次要療效指標(biāo)是臨床療效良好（mRS 評分為 0-2 分）和臨床療效完美（mRS 評分

12、為 0 分）。安全療效指標(biāo)指的是癥狀性顱內(nèi)出血的發(fā)生率和臨床療效一般（mRS 評分為 4-6 分）。結(jié)果顯示接受溶栓治療的患者有更好的臨床療效。提示缺血性卒中患者，即使影像學(xué)上未發(fā)現(xiàn)血管阻塞，溶栓治療利大于弊 Stroke 2014 JUL 第二十一張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于2022年6月溶栓臨床應(yīng)用所面臨的問題如何確定卒中發(fā)生時間？癥狀輕的患者？嚴(yán)重卒中？80歲以上老年人？房顫者？后循環(huán)梗死病人？卒中時癲癇？妊娠？月經(jīng)婦女？高血糖病人？ 在用抗血小板藥或抗凝藥？ 如何預(yù)測出血風(fēng)險？第二十二張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于2022年6月2015年5月 Medscape最新發(fā)布卒中治療安全實施項目

13、（SITS） 納入了2002年以來接受溶栓治療的卒中患者60000例，其中868例（1.5%）卒中患者NIHSS評分25分，19995例（35%）卒中患者NIHSS評分在1525分之間NIHSS評分20分，風(fēng)險可能趨于平穩(wěn) 第二十三張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于2022年6月新指南推薦發(fā)病6h內(nèi)由大腦中動脈導(dǎo)致的嚴(yán)重卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過嚴(yán)格選擇后可在有條件的醫(yī)院進(jìn)行動脈溶栓（級推薦，B級證據(jù)）。但是也要避免時間延誤。 由后循環(huán)大動脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過嚴(yán)格選擇后可在有條件的單位行動脈溶栓。雖然有在24h內(nèi)使用的經(jīng)驗，但也應(yīng)該盡早進(jìn)行避免時間延誤（級推薦，C級

14、證據(jù)）。 重癥（NIHSS25，CT低密度1/3MCA供血區(qū)），靜脈溶栓相對禁忌，可考慮動脈溶栓 第二十四張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于2022年6月溶栓臨床應(yīng)用所面臨的問題如何確定卒中發(fā)生時間？癥狀輕的患者？嚴(yán)重卒中？80歲以上老年人？房顫者？后循環(huán)梗死病人？卒中時癲癇？妊娠？月經(jīng)婦女？高血糖病人？ 在用抗血小板藥或抗凝藥？ 如何預(yù)測出血風(fēng)險？第二十五張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 年齡80歲患者溶栓整體雖然預(yù)后較差，但溶栓依然優(yōu)于不溶栓一項包括多個研究5817例患者（其中1585名溶栓，21%80y）分析，以及一項包括13項隊列研究資料共3556例rt-PA溶栓患者（其中764例

15、80y）的匯總分析顯示，雖然年齡80y者rt-PA靜脈溶栓后的整體預(yù)后差于80y者，但優(yōu)于同齡不溶栓者，且并不顯著增加sICH風(fēng)險。1,2IST-3發(fā)表之后的最新meta分析也顯示與IST-3研究一致的結(jié)果，但進(jìn)一步分析則顯示其主要獲益來自發(fā)病3h亞組，而3-6h亞組獲益不明顯。3 推薦：3小時內(nèi)1. Intravenous thrombolysis in acutre ischaemic stroke: a systematic review and meta-alalysis to aid decision making in patients over 80 years of age.

16、J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2011,82: 712-7172. Influence of age on outcome from thrombolysis in acute stroke: a controlled comparison in patients form the Virtual International Stroke Trials Archive (VISTA). Stroke, 2010,41: 2840-28483. Recombinant tissue plasminogen activator for acute ischaemic

17、 stroke: an updated systematic review and meta-alaysis. Lancet, 2012,379:2364-2372第二十六張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于2022年6月第二十七張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于2022年6月溶栓臨床應(yīng)用所面臨的問題如何確定卒中發(fā)生時間？癥狀輕的患者？嚴(yán)重卒中？80歲以上老年人？房顫者？后循環(huán)梗死病人？卒中時癲癇？妊娠？月經(jīng)婦女？高血糖病人？ 在用抗血小板藥或抗凝藥？ 如何預(yù)測出血風(fēng)險？第二十八張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于2022年6月房顫或其他心源性卒中溶栓獲益明顯，雖然其整體預(yù)后較非心源性卒中差既往研究顯示，該類患者基

18、線NIHSS過高是不良預(yù)后的危險因素，1但是rt-PA治療依然優(yōu)于不溶栓患者。2,3結(jié)論：房顫或其他心源性卒中時間窗內(nèi)rt-PA溶栓獲益明確，不是溶栓禁忌癥。1. Predicting prognosis after stroke: A placebo group analysis from the National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Trial. Neurology, 2000, 55: 952-9592. Time course of tissue plasminogen activato

19、r-induced recanalization in acute cardioembolic stroke: a case-control study. Stroke, 2001, 32: 2821-2827.3. Efficacy of IV tissue plasminogen activator in acute stroke: Does stroke subtype really matter? Neurology, 2004, 61: 71-75.第二十九張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于2022年6月溶栓臨床應(yīng)用所面臨的問題如何確定卒中發(fā)生時間？癥狀輕的患者？嚴(yán)重卒中？80歲以上老年人

20、？房顫者？后循環(huán)梗死病人？卒中時癲癇？妊娠？月經(jīng)婦女？高血糖病人？ 在用抗血小板藥或抗凝藥？ 如何預(yù)測出血風(fēng)險？第三十張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 后循環(huán)卒中大約1/5的缺血性卒中發(fā)生在后循環(huán)，基底動脈的閉塞時最嚴(yán)重的卒中早期用于治療基地動脈血栓形成是由導(dǎo)管血管內(nèi)介入途徑到達(dá)栓塞處進(jìn)行動脈溶栓開放性研究顯示靜脈用rt-PA溶栓同樣有效Lindberg等報道了50例經(jīng)動脈血管造影證實基底動脈閉塞患者靜脈用rt-PA的療效，發(fā)現(xiàn)患者的存活率、血管內(nèi)再通率以及生活自理能力與血管內(nèi)治療組相似一項比較靜脈（76例患者）和動脈（344例患者）溶栓的meta分析發(fā)現(xiàn)其生存率和預(yù)后結(jié)果大體相當(dāng)，

21、24%的動脈溶栓患者和22%的靜脈溶栓患者預(yù)后良好 Hacke W，et al.Stroke 1988；19:1216-1222 Lindberg PJ，et al.JAMA 2004:1882-1888 Lindberg PJ，et al.Stroke 2006；37:922-928第三十一張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于2022年6月溶栓臨床應(yīng)用所面臨的問題如何確定卒中發(fā)生時間？癥狀輕的患者？嚴(yán)重卒中？80歲以上老年人？房顫者？后循環(huán)梗死病人？卒中時癲癇？妊娠？月經(jīng)婦女？高血糖病人？ 在用抗血小板藥或抗凝藥？ 如何預(yù)測出血風(fēng)險？第三十二張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 卒中時癲癇由于

22、依靠臨床檢查和頭CT掃描很難區(qū)分缺血性卒中和癲癇發(fā)作后的Todd麻痹，目前的指南將卒中發(fā)病時出現(xiàn)癲癇的患者排除出溶栓治療的行列核磁彌散加權(quán)成像和灌注加權(quán)成像或動脈血管造影、灌注CT或CT動脈血管造影可以用于證實合并癲癇時診斷急性缺血性卒中 Selim M，et al.Cerevascular Dis 2002；14：54-57 Sytaja PN，et al.Stroke 2006:；37:915-917第三十三張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于2022年6月溶栓臨床應(yīng)用所面臨的問題如何確定卒中發(fā)生時間？癥狀輕的患者？嚴(yán)重卒中？80歲以上老年人？房顫者？后循環(huán)梗死病人？卒中時癲癇？妊娠？月經(jīng)婦女？高

23、血糖病人？ 在用抗血小板藥或抗凝藥？ 如何預(yù)測出血風(fēng)險？第三十四張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 孕婦對于孕期應(yīng)用溶栓劑的主要顧慮是對胎盤的影響，有可能導(dǎo)致早產(chǎn)、胎盤早剝或胎兒死亡對懷孕的缺血性卒中患者不宜拒絕行靜脈rt-PA治療，必須仔細(xì)權(quán)衡風(fēng)險和收益妊娠期中重度卒中患者，若患者靜脈溶栓獲益大于子宮 出血風(fēng)險，可以考慮靜脈使用 rt-PA(Ilb 級推薦，C 級證據(jù)）。產(chǎn)后早期（分娩后11.1mmol/L的患者出血風(fēng)險也大大增加一項經(jīng)rt-PA治療的138例患者的回顧性分析顯示，當(dāng)血糖水平8.4mmol/L時出血的比率明顯增加;血糖水平11.1mmol/L和25%的癥狀性出血率相關(guān)

24、第三十九張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于2022年6月新指南血糖處理推薦高血糖 ：血糖超過10mmol/L可給予胰島素降血糖； 血糖應(yīng)控制在7.7-10mmol/L。低血糖： 血糖低于3.3mmol/L，可給予10%-20%的葡萄糖口 服或注射治療。低血糖的危害較大，應(yīng)高度重視第四十張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于2022年6月溶栓臨床應(yīng)用所面臨的問題如何確定卒中發(fā)生時間？癥狀輕的患者？嚴(yán)重卒中？80歲以上老年人？房顫者？后循環(huán)梗死病人？卒中時癲癇？妊娠？月經(jīng)婦女？高血糖病人？ 在用抗血小板藥或抗凝藥？ 如何預(yù)測出血風(fēng)險？第四十一張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 抗血小板治療并非是溶栓禁忌第

25、四十二張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于2022年6月2016新指南推薦正在服用單一抗血小板藥物的卒中患者，靜脈使用 rt-PA 治療卒中的獲益大于癥狀性腦出血的風(fēng)險，可以推薦使用 ( I 級 推薦，A 級證據(jù)）。正在服用雙聯(lián)抗血小板藥物的卒中患者，靜脈使用 rt-PA 治療卒中的獲益大于癥狀性腦出血的風(fēng)險，可以推薦使用 ( I 級 推薦，B 級證據(jù)）。第四十三張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于2022年6月2016新指南推薦目前使用抗凝藥物華法林，INR1.7 或 PT 15秒，不推薦靜脈溶栓應(yīng)用低分子肝素24小時內(nèi)不推薦靜脈溶栓目前使用新型口服抗凝藥物，不推薦靜脈溶栓，停用 48小時，可以考慮第四十四

26、張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于2022年6月溶栓臨床應(yīng)用所面臨的問題如何確定卒中發(fā)生時間？癥狀輕的患者？嚴(yán)重卒中？80歲以上老年人？房顫者？后循環(huán)梗死病人？卒中時癲癇？妊娠？月經(jīng)婦女？高血糖病人？ 在用抗血小板藥或抗凝藥？ 如何預(yù)測出血風(fēng)險？第四十五張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 HAT Score: 一個簡單的預(yù)測溶栓后出血的評分量表 (Hemorrhage After Thrombolysis)Characteristic分值糖尿病史或入院基礎(chǔ)血糖 200 mg/dl- 否0- 是1治療前 NIHSS 分- 150- 15 - 201- 202首次頭顱CT提示存在顯而易見的低密度灶- 否0- 3分44%第四十六張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于2022年6月腦梗死嚴(yán)重程度的預(yù)測（CT指標(biāo)ASPECT評分）腦梗死CT分型大腦梗死大梗死：病灶直徑5cm，病變范圍超過一個腦葉。中梗死：病灶直徑35cm，病變范圍小于一個腦葉。小梗死：病灶直徑1.53cm。腔梗：病灶直徑7ASPECT評分7第五十一張，PPT共五十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 靜脈內(nèi)溶栓 同樣的血管閉塞患者，可以有不同的預(yù)后：年輕、有良好側(cè)枝循環(huán)、早期栓子自發(fā)再通的患者，其耐受缺血的能力可能更持久；而高齡、側(cè)枝循環(huán)差、糖尿病患者可能很快就形成梗死核心區(qū)。 DW1 異常: 類似于核心