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醫(yī)療保健機構(gòu)申請母嬰保健技術(shù)服務(wù)項目注銷登記注冊書醫(yī)療保健機構(gòu)名稱 （章）登記號（醫(yī)療保健機構(gòu)代碼） 法定代表人： （章）申請日期： 年 月 日 北京市衛(wèi)生局制（一）申請事項登記名稱地址所有制形式登記號（醫(yī)療保健機構(gòu)代碼）服務(wù)方式母嬰保健技術(shù)服務(wù)項 目申請注銷登記事項理 由法定代表人（負責人）簽字： 年 月 日上級主管部門意見年 月 日（章）1（二）提交文件、證件辦理注銷登記提交文件證件醫(yī)療保健機構(gòu)送交許可證副本情況登記號送件人簽字： 收件人簽字： 年 月 日 年 月 日備 注2（三）受理、審查、核準注銷登記受理人員意見受理通知書編號：簽字： 年 月 日審查人員意見簽字： 年 月 日主管領(lǐng)導(dǎo)意見簽字： 年 月 日局長核準簽字： 年 月 日3（四）歸檔和公告情況文件、證件、資料歸檔情況檔案管理人員簽字： 年 月 日注銷項目公告刊登情況公章銷毀情況銷毀執(zhí)行人：_、_銷毀日期 年 月 日備注4

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