臨床流行病學(xué)循證醫(yī)學(xué)緒論課件

1、緒 論 福建醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院許能鋒 教授2011年9月6日 上街校區(qū)第16/6教室第1頁，共103頁。心血管病一級預(yù)防：阿司匹林利不大于弊？第2頁，共103頁。臨床研究案例類抗心律失常藥（Encainide、Flecainide）的CAST試驗(yàn)嬰兒肺炎診斷方法更新研究第3頁，共103頁。1989年一項(xiàng)震驚整個(gè)醫(yī)學(xué)界的研究 Of 226 maneuvers in obstetrics & childbirth(在產(chǎn)科使用的226種方法中）,通過臨床試驗(yàn)或系統(tǒng)評價(jià)顯示：20% were beneficial (有效: 療效大于副作用)30% were harmful or of doubtfu

2、l value (有害或療效可疑)50% had no RCT evidence available (缺乏同期隨機(jī)對照試驗(yàn)證據(jù))Iain Chalmers et al. Effective Care in Pregnancy and Childbirth. Oxford: Oxford University Press, 1989第4頁，共103頁。重要啟示Experience is not reliable. Medical interventions, old or new, should all be scientifically evaluated. 經(jīng)驗(yàn)是不可靠的. 醫(yī)學(xué)干預(yù), 不

3、管新舊, 都應(yīng)接受嚴(yán)格的科學(xué)評估Ineffective therapies must be stopped and new ineffective innovations must not be allowed to start. 應(yīng)停止使用無效的干預(yù)措施, 阻止新的無效措施引入醫(yī)學(xué)實(shí)踐Medical practice should all be based on effective interventions. 所有醫(yī)學(xué)干預(yù)都應(yīng)基于嚴(yán)格的研究證據(jù)之上第5頁，共103頁。 絕大多數(shù)醫(yī)師都會贊同“臨床醫(yī)師對臨床研究的評估技巧掌握得并不好”這個(gè)觀點(diǎn)。如有個(gè)別醫(yī)師持有不同觀點(diǎn)，我們有大量的證據(jù)可以反

4、駁他們這種樂觀的想法。 柳葉刀主編 Richard Horton第6頁，共103頁。我國臨床研究的現(xiàn)狀我國目前的臨床研究 既沒有主導(dǎo)國內(nèi)臨床實(shí)踐， 也沒有在國際臨床研究領(lǐng)域產(chǎn)生重要的影響(在國際知名雜志發(fā)表的論文比例甚微0.2%)第7頁，共103頁。路在何方？第8頁，共103頁。臨床流行病學(xué)/循證醫(yī)學(xué)引領(lǐng)你探索第9頁，共103頁。提 綱一、學(xué)科發(fā)展背景與簡史二、學(xué)科的定義與作用三、臨床流行病學(xué)的研究方法四、循證醫(yī)學(xué)的實(shí)踐方法五、臨床流行病學(xué)/循證醫(yī)學(xué)對臨床產(chǎn)生的影響第10頁，共103頁。一、學(xué)科發(fā)展背景與簡史（一）臨床流行病學(xué)學(xué)科的提出與創(chuàng)建 （二）國際臨床流行病學(xué)網(wǎng)絡(luò)的建立與發(fā)展（三）我國臨

5、床流行病學(xué)的建立與發(fā)展（四）循證醫(yī)學(xué)產(chǎn)生的背景（五）循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展簡史第11頁，共103頁。（一）臨床流行病學(xué)學(xué)科的提出與創(chuàng)建1938年美國耶魯大學(xué)John R.Paul教授首次提出臨床流行病學(xué)概念，認(rèn)為臨床流行病學(xué)家應(yīng)從病人著手研究臨床問題。第12頁，共103頁。20世紀(jì)70年代后期和80年代初期，在Feinstein AR、Sackett Dl和Fletcher RH等的辛勤工作下，將流行病學(xué)和醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)的原理和方法創(chuàng)造性地應(yīng)用到臨床研究與醫(yī)療實(shí)踐中。隨后，衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)和社會醫(yī)學(xué)等學(xué)科的相關(guān)內(nèi)容也被融合到臨床流行病學(xué)中，在宏觀上豐富與發(fā)展了臨床研究的方法學(xué)，創(chuàng)建了臨床流行病學(xué)。第13頁，共1

6、03頁。Sackett Dl精辟地分析了基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)和流行病學(xué)之間的相互關(guān)系，他認(rèn)為在20世紀(jì)中期，幾乎所有基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和絕大多數(shù)流行病學(xué)研究都是與臨床密切結(jié)合的，能解決病人存在的實(shí)際問題，而以后在生物醫(yī)學(xué)中出現(xiàn)了分子生物學(xué)革命，流行病研究中出現(xiàn)了計(jì)算機(jī)信息革命，這兩場革命導(dǎo)致基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和流行病學(xué)越來越脫離臨床，不能直接為病人解決實(shí)際問題， Feinstein AR認(rèn)為臨床流行病學(xué)是臨床研究的“建筑學(xué)”，即臨床研究的方法學(xué)。第14頁，共103頁。只有發(fā)展臨床流行病學(xué)，讓直接為病人服務(wù)的臨床醫(yī)師接受嚴(yán)格的培訓(xùn)，既掌握生物醫(yī)學(xué)科學(xué)，又能將流行病學(xué)和醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)的原理和方法應(yīng)用到臨床的診斷和治療實(shí)踐中

7、，才能使臨床研究得以深入發(fā)展。 第15頁，共103頁。Fletcher RH認(rèn)為臨床流行病學(xué)是將流行病學(xué)的原理和方法應(yīng)用于臨床以解決臨床上碰到的問題，其區(qū)別于其他醫(yī)學(xué)的最重要特征：其研究對象是病人群體，而不是動物，所關(guān)心的是病人群體中臨床事件的概率變化，分析臨床事件是以一個(gè)完整的病人個(gè)體為統(tǒng)計(jì)單位，而不是人體中的神經(jīng)傳遞介質(zhì)、組織細(xì)胞及基因序列等作為觀察單位。 第16頁，共103頁。（二）國際臨床流行病學(xué)網(wǎng)絡(luò)的建立與發(fā)展1982年在美國洛氏基金會衛(wèi)生科學(xué)部前主任Kerr White和Scott Halstead等的發(fā)起和支持下，建立了國際臨床流行病學(xué)網(wǎng)絡(luò)（International Clini

8、cal Epidemiology Network,INCLEN）。第17頁，共103頁。第一期項(xiàng)目（phase of the project）是在美國、加拿大和澳大利亞建立5個(gè)國際臨床流行病學(xué)資源和培訓(xùn)中心（Clinical Epidemiology Resource and Training Center,CERTC）, 為全世界部分國家培訓(xùn)了大量臨床流行病學(xué)高級專業(yè)人才。第18頁，共103頁。在此基礎(chǔ)上，在37個(gè)國家84所著名大學(xué)建立了由6位臨床流行病學(xué)家、1位統(tǒng)計(jì)學(xué)家、1位經(jīng)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)培訓(xùn)的臨床醫(yī)師、1位醫(yī)學(xué)社會學(xué)家及1位高級輔助人員組成的臨床流行病學(xué)工作組（Clinical Epide

9、miology Unit,CEU）。 第19頁，共103頁。INCLEN每年召開一次學(xué)術(shù)年會，建立了通信刊物（INCLEN Newsletter）,并將“慢性病雜志”改編為“臨床流行病學(xué)雜志”。第20頁，共103頁。INCLEN的宗旨“在最可靠的臨床證據(jù)和有效使用衛(wèi)生資源的基礎(chǔ)上，促進(jìn)臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐，從而改善人民健康，為達(dá)此目的，本工作網(wǎng)內(nèi)的各國臨床醫(yī)師、統(tǒng)計(jì)師及社會學(xué)家須共同奮斗，以建立和維持最佳的醫(yī)學(xué)研究和醫(yī)學(xué)教育的能力和水平，這些是致力于改善人民健康的最重要的條件”。第21頁，共103頁。20世紀(jì)90年代初INCLEN開始進(jìn)入第二期項(xiàng)目（phase of the project），在歐、亞

10、、非和拉丁美洲相繼建立了8個(gè)建立地區(qū)性臨床流行病學(xué)資源和培訓(xùn)中心（Regional Clinical Epidemiology Resource and Training Center,R-CERTC），培訓(xùn)本地區(qū)和國家的臨床流行病學(xué)人才和從事研究工作。建立第二期的臨床流行病學(xué)工作組（CEU），以推廣與普及臨床流行病學(xué)。第22頁，共103頁。第23頁，共103頁。（三）我國臨床流行病學(xué)的建立與發(fā)展1980年在美國洛氏基金會資助下我國首次派出4名學(xué)者參加英國劍橋大學(xué)的臨床流行病學(xué)培訓(xùn)班學(xué)習(xí)。19821983年上海醫(yī)科大學(xué)、華西醫(yī)科大學(xué)派遣高年資臨床醫(yī)師赴美國、加拿大培訓(xùn)臨床流行病學(xué)。第24頁，共

11、103頁。同期，在國家衛(wèi)生部的領(lǐng)導(dǎo)下，通過世界銀行醫(yī)學(xué)教育貸款項(xiàng)目“臨床科研設(shè)計(jì)、測量與評價(jià)(Design, Measurement and Evaluation on the Clinical Research, DME)”的支持，在13所院校成立DME組織，并在上海醫(yī)科大學(xué)、華西醫(yī)科大學(xué)和廣州中醫(yī)學(xué)院建立了3個(gè)DME國家級培訓(xùn)中心。第25頁，共103頁。1984年4月，在衛(wèi)生部的領(lǐng)導(dǎo)、并在科教司原司長劉秉勛同志主持下，由原華西醫(yī)大組織舉辦了第一次全國DME學(xué)習(xí)班，13所部屬院校主管教學(xué)的校長和專家70余人與會，以世界銀行首席醫(yī)學(xué)顧問Dr. John Evens和國際臨床流行病學(xué)創(chuàng)始人之一D

12、r. David Sackett為首的九位國際著名專家負(fù)責(zé)講學(xué)。自此，正式在全國拉開了臨床流行病學(xué)發(fā)展的序幕。 之后，又舉辦了7次全國性學(xué)習(xí)班，培訓(xùn)了許多臨床流行病學(xué)骨干教師。第26頁，共103頁。此后，中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)、湖南醫(yī)科大學(xué)、山東醫(yī)科大學(xué)、中國醫(yī)科大學(xué)、中山醫(yī)科大學(xué)、同濟(jì)醫(yī)科大學(xué)、白求恩醫(yī)科大學(xué)、第四軍醫(yī)大學(xué)、北京醫(yī)科大學(xué)等20余所醫(yī)學(xué)院校相繼建立了各種形式臨床流行病學(xué)/DME單位，有實(shí)體的，也有松散的。對研究生和本科生開設(shè)了臨床流行病學(xué)課程，不少院校還編寫了相應(yīng)的教材，建立了住院醫(yī)師、主治醫(yī)師臨床流行病學(xué)繼續(xù)教育短訓(xùn)班。 第27頁，共103頁。首屆全國臨床流行病學(xué)/DME學(xué)術(shù)會議1

13、989年4月在衛(wèi)生部直接領(lǐng)導(dǎo)下，由華西醫(yī)科大學(xué)和上海醫(yī)科大學(xué)發(fā)起，在成都召開了首屆全國臨床流行病學(xué)/DME學(xué)術(shù)會議。在會議期間成立了中國臨床流行病學(xué)網(wǎng)絡(luò)(China Clinical Epidemiology Network, CHINACLEN)，選舉華西醫(yī)科大學(xué)為執(zhí)行委員會主任委員單位，上海醫(yī)科大學(xué)、廣州中醫(yī)學(xué)院、中國醫(yī)科大學(xué)和第四軍醫(yī)大學(xué)為副主任委員單位，參加CHINACLEN的醫(yī)學(xué)院校及相應(yīng)機(jī)構(gòu)共44所。CHINACLEN的建立是我國臨床流行病學(xué)發(fā)展史上的一個(gè)里程碑。 第28頁，共103頁。第二屆全國臨床流行病學(xué)/DME學(xué)術(shù)會議第二屆全國臨床流行病學(xué)/DME學(xué)術(shù)會議于1991年4月在上

14、海舉行。參加CHINACLEN的單位已達(dá)130個(gè)。1992年4月經(jīng)中華醫(yī)學(xué)會第20屆常務(wù)理事會第12次會議審議，同意組建中華醫(yī)學(xué)會臨床流行病學(xué)學(xué)會。王家良教授主編的臨床流行病學(xué)獲得1992年國家優(yōu)秀科技圖書二等獎(jiǎng)。上海醫(yī)科大學(xué)將臨床流行病學(xué)寫入我國著名的實(shí)用內(nèi)科學(xué)第9版(1992年)。上海等地已正式將臨床流行病學(xué)作為住院醫(yī)師規(guī)范培養(yǎng)的必修課，列為職稱晉升的條件之一。 第29頁，共103頁。第三屆全國臨床流行病學(xué)/DME學(xué)術(shù)會議在1993年4月在廣州舉行的第三屆全國臨床流行病學(xué)/DME學(xué)術(shù)會議上正式成立了中華醫(yī)學(xué)會臨床流行病學(xué)學(xué)會。華西醫(yī)科大學(xué)的創(chuàng)建臨床流行病學(xué)科，培養(yǎng)高質(zhì)量醫(yī)學(xué)人才獲得1993

15、年全國普通高校國家級優(yōu)秀教學(xué)成果一等獎(jiǎng)。中華醫(yī)學(xué)雜志開辟臨床流行病學(xué)專欄，不少應(yīng)用臨床流行病學(xué)方法研究臨床問題的文章出現(xiàn)在國家一級雜志上，表明臨床流行病學(xué)作為一門新興的學(xué)科日益深入臨床各領(lǐng)域，并逐漸為臨床高級專家所接受，日益顯示其重要意義。第30頁，共103頁。臨床流行病學(xué)碩士生培訓(xùn)項(xiàng)目在INCLEN的資助下，上海醫(yī)科大學(xué)從1993年開始在國內(nèi)首次建立了臨床流行病學(xué)碩士生培訓(xùn)項(xiàng)目，開始招收3年制臨床流行病學(xué)碩士生，每年4名。華西醫(yī)科大學(xué)從1994年開始建立了臨床流行病學(xué)碩士生培訓(xùn)項(xiàng)目，也是每年招收4名，學(xué)制是2年。 第31頁，共103頁。第九屆全國臨床流行病學(xué)學(xué)術(shù)會議2006年在上海召開第九屆

16、全國臨床流行病學(xué)學(xué)術(shù)會議。創(chuàng)造一流知識，應(yīng)用最佳證據(jù)產(chǎn)生中華醫(yī)學(xué)會臨床流行病學(xué)分會第四屆委員會。復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院王吉耀教授當(dāng)選主任委員。第32頁，共103頁。ChinaCLEN成立20周年慶典2009年10月17日在上海召開ChinaCLEN成立20周年慶典回顧了臨床流行病學(xué)在中國的發(fā)展，展示了20年取得的成就，剖析了當(dāng)前臨床研究中存在的問題和臨床流行病學(xué)發(fā)展面臨的機(jī)遇與挑戰(zhàn)。會議同時(shí)就“臨床流行病方法學(xué)進(jìn)展”、“臨床科研與臨床流行病學(xué)”、“疾病處理與循證醫(yī)學(xué)”等專題進(jìn)行了廣泛交流和學(xué)術(shù)討論。 產(chǎn)生中華醫(yī)學(xué)會臨床流行病學(xué)分會第五屆委員會。復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院王吉耀教授當(dāng)選主任委員。第33頁

17、，共103頁。第十一屆全國臨床流行病學(xué)學(xué)術(shù)會議2010年7月28日至8月1日 山東 煙臺大會主題:提高臨床研究質(zhì)量與臨床決策水平第34頁，共103頁。（四）循證醫(yī)學(xué)產(chǎn)生的背景經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)為主病理生理機(jī)制進(jìn)行決策零散的研究報(bào)告，注重短期療效病人不參與決策1.傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式存在的缺陷第35頁，共103頁。2.衛(wèi)生資源匱乏與人類需求不斷增長之間的矛盾 疾病譜變化 人口增長、年齡老化 高新技術(shù)、高檔設(shè)備、高價(jià)藥品第36頁，共103頁。3.臨床醫(yī)學(xué)研究證據(jù)的層出不窮與醫(yī)務(wù)人員有限時(shí)間、精力之間的矛盾每年2百多萬篇醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)發(fā)表在2.5萬多種雜志，年增長率約67； 內(nèi)科醫(yī)師每天需要閱讀19篇醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)，需要1年才能

18、將本領(lǐng)域的進(jìn)展看完； 傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育方法的缺陷。第37頁，共103頁。4.臨床醫(yī)學(xué)研究方法及相關(guān)技術(shù)的發(fā)展臨床流行病學(xué)和Cochrane 協(xié)作網(wǎng)（有證可循）衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)、社會醫(yī)學(xué)醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)第38頁，共103頁。（五）循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展簡史1.國際上循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展1)1982年：在臨床流行病學(xué)理論體系逐漸形成和完善Dr.Sackett等在McMaster大學(xué)率先對住院醫(yī)師進(jìn)行以“病人問題為中心的自學(xué)”課程培訓(xùn)；2）1991年：建立美國內(nèi)科醫(yī)師學(xué)院雜志俱樂部（ACPJC）；3）1992年Journal of American Medical Association發(fā)表了EBM工作組對EBM的

19、全面闡述；由Gordon Guyatt等在McMaster大學(xué)正式命名“循證醫(yī)學(xué)”；4）1992年在英國倫敦成立了以已故臨床流行病學(xué)家Cochrane的名字命名的 “Cochrane中心”，旨在收集世界范圍的RCT，并對其進(jìn)行Meta分析，即將各專業(yè)的RCT集中起來進(jìn)行Meta分析，向世界各國臨床醫(yī)生提供臨床決策的最佳證據(jù)。 第39頁，共103頁。5）1993年10月正式建立了世界范圍的Cochrane協(xié)作網(wǎng)，并迅速在全世界引起熱烈的響應(yīng)，目前全世界已成立了13個(gè)Cochrane中心，Dr.Sackett 在英國牛津大學(xué)建立英國循證醫(yī)學(xué)中心、出版循證醫(yī)學(xué)專著、與ACPJC聯(lián)合主辦“循證醫(yī)學(xué)雜志

20、”；6）1995年以后國際上其它著名的醫(yī)學(xué)期刊，如： British Medical Journal The New Eng1and Journal of Medicine The LancetAnnals ofInternal Medicine等紛紛發(fā)表有關(guān)EBM的述評及評論，并在全世界范圍內(nèi)興起了一股EBM的熱潮。第40頁，共103頁。7）20世紀(jì)90年代中期，EBM在發(fā)達(dá)國家得到了高度重視和日益普遍的應(yīng)用British Medical Journal編輯部在2000年初出版了Best C1inical Evidence(最佳臨床證據(jù))。這本書主要介紹當(dāng)前根據(jù)臨床試驗(yàn)或系統(tǒng)評價(jià)所取得的最新

21、的臨床證據(jù)，每半年更新一次。美國醫(yī)學(xué)會和British Medical Journal聯(lián)合創(chuàng)辦了Evidence-based Medicine雜志，這是EBM發(fā)展的又一里程碑。目前，國外越來越多的臨床決策開始從基于專家意見，轉(zhuǎn)向基于臨床證據(jù)。在英國、澳大利亞、美國等發(fā)達(dá)國家，EBM普遍應(yīng)用到臨床實(shí)踐。第41頁，共103頁。8）分支學(xué)科EBM與醫(yī)學(xué)各個(gè)領(lǐng)域相結(jié)合，產(chǎn)生了循證醫(yī)療(Evidence-based health care)循證診斷(Evidence-based diagnosis)循證決策(Evidence-based decision-making)循證醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)購買 (Evide

22、nce-based purchashing)等EBM與臨床各專業(yè)結(jié)合，產(chǎn)生了循證外科 (Evidence-based surgery)循證內(nèi)科(Evidence-based internal)循證婦產(chǎn)科(Evidence- based Gynecoogy & obstetrtcs)循證兒科(Evidence-based pediatrics)循證護(hù)理 (Evidence-based nursing)等分支學(xué)科。第42頁，共103頁。2.中國發(fā)展循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展中國循證醫(yī)學(xué)/Cochrane中心于1997年7月經(jīng)衛(wèi)生部批準(zhǔn)建立在華西醫(yī)科大學(xué)，標(biāo)志著我國臨床醫(yī)學(xué)正在走近EBM。1998年以來開始大力

23、宣揚(yáng)EBM思想，有關(guān)EBM的論文開始出現(xiàn)在中文醫(yī)學(xué)期刊。開展工作 培訓(xùn)：研究人員（原始臨床研究、系統(tǒng)評價(jià)、衛(wèi)生技術(shù)評估）、循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐者、衛(wèi)生管理干部、雜志編輯 建立中國臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)庫（中、英文）出版宣傳 網(wǎng)頁、雜志、通訊定期出版有關(guān)循證醫(yī)學(xué)和Cochrane的信息 循證醫(yī)學(xué)專著 翻譯Cochrane 圖書館發(fā)表的系統(tǒng)評價(jià)中心網(wǎng)址：/ 第43頁，共103頁。第44頁，共103頁。1998年-2001年4月澳大利亞Cochrane中心受世界Cochrane協(xié)作網(wǎng)的委托在中國舉辦了四期培訓(xùn)班。廣東省衛(wèi)生科技發(fā)展“十五”計(jì)劃及“2015年發(fā)展規(guī)劃”中將EBM列為廣東省未來15年重點(diǎn)發(fā)展的6項(xiàng)關(guān)鍵技術(shù)

24、之一，并予以重點(diǎn)扶持，廣東省循證醫(yī)學(xué)中心已于2000年7月依托中山醫(yī)科大學(xué)成立。2000年初以來，國內(nèi)眾多醫(yī)學(xué)雜志，包括中華醫(yī)學(xué)系列雜志，開始大力宣傳EBM思想，并結(jié)合臨床各科的臨床實(shí)踐，紛紛以述評的方式在雜志上發(fā)表專家論文，引導(dǎo)臨床醫(yī)生接受EBM思想。第45頁，共103頁。目前，國內(nèi)臨床醫(yī)學(xué)模式仍停留在傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)模式，多數(shù)醫(yī)療單位的臨床研究仍停留在敘述性臨床病例總結(jié)的水平，臨床研究方法十分混亂，許多先進(jìn)的方法不了解，不會用，只能敘述性地總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)。臨床研究因?yàn)榉椒▽W(xué)的落后，研究水平很難跟基礎(chǔ)研究相比。EBM在我國臨床診療、臨床科研與撰寫論文等方面的應(yīng)用還非常薄弱。第46頁，共103頁。

25、二、學(xué)科的概念與作用（一）臨床流行病學(xué)的概念（二）循證醫(yī)學(xué)的概念（三）臨床流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)的關(guān)系第47頁，共103頁。（一）臨床流行病學(xué)的概念1.定義臨床流行病學(xué)是在病人及其群體中應(yīng)用流行病學(xué)與生物統(tǒng)計(jì)學(xué)的原理和方法科學(xué)地觀察和解釋臨床事件，宏觀研究臨床問題的方法學(xué)。流行病學(xué)是研究人群中疾病與健康狀況的分布及其影響因素，并研究防制疾病及促進(jìn)健康的策略和措施的科學(xué)。臨床研究是指以患者為主要研究對象，以診斷、治療、預(yù)后、病因?yàn)橹饕芯績?nèi)容，以醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)為主要研究基地，以醫(yī)護(hù)人員為主導(dǎo)，多學(xué)科人員共同參與組織的研究。第48頁，共103頁。2.學(xué)科性質(zhì) 臨床流行病學(xué)的基礎(chǔ)是臨床醫(yī)學(xué)，是在臨床醫(yī)學(xué)基

26、礎(chǔ)上建立起來的一門方法學(xué)，構(gòu)成臨床醫(yī)學(xué)的重要基礎(chǔ)課之一。3.研究對象 臨床流行病學(xué)的研究對象為病人及其群體。4.研究內(nèi)容 臨床流行病學(xué)的研究內(nèi)容是臨床研究的設(shè)計(jì)（design）、測量(measurement)及評價(jià)(evaluation) 。第49頁，共103頁。1）設(shè)計(jì)：是指臨床研究方案和觀察方法的設(shè)計(jì)（1）確定研究目的和科研假設(shè)；（2）確定設(shè)計(jì)方案；（3）選擇研究對象；（4）研究對象分組；（5）確定研究因素與指標(biāo)；（6）確定資料收集和數(shù)據(jù)處理方法；（7）質(zhì)量控制措施。第50頁，共103頁。2）測量 測量是指應(yīng)用定量方法來衡量和比較各種臨床事件。對結(jié)果的測量，要有明確的目標(biāo)。所采用的測試方法

27、和指標(biāo)，不宜多而雜，要少而精，以避免假陽性和假陰性的過度干擾。為了準(zhǔn)確測量效應(yīng)，應(yīng)注意以下幾點(diǎn)。第51頁，共103頁。重要的臨床事件（events） 臨床試驗(yàn)的效應(yīng)，應(yīng)注重有關(guān)重要的臨床事件的指標(biāo)；試驗(yàn)的措施一定要有反應(yīng)性和可度量性 試驗(yàn)性的致病因素或治療的藥物，其本身要有致病的或治療的作用，而且這種作用要能客觀地反應(yīng)出來，并被臨床及實(shí)驗(yàn)室等檢查方法及指標(biāo)量度；測量的方法有良好的敏感性和特異性 當(dāng)致病或治療效應(yīng)發(fā)生后，采用的測量方法要有良好的敏感性加以發(fā)現(xiàn)，并有良好的特異性予以確定；指標(biāo)的可重復(fù)性 應(yīng)用的有關(guān)實(shí)驗(yàn)室測試的指標(biāo)、影像學(xué)資料，應(yīng)該具有可重復(fù)性檢驗(yàn)措施，防測量誤差；測量指標(biāo)的判斷標(biāo)準(zhǔn)

28、和臨床意義要明確 測量臨床效應(yīng)的指標(biāo)要有臨床意義及確定公認(rèn)的判斷標(biāo)準(zhǔn)。第52頁，共103頁。3）評價(jià) 評價(jià)是指運(yùn)用臨床流行病學(xué)和循證醫(yī)學(xué)的原則和標(biāo)準(zhǔn)，全面、客觀地評價(jià)臨床研究證據(jù)的真實(shí)性、可靠性和適用性。第53頁，共103頁。評價(jià)內(nèi)容研究設(shè)計(jì)方案選題、研究對象的選擇與分組、觀察指標(biāo)的測量、質(zhì)量控制、結(jié)論及其外推的客觀性等。臨床意義的評價(jià)研究結(jié)果的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析和評價(jià)描述性統(tǒng)計(jì)與推斷性統(tǒng)計(jì)（顯著性檢驗(yàn)）。研究結(jié)果的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)成本-效果分析、成本-效益分析、成本-效用分析等評價(jià)社會效益及經(jīng)濟(jì)效益。臨床可行性（feasibility）第54頁，共103頁。5.地位與作用臨床流行病學(xué)這一學(xué)科的建立，在

29、群體水平上研究疾病和臨床干預(yù)方面已作出了驚人的巨大貢獻(xiàn)。她們卓有成效的進(jìn)展，促進(jìn)了定量測量疾病的方法，使之在各種群體水平上能夠可信地評價(jià)干預(yù)治療的結(jié)果”（WHO World Report on Knowledge for Better Health 2004.）確定臨床醫(yī)學(xué)研究質(zhì)量的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)推動了國際臨床研究報(bào)告發(fā)表的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的制訂與應(yīng)用促進(jìn)了國際Cochrane合作項(xiàng)目的誕生與發(fā)展為臨床醫(yī)生提供臨床科研方法學(xué)為臨床醫(yī)生提供實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的原則與方法第55頁，共103頁。（二）循證醫(yī)學(xué)的概念 1.定義：在疾病的診治過程中，將個(gè)人的臨床專業(yè)知識、經(jīng)驗(yàn)與現(xiàn)有的最佳研究證據(jù)、病人的選擇結(jié)合起來進(jìn)行綜合

30、考慮，為每個(gè)病人作出最佳醫(yī)療決策。 2.核心思想:醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該認(rèn)真地、明智地、深思熟慮地運(yùn)用在臨床研究中得到的最新、最有力的科學(xué)研究信息來診治病人。EBM是最佳研究證據(jù)與醫(yī)師的臨床實(shí)踐和病人價(jià)值觀三者之間的結(jié)合。第56頁，共103頁。個(gè)人的臨床專業(yè)知識：應(yīng)用臨床技能和經(jīng)驗(yàn)對病人的疾病狀態(tài)、診斷、干預(yù)措施的利弊及患者的價(jià)值觀、期望值迅速作出判斷的能力。最佳研究證據(jù)：臨床相關(guān)研究以病人為研究對象的臨床研究及其系統(tǒng)評價(jià)或Meta-分析診斷性試驗(yàn)（包括體格檢查）的準(zhǔn)確性和精確性 預(yù)后指標(biāo)的預(yù)測能力 治療、康復(fù)和預(yù)防措施的效果和安全性 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究 病人的選擇：在臨床決策中，患者對自身疾病狀況的關(guān)心程度

31、、期望和對診斷、治療措施的選擇第57頁，共103頁。3.主要觀點(diǎn)1）過去的醫(yī)學(xué)實(shí)踐也是基于證據(jù)的，但這個(gè)證據(jù)不是循證醫(yī)學(xué)所特指的“現(xiàn)有最佳證據(jù)”。2）經(jīng)驗(yàn)也是證據(jù)，但他們是不可靠的、低質(zhì)量的證據(jù)。3）循證醫(yī)學(xué)是一種有組織、有計(jì)劃的集體行為。4）在應(yīng)用證據(jù)時(shí)，要考慮病人的特殊性，并根據(jù)自己的臨床經(jīng)驗(yàn)，綜合考慮各種因素，作出最合適的選擇。5）當(dāng)高質(zhì)量的研究證據(jù)不存在時(shí)，前人或個(gè)人的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)是最好的證據(jù) 。第58頁，共103頁。表 1 循證醫(yī)學(xué)證據(jù)水平分級及依據(jù)推薦分級證據(jù)水平治療、預(yù)防、病因的證據(jù)A1aRCTs的系統(tǒng)評價(jià)lb 單項(xiàng)RCT（95%CI較窄） 1c 全或無，即必須滿足下列要求：用傳統(tǒng)方

32、法治療，全部患者殘廢或治療失??；而用新的療法后，有部分患者存活或治愈(如結(jié)核病、腦膜炎的化學(xué)治療或心室嘶動的除顫治療)：或應(yīng)用傳統(tǒng)方法治療，許多患者死亡或治療失??；而用新療法無死亡或治療失敗(如用青霉紊治療肺炎球菌感染) B2a隊(duì)列研究的系統(tǒng)評價(jià) 2b單項(xiàng)隊(duì)列研究(包括質(zhì)量較差的RCT，如隨訪率80%) 2c結(jié)局研究結(jié)局研究 3a病例對照研究的系統(tǒng)評價(jià)3b單項(xiàng)病例對照研究C4病例系列分析及質(zhì)量較差的病例對照研究D5未經(jīng)臨床流行病學(xué)分析評價(jià)的專家意見 第59頁，共103頁。4.基本原則1）系統(tǒng)、全面查尋研究證據(jù)并應(yīng)用臨床流行病學(xué)的原則和方法嚴(yán)格評價(jià)文獻(xiàn)的質(zhì)量；2）應(yīng)用最佳證據(jù)進(jìn)行醫(yī)療決策。第60

33、頁，共103頁。（三）臨床流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)的關(guān)系臨床流行病學(xué)一流知識（證據(jù)）創(chuàng)造循證醫(yī)學(xué)應(yīng)用最佳證據(jù)第61頁，共103頁。1.臨床流行病學(xué)是學(xué)習(xí)和實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)臨床流行病學(xué)是宏觀研究臨床事件的的方法學(xué)。臨床流行病學(xué)是循證醫(yī)學(xué)的理論基礎(chǔ)，是實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的基本方法學(xué)。不論是學(xué)習(xí)還是實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)，都必須具備扎實(shí)的臨床流行病學(xué)基礎(chǔ)。第62頁，共103頁。2.循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展豐富了臨床流行病學(xué)臨床研究方法的內(nèi)涵1979年英國Archie Cochrane提出將真實(shí)性強(qiáng)的RCT通過Meta分析成為系統(tǒng)綜述（systematic review）應(yīng)用于臨床實(shí)踐；1982英國Chalmers提出累計(jì)性Met

34、a分析概念以適時(shí)更新系統(tǒng)評價(jià)；1992年英國成立第一個(gè)Cochrane中心；1993年成立國際Cochrane協(xié)作網(wǎng)。第63頁，共103頁。1）確定擬解決的臨床問題2）檢索有關(guān)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)3）嚴(yán)格評價(jià)文獻(xiàn)4）應(yīng)用最佳證據(jù)進(jìn)行臨床決策5）后效評價(jià)實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)“五步曲”3.從臨床流行病學(xué)建立起來的嚴(yán)格評價(jià)原則和方法已成為實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的基本技能嚴(yán)格評價(jià)證據(jù)是實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)必不可少的步驟。第64頁，共103頁。三、臨床流行病學(xué)的研究方法（一）個(gè)案報(bào)告和病例分析（二）描述性研究（三）分析性研究（四）實(shí)驗(yàn)法第65頁，共103頁。臨床流行病學(xué)研究設(shè)計(jì)類型研究設(shè)計(jì)類型有無干預(yù)措施無有觀察性研究實(shí)驗(yàn)性研究是否隨機(jī)分組

35、隨機(jī)對照研究非隨機(jī)對照研究有無對照組無有描述性研究分析性研究隊(duì)列研究病例對照研究否是暴露 結(jié)局暴露 結(jié)局橫斷面調(diào)查病例報(bào)告病例分析暴露結(jié)局同步獲取10例無10例無第66頁，共103頁。（一）個(gè)案報(bào)告和病例分析1個(gè)案報(bào)告：是針對臨床實(shí)踐中某個(gè)或某幾個(gè)特殊病例或個(gè)別現(xiàn)象進(jìn)行探討，并對個(gè)別或幾個(gè)罕見或少見病例的病情、診斷及治療中特殊情況或經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)的報(bào)道。2病例分析：是對某疾病一批（幾例至上千例）的臨床資料進(jìn)行整理與統(tǒng)計(jì)分析，并作出結(jié)論。第67頁，共103頁。（二）描述性研究1.定義:描述性研究亦稱描述流行病學(xué)(descriptive epidemiology)，是指通過詳細(xì)而正確的觀察記錄，查明人群

36、中疾病或健康狀態(tài)及其影響因素的分布特征。2.用途：通過這類研究可以把所研究問題在特定時(shí)間的頻率及其分布特點(diǎn)展示出來。為當(dāng)?shù)丶膊】刂苹蚪】荡龠M(jìn)工作提供基礎(chǔ)資料；提供疾病病因或危險(xiǎn)因素的線索，為分析性研究假設(shè)的形成提供依據(jù)。第68頁，共103頁。（三）分析性研究1.定義：分析性研究亦稱分析流行病學(xué)(analytical epidemiology)，根據(jù)描述流行病學(xué)研究或在工作實(shí)踐中形成的假設(shè)，在選擇的人群中進(jìn)行檢驗(yàn)或驗(yàn)證。2.用途：檢驗(yàn)疾病病因假設(shè)或研究病因或危險(xiǎn)因素。第69頁，共103頁。（四）實(shí)驗(yàn)法1定義：將來自同一總體的研究人群隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對照組，研究者對實(shí)驗(yàn)組人群施加某種干預(yù)措施，對照

37、組給予標(biāo)準(zhǔn)（經(jīng)典）措施或安慰劑或不給予任何措施，然后隨訪并比較兩組人群的發(fā)?。ㄋ劳觯┣闆r或健康狀況有無差別及差別大小，從而判斷干預(yù)措施效果的一種前瞻性、實(shí)驗(yàn)性研究方法。稱實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)(experimental epidemiology)。2用途：驗(yàn)證因果關(guān)系、評價(jià)療效。第70頁，共103頁。四、循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐（一）實(shí)踐基礎(chǔ)（二）實(shí)踐類別（三）實(shí)踐方法第71頁，共103頁。（一）循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的基礎(chǔ)臨床流行病學(xué)方法學(xué)基礎(chǔ) 最佳研究 證據(jù)素質(zhì)良好的臨床醫(yī)生循證醫(yī)學(xué)患者的參與第72頁，共103頁。1.高素質(zhì)的臨床醫(yī)師豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和敏銳的臨床判斷能力 計(jì)算機(jī)知識并能熟練檢索醫(yī)學(xué)文獻(xiàn) 熟悉臨床流行病學(xué)的基

38、本方法和知識，應(yīng)用臨床流行病學(xué)和EBM知識嚴(yán)格評價(jià)文獻(xiàn)高尚的醫(yī)德第73頁，共103頁。2.最佳臨床研究證據(jù)最佳研究證據(jù)是指對臨床研究的文獻(xiàn)，應(yīng)用臨床流行病學(xué)的原則和方法以及有關(guān)質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)過分析與評價(jià)獲得的新近最真實(shí)可靠，且有臨床重要應(yīng)用價(jià)值的研究證據(jù)（成果）。當(dāng)前，經(jīng)過專家嚴(yán)格篩選和評價(jià)的最佳最新的證據(jù)，國際上主要有4大來源：1美國內(nèi)科學(xué)雜志（Annals of Internal Medicine）發(fā)表的ACPJC附刊主要提供臨床科研最佳研究成果的二次摘要并加以專家簡評。近年來與英國循證醫(yī)學(xué)雜志合并而?？?，但是此前的證據(jù)仍很有價(jià)值。(網(wǎng)址：http/)第74頁，共103頁。2.最佳臨床研

39、究證據(jù)2循證醫(yī)學(xué)雜志(Evidence-Based Medicine)由英國醫(yī)學(xué)雜志社主編出版，系雙月刊，提供臨床醫(yī)學(xué)研究的最佳證據(jù)，為二次發(fā)表的摘要文獻(xiàn)加專家評述。(網(wǎng)址：http/cebm.jr2.ox.ac.uk)3 Cochrane圖書館( Cochrane Library)當(dāng)前主要提供有關(guān)臨床隨機(jī)對照治療性研究證據(jù)，以及高質(zhì)量的系統(tǒng)評價(jià)(Systematic review)等，而且這些證據(jù)隨著研究工作推進(jìn)而更新。 (網(wǎng)址：http/ www.C)第75頁，共103頁。3.最佳臨床研究證據(jù)4臨床證據(jù)（ Clinical Evidence，A compendium of the best

40、 available evidence for effective health care）由美國內(nèi)科學(xué)會和英國醫(yī)學(xué)雜志聯(lián)合主編的最佳證據(jù)集，每年出版2期，屬于綜合性簡明文獻(xiàn)摘要及評價(jià)資料，內(nèi)容涉及臨床有關(guān)學(xué)科和某些對人類健康危害嚴(yán)重疾病的病因、診斷、防治、預(yù)后及衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)等研究成果，對指導(dǎo)循證醫(yī)學(xué)的臨床實(shí)踐有著十分重要的應(yīng)用價(jià)值。(網(wǎng)址：http/ )第76頁，共103頁。3.臨床流行病學(xué)的基本方法和知識臨床流行病學(xué)的基本理論與方法是實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的學(xué)術(shù)基礎(chǔ)。要想去篩選最佳的證據(jù)，必然要看其研究的設(shè)計(jì)是否科學(xué)合理；要嚴(yán)格地評價(jià)文獻(xiàn)的質(zhì)量，務(wù)必要掌握嚴(yán)格評價(jià)的學(xué)術(shù)標(biāo)準(zhǔn)；要分析醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)所報(bào)導(dǎo)的

41、研究結(jié)果的真實(shí)性，就務(wù)必要分析在研究中和文獻(xiàn)里是否存在有關(guān)偏倚(bias)和混雜因素(confounder)的影響及其可被接受的程度；要想評價(jià)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)的臨床重要意義，也必然會涉及其終點(diǎn)指標(biāo)的意義，定量測試指標(biāo)的準(zhǔn)確程度及其臨床價(jià)值和相應(yīng)的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析與評價(jià)。此外，還會涉及研究的證據(jù)(成果)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的分析與評價(jià)以及被采用或推廣的適用意義。上述諸方面因素是臨床流行病學(xué)所研究的核心內(nèi)容，自然也是循證醫(yī)學(xué)所必備的基本理論、基本知識和基本的方法。否則，要想卓有成效地去實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)，恐怕會遇到某些障礙的。因此，掌握和應(yīng)用臨床流行病學(xué)研究的方法學(xué)是卓有成效地實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的關(guān)鍵之一。第77頁，共103頁。4.

42、患者的參與人患病之后總會是要就醫(yī)的，而且對自己所患的疾病和對健康的恢復(fù)是極為關(guān)注的。因此，對醫(yī)生必寄以重望；醫(yī)生的任何診治決策的實(shí)施，都必須通過病人的接受和合作，才會取得相應(yīng)的效果，于是醫(yī)患間平等友好合作關(guān)系和醫(yī)生診治決策的正確與否，是成功實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的又一關(guān)鍵之一。任何科學(xué)的決策，如果病人不予合作和接受是不可能奏效的。循證醫(yī)學(xué)的實(shí)施是要求醫(yī)生充分地關(guān)心與愛護(hù)病人，尊重病人的人權(quán)和正當(dāng)?shù)臋?quán)益，要與病人友好合作，這樣才可能保證有效的診治措施取得病人的高度依從性，從而產(chǎn)生最佳效果。第78頁，共103頁。（二）循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的類別循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐可分為證據(jù)提供者( doer)證據(jù)應(yīng)用者(user)第79頁

43、，共103頁。1.證據(jù)提供者( doer)頗具學(xué)術(shù)造詣的臨床流行病學(xué)、各專業(yè)臨床專家、臨床統(tǒng)計(jì)學(xué)家、衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)家和社會醫(yī)學(xué)家以及醫(yī)學(xué)科學(xué)信息工作者共同協(xié)作；根據(jù)臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐中存在的某些問題，從年逾200萬篇生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中收集、分析、評價(jià)、綜合最佳證據(jù)，為臨床醫(yī)生實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)提供證據(jù)。第80頁，共103頁。2.證據(jù)應(yīng)用者(user)從事臨床實(shí)踐的醫(yī)務(wù)人員聯(lián)系各自的實(shí)際問題；尋找、認(rèn)識、理解和應(yīng)用最佳證據(jù)。第81頁，共103頁。表 2 循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的類別證據(jù)提供者( doer)證據(jù)應(yīng)用者(user)確定臨床問題任務(wù)收集與評價(jià)文獻(xiàn)提供最佳證據(jù)正確應(yīng)用證據(jù)專業(yè)基礎(chǔ)與技能臨床實(shí)踐臨床流行病學(xué)研究方法學(xué)臨

44、床統(tǒng)計(jì)學(xué)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)社會醫(yī)學(xué)計(jì)算機(jī)技能技術(shù)力量團(tuán)隊(duì)力量個(gè)體第82頁，共103頁。（三）循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的方法1.實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的步驟2.實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)幾個(gè)觀點(diǎn)3.實(shí)踐EBM的誤區(qū)第83頁，共103頁。臨床醫(yī)學(xué)的兩種實(shí)踐模式遇見臨床問題；根據(jù)自己的“經(jīng)驗(yàn)”；咨詢“值得信任”的同事或上級醫(yī)師，查尋參考書、雜志，閱讀綜述（敘述性文獻(xiàn)綜述）作出診療決策。確定擬解決的具體臨床問題； 系統(tǒng)、全面地檢索現(xiàn)有臨床研究證據(jù)； 評價(jià)研究證據(jù)的真實(shí)性、可靠性和臨床重要性； 應(yīng)用最佳研究證據(jù)并結(jié)合臨床專業(yè)知識、病人的選擇解決臨床問題，指導(dǎo)醫(yī)療決策； 評價(jià)實(shí)踐后的效果和效率，進(jìn)一步提高。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的實(shí)踐模式循證醫(yī)學(xué)的實(shí)踐模式第84

45、頁，共103頁。1.實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的步驟1.確定擬解決的具體臨床問題； 2.系統(tǒng)、全面地檢索現(xiàn)有臨床研究證據(jù)； 3.評價(jià)研究證據(jù)的真實(shí)性、可靠性和臨床重要性； 4.應(yīng)用最佳研究證據(jù)并結(jié)合臨床專業(yè)知識、病人的選擇解決臨床問題，指導(dǎo)醫(yī)療決策； 5.評價(jià)實(shí)踐后的效果和效率，進(jìn)一步提高。第85頁，共103頁。1）確定擬弄清的臨床問疑難 重要 發(fā)展 提高 2）檢索有關(guān)的醫(yī)學(xué)文關(guān)鍵詞 期刊檢索系統(tǒng) 電子檢索系統(tǒng) 3）嚴(yán)格的文獻(xiàn)評 真實(shí)性 可靠性 適用性 4）應(yīng)用最佳成果與臨床決 肯定最佳證據(jù)：臨床應(yīng)用 無效或有害：停止廢棄臨床應(yīng)用 難定的證據(jù)：提供進(jìn)一步研究 5）通過實(shí)踐，提高學(xué)術(shù)水平 終身繼續(xù)教育 提高臨

46、床水平前后比較評價(jià)實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)“五步曲”第86頁，共103頁。2.實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)幾個(gè)觀點(diǎn)1）重點(diǎn)是臨床干預(yù)效果，但并不排斥基礎(chǔ)研究的重要性；2）強(qiáng)調(diào)證據(jù)最好來自RCT和系統(tǒng)評價(jià)的重要性，但并不排斥設(shè)計(jì)良好的非隨機(jī)對照研究所獲得的證據(jù)；3）強(qiáng)調(diào)科學(xué)的證據(jù)，但并不排斥專家的臨床經(jīng)驗(yàn)。第87頁，共103頁。3.實(shí)踐EBM的誤區(qū)1）可忽視臨床經(jīng)驗(yàn)和直覺2）不需要基礎(chǔ)研究和病理生理學(xué)知識 3）可忽視臨床技能如病史采集、體格檢查等 4）最佳證據(jù)就是隨機(jī)對照試驗(yàn)或系統(tǒng)評價(jià)和Meta-分析 5）實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)一定會降低醫(yī)療費(fèi)用第88頁，共103頁。五、臨床流行病學(xué)/循證醫(yī)學(xué)對臨床產(chǎn)生的影響（一）疾病診斷學(xué)的改進(jìn)（

47、二）疾病治療學(xué)的改進(jìn)（三）肯定某些治療措施的療效（四）否定某些治療措施的療效（五）發(fā)現(xiàn)某些治療措施缺乏證據(jù)，需要進(jìn)一步研究第89頁，共103頁。（一）疾病診斷學(xué)的改進(jìn)1.WHO在兒童急性呼吸道感染（ARI）防治規(guī)劃規(guī)定：判斷小兒咳嗽時(shí)是否患了肺炎，要密切注意小兒的呼吸，212月嬰兒如果呼吸次數(shù)50次/min稱呼吸增快，有咳嗽且呼吸增快的嬰兒即可診斷為肺炎。該證據(jù)經(jīng)跨國家、多中心、大樣本、雙盲隨機(jī)對照研究與應(yīng)用聽診器、X線照片對照診斷肺炎的正確率相符合，從而得到國際的贊同。該技術(shù)經(jīng)全球推廣于早期診斷治療肺炎，使兒童肺炎病死率與死亡率均顯著下降。第90頁，共103頁。（一）疾病診斷學(xué)的改進(jìn)2.兒童

48、急性闌尾炎的診斷19972002年Samuel等開展多中心病例對照研究，根據(jù)臨床和病理將患兒分為病例組（闌尾炎）734例、對照（非闌尾炎）組436例，兩組資料進(jìn)行多元回歸分析得出8個(gè)變量相關(guān)系數(shù)：咳嗽、叩擊、跳躍產(chǎn)生右下腹肌緊張達(dá)0.96，以下依次為食欲不振、發(fā)熱、惡心嘔吐、右髂窩區(qū)肌緊張、白細(xì)胞增多、出現(xiàn)多形核白細(xì)胞、轉(zhuǎn)移痛。其中體檢指標(biāo)每項(xiàng)2分，其余1分，總分大于6分提示闌尾炎，4h后可再次評估，若分值增加或居高不下，則需探查。利用該評分標(biāo)準(zhǔn)做診斷比僅憑個(gè)人經(jīng)驗(yàn)診斷更為準(zhǔn)確可靠，大大提高了診斷的正確率。第91頁，共103頁。（二）疾病治療學(xué)的改進(jìn)1.經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)：根據(jù)臨床指標(biāo)的變化或短期療效推

49、論治療措施對疾病的治療作用：如血壓、血液動力學(xué)、血液生化指標(biāo)等的變化2.現(xiàn)代醫(yī)學(xué)（循證醫(yī)學(xué)）： 大規(guī)模的臨床試驗(yàn)結(jié)果，特別是RCT 療效判斷指標(biāo)：結(jié)局性（終點(diǎn)）指標(biāo)，如病死率、不良事件發(fā)生率等 生活質(zhì)量評價(jià) 衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)第92頁，共103頁。原始證據(jù)整合證據(jù)證據(jù)概要臨床指南2000年新的心肺復(fù)蘇（CPR）指南：最大的改變是對現(xiàn)場救護(hù)者判斷“猝死”取消脈搏檢查。第93頁，共103頁。（三）肯定某些治療措施的療效1.潑尼松龍與早產(chǎn)兒病死率7項(xiàng)RCT （19721989年）的系統(tǒng)評價(jià)顯示：潑尼松龍治療早產(chǎn)孕婦可降低早產(chǎn)兒病死率30%50%。1989年前未對該研究進(jìn)行系統(tǒng)評價(jià)，許多產(chǎn)科醫(yī)生并不知道該方法的有效性。2.川崎病急性期靜注大劑量丙種球蛋白從19841997年多次RCT的Meta分析顯示：2g/kg單劑丙種球蛋白治療具有最好的預(yù)防冠狀動脈病變（CAA）的臨床效果，而且丙種球蛋白必須在發(fā)病10天內(nèi)使用。大劑量丙種球蛋白的早期治療使川崎病CAA發(fā)生率從25%降低到5%。第94頁，共103頁。（四）否定某些治療措施的療效1.兒童哮喘吸入標(biāo)準(zhǔn)劑量皮質(zhì)醇不能有效控制時(shí)