臨床麻醉學溫醫(yī)大藥物依賴與戒斷課件

1、臨床麻醉學: 第三十七章藥物依賴與戒斷溫州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院麻醉科徐旭仲第1頁，共87頁。全球各種形式的藥物濫用者已逾2億每年死于藥物濫用和相關疾病以及毒品犯罪的人數(shù)以百萬計藥物濫用已成為許多國家僅次于心腦血管疾病和惡性腫瘤的第三位致死病因。第2頁，共87頁。概念藥物耐受性（drug tolerance） 是指長時間使用某種藥物后，藥物的效應逐漸減退以至消失；或如果獲得同樣的藥物效應需要增加藥物的劑量。第3頁，共87頁。概念 藥物依賴性（drug dependence） 也稱物質依賴性（substance dependence） 是指藥物與機體相互作用所造成的一種精神 狀態(tài)，有時也包括身體狀態(tài)

2、，它表現(xiàn)出一種強迫要連續(xù)或定期使用該藥的行為和其他反應，目的是要去感受它的精神效應，或是為了避免由于停藥所引起的不舒適。第4頁，共87頁。分類 軀體依賴性（physical dependence) 精神依賴性（psychological dependence）第5頁，共87頁。概念強化效應藥物或其它刺激引起個體強制性行為。正性強化（positive reinforce-effect）負性強化效應（negative reinforcement effect）第6頁，共87頁。概念脫毒 指逐漸清除體內(nèi)毒品，減輕主觀難受，減輕可觀察或可測量的戒斷癥狀，預防突發(fā)中止體內(nèi)毒品后產(chǎn)生健康風險的治療過程。第

3、7頁，共87頁。概念復吸 一般是指經(jīng)臨床脫毒治療或以其他方式（如強制戒毒）及其他原因（如關押勞教）停止使用依賴性藥物一段時間后，依賴個體又重新濫用依賴性藥物并形成依賴第8頁，共87頁。依賴性藥物分類麻醉藥品：阿片類（如嗎啡、二乙酰嗎啡哌替啶、 芬太尼、美沙酮） 可卡因（如古柯葉、古柯糊） 大麻類精神藥品：鎮(zhèn)靜催眠藥和抗焦慮藥， 中樞興奮藥及致幻劑。其它：煙草、酒精、揮發(fā)性溶媒。 第9頁，共87頁。藥物依賴的機制藥物依賴的機制及臨床表現(xiàn)和診斷第10頁，共87頁。機制形成和發(fā)展的神經(jīng)解剖學基礎(a)細胞和分子機制(b)第11頁，共87頁。形成和發(fā)展的神經(jīng)解剖學基礎中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)的許多部位都參與了藥

4、物依賴的形成和發(fā)展。研究表明介導身體依賴和精神依賴的中樞神經(jīng)部位有明顯的差別第12頁，共87頁。參與身體依賴的腦區(qū)藍斑中腦導水管周圍灰質內(nèi)側丘腦、下丘腦杏仁黑質蒼白球中縫大核延髓旁巨細胞網(wǎng)狀核脊髓第13頁，共87頁。藥物精神依賴性形成的主要解剖基礎腹側被蓋區(qū)，投射到伏隔核（nucleus accumbens, NAc）等中腦-邊緣和中腦-邊緣-皮層通路，又稱中腦邊緣多巴胺獎賞系統(tǒng)。第14頁，共87頁。細胞和分子機制中腦腹側被蓋區(qū)內(nèi)存在極其豐富的多巴胺（DA）能神經(jīng)元，其投射纖維在伏隔核和前額皮層有密集分布。還有大量GABA能神經(jīng)元及乙酰膽堿等中間神經(jīng)元，GABA神經(jīng)元與DA神經(jīng)元有突觸聯(lián)系，在

5、生理狀態(tài)下，中腦腹側被蓋區(qū)的DA神經(jīng)元的活動受到GABA中間神經(jīng)元的緊張性抑制。伏隔核不僅接受中腦腹側被蓋區(qū)的DA神經(jīng)元的抑制性投射，而且還匯集了PFC、海馬、杏仁核等部位由谷氨酸（Glu）能介導的興奮性傳入神經(jīng)末梢。第15頁，共87頁。DA和Glu等多種神經(jīng)遞質的共同參與在DA和Glu等多種神經(jīng)遞質的共同參與下對伏隔核突觸后神經(jīng)元發(fā)揮調控作用。伏隔核內(nèi)存在大量DA受體，天然性或藥物性激勵刺激大多直接或間通過增加DA釋放，后者作用于DA受體（主要是D1受體）從而完成獎賞效應。不同的依賴性藥物通過不同的機制促進NAc內(nèi)DA釋放，從而產(chǎn)生依賴性。第16頁，共87頁。不同依賴性藥物作用的受體信號轉導

6、機制藥物作用受體信號轉導阿片類藥物受體Gisp可卡因通過抑 抑多巴胺轉運體間接興奮多巴胺受體Gi, Gs安非他明通過增加多巴胺釋放間接興奮多巴胺受體Gi, Gs酒精增強GABAA受體功能抑制NMDA受體功能配體門控性離子通道大麻興奮CB1、CB2受體Gi致幻劑部分激活5-HT2A受體GqPCP拮抗NMDA受體配體門控性離子通道第17頁，共87頁。藥物依賴的臨床表現(xiàn) 精神障礙 戒斷癥狀 中毒 其他相關并發(fā)癥第18頁，共87頁。（一）渴求與強迫性覓藥行為 渴求是精神依賴性的特征。由渴求引起的強迫性覓藥行為是造成制毒販毒、家庭破滅、暴力犯罪等社會問題的根源。第19頁，共87頁。（二）戒斷反應 長期藥

7、物濫用者一旦中斷用藥或減少用藥劑量就會引起生理功能紊亂即戒斷反應。 主要癥狀：精神狀態(tài)及行為異常軀體癥狀 自主神經(jīng)系統(tǒng)癥狀第20頁，共87頁。阿片類的臨床表現(xiàn)精神狀態(tài)及行為活動異常;軀體癥狀有呼吸困難，關節(jié)與肌肉疼痛，肌強直，肌無力等;自主神經(jīng)系統(tǒng)癥狀如汗毛豎立，瞳孔散大，流淚，惡心等。第21頁，共87頁。大麻類的臨床表現(xiàn)不安、失眠、食欲下降等持續(xù)4-5天漸漸消失第22頁，共87頁。神經(jīng)興奮劑類表現(xiàn)持久睡眠全身乏力抑郁飲食過量第23頁，共87頁。鎮(zhèn)靜催眠類、抗焦慮藥及乙醇表現(xiàn) 快動眼睡眠反跳性加強 失眠 深部反射亢進 陣發(fā)性異常腦電圖 記憶模糊 幻覺 第24頁，共87頁。（三）精神障礙 阿片類

8、藥物可使人產(chǎn)生一種“飄飄欲仙”的欣快感，濫用者為了追求這種感覺而反復吸食，以至無法靠主觀意志控制自己，最終會導致機體產(chǎn)生松弛、沉迷、萎靡不振、冷漠、嗜睡、以及一系列人格改變。第25頁，共87頁。（四）中毒反應呼吸抑制，表現(xiàn)為呼吸頻率減慢，呼吸幅度減弱，及其他病理性呼吸；瞳孔縮小，針尖樣瞳孔，光反應減弱或消失；脈搏細弱、心率減慢，血壓下降；體溫降低，皮膚濕冷，肌肉抽搐或無力，下頜松弛，舌根下墜，甚至阻塞呼吸；少尿或無尿，意識模糊，外周循環(huán)衰竭或休克等。第26頁，共87頁。阿片類中毒反應表現(xiàn) 急性中毒反應甚至可致死亡，主要表現(xiàn)有呼吸抑制，瞳孔縮小，脈搏細弱，血壓下降，心率減慢，下頜松弛，舌根下墜，

9、少尿，無尿，外周循環(huán)衰竭，休克。第27頁，共87頁。大麻中毒臨床表現(xiàn)心率增快眼結合膜血管充血擴張體位性直立性低血壓意識不清錯覺幻覺第28頁，共87頁。可卡因癥狀心動過速血壓升高瞳孔散大肌肉抽搐幻想偏執(zhí)妄想攻擊行為第29頁，共87頁。苯丙胺類的癥狀多話頭痛錯亂高燒瞳孔放大食欲喪失第30頁，共87頁。巴比妥類的癥狀共濟失調、步態(tài)不穩(wěn)吐字不清、理解遲鈍、思維困難情緒不穩(wěn)行為放蕩道德觀念差中毒性神經(jīng)病第31頁，共87頁。（五）神經(jīng)系統(tǒng)損害 長期濫用阿片類藥物可導致中樞和外周神經(jīng)系統(tǒng)、神經(jīng)細胞或組織不可逆性的病理改變。第32頁，共87頁。（六）遷延性戒斷癥狀 指部分阿片依賴者在急性戒斷期過后，仍在相當長

10、一段時間內(nèi)存在不同程度的戒斷癥狀，主要表現(xiàn)為乏力、食欲不振、心慌、周身不適和頑固性失眠。第33頁，共87頁。（七）繼發(fā)病變第34頁，共87頁。感 染長期濫用阿片類藥物者機體免疫功能減退，特別是使用不潔注射器注射毒品，極易并發(fā)病毒性肝炎、急性肺炎、肺膿腫、性病和獲得性免疫缺陷綜合征(艾滋病，AIDS）等。（七）繼發(fā)病變第35頁，共87頁。對胎兒和新生兒的影響濫用的藥物通過胎盤進入胎兒體內(nèi)可導致胎兒畸形、發(fā)育障礙、流產(chǎn)、早產(chǎn)和死胎。第36頁，共87頁。其他 長期藥物濫用還可對心、肺、肝、腎等身體重要臟器產(chǎn)生不同程度的損害。第37頁，共87頁。二、診 斷病史與臨床表現(xiàn)實驗室檢查第38頁，共87頁。病

11、史采集主動接受治療病人，臨床診斷容易；強制戒毒需要借助實驗室監(jiān)查；態(tài)度很重要，親切、和藹、耐心、熱情第39頁，共87頁。診斷標準第40頁，共87頁。依賴綜合癥診斷標準反復使用某種精神活性物質導致軀體或心理方面對某種物質強烈渴求與耐受性；這種渴求導致的行為已經(jīng)極大地優(yōu)先于其它重要活動。第41頁，共87頁。嚴重程度癥狀標準：反復使用精神活性藥物，至少2項癥狀嚴重標準：社會功能受損病程標準：在最近1年的某段時間內(nèi)符合癥狀標準和嚴重標準第42頁，共87頁。依賴綜合癥癥狀標準：反復使用精神活性藥物，至少2項有使用某種藥物的強烈愿望；對使用藥物的開始、結束、或對劑量的自控能力下降；明知該物質有害，但仍使用

12、；主觀希望停用或減少使用，但總是失敗；對該藥物的耐受性增高；使用時體驗到快感或必須用同一物質消除停用導致的戒斷反應；減少或停用后出現(xiàn)戒斷反應；使用該物質導致放棄其它活動或愛好第43頁，共87頁。戒斷綜合征因停用或減少精神活性物質所致的綜合癥，由此引起精神癥狀、軀體癥狀，或社會功能受損；癥狀與病程與停用前所使用的物質種類和劑量有關。第44頁，共87頁。嚴重程度癥狀標準：停用或減少使用物質，至少3項精神、2項軀體癥狀；嚴重標準：癥狀及嚴重程度與所用物質和劑量有關，再次使用可緩解癥狀；病床標準：起病和病程均有時間限制第45頁，共87頁。精神癥狀標準：停用或減少使用物質，至少3項；意識障礙注意力不集中

13、內(nèi)感性不適幻覺或錯覺妄想記憶減退判斷力減退情緒改變精神運動性興奮或抑制不能忍受挫折或打擊睡眠障礙人格改變第46頁，共87頁。軀體癥狀標準：停用或減少使用物質，至少2項；寒戰(zhàn)、體溫升高出汗、心率過速手顫加重流淚、流涕、打哈欠瞳孔放大或縮小全身疼痛惡心、嘔吐、厭食或食欲增加腹痛、腹瀉粗大震顫或抽搐第47頁，共87頁。第五節(jié) 藥物依賴的治療原則預防臨床脫毒治療康復治療復吸預防和回歸社會第48頁，共87頁。藥物依賴的治療，是社會的系統(tǒng)工程重返回歸社會臨床脫毒治療后續(xù)康復鞏固第49頁，共87頁。第六節(jié) 阿片類藥物依賴性病人的麻醉處理病理生理特點精神障礙營養(yǎng)不良重要臟器功能下降孕婦第50頁，共87頁。二、

14、麻醉處理麻醉前準備麻醉選擇麻醉管理第51頁，共87頁。（一）麻醉前準備了解患者藥物依賴病史 主要是了解患者藥物依賴性的成因，藥物依賴的種類、時間、劑量及以往中毒和治療經(jīng)過了解患者重要臟器受損情況 重點了解患者有無呼吸系統(tǒng)感染和心臟功能受損，有無營養(yǎng)不良，低蛋白血癥和肝功能損害及嚴重程度第52頁，共87頁。 全身麻醉 椎管內(nèi)麻醉 區(qū)域阻滯和神經(jīng)阻滯麻醉選擇第53頁，共87頁。全身麻醉 阿片類藥物依賴有一般身體情況較差，術中可能出現(xiàn)戒斷癥狀，一般選擇氣管插管全身麻醉較為合適;對正在使用依賴性藥物者，仍可考慮使用阿片類藥物，如芬太尼及其衍生物，且劑量應適當加大;對處于戒毒期的患者，盡量不用阿片類，鎮(zhèn)

15、痛的維持以氯胺酮為主，其它全身麻醉藥，鎮(zhèn)靜藥，肌肉松弛藥的選擇盡量避免選擇對心、肝、腎功能影響大者;一般認為，藥物依賴患者對鎮(zhèn)靜藥和全麻藥的耐受性增大，藥物效應降低，應增大劑量。第54頁，共87頁。椎管內(nèi)麻醉 對于時間不長的腹盆腔和下肢手術，也可謹慎施行椎管內(nèi)麻醉，但由于阿片類藥物依賴性患者易發(fā)生脊椎感染，術前應仔細檢查，尤其注意無穿刺部位的皮膚感染及脊柱畸形和壓痛。第55頁，共87頁。區(qū)域阻滯和神經(jīng)阻滯 一般只在簡單的清創(chuàng)手術或傷口縫合等短小手術時采用，且術中應嚴密監(jiān)護，及時發(fā)現(xiàn)局麻藥中毒或戒斷癥狀等情況，必要時改行全麻。第56頁，共87頁。(三)麻醉管理藥物依賴患者對麻醉藥物耐受性增加阿片

16、類藥物依賴患者常合并心肌損害術中可能出現(xiàn)戒斷反應術終推薦自然蘇醒第57頁，共87頁。第七節(jié) 麻醉輔助脫毒第58頁，共87頁。定義麻醉輔助脫毒ROD是一種由麻醉學、危重病學、精神病學和戒毒領域專家以及相應專業(yè)護理人員和社會工作者共同參與的快速戒毒醫(yī)療措施。主要是在全身麻醉和深度鎮(zhèn)靜狀態(tài)下，用阿片類藥物拮抗劑將病人的戒斷癥狀激發(fā)出來，并迅速越過高峰期，轉入戒毒恢復過程；優(yōu)點是近期脫毒成功率高、時間短、痛苦少。第59頁，共87頁。一、術前準備 了解患者阿片類藥物依賴的品種、時間、劑量，戒斷癥狀發(fā)作及先前治療情況，患者主觀上必須有強烈戒毒決心，遵循自愿原則；進行詳細的術前體格檢查，實驗室診斷，重點了解

17、有無呼吸系統(tǒng)感染，有無嚴重心功能障礙，心率失常和傳導系統(tǒng)異常，進行肝腎功能檢查。第60頁，共87頁。脫毒過程監(jiān)測麻醉誘導麻醉維持誘發(fā)戒斷癥狀第61頁，共87頁。監(jiān)測常規(guī)監(jiān)測心電圖、血壓、心率、氧飽和度、尿量、體溫等指標為了維持合適的麻醉深度，行腦電雙頻譜指數(shù)、聽覺誘發(fā)電位和肌肉松弛監(jiān)測第62頁，共87頁。麻醉誘導 誘導前先給予可樂定0.1-0.2mg皮下注射，抑制交感神經(jīng)活性，進一步控制癥狀。必要時增加可樂定劑量，最大可達0.5-0.6mg，給予足夠的抗膽堿藥，預防使用生長抑素；麻醉誘導一般選擇快速誘導法，鎮(zhèn)痛藥必要進可采用氯胺酮。第63頁，共87頁。麻醉維持 一般用丙泊酚靜脈泵注維持，根據(jù)腦

18、電監(jiān)測結果調整給藥速度。第64頁，共87頁。誘發(fā)戒斷癥狀 最常用的阿片受體拮抗劑是納洛酮，誘導完成后，先靜脈給予試驗劑量的納洛酮1-2mg，若無血壓升高，心率增快等表現(xiàn)，靜脈注射負荷劑量維洛酮20-30mg，在10-15min內(nèi)注射完畢，隨即以1mg/(kg.h)的速率泵注維持，嚴密監(jiān)視。第65頁，共87頁。適應癥患者主觀上有要求脫毒的強烈愿望，家屬支持，并簽署麻醉輔助脫毒知情同意書。有阿片類藥物濫用史，戒斷癥狀嚴重第66頁，共87頁。適應證傳統(tǒng)脫毒方法失敗患者由于工作等客觀原因，不能接受療程較長的傳統(tǒng)療法，自愿選擇麻醉脫毒第67頁，共87頁。禁忌癥患者依靠阿片類藥物鎮(zhèn)痛，在沒有其他有效的替代

19、藥物前，不應采用本方法除阿片類藥物外，同時依賴其他藥物，如苯二氮卓類、酒精等。急性可卡因中毒者發(fā)生心率失常的可能性大，應列為絕對禁忌證第68頁，共87頁。禁忌癥嚴重心臟病患者，或因藥物依賴已經(jīng)并發(fā)嚴重心臟功能損害者肝功能不全失代償期慢性腎功能不全第69頁，共87頁。禁忌證納曲酮可影響胎兒發(fā)育，也可出現(xiàn)與乳汁中，因此，孕婦和哺乳期婦女禁忌精神病患者第70頁，共87頁。并發(fā)證嘔吐和腹瀉 典型的戒斷癥狀體征，一般在急性脫毒后其嚴重程度已大為減輕，但許多患者仍然難以難受。嘔吐可通過服用制酸藥和抗嘔吐藥預防膿毒癥在患者不存在基礎感染性疾病的情況下，發(fā)生率不高第71頁，共87頁。并發(fā)癥心血管系統(tǒng)并發(fā)癥神經(jīng)

20、系統(tǒng)腎功能衰竭 偶見第72頁，共87頁。并發(fā)癥胃潰瘍藥物特異質反應甲狀腺激素抑制精神病學并發(fā)癥煩躁不安，自殺傾向，一般發(fā)生于脫毒術后3-5天第73頁，共87頁。并發(fā)癥死亡主要原因是肺水腫，上消化道返流和誤吸顱內(nèi)出血、血腫戒斷癥狀遷延第74頁，共87頁。THANK YOU第75頁，共87頁。思考題 簡述藥物依賴性、精神治療性及戒斷綜合癥的概念第76頁，共87頁。阿片依賴的診斷診斷標準 根據(jù)美國精神病協(xié)會制定的診斷標準（DSM-IV），阿片類藥物引起的紊亂主要有: 阿片樣沉醉（opioid intoxification） 阿片依賴（opioid dependence） 阿片戒斷反應（opioidwithdrawal）第77頁，共87頁。 阿片樣沉醉近期使用過阿片類藥物；臨床上有意義的不適行為或心理改變，在使用阿片類藥物過程或使用后不久有進一步的進展，如欣快伴有冷漠、煩躁不安、精神運動性興奮或遲鈍、判斷力損害、社會和職業(yè)功能損害等；第78頁，共87頁。使用阿片或使用后不久瞳孔縮?。▏乐刂卸静∪擞捎诘脱跹Y而瞳孔擴大），并出現(xiàn)下列1個或1個以上體征：嗜睡或昏迷、說話遲鈍、注意力和記憶力損害；癥狀不能用一般內(nèi)科疾病引起的或其他精神疾病很好解釋。第79頁，共87頁。 阿片依賴 在12個月以內(nèi)的任何時間