胰腺疾病的影像診斷課件

1、胰腺疾病的影像診斷 正常解剖 第1-2腰椎前方，前面被后腹膜所覆蓋，全長(zhǎng)約15-20cm，寬3-4cm，厚1.5-2.5cm分為頭、頸、體、尾四部主胰管（Wirsung管）直徑約2-3mm，約85%的人與膽總管匯合形成共同通路，開口于十二指腸乳頭（Vater乳頭）副胰管（Santorini管），一般較細(xì)而短，單獨(dú)開口于十二指腸正常解剖 胰頭部血液 胰十二指腸上動(dòng)脈 胰十二指腸下動(dòng)脈胰體尾部的血液 腹腔動(dòng)脈發(fā)出的胰背動(dòng)脈.胰橫動(dòng)脈 脾動(dòng)脈發(fā)出的胰大動(dòng)脈、胰尾動(dòng)脈正常解剖 胰腺功能胰腺具有外分泌和內(nèi)分泌兩種功能。胰腺外分泌：胰液分泌量每日約750-1 500ml，主要成分是碳酸氫鹽和消化酶。胰腺內(nèi)

2、分泌：源于胰島。在胰體尾部較多。B細(xì)胞最多，產(chǎn)生胰島素A細(xì)胞產(chǎn)生胰高糖素G細(xì)胞產(chǎn)生胃泌素D1細(xì)胞產(chǎn)生胰血管活性腸肽產(chǎn)生抑生長(zhǎng)激素、胰多肽、5-羥色胺等細(xì)胞胰腺功能X線 超聲 核素顯像 CT MR 檢查技術(shù) X線檢查 平片可看到胰腺鈣化和胰管結(jié)石，有助于診斷慢性胰腺炎，但價(jià)值有限造影檢查胃腸鋇餐造影：胰腺增大可引起胃與十二指腸位置和形態(tài)的改變。低張十二指腸造影可使十二指腸與胰頭部接觸更為緊密，能較好地顯示胰腺腫瘤或胰腺炎對(duì)十二指腸造成的壓迫或浸潤(rùn)，但如病變不夠大則無(wú)發(fā)現(xiàn)，所以不能作出早期診斷 X線檢查 造影檢查經(jīng)內(nèi)窺鏡逆行性胰膽管造影(Endoscopic retrograde cholangi

3、opancreatography，ERCP) ：目前已成為診斷胰膽系疾病的重要手段之一。它常為可疑壺腹部或胰頭部病變所致梗阻性黃疸時(shí)的首選檢查方法,與PTC 所顯示的膽道圖像基本相同,同為診斷胰膽系疾病的“金標(biāo)準(zhǔn)”,它對(duì)膽總管結(jié)石、膽道狹窄及壺腹部腫瘤等有較高診斷價(jià)值 X線檢查 造影檢查選擇性腹腔動(dòng)脈造影：主要用于胰島細(xì)胞瘤的診斷,但多在USG或CT難于確診之后應(yīng)用。胰島細(xì)胞瘤常是臨床癥狀明顯而腫瘤較小，但它是富血管腫瘤，動(dòng)脈造影可以明顯染色而作出診斷。胰腺癌多為少血管性腫瘤，動(dòng)脈造影對(duì)其診斷幫助不大 X線檢查 造影檢查經(jīng)皮肝穿刺膽道造影(percutaneous transhepatic c

4、holangiography, PTC)：主要用于阻塞性黃疸的患者。阻塞性黃疸的原因很多，胰頭癌是常見原因之一，PTC有助于確定膽道阻塞的部位和性質(zhì) 超聲檢查超聲檢查在胰腺疾病診斷中起著重要作用。以其簡(jiǎn)便、迅速、安全、實(shí)時(shí)成像、無(wú)禁忌證、可重復(fù)檢查等已成為胰腺疾病的首選和篩選檢查方法。它敏感性強(qiáng),準(zhǔn)確率高 CT 檢查優(yōu)勢(shì)：由于其密度分辨率高及斷層顯影功能,檢查對(duì)胰腺疾患的診斷有重要價(jià)值，如對(duì)胰腺癌的診斷及其浸潤(rùn)范圍、進(jìn)展程度的判斷等， ,對(duì)胰腺腫瘤及其梗阻部位診斷的準(zhǔn)確率達(dá)80 %97 %，但對(duì)小胰腺癌的診斷有一定限度。對(duì)急性胰腺炎，能判斷病變程度，確定有無(wú)壞死，胰外侵犯范圍及是否合并膿腫等，

5、從而有助于臨床治療方案的選擇；對(duì)慢性胰腺炎，對(duì)發(fā)現(xiàn)胰石及鈣化的敏感性也頗高適應(yīng)證：主要適應(yīng)證：胰腺癌、急性及慢性胰腺炎一般適應(yīng)證：胰島細(xì)胞瘤（動(dòng)態(tài)檢查）、胰腺囊腫、胰腺先天性異常 如先天性胰體、尾缺損癥等非適應(yīng)證：胰酶缺乏 M R 檢 查 優(yōu)勢(shì)：超聲和，特別是對(duì)于胰腺的診斷效果優(yōu)良，基本能滿足胰腺病變的診斷要求。則很少用于診斷胰腺的疾病。近年隨掃描技術(shù)的進(jìn)展，胰腺的檢查可與互補(bǔ)，對(duì)急性壞死性胰腺炎、胰島細(xì)胞病的診斷優(yōu)于適應(yīng)證一般適應(yīng)證：惡性腫瘤 如胰腺癌；良性腫瘤 如胰島細(xì)胞瘤等；急性壞死性胰腺炎、胰腺損傷（創(chuàng)傷、出血）等；胰腺先天性疾患 如先天性胰體尾部缺損等非適應(yīng)證：胰腺鈣化、結(jié)石 正常胰

6、腺正常胰腺T1T2FSPGR門靜脈期胰腺變異分裂胰腺胰腺分裂(pancreaticdivision，PD)是一種胰腺在發(fā)育過程中主、副胰管完全未融合或僅為細(xì)的分支胰管的吻合為特征的先天畸形，又稱為胰腺分隔、胰腺分離、胰管未融合胰管融合異常等胰腺變異環(huán)狀胰腺一種罕見的先天異常，其病因是由于兩個(gè)分裂的腹胰芽融合異常所致，而背側(cè)的腹胰芽伴隨十二指腸轉(zhuǎn)位。其結(jié)果導(dǎo)致一個(gè)環(huán)形的胰腺組織包繞十二指腸，并且可以導(dǎo)致梗阻。大約50有癥狀的患者在兒童期出現(xiàn)惡心，嘔吐和腹痛，其他一半的患者在成年后出現(xiàn)并發(fā)癥如潰瘍和胰腺炎 亦稱迷走胰腺或副胰，凡在胰腺本身以外生長(zhǎng)的、與正常胰腺組織既無(wú)解剖上的聯(lián)系，又無(wú)血管聯(lián)系的孤

7、立的胰腺組織，均稱為異位胰腺可見于腹腔的任何部位,以胃、十二指腸最多,約占50% ,空腸占15% 20% ,回腸占5% 10% ,其他可見于腸系膜、大網(wǎng)膜、脾、膽道、結(jié)腸、回腸憩室以及腹膜后間隙等。常位于消化道的黏膜下層,其次在肌層間或肌纖維間,最少見于漿膜表面胰腺變異異位胰腺胰腺癌 多位于胰頭部，胰頭癌與壺腹癌在臨床上不易區(qū)分胰腺癌起源于胰管或腺泡，生長(zhǎng)迅速，形成堅(jiān)硬的腫塊，并直接侵蝕鄰近的組織，引起膽管梗阻多見于4060歲的男性，主要表現(xiàn)為進(jìn)行性阻塞性黃疸、疼痛和上腹部腫塊等胰腺癌 早期不易診斷，常需采用多種成像技術(shù)檢查價(jià)值：發(fā)現(xiàn)病變顯示范圍有無(wú)轉(zhuǎn)移胰腺癌影像表現(xiàn) X線：低張十二指腸造影可

8、見十二指腸內(nèi)側(cè)壁的粘膜皺平坦、消失、腸壁僵硬。癌瘤發(fā)展，則引起粘膜皺臂破壞，十二指腸曲擴(kuò)大，其內(nèi)緣出現(xiàn)壓跡，可呈雙重邊緣。由于乳頭較固定，壓跡常呈形，稱為“反3”征。胃竇大彎可受壓移位，后壁受壓即呈“墊壓”征。由于膽總管下端梗阻，可使膽囊和膽總管擴(kuò)大，在十二指腸相應(yīng)部位造成弧形或帶狀壓跡。胃腸造影查出的胰腺癌多屬晚期ERCP：可顯示胰管狹窄和阻塞PTC：可顯示膽總管的胰腺段梗阻，梗阻端可圓鈍、尖削、削平或呈不規(guī)則性狹窄胰腺癌CT與MR表現(xiàn) 胰腺變形，局限性增大，局部可見一軟 組織腫塊，遠(yuǎn)端胰組織萎縮變小CT表現(xiàn)為胰腺局部增大，呈腫塊狀隆起或呈分葉狀增大。腫瘤的密度常與胰腺的密度相等，但其中常有

9、壞死或液化而形成低密度區(qū)胰腺癌CT與MR表現(xiàn) MRI上可見胰腺局限性增大，該處輪廓不規(guī)則；T1WI上腫瘤信號(hào)稍低于正常胰腺和肝，其中壞死區(qū)信號(hào)更低；T2WI上腫瘤信號(hào)稍高且不均，壞死區(qū)則顯示信號(hào)更高腫塊與正常胰腺組織之間界限不清胰腺癌增強(qiáng)表現(xiàn) 正常胰腺由單系統(tǒng)動(dòng)脈供血,且血供比較豐富,其供血?jiǎng)用}主要為腹腔干的分支胰十二指腸上動(dòng)脈、脾動(dòng)脈和腸系膜上動(dòng)脈正常胰腺組織表現(xiàn)為密度均一、供血?jiǎng)用}間形成豐富的血管網(wǎng)且分布均勻、毛細(xì)血管內(nèi)皮健康完整正常胰腺動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描檢查中整個(gè)正常胰腺表現(xiàn)為富血供胰腺癌增強(qiáng)表現(xiàn) 胰腺癌由于腫瘤組織局部纖維化、腫瘤鄰近的小動(dòng)脈內(nèi)膜增生導(dǎo)致血管硬化、腫瘤侵犯血管引起血流減慢、腫

10、瘤壞死等原因使胰腺癌呈現(xiàn)乏血供的特點(diǎn) 三期增強(qiáng)掃描：腫瘤常不增強(qiáng)或略增強(qiáng)，而正常胰實(shí)質(zhì)增強(qiáng)明顯，從而使腫瘤得以識(shí)別，表現(xiàn)不規(guī)則低密度影，這種密度的改變比看到腫塊何能更重要，低密度影內(nèi)可見更低密度的壞死區(qū)胰腺癌影像表現(xiàn) 胰頭癌侵犯、壓迫膽總管引起梗阻性黃疸時(shí)，CT顯示膽總管以上肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張而胰頭處膽總管突然狹窄、中斷或變形。因此在梗阻性黃疸患者，必須沿?cái)U(kuò)大的膽管向下查尋，找到狹窄中斷的位置。胰頭部癌發(fā)生于鉤突或累及鉤突，若掃描層面不夠低可能遺漏病變胰頭癌常阻塞胰管近段而使胰管擴(kuò)大，表現(xiàn)為胰體中部偏前的管狀低密度帶，這也是胰頭癌的一個(gè)重征象胰腺癌影像表現(xiàn) 胰管與膽管：CT上顯示為低密度，在T1W

11、I上顯示為低信號(hào)，T2WI上顯示為高信號(hào)影像， MRCP能很好顯示膽總管及肝內(nèi)膽管擴(kuò) 張胰腺癌影像表現(xiàn) 胰腺癌進(jìn)展，可使胰周脂肪層消失，鄰近血管可被推移甚至包埋腸系膜上動(dòng)靜脈，脾靜脈，門靜脈，下腔靜脈及腹主動(dòng)脈等血管受侵犯，包饒，甚至形成血栓肝門和腹膜后可出現(xiàn)淋巴結(jié)增大（腸 系膜根部；腹主動(dòng)脈周圍） 肝內(nèi)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移胰頭癌胰頭癌胰頭癌胰頭癌胰頭癌 胰頭癌T2WIT1WI胰頭鉤突癌 胰頭癌 肝內(nèi)膽管擴(kuò)張T2WIT1WI胰頭癌CT檢查平掃增強(qiáng)胰頭癌FS-Fl2d-T1WI HASTE-T2WI 胰頭癌厚層MRCP 薄層斜冠狀MRCP 胰頭癌動(dòng)脈期門脈期延遲期壺腹周圍癌CT表現(xiàn)MRCP表現(xiàn)厚層薄層平掃

12、實(shí)質(zhì)期靜脈期延遲期胰體癌SASV胰體尾部癌MRA脾動(dòng)脈向上推移，形態(tài)尚完整。脾靜脈管腔變窄，與腫瘤分界欠清 胰尾癌并肝囊腫-T1WI 胰尾癌并肝囊腫-增強(qiáng)掃描 胰尾癌并肝囊腫 -T2WI脂肪抑制胰腺體尾部癌FS-FL2d-T1WI HASTE-T2WI 胰腺體尾部癌厚層MRCP 胰腺體尾部癌平掃 動(dòng)脈期 門脈期胰腺癌肝轉(zhuǎn)移MRI表現(xiàn)-T1WI胰腺癌肝轉(zhuǎn)移MRI表現(xiàn)-T2WI 胰腺癌肝轉(zhuǎn)移MRI表現(xiàn) -增強(qiáng)掃描胰腺癌侵犯門脈系統(tǒng) 胰腺癌侵犯門脈系統(tǒng) 胰腺癌DWI：多用表觀擴(kuò)散系數(shù)(ADC) 來反映水分子擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)的情況:水分子擴(kuò)散速度減慢,表現(xiàn)為DWI 信號(hào)增高,ADC 值減低,反之則DWI 信號(hào)

13、降低,ADC 值升高胰腺癌PET-CT胰腺癌鑒別診斷胰腺炎胰腺假性囊腫囊腺瘤囊腺癌胰島細(xì)胞瘤（胃泌素瘤、胰島素瘤） B超：簡(jiǎn)便無(wú)創(chuàng)和費(fèi)用低廉等優(yōu)點(diǎn)CT：在胰島素瘤的定位診斷中CT是最廣泛且增強(qiáng)掃描比平掃的敏感性更高M(jìn)RI：敏感性與CT相仿DSA：等新技術(shù)可使準(zhǔn)確定位率更高多數(shù)作者報(bào)道腹腔動(dòng)脈造影對(duì)于胰島素瘤的定位診斷率達(dá)80% 新方法影像檢查主要用于原發(fā)腫瘤的定位、 分期、明確有無(wú)淋巴結(jié)及肝轉(zhuǎn)移, 以指導(dǎo)手術(shù)及對(duì)預(yù)后進(jìn)行評(píng)價(jià) 主要因其富血供的特征而有相應(yīng)的表現(xiàn)CT 平掃時(shí)多表現(xiàn)為等密度, 典型的腫瘤因其富血供的特性, CT雙期掃描時(shí)動(dòng)脈期及靜脈期明顯強(qiáng)化, 強(qiáng)化程度高于正常胰腺,多數(shù)在動(dòng)脈期強(qiáng)

14、化更為明顯, CT 雙期掃描的動(dòng)脈期更容易檢測(cè)出病灶MRI, T1WI 低信號(hào), T2WI 為高信號(hào), 增強(qiáng)后明顯均勻強(qiáng)化胃泌素瘤常較胰島素瘤小,但惡性胃泌素瘤比惡性胰島素瘤更多見,胃泌素瘤三角多見，內(nèi)緣為胰體頸部, 下界為十二指腸二、 三部, 上界為膽囊管與膽總管匯合處內(nèi)胰島細(xì)胞瘤（胃泌素瘤、胰島素瘤） 胰島細(xì)胞瘤多期掃描胰島素瘤圖1 ,胰頭腫瘤大小約1. 3 cm ,在抑脂T2WI 明顯高信號(hào);圖2 ,抑脂F(xiàn)SPGR T1WI 呈低信號(hào);圖3 ,增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期呈略低信號(hào);圖4 ,平衡期呈與胰腺相等信號(hào)無(wú)功能胰島細(xì)胞瘤圖5 ,胰頭病灶直徑約3. 2 cm ,抑脂T2WI 明顯高信號(hào),信號(hào)不均

15、勻;圖6 ,抑脂F(xiàn)SPGR T1WI 動(dòng)脈期呈低信號(hào),無(wú)明顯強(qiáng)化;圖7 ,靜脈期中心出現(xiàn)不規(guī)則點(diǎn)條狀明顯強(qiáng)化影;圖8 ,延遲T1WI 掃描強(qiáng)化的點(diǎn)條影范圍明顯擴(kuò)大胰尾部良性胰島細(xì)胞瘤胰頭部惡性胰島細(xì)胞瘤囊腺瘤與囊腺癌 囊腺瘤少見，占囊性腫瘤的絕大多數(shù)分為漿液性囊腺瘤（又稱微囊腺瘤）和黏液性囊性腫瘤（又稱大囊性腫瘤），后者又包括黏液性囊腺瘤和囊腺癌此類疾病起病隱匿，病史較長(zhǎng)，臨床癥狀無(wú)特異性，可有上腹部不適，隱痛，偶可出現(xiàn)梗阻性黃疸，腫物較大時(shí)，可于上腹捫及腫塊 漿液性囊腺瘤呈圓形或橢圓形，邊緣光滑，呈水樣密度，多位于胰頭部。典型表現(xiàn)呈多房小囊，伴中心鈣化，鈣化可多發(fā)，囊壁及分隔呈輕中度持續(xù)強(qiáng)化

16、黏液性囊腺瘤或癌CT掃描多為圓形或分葉形，呈單囊或多囊狀，增強(qiáng)掃描腫塊囊壁呈輕中度強(qiáng)化，較漿液性囊腺瘤而言，囊的直徑較大，可達(dá)10 crfl以上。黏液性囊腺瘤或癌常發(fā)生于胰腺體尾部，兩者囊壁均可有乳頭狀突起，壁結(jié)節(jié)或乳頭可明顯強(qiáng)化，CT值4570HU。壁乳頭數(shù)量較多或?qū)嵸|(zhì)成分較明顯，可提示黏液性囊腺癌囊腺瘤與囊腺癌 鑒別：漿液性囊腺瘤多位于胰腺頭頸部，如中心出現(xiàn)鈣化，則提示診斷腫瘤發(fā)生于胰腺體尾部和病灶無(wú)鈣化，更支持黏液性囊腺瘤或癌的診斷囊腺瘤與囊腺癌 胰腺漿液性微囊腺瘤 胰腺淋巴瘤CT 表現(xiàn)為胰腺體積增大及頭體部彌漫低密度腫塊，腫塊直徑往往70mm,形態(tài)不規(guī)則，與正常胰腺界限不清，增強(qiáng)掃描腫

17、塊可輕度強(qiáng)化呈環(huán)形或結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描更能清楚顯示病灶與胰腺之間的關(guān)系胰腺淋巴瘤常常伴有胰頭旁、后腹膜、肝門等處淋巴結(jié)腫大，螺旋CT更能清楚顯示淋巴結(jié)腫大程度和數(shù)目，并能進(jìn)一步了解肝、脾及雙腎實(shí)質(zhì)有無(wú)淋巴瘤侵潤(rùn)，對(duì)胰頭淋巴瘤壓迫引起胰管和膽管擴(kuò)張胰腺實(shí)質(zhì)性乳頭狀上皮腫瘤 胰腺轉(zhuǎn)移癌 CT表現(xiàn)包括單發(fā)結(jié)節(jié)(多發(fā)結(jié)節(jié)或胰腺?gòu)浡栽龃?，單發(fā)結(jié)節(jié)最常見!多表現(xiàn)為邊界清楚的低密度影，而腎癌胰腺轉(zhuǎn)移瘤可以明顯強(qiáng)化，綜合分析CT表現(xiàn)及病史有助于胰腺轉(zhuǎn)移瘤的診斷慢性胰腺炎慢性胰腺炎為急性胰腺炎反復(fù)發(fā)作遷延所致主要病理改變?yōu)橐认俳M織萎縮和纖維組 織增生，使胰腺體積縮小變硬，胰腺導(dǎo)管 一處或多處擴(kuò)張狹窄（串

18、珠樣），胰腺內(nèi) 結(jié)石或鈣化為慢性胰腺炎的特征表現(xiàn)。慢 性胰腺炎常半有假性囊腫形成和鈣化。 慢性胰腺炎 CT常見征象是胰腺局部增大，常合并有胰內(nèi)或胰外假囊腫，表現(xiàn)為邊界清楚的囊性低密度區(qū)，CT直接近水的密度約1/4的患者可見胰腺鈣化，表現(xiàn)為斑點(diǎn)狀致密影，沿胰管分布，是慢性胰腺炎的特征性表現(xiàn)腎筋膜常增厚，主要是左腎前筋膜增厚胰管常有不同程度擴(kuò)張病變發(fā)展到最后可見胰腺萎縮慢性胰腺炎 胰腺體積正?；蚩s小或增大，但胰腺信號(hào)改變不明顯T1WI呈不均勻低信號(hào)；T2WI為不均勻高信號(hào)胰管擴(kuò)張（全程，局限或串珠樣）在T1WI呈低信號(hào)；T2WI呈高信號(hào)假囊腫是重要的診斷依據(jù)，T1WI表現(xiàn)為局限性囊性低信號(hào)區(qū)，注射造影劑后顯示更為清楚；T2WI上假囊腫顯示為囊狀高信號(hào)區(qū)，更易識(shí)別鈣化是慢性胰腺炎的重要變化，在MRI上不形成信號(hào)，很難識(shí)別 平掃增強(qiáng)慢性胰腺炎CT表現(xiàn)胰管擴(kuò)張慢性胰腺炎膽囊擴(kuò)大胰管擴(kuò)張胰腺囊腫MRCP呈圓形高亮信號(hào) T1加權(quán)圖像呈中等信號(hào)胰腺假性囊腫胰腺假性囊腫伴胰管擴(kuò)張急性胰腺炎主要病理改變?yōu)橐认俳M織的充血水