腦病科醫(yī)療管理核心規(guī)章制度范本

1、目 錄醫(yī)療核心制度首診負責制3三級醫(yī)師查房制度3分級護理制度4 疑難危重病例討論制度5 會診制度6急診會診制度7術(shù)前病例談?wù)撝贫?死亡病例談?wù)撝贫?危重患者搶救工作制度8查對制度9病例書寫規(guī)范11醫(yī)師值班交班制度21手術(shù)分級治理制度22臨床用血治理制度23醫(yī)囑制度24知情同意制度26新技術(shù)準入制度29病歷治理制度29目標治理制度醫(yī)德醫(yī)風考核獎懲制度32行為規(guī)范、會議、勞動紀律制度32衛(wèi)生治理制度33進修、學(xué)習、科研治理制度33假期制度34醫(yī)療秩序、糾紛、病案治理制度34打算生育治理制度34圖書室治理制度34微機治理制度35住院醫(yī)師培訓(xùn)各項治理制度35護理核心制度（十五項）腦病科治理核心制度一、

2、首診負責制度1、醫(yī)院實行首診醫(yī)師負責制，對患者診治全面負責，嚴禁推諉，互相扯皮，貽誤病情。2、首診醫(yī)師對患者應(yīng)進行全面檢查，及時確診，合理治療，并按要求書寫門(急)診病歷，做到不推不拖。3、對疑難重癥應(yīng)祥細檢查，并及時請上級醫(yī)師會診。遇有多處復(fù)合性創(chuàng)傷時，應(yīng)由首診醫(yī)師和有關(guān)科室共同給予急救處理。需住院者應(yīng)和有關(guān)科室、部門聯(lián)系協(xié)商，盡快收治。 4、對科室之間“臨界病人應(yīng)由首診醫(yī)師負責診治。5、關(guān)于涉及兩科以上疾病的患者，應(yīng)以阻礙患者生命安全的要緊疾病為主，首診醫(yī)師負責護送患者轉(zhuǎn)科。 6、危重患者首診醫(yī)師負責轉(zhuǎn)送急診科進行搶救，情況危險者，首診醫(yī)師負責組織就地搶救。 7、凡應(yīng)收治的專門搶救病人，如

3、收人科室確有困難，首診醫(yī)師應(yīng)報告醫(yī)務(wù)科和總值班，該部門人員有權(quán)臨時吩咐有關(guān)科室先行治療，該科不得拒絕。 8、首診醫(yī)師有事離崗時，應(yīng)將所負責的患者交予其它醫(yī)師負責。 二、三級醫(yī)師查房制度 、建立三級醫(yī)師治療體系，實行主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師、科主任）、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師三級醫(yī)師查房制度。2、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師、科主任）或主治醫(yī)師查房，應(yīng)有住院醫(yī)師和相關(guān)人員參加。主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師、科主任）查房每周2次；主治醫(yī)師查房每日1次。住院醫(yī)師對所管患者實行24小時負責制，實行早晚查房。3、對急危重患者，住院醫(yī)師應(yīng)隨時觀看病情變化并及時處理，必要時可請主治醫(yī)師、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師、科主任）臨時檢查患者。

4、4、對新入院患者，住院醫(yī)師應(yīng)在入院8小時內(nèi)再次查看患者，主治醫(yī)師應(yīng)在48小時內(nèi)查看患者并提出處理意見，主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師、科主任）應(yīng)在72小時內(nèi)查看患者并對患者的診斷、治療、處理提出指導(dǎo)意見。5、查房前要做好充分的預(yù)備工作，如病歷、X光片、各項有關(guān)檢查報告及所需要的檢查器材等。查房時，住院醫(yī)師要報告病歷摘要、目前病情、檢查化驗結(jié)果及提出需要解決的問題。上級醫(yī)師可依照情況做必要的檢查，提出診治意見，并做出明確的指示。6、查房內(nèi)容：（1）、住院醫(yī)師查房，要求對所管患者進行系統(tǒng)查房。要求重點巡視急危重、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的患者；檢查化驗報告單，分析檢查結(jié)果，提出進一步檢查或治療意見；核查

5、當天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時醫(yī)囑、次晨專門檢查的醫(yī)囑；詢問、檢查患者飲食情況；主動征求患者對醫(yī)療、飲食等方面的意見。（2）、主治醫(yī)師查房，要求對新入院、急危重、診斷未明及治療效果不佳的患者進行重點檢查與討論；聽取住院醫(yī)師和護士的意見；傾聽患者的陳述；檢查病歷；了解患者病情變化并征求對醫(yī)療、護理、飲食等的意見；核查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果。（3）、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師、科主任）查房，要解決疑難病例及問題；審查對新入院、重危患者的診斷、診療打算；決定重大手術(shù)及專門檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、醫(yī)療、護理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護士對診療護理的意見；進行必要的教學(xué)工作；決定患者出院、轉(zhuǎn)院等。三、分級護理制度

6、1、特不護理 1.1、適應(yīng)對象 病情危重，需隨時觀看，以便進行搶救的病人，如嚴峻創(chuàng)傷、各種復(fù)雜疑難的大手術(shù)后，器官移植、大面積燒傷和“五衰”等。 1.2、護理內(nèi)容 1.2.1、設(shè)立專人24小時護理，嚴密觀看病情及生命體征。 1.2.2、制定護理打算，嚴格執(zhí)行各項診療及護理措施，及時準確填寫特不護理錄單。 1.2.3、備齊急救藥品和器材，以便隨時急用。 1.2.4、認真細致做好各項基礎(chǔ)護理，嚴防并發(fā)癥，確保病人安全。2、一級護理2.1、適應(yīng)對象 病情危重需絕對臥床休息的病人，如各種大手術(shù)后、休克、癱瘓、昏迷、發(fā)熱、出血、肝腎功能衰竭和早產(chǎn)嬰兒等。 2.2、護理內(nèi)容 2.2.1、每1530分鐘巡視

7、病人一次，觀看病情及生命體征。 2.2.2、制定護理打算，嚴格執(zhí)行各項診療及護理措施，及時填寫特不護理記錄單。 2.2.3、按需預(yù)備搶救藥品和器材。 2.2.4、認真細致做好各項基礎(chǔ)護理，嚴防并發(fā)癥，滿足病人身心兩方面的需要。3、二級護理2.1、適應(yīng)對象 病情較重，生活不能自理的病人，如大手術(shù)后病情穩(wěn)定者，以及年老體弱、幼兒、慢性病不宜多活動者等。 3.2、護理內(nèi)容 3.2.1、每l一2小時巡視病人一次，觀看病情。 3.2.2、按護理常規(guī)護理。 3.2.3、生活上給予必要的協(xié)助，了解病人病情動態(tài)及心態(tài)，滿足其身心兩方面的需要。4、三級護理 4.1、適應(yīng)對象 輕癥病人，生活差不多能自理，如一般慢

8、性病、疾病恢復(fù)期及手術(shù)前預(yù)備時期等。4.2、護理內(nèi)容4.2.1、每日兩次巡視病人，觀看病情。 4.2.2、按護理常規(guī)護理。4.2.3、給予衛(wèi)生保健指導(dǎo)，督促病人遵守院規(guī)，了解病人的病情動態(tài)及心態(tài)，滿足其心兩方面的需要。四、疑難危重病例討論制度 1、臨床病例(臨床病理)討論 (1)、醫(yī)院應(yīng)選擇適當?shù)脑谠?、出院的病例進行定期或不定期的臨床病例(臨床病理)討論會。凡死亡的病例必須做病例討論。 (2)、臨床病例(臨床病理)討論會，能夠一科進行，也能夠幾個科聯(lián)合進行?；蚺c病理科聯(lián)合進行。 (3)、每次臨床病例(臨床病理)討論會時，必須事先做好預(yù)備，負責主治的科室應(yīng)將有關(guān)材料加以整理，盡可能作出書面摘要，

9、事先發(fā)給參加討論人員，預(yù)作發(fā)言預(yù)備。 (4)、開會時由主治科的主任或主治醫(yī)師主持，負責介紹及解答有關(guān)病情、診斷、治療等方面的問題并提出分析意見( 病歷由住院醫(yī)師報告)。會議結(jié)束時由主持人作總結(jié)。 (5)、臨床病例(臨床病理)講座會應(yīng)有記錄，能夠全部或摘要歸入病歷內(nèi)。 2、出院病例討論 (1)、各科室定期進行出院病例討論會，作為出院病歷歸檔的最后審查(每月 12 次) 。 (2)、 出院病例討論會可按科進行(由主任主持)或分病室( 組) 進行 (由主治醫(yī)師主持)，經(jīng)管的住院醫(yī)師和實習醫(yī)師參加。 (3)、出院病例討論會對該期間出院的病歷依次進行審查。 記錄內(nèi)容有無錯誤或遺漏； 是否按規(guī)律順序排列；

10、 確定出院診斷和治療結(jié)果； 是否存在問題，取得那些經(jīng)驗教訓(xùn)。 (4)、一般死亡病列可與其他出院病例一同討論，但意外死亡的病例不論有無醫(yī)療事故，均應(yīng)單獨討論。 3、疑難病例討論會：凡遇疑難病例，由科主任或主治醫(yī)師主持，有關(guān)人員參加，認真進行討論，認真進行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。 五、會診制度 1、醫(yī)療會診包括：急診會診、科內(nèi)會診、科間會診、全院會診、院外會診等。2、急診會診能夠電話或書面形式通知相關(guān)科室，相關(guān)科室在接到會診通知后，應(yīng)在5分鐘內(nèi)到位。會診醫(yī)師在簽署會診意見時應(yīng)注明時刻（具體到分鐘）。3、科內(nèi)會診原則上應(yīng)每周進行一次，全科人員參加。要緊對本科的疑難病例、危重病例、手術(shù)病例、

11、出現(xiàn)嚴峻并發(fā)癥病例或具有科研教學(xué)價值的病例等進行全科會診。會診由科主任或總住院醫(yī)師負責組織和召集。會診時由主管醫(yī)師報告病歷、診治情況以及要求會診的目的。通過廣泛討論，明確診斷治療意見，提高科室人員的業(yè)務(wù)水平。4、科間會診：患者病情超出本科專業(yè)范圍，需要其他?？茀f(xié)助診療者，需行科間會診。科間會診由主管醫(yī)師提出，填寫會診單，寫明會診要求和目的，送交被邀請科室。應(yīng)邀科室應(yīng)在24小時內(nèi)派主治醫(yī)師以上人員進行會診。會診時主管醫(yī)師應(yīng)在場陪同，介紹病情，聽取會診意見。會診后要填寫會診記錄。5、全院會診：病情疑難復(fù)雜且需要多科共同協(xié)作者、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大醫(yī)療糾紛或某些專門患者等應(yīng)進行全院會診。全院會診由

12、科室主任提出，報醫(yī)療服務(wù)部同意或由醫(yī)療服務(wù)部指定并決定會診日期。會診科室應(yīng)提早將會診病例的病情摘要、會診目的和擬邀請人員報醫(yī)療服務(wù)部，由其通知有關(guān)科室人員參加。會診時由醫(yī)療服務(wù)部或申請會診科室主任主持召開，業(yè)務(wù)副院長和醫(yī)療服務(wù)部原則上應(yīng)該參加并作總結(jié)歸納，應(yīng)力求統(tǒng)一明確診治意見。主管醫(yī)師認真做好會診記錄，并將會診意見摘要記入病程記錄。 應(yīng)有選擇性地對全院死亡病例、糾紛病例等進行學(xué)術(shù)性、回憶性、借鑒性的總結(jié)分析和討論，原則一年進行2次，由醫(yī)療服務(wù)部主持，參加人員為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量操縱與治理委員會成員和相關(guān)科室人員。 6、院外會診。邀請外院醫(yī)師會診或派本院醫(yī)師到外院會診，須按照衛(wèi)生部醫(yī)師外出會診治理暫

13、行規(guī)定（衛(wèi)生部42號令）有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。六、急診會診制度1、如遇需處理的急、危、重癥病人，首診醫(yī)務(wù)人員不得推諉，應(yīng)爭分奪秒采取最差不多的搶救措施，然后告知相應(yīng)科室參與處理，并作交接班記錄，書寫搶救記錄。2、緊急情況下，急診科人員可先電話告知要求急會診，被邀科室在崗醫(yī)師須于35分鐘內(nèi)到達會診科室，不在崗被邀會診醫(yī)師須在5分鐘內(nèi)到達會診科室，同時要帶上本?？扑仨毜膿尵戎委熂皺z查器械設(shè)備。特不是遇到涉及多科的危重病人和多發(fā)傷病人的搶救，需及時請多科急會診，要求盡早趕到配合搶救。待病情有所緩解或事后在會診單上補寫應(yīng)邀科室的處理意見。3、不超過24小時的留觀病人需會診時，可在急診病歷本上注明“已請科急會

14、診”字樣，并由觀看室值班護士與會診科室電話聯(lián)系，同意會診科室不得推諉，并及時前來會診。超過24小時的留觀病人需會診時，除應(yīng)書寫留觀病歷，還應(yīng)填寫急會診單，由觀看室值班護士與會診科室電話聯(lián)系，被邀會診科室應(yīng)盡快確定會診醫(yī)師并及時到達急診科。4、會診時，急診醫(yī)師應(yīng)為會診預(yù)備好必要的臨床資料，并陪同檢查、介紹病情，應(yīng)邀醫(yī)師認真填寫好會診記錄。5、會診后需入院治療者，接診或會診醫(yī)師開出入院證，值班護士電話聯(lián)系住院床位。由大夫或護士護送入院。6、應(yīng)邀參加急診會診的醫(yī)師，應(yīng)在安排好本科室工作后前去參加會診；如遇專門緣故不能參加急診會診時，應(yīng)及時委派相應(yīng)?？瀑Y質(zhì)的醫(yī)師參加。七術(shù)前病例討論制度 1、對重大、疑

15、難、致殘、重要器官摘除及新開展的手術(shù)，必須進行術(shù)前討論。2、術(shù)前討論會由科主任主持，科內(nèi)所有醫(yī)師參加，手術(shù)醫(yī)師、護士長和責任護士必須參加。3、討論內(nèi)容包括：診斷及其依據(jù)；手術(shù)適應(yīng)證；手術(shù)方式、要點及注意事項；手術(shù)可能發(fā)生的危險、意外、并發(fā)癥及其預(yù)防措施；是否履行了手術(shù)同意書簽字手續(xù)（需本院主管醫(yī)師負責談話簽字）；麻醉方式的選擇，手術(shù)室的配合要求；術(shù)后注意事項，患者思想情況與要求等；檢查術(shù)前各項預(yù)備工作的完成情況。討論情況記入病歷。4、關(guān)于疑難、復(fù)雜、重大手術(shù)，病情復(fù)雜需相關(guān)科室配合者，應(yīng)提早2-3天邀請麻醉科及有關(guān)科室人員會診，并做好充分的術(shù)前預(yù)備。八、死亡病例討論制度 1、死亡病例，一般情況

16、下應(yīng)在1周內(nèi)組織討論；專門病例（存在醫(yī)療糾紛的病例）應(yīng)在24小時內(nèi)進行討論；尸檢病例，待病理報告發(fā)出后1周內(nèi)進行討論。2、死亡病例討論，由科主任主持，本科醫(yī)護人員和相關(guān)人員參加，必要時請醫(yī)療服務(wù)部派人參加。3、死亡病例討論由主管醫(yī)師匯報病情、診治及搶救通過、死亡緣故初步分析及死亡初步診斷等。死亡討論內(nèi)容包括診斷、治療通過、死亡緣故、死亡診斷以及經(jīng)驗教訓(xùn)。4、討論記錄應(yīng)詳細記錄在死亡討論專用記錄本中，包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見等，并將形成一致的結(jié)論性意見摘要記入病歷中。 九、危重患者搶救工作制度 1、各科搶救工作應(yīng)由科主任和護士長負責組織和指揮，對重大搶救需依照病

17、情提出搶救方案，并立即呈報院領(lǐng)導(dǎo)，凡涉及法律規(guī)定，要報告有關(guān)部門。 2、搶救室專為搶救病員設(shè)置，其他情況一般不得占用。 3、一切搶救藥品、物品、器械、敷料力求齊全完備，定人保管，定位儲存，不準任意挪用或外借。 4、藥品、器械用后均需及時清理、消毒，消耗部分應(yīng)及時補充，放回原處，以備再用。5、每日核對一次物品，班班交接，做到帳物相符。 6、無菌物品須注明消毒日期，超過一周重新滅菌。 7、每周須完全清掃、消毒一次，室內(nèi)禁止吸煙。 8、搶救時對搶救人員要按崗定位，遵照各種疾病的搶救程序進行工作。搶救過程中要嚴密觀看病情，記錄要及時詳細，用藥要準確。 9、對危險病人就地搶救，待病情穩(wěn)定后方可移動。 1

18、0、嚴格交接班制度和查對制度，對病情變化，搶救通過及各種用藥等要詳細交代，所有使用后的藥品安瓿，須經(jīng)二人核對后方可棄去，執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，應(yīng)加以復(fù)核。 11、要及時與病人家庭及單位聯(lián)系。 12、每次搶救病員完畢后，要做現(xiàn)場評論和初步總結(jié)。 十、查對制度 1、臨床科室 (1)、開醫(yī)囑、處方或進行治療時，應(yīng)查對病員姓名、性不、床號、住院號(門診號)。 (2)、執(zhí)行醫(yī)囑時要進行“三查七對 ：擺藥后查。服藥、注射處置前查；服藥、注射處置后查。對床號、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時刻、用法。 (3)、清點藥品時和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。 (4)、用藥前，注意

19、詢問有無過敏史；使用毒、麻、限劇藥時要通過反復(fù)核對；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。 (5)、輸血前，需經(jīng)兩人查對： 查采血日期、血液有無凝血塊或溶血及瓶有無裂痕。 查輸血單位與血瓶簽上供血者姓名、血型、血瓶號、血質(zhì)量是否相符及配血交叉報告有無凝集。 查病人床號、姓名、住院號及血型。 2手術(shù)室 (1)、術(shù)前預(yù)備及接病人時，應(yīng)查對病人科不、床號、姓名、性不、年齡、診斷、手術(shù)名稱 及部位(左右）。 (2)、查手術(shù)名稱及配血報告、術(shù)前用藥、藥物過敏試驗結(jié)果等。 (3)、查無菌包的滅菌指示劑，以及手術(shù)器械是否齊全。 (4)、凡做體腔深部組織手術(shù)，要在縫合前核對

20、紗墊、紗布、縫針、器械的數(shù)目是否與術(shù)前相符。 (5)、手術(shù)取下的標本，應(yīng)由洗手護士與手術(shù)者核對后，再填寫病理檢查單送驗。 3、藥房 (1)、配方時查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。 (2)、發(fā)藥時，查對藥品、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對標簽(藥袋)與處方內(nèi)容是否相符；查對藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期；查對姓名、年齡、并交代用法及注意事項。 4、血庫 (1)、血型鑒定和交叉配備試驗，兩人工作時要“雙查雙檢”，一人工作時要重做一次。 (2)、發(fā)血時，要與取血人共同查對科不、病房、床號、姓名、血型、交叉配合試驗結(jié)果、血瓶號、采血日期、血液質(zhì)量。 5、檢驗科 （1）、采取標本時，查對科不

21、、床號、姓名檢驗?zāi)康摹?(2)、收集標本時，查對科不、姓名、性不、聯(lián)號、標本數(shù)量和質(zhì)量。 (3)、檢驗時，查對試劑、項目、化驗單與標本是否相符。 (4)、檢驗后查對目的、結(jié)果。 (5)、發(fā)報告時，查對科不、病房。 6、病理科 (1)、收集標本時，查對單位、姓名、性不、聯(lián)號、標本、固定液。 (2)、制片時，查對編號、標本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。 (3)、診斷時，查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。 (4)、發(fā)報告時，查對單位。 7、放射線科 (1)、檢查時，查對科不、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。 (2)、治療時，查對科不、病房、姓名、部位、條件、時刻、角度、劑量。 (3)、發(fā)報告時，查

22、對科不、病房。 8、針灸科及理療 (1)、各種治療時，耷對科不、病房、姓名、部位、種類、劑量、時刻、皮膚。 (2)、低頻治療時，查對極性、電流量、次數(shù)。 (3)、高頻治療時，檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。 (4)、針刺治療時，檢查針的數(shù)號和質(zhì)量，取針時，檢查針數(shù)和有無斷針。 9、供應(yīng)室 (1)、預(yù)備器械包時，查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。 (2)、發(fā)器械包時，查對品名、消毒日期。 (3)、發(fā)器械包時，查數(shù)量、質(zhì)量清潔處理情況。 10、功能檢查科(專門檢查室)有： 心電圖、腦電圖、B 超、超聲心動、腦血流圖、肺血流圖、生理儀、多普勒彩超、頸顱腦血流分析儀一 TCD、心向量等。 (1)、檢查時，查對

23、科不、床號、姓名、性不、檢查目的。 (2)、診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。 (3)、發(fā)報告時，查對科不、病房。其他科室亦應(yīng)依照上述要求精神，制定本科室的查對制度。 十一、中醫(yī)病歷書寫差不多規(guī)范 第一章 差不多要求第一條 病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。第二條 中醫(yī)病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過望、聞、問、切及查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。第三條 病歷書寫應(yīng)當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。第四條 病歷書寫應(yīng)當使用藍黑墨水、碳素墨水，需

24、復(fù)寫的病歷資料能夠使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應(yīng)當符合病歷保存的要求。第五條 病歷書寫應(yīng)當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等能夠使用外文。第六條 病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，中醫(yī)術(shù)語的使用依照相關(guān)標準、規(guī)范執(zhí)行。要求文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。第七條 病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清晰、可辨，并注明修改時刻，修改人簽名。不得采納刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責任。第八條 病歷應(yīng)當按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。實習醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員

25、書寫的病歷，應(yīng)當通過本醫(yī)療機構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員批閱、修改并簽名。進修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機構(gòu)依照其勝任本專業(yè)工作實際情況認定后書寫病歷。第九條 病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時刻，采納24小時制記錄。第十條 病歷書寫中涉及的診斷，包括中醫(yī)診斷和西醫(yī)診斷,其中中醫(yī)診斷包括疾病診斷與證候診斷。中醫(yī)治療應(yīng)當遵循辨證論治的原則。第十一條 對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動,應(yīng)當由患者本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應(yīng)當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應(yīng)當由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負責人或者授權(quán)的負責人簽字。因?qū)嵤?/p>

26、愛護性醫(yī)療措施不宜向患者講明情況的，應(yīng)當將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。第二章 門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求第十二條 門（急）診病歷內(nèi)容包括門（急）診病歷首頁（門（急）診手冊封面）、病歷記錄、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。第十三條 門（急）診病歷首頁內(nèi)容應(yīng)當包括患者姓名、性不、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。門診手冊封面內(nèi)容應(yīng)當包括患者姓名、性不、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。第十四條 門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄

27、和復(fù)診病歷記錄。初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當包括就診時刻、科不、主訴、現(xiàn)病史、既往史，中醫(yī)四診情況，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當包括就診時刻、科不、中醫(yī)四診情況，必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。急診病歷書寫就診時刻應(yīng)當具體到分鐘。第十五條 門（急）診病歷記錄應(yīng)當由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。第十六條 急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀看期間的記錄，重點記錄觀看期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。實施中醫(yī)治療的，應(yīng)記錄中醫(yī)四診、辨證施治情況等。搶救危重患者時，應(yīng)當書寫搶救記錄。門（急

28、）診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求第十七條 住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、專門檢查（專門治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。第十八條 入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過望、聞、問、切及查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄?？煞譃槿朐河涗?、再次或多次入院記錄、24小時內(nèi)入出院記錄、24小時內(nèi)入院死亡記錄。入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當于患者入院后24小時內(nèi)完成；24小時內(nèi)入出院記錄應(yīng)

29、當于患者出院后24小時內(nèi)完成，24小時內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當于患者死亡后24小時內(nèi)完成。第十九條 入院記錄的要求及內(nèi)容。（一）患者一般情況包括姓名、性不、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時刻、記錄時刻、發(fā)病節(jié)氣、病史陳述者。（二）主訴是指促使患者就診的要緊癥狀（或體征）及持續(xù)時刻。（三）現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情況，應(yīng)當按時刻順序書寫，并結(jié)合中醫(yī)問診，記錄目前情況。內(nèi)容包括發(fā)病情況、要緊癥狀特點及其進展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療通過及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒不診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。1發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時刻、地點、起病緩急、前驅(qū)癥狀、

30、可能的緣故或誘因。2要緊癥狀特點及其進展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述要緊癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時刻、程度、緩解或加劇因素，以及演變進展情況。3伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與要緊癥狀之間的相互關(guān)系。4發(fā)病以來診治通過及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外同意檢查與治療的詳細通過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號（“”）以示區(qū)不。5發(fā)病以來一般情況：結(jié)合十問簡要記錄患者發(fā)病后的寒熱、飲食、睡眠、情志、二便、體重等情況。與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。（四）既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史

31、、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。（五）個人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史。1個人史：記錄出生地及長期居留地，生活適應(yīng)及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史。2婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄經(jīng)帶胎產(chǎn)史，初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù) 、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時刻（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。3家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。（六）中醫(yī)望、聞、切診應(yīng)當記錄神色、形態(tài)、語聲、氣息、舌象、脈象等。（七）體格檢查應(yīng)當按照系統(tǒng)循序進行書寫。

32、內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。（八）專科情況應(yīng)當依照專科需要記錄專科專門情況。（九）輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的要緊檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類按檢查時刻順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機構(gòu)所作檢查，應(yīng)當寫明該機構(gòu)名稱及檢查號。（十）初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師依照患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應(yīng)當主次分明。對待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。（十一）書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。第二十條 再次或多次入院記錄，是指患者因同一種疾病

33、再次或多次住入同一醫(yī)療機構(gòu)時書寫的記錄。要求及內(nèi)容差不多同入院記錄。主訴是記錄患者本次入院的要緊癥狀（或體征）及持續(xù)時刻；現(xiàn)病史中要求首先對本次住院前歷次有關(guān)住院診療通過進行小結(jié)，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。第二十一條 患者入院不足24小時出院的，能夠書寫24小時內(nèi)入出院記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性不、年齡、職業(yè)、入院時刻、出院時刻、主訴、入院情況、入院診斷、診療通過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等。第二十二條 患者入院不足24小時死亡的，能夠書寫24小時內(nèi)入院死亡記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性不、年齡、職業(yè)、入院時刻、死亡時刻、主訴、入院情況、入院診斷、診療通過（搶救通過）、死亡緣故、死

34、亡診斷，醫(yī)師簽名等。第二十三條 病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況及證候演變情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。中醫(yī)方藥記錄格式參照中藥飲片處方相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。病程記錄的要求及內(nèi)容：（一）首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當在患者入院8小時內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒不診斷)、診療打算等。1病例特點：應(yīng)當在對病史、四診情況、體格檢查和輔助檢查進行全面

35、分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽性發(fā)覺和具有鑒不診斷意義的陰性癥狀和體征等。2擬診討論(診斷依據(jù)及鑒不診斷): 依照病例特點，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對診斷不明的寫出鑒不診斷并進行分析；并對下一步診治措施進行分析。診斷依據(jù)包括中醫(yī)辨病辨證依據(jù)與西醫(yī)診斷依據(jù)，鑒不診斷包括中醫(yī)鑒不診斷與西醫(yī)鑒不診斷。3診療打算：提出具體的檢查、中西醫(yī)治療措施及中醫(yī)調(diào)護等。（二）日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也能夠由實習醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。書寫日常病程記錄時，首先標明記錄時刻，另起一行記錄具體內(nèi)容。對病?；颊邞?yīng)當依照病情變化隨時書寫

36、病程記錄，每天至少1次，記錄時刻應(yīng)當具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。日常病程記錄應(yīng)反映四診情況及治法、方藥變化及其變化依據(jù)等。（三）上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒不診斷、當前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當于患者入院48小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補充的病史和體征、理法方藥分析、診斷依據(jù)與鑒不診斷的分析及診療打算等。主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時刻視病情和診療情況確定，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等。科主任或具有副主任醫(yī)師以

37、上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情和理法方藥的分析及診療意見等。（四）疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見等。（五）交（接）班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分不對患者病情及診療情況進行簡要總結(jié)的記錄。交班記錄應(yīng)當在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應(yīng)當由接班醫(yī)師于接班后24小時內(nèi)完成。交（接）班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性不、年

38、齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療通過、目前情況、目前診斷、交班注意事項或接班診療打算、醫(yī)師簽名等。（六）轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分不書寫的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（緊急情況除外）；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性不、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療通過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項或轉(zhuǎn)入診療打算、醫(yī)師簽名等。（七）時期小結(jié)是指患者住院時刻較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情

39、況總結(jié)。時期小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性不、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療通過、目前情況、目前診斷、診療打算、醫(yī)師簽名等。交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替時期小結(jié)。（八）搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急?；颊撸茨芗皶r書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時刻及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。記錄搶救時刻應(yīng)當具體到分鐘。（九）有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。應(yīng)當在操作完成后即刻書寫。內(nèi)容包括操作名稱、操作時刻

40、、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項及是否向患者講明，操作醫(yī)師簽名。（十）會診記錄（含會診意見）是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機構(gòu)協(xié)助診療時，分不由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄。會診記錄應(yīng)另頁書寫。內(nèi)容包括申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄應(yīng)當簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫(yī)師簽名等。常規(guī)會診意見記錄應(yīng)當由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48小時內(nèi)完成，急會診時會診醫(yī)師應(yīng)當在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場，并在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄。會診記錄內(nèi)容包括會診意見、會診醫(yī)師所在的科不或者醫(yī)療機構(gòu)名稱、會診時刻及會診醫(yī)師簽

41、名等。申請會診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況。（十一）術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結(jié)。內(nèi)容包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。（十二）術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級醫(yī)師主持下，對擬實施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對措施所作的討論。討論內(nèi)容包括術(shù)前預(yù)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、討論日期、記錄者的簽名等。（十三）麻醉術(shù)前訪視記錄是指在麻醉實施前，由麻醉醫(yī)師對患者擬施麻醉

42、進行風險評估的記錄。麻醉術(shù)前訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性不、年齡、科不、病案號，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。（十四）麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實施中書寫的麻醉通過及處理措施的記錄。麻醉記錄應(yīng)當另頁書寫，內(nèi)容包括患者一般情況、術(shù)前專門情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導(dǎo)及各項操作開始及結(jié)束時刻、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間專門或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時刻、麻醉醫(yī)師簽名等。（十五）手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手

43、術(shù)一般情況、手術(shù)通過、術(shù)中發(fā)覺及處理等情況的專門記錄，應(yīng)當在術(shù)后24小時內(nèi)完成。專門情況下由第一助手書寫時，應(yīng)有手術(shù)者簽名。手術(shù)記錄應(yīng)當另頁書寫，內(nèi)容包括一般項目（患者姓名、性不、科不、病房、床位號、住院病歷號或病案號）、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)通過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。（十六）手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方，在麻醉實施前、手術(shù)開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風險、手術(shù)使用物品清點等內(nèi)容進行核對的記錄，輸血的病人還應(yīng)對血型、用血量進行核對。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方核對、確認

44、并簽字。（十七）手術(shù)清點記錄是指巡回護士對手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄，應(yīng)當在手術(shù)結(jié)束后即時完成。手術(shù)清點記錄應(yīng)當另頁書寫，內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號（或病案號）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點核對、巡回護士和手術(shù)器械護士簽名等。（十八）術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時完成的病程記錄。內(nèi)容包括手術(shù)時刻、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要通過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當特不注意觀看的事項等。（十九）麻醉術(shù)后訪視記錄是指麻醉實施后，由麻醉醫(yī)師對術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進行訪視的記錄。麻醉術(shù)后訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性不、年齡、

45、科不、病案號，患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時刻、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有專門情況應(yīng)詳細記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。（二十）出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當在患者出院后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容要緊包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療通過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、中醫(yī)調(diào)護、醫(yī)師簽名等。（二十一）死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救通過的記錄，應(yīng)當在患者死亡后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院日期、死亡時刻、入院情況、入院診斷、診療通過（重點記錄病情演變、搶救通過）、死亡緣故、死亡診斷等。記錄死亡時刻應(yīng)當具體到分鐘。（二十二）死亡病例討論

46、記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、記錄者的簽名等。（二十三）病重（病危）患者護理記錄是指護士依照醫(yī)囑和病情對病重（病危）患者住院期間護理過程的客觀記錄。病重（病危）患者護理記錄應(yīng)當依照相應(yīng)專科的護理特點書寫。內(nèi)容包括患者姓名、科不、住院病歷號（或病案號）、床位號、頁碼、記錄日期和時刻、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀看、護理措施和效果、護士簽名等。記錄時刻應(yīng)當具體到分鐘。采取中醫(yī)護理措施應(yīng)當體現(xiàn)辨證施護。第二十四條 手術(shù)

47、同意書是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風險、患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等。第二十五條 麻醉同意書是指麻醉前,麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況,并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括患者姓名、性不、年齡、病案號、科不、術(shù)前診斷、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式，患者基礎(chǔ)疾病及可能對麻醉產(chǎn)生阻礙的專門情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測，麻醉風險、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患者簽署意見并簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。第二十六條 輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向

48、患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書。輸血治療知情同意書內(nèi)容包括患者姓名、性不、年齡、科不、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風險及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。第二十七條 專門檢查、專門治療同意書是指在實施專門檢查、專門治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知專門檢查、專門治療的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括專門檢查、專門治療項目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。第二十八條 病危（重）通知書是指因患者病情危、重時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書

49、。內(nèi)容包括患者姓名、性不、年齡、科不，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。第二十九條 醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單。長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科不、住院病歷號（或病案號）、頁碼、起始日期和時刻、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時刻、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時刻、執(zhí)行護士簽名。臨時醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時刻、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時刻、執(zhí)行護士簽名等。醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時刻應(yīng)當由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當準確、清晰，每項醫(yī)囑應(yīng)當只包含一個內(nèi)容，并注明下達時刻，應(yīng)當具體到分鐘。醫(yī)囑不得涂改。需要取消時，應(yīng)當

50、使用紅色墨水標注“取消”字樣并簽名。一般情況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_口頭醫(yī)囑時，護士應(yīng)當復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當即刻據(jù)實補記醫(yī)囑。第三十條 輔助檢查報告單是指患者住院期間所做各項檢驗、檢查結(jié)果的記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性不、年齡、住院病歷號（或病案號）、檢查項目、檢查結(jié)果、報告日期、報告人員簽名或者印章等。第三十一條 體溫單為表格式，以護士填寫為主。內(nèi)容包括患者姓名、科室、床號、入院日期、住院病歷號（或病案號）、日期、手術(shù)后天數(shù)、體溫、脈博、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等。第四章 打印病歷內(nèi)容及要求第三十二條 打印病歷是指應(yīng)用字處理軟件編輯生成并

51、打印的病歷（如Word文檔、WPS文檔等）。打印病歷應(yīng)當按照本規(guī)定的內(nèi)容錄入并及時打印，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫簽名。第三十三條 醫(yī)療機構(gòu)打印病歷應(yīng)當統(tǒng)一紙張、字體、字號及排版格式。打印字跡應(yīng)清晰易認，符合病歷保存期限和復(fù)印的要求。第三十四條 打印病歷編輯過程中應(yīng)當按照權(quán)限要求進行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。第五章 其他第三十五條 中醫(yī)住院病案首頁應(yīng)當按照國家中醫(yī)藥治理局關(guān)于修訂印發(fā)中醫(yī)住院病案首頁的通知（國中醫(yī)藥發(fā)20016號）的規(guī)定書寫。第三十六條 專門檢查、專門治療按照醫(yī)療機構(gòu)治理條例實施細則（1994年衛(wèi)生部令第35號）有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。第三十七條 中西醫(yī)結(jié)合病歷書寫參照本規(guī)范執(zhí)行

52、。民族醫(yī)病歷書寫差不多規(guī)范由有關(guān)省、自治區(qū)、直轄市中醫(yī)藥行政治理部門依據(jù)本規(guī)范另行制定。第三十八條 中醫(yī)電子病歷差不多規(guī)范由國家中醫(yī)藥治理局另行制定。第三十九條 本規(guī)范自2010年7月1日起施行。衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥治理局于2002年頒布的中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷書寫差不多規(guī)范（試行）（國中醫(yī)藥發(fā)200236號）同時廢止。十二、醫(yī)師值班交接班制度1、病區(qū)值班需有一、二線和三線值班人員。一線值班人員為取得醫(yī)師資格的住院醫(yī)師，二線值班人員為主治醫(yī)師、低年資副主任醫(yī)師，三線值班人員為科主任、主任醫(yī)師或高年資副主任醫(yī)師。進修醫(yī)師值班時應(yīng)在本院醫(yī)師指導(dǎo)下進行醫(yī)療工作。2、病區(qū)均實行24小時值班制。值班醫(yī)師應(yīng)按

53、時接班，聽取交班醫(yī)師關(guān)于值班情況的介紹，同意交班醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。3、關(guān)于急、危、重病患者，必須做好床前交接班。值班醫(yī)師應(yīng)將急、危、重患者的病情和所有應(yīng)處理事項，向接班醫(yī)師交待清晰，雙方進行責任交接班簽字，并注明日期和時刻。4、值班醫(yī)師負責病區(qū)各項臨時性醫(yī)療工作和患者臨時情況的處理，并作好急、危、重患者病情觀看及醫(yī)療措施的記錄。一線值班人員在診療活動中遇到困難或疑問時應(yīng)及時請示二線值班醫(yī)師，二線值班醫(yī)師應(yīng)及時指導(dǎo)處理。二線值班醫(yī)師不能解決的困難，應(yīng)請三線值班醫(yī)師指導(dǎo)處理。遇有需經(jīng)治醫(yī)師協(xié)同處理的專門問題時，經(jīng)治醫(yī)師必須積極配合。遇有需要行政領(lǐng)導(dǎo)解決的問題時，應(yīng)及時報告醫(yī)院總值班或醫(yī)療服務(wù)部。

54、5、一線值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開工作崗位，遇到需要處理的情況時應(yīng)立即前往診治。如有急診搶救、會診等需要離開病區(qū)時，必須向值班護士講明去向及聯(lián)系方法。二線、三線值班醫(yī)師可住家中，但須保持通訊通暢，接到請求電話時應(yīng)立即前往。6、值班醫(yī)師不能“一崗雙責”，如即值班又坐門診、做手術(shù)等，急診手術(shù)除外，但在病區(qū)有急診處理事項時，應(yīng)由備班進行及時處理。7、每日晨會，值班醫(yī)師應(yīng)將重點患者情況向病區(qū)醫(yī)護人員報告，并向主管醫(yī)師告知危重患者情況及尚待處理的問題。 十三、手術(shù)分級治理制度 依照國務(wù)院醫(yī)療機構(gòu)治理條例和衛(wèi)生部醫(yī)院分級治理方法的要求，提高醫(yī)院科學(xué)治理水平和服務(wù)質(zhì)量，杜絕醫(yī)療事故，減少醫(yī)療

55、糾紛，愛護醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，在總結(jié)我院多年來手術(shù)治理經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，結(jié)合我院實際工作的現(xiàn)狀，制定了聊都市人民醫(yī)院手術(shù)分級制度 （一）手術(shù)分類 依照手術(shù)過程的復(fù)雜性和手術(shù)技術(shù)的要求，把手術(shù)分為四類： 1、四類手術(shù)：手術(shù)過程簡單，手術(shù)技術(shù)難度低的一般常見小手術(shù)。 2、三類手術(shù)：手術(shù)過程不復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)難度不大的各種中等手術(shù)； 3、二類手術(shù)：手術(shù)過程較復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)有一定難度的各種重大手術(shù)； 4、一類手術(shù)：手術(shù)過程復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)難度大的各種手術(shù)。 （二）手術(shù)醫(yī)師分級 所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，且執(zhí)業(yè)地點在本院。依照其取得的衛(wèi)生技術(shù)資格及其相應(yīng)受聘職務(wù)，規(guī)定手術(shù)醫(yī)師的分級。 1、住院醫(yī)師

56、2、主治醫(yī)師 3、副主任醫(yī)師： ( 1)低年資副主任醫(yī)師：擔任副主任 醫(yī)師 3 年以內(nèi)。(2) 高年資副主任醫(yī)師：擔任副主任醫(yī)師 3 年以上。 4、主任醫(yī)師 （三）各級醫(yī)師手術(shù)范圍 1、住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開展并熟練掌握四類手術(shù)。 2、主治醫(yī)師：熟練掌握三、四類手術(shù)，并在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開展二類手術(shù)。 3、低年資副主 任 醫(yī)師：熟練掌握二、三、四類手術(shù)，在上級醫(yī)師參與指導(dǎo)下，逐步開展一類手術(shù)。 4、高年資副主 任 醫(yī)師：熟練完成二、三、四類手術(shù)，在主 任 醫(yī)師指導(dǎo)下，開展一類手術(shù)。亦可依照實際情況單獨完成部分一類手術(shù)、開展新的手術(shù)。 5、主 任 醫(yī)師：熟練完成各類手術(shù)，特不是完

57、成開展新的手術(shù)或 引進的新手術(shù)，或重大探究性科研項目手術(shù)。（四）手術(shù)審批權(quán)限 1、正常手術(shù)：原則上經(jīng)科室術(shù)前討論，由科主任或科主任授權(quán)的科副主任審批。 2、專門手術(shù)：凡屬下列之一的可視作專門手術(shù)，須經(jīng)科室認真進行術(shù)前討論，經(jīng)科主任簽字后，報醫(yī)政(務(wù))科備案，必要時經(jīng)院內(nèi)會診或報主管院領(lǐng)導(dǎo)審批。但在急診或緊急情況下，為搶救患者生命，主 管 醫(yī)師應(yīng)當機立斷，爭分奪秒，積極搶救，并及時向上級醫(yī)師和總值班匯報，不得延誤搶救時機。 (1)手術(shù)可能導(dǎo)致毀容或致殘的； (2)同一患者因并發(fā)癥需再次手術(shù)的； (3)高風險手術(shù)； (4)本單位新開展的手術(shù)； (5)無主患者、可能引起或涉及司法糾紛的手術(shù)； (6)

58、被手術(shù)者系外賓，華僑，港、澳、臺同胞，專門人士等； (7)外院醫(yī)師來院參加手術(shù)者、異地行醫(yī)必須按中華人民共 和國執(zhí)業(yè) 醫(yī)師法有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)。 十四、臨床用血審核制度 依照中華人民共和國獻血法和醫(yī)療機構(gòu)臨床用血治理方法，結(jié)合我院實際情況，特制定臨床用血審核制度。 1、血液資源必須加以愛護、合理應(yīng)用，幸免白費，杜絕不必要的輸血。 2、臨床醫(yī)師和輸血醫(yī)技人員應(yīng)嚴格掌握輸血適應(yīng)證，正確應(yīng)用成熟的臨床輸血技術(shù)和血液愛護技術(shù)，包括成分輸血和自體輸血等。 3、輸血科（血庫），負責臨床用血的技術(shù)指導(dǎo)和技術(shù)實施，確保貯血、配血和其他科學(xué)、合理用血措施的執(zhí)行。 4、輸血申請應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師逐項填寫臨床輸血申請單

59、，由主治醫(yī)師核準簽字，連同受血者血樣于預(yù)定輸血日期前送交輸血科（血庫）備血。 5、假如因病情需要，輸血量一次超過 2000 毫升時要履行報批手續(xù)，經(jīng)治醫(yī)師必須填寫臨床輸血申請單（超過 2000 毫升以上），并又科主任簽名同意后，報醫(yī)務(wù)處批準，申請單必須由輸血科留存?zhèn)浒浮?6、決定輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者或其家屬講明輸同種異體血的不良反應(yīng)和經(jīng)血傳播疾病的可能性，征得患者或家屬的同意，并在輸血治療同意書上簽字。輸血治療同意書入病歷。無家屬簽字的無自主意識患者的緊急輸血，應(yīng)報醫(yī)務(wù)處或分管院長同意備案并記入病歷。危重搶救患者緊急情況下需要用血時，時刻內(nèi)報醫(yī)務(wù)處審批，時刻外報總值班，必須由當班大夫及

60、醫(yī)務(wù)處或總值班簽名，醫(yī)務(wù)處及總值班備案。 7、配血合格后，由醫(yī)護人員到輸血科（血庫）取血。取血與發(fā)血的雙方必須共同查對患者姓名、性不、病案號、門急診病室、床 號、血型、血液有效期及配血試驗結(jié)果，以及保存血的外觀等，準確無誤時，雙方共同簽字后方可發(fā)出。 8、輸血前由兩名醫(yī)護人員核對交叉配血報告單及血袋標簽各項內(nèi)容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常。準確無誤方可輸血。輸血時，由兩名醫(yī)護人員帶病歷共同到患者床旁核對患者姓名、性不、年齡、病案號、門急診病室、床號、血型等，確認與配血報告相符，再次核對血液后，用符合標準的輸血器進行輸血。取回的血應(yīng)盡快輸用，不得自行貯血。輸用前將血袋內(nèi)的成分輕輕混勻