一-急性白血病護理常規(guī)

1、急性白血病護理常規(guī)護理問題、關鍵點1高溫2貧血3初學4感染5疼痛6高尿酸血癥7DIC8化療9鞘內化療10教育需求初始評估1入院方式不行，輪椅或平車2體溫，血壓，心率，呼吸情況3甚至，瞳孔，肌力情況4貧血的成都及活動能力：貧血貌，胸悶，氣急，心悸等5初雪的不穩(wěn)成都及癥狀體征：皮膚黏膜，鼻，牙齦出血，消化道，泌尿道，顱內出血，女性患者月經量等6感染的部位，癥狀體征：呼吸道 肺部感染 扁桃體炎 牙齦炎，咽峽炎，皮膚臃腫， 肛周炎，肛旁膿腫，敗血癥等7疼痛情況：胸骨壓痛，關節(jié)炎，骨骼的疼痛8實驗室：血常規(guī)，凝血功能等9飲食習慣及全身營養(yǎng)狀況10心理狀況及家庭支持情況11生活及工作環(huán)境12過去史，家族史

2、13用藥情況持續(xù)評估1生命體征及甚至，疼痛的部位，性質，持續(xù)時間，成都及伴隨癥狀，疼痛措施2全身營養(yǎng)狀況3心理活動和情緒波動4感染情況，呼吸系統(tǒng)評估呼吸頻率節(jié)律，深淺度，咳嗽咳痰情況，口腔黏膜是否完整，牙齦，咽峽，肛周，肛旁等局部皮膚粘膜有無紅，腫，熱，痛等。消化系統(tǒng)評1 / 15估大便的顏色，兩，次數，性狀及腹部體征，泌尿系統(tǒng)評估有無尿頻，尿急，尿痛等， 其他臟器及全身感染的癥狀體征5感染性休克 密切注意觀察神志，生命體征，末梢循環(huán)，尿量等情況6貧血情況 評估瞼結膜，甲床口唇顏色，面色，有無胸悶，心悸，氣急情況及活動前 后生命體征的改變7出血情況 評估有無皮膚粘膜，鼻，牙齦出血，大小便顏色，

3、女性患者月經量及其它 內臟出血的癥狀體征8顱內出血 評估神志，瞳孔，肢體感覺魚洞，有無頭痛，惡心嘔吐，生命體征情況9器官組織侵潤情況，評估有無淋巴結和肝脾腫大，骨骼和關節(jié)疼痛，有無眼球突出， 復視或失明，牙齦有無增生，腫脹，局部皮膚有無隆起，變硬，呈紫藍色皮膚結節(jié)， 有無頭痛，惡心嘔吐，頸項強直，抽出，昏迷等中樞神經系統(tǒng)白血病的表現及男性幼 兒或青年有無睪丸無痛性腫大，有無心律紊亂，心衰，呼吸困難等情況10正確記錄24小時尿量，進出量11深靜脈置管情況12實驗室檢查，血常規(guī)，大便常規(guī)，隱血試驗，尿常規(guī)，生化全套，凝血功能，骨髓 穿刺，骨髓活檢結果13輔助檢查，新潮 BUS胸片，CT等14對癥支

4、持治療及用藥效果 干預措施1休息和活動輕度貧血，乏力無力者可適當活動緩解期的患者，可是體力情況鼓勵活動，以不產生疲勞感為宜保持病史的安靜和整潔，避免受涼，潮濕中重度貧血患者，以臥床休息為主2飲食加強營養(yǎng)，增強機體抵抗力2 / 15提高高熱量 高蛋白質 維生素豐富飲食，如 魚雞鴨肉牛奶 庾肉新鮮水果和蔬菜 等化療期間給予清單易消化飲食，少量多餐注意飲食清潔衛(wèi)生3心理支持保持安靜，精神愉快正確對待疾病，消除緊張，恐懼心理家屬及并有給予鼓勵支持，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心4特殊治療和藥物做好解釋及準備工作，減輕患者及家屬緊張情緒協(xié)助醫(yī)生進行腰椎穿刺及鞘內注射化療眼里觀察生命體征及詢問患者主訴去枕平臥6小時，

5、避免穿刺后腦脊液外漏導致顱底壓引起的頭痛觀察穿刺局部皮膚，保持敷貼清潔干燥，24小時候去除觀察鞘內注射殷勤的急性化學性蛛網膜炎，患者有無發(fā)熱，頭痛及腦膜刺激征，并 遵照醫(yī)囑對癥處理觀察鞘內化療結果化學治療抗生素類；柔紅霉素 DAU /阿霉素DOX/米托昆，干擾 RNA,DNA,蛋白質的 合成，或損傷細胞。主要副作用為骨髓抑制，心肌損害，消化道反應。使用時注意觀 察心率，心律變化，使用該藥后會發(fā)生尿色的變化，該藥為腐蝕性化療藥物，需從中 心靜脈通路進入體內，靜脈注射時速度宜慢（大于1小時）抗代謝類：阿糖胞昔（Ara-C） /甲氨蝶吟（MTX）,對核酸代謝和酶結合有競爭作用， 影響阻斷核酸合成。A

6、ra-C作用強度取決于藥物濃度和用藥時間。嚴格根據醫(yī)囑控制給 藥時間。大劑量快速靜脈滴注時，注意用藥時間不要超過2小時。阿糖胞昔主要副作用為骨髓抑制和胃腸道黏膜損傷，大劑量用藥時，可引起淤積性黃疸，角膜炎，甲 氨蝶吟副作用有引起巨幼紅細胞貧血，骨髓抑制，空腔潰瘍和黏膜炎等，大劑量化療3 / 15時可口含冰塊，以減少局部血流，減輕對其局部粘膜的副作用，其解毒劑為甲基四氫 葉酸鈣生物堿類：長春新堿（VCR） /長春地辛（長春酰胺 VDS）,干擾紡錘體形成，使細 胞停在有絲分裂中期，主要副作用為末梢神經炎，注意觀察有無四趾端麻木，感覺異 常，避免接觸過冷或過熱的物品。按醫(yī)囑使用營養(yǎng)神經的藥物。該藥為

7、腐蝕性化療藥 物，需從中心靜脈通路進入人體糖皮質激素類：此類藥物的抗腫瘤作用機制不明，它們可以溶解淋巴細胞，對增殖 期和非增殖期細胞都有效。藥物副作用（如滿月臉，水牛背，多毛，水鈉潴留，高血 壓，高血糖，低鉀，低鈣，應激性潰瘍，精神性興奮等）同時要預防口腔真菌感染全反式維甲酸（ATAR）:是白血病（M3）的誘導分化劑，一般副作用為皮膚干燥， 脫屑，口角破裂，惡心嘔吐，肝功能損害。最主要的副作用是維A酸綜合征，表現為用藥后出現發(fā)熱，呼吸困難，體重增加，肢體遠端水腫，胸腔或心包積液及發(fā)作性低血壓，用皮質激素治療有效骨髓及干細胞移植化療護理5骨髓穿刺護理做好解釋及準備工作，減輕患者及家屬緊張情緒協(xié)助

8、醫(yī)生進行骨髓穿刺及活檢局部壓迫20-30分鐘，觀察穿刺局部皮膚無感染及皮下血腫，保持敷貼清潔干燥，24小時后去除送檢標本時需及時，安全6并發(fā)癥預防，觀察和護理貧血1嚴重時要臥床休息，限制活動。避免突然改變體味后發(fā)生暈厥，防止跌倒胸悶，心悸，氣促時應給于吸氧給和高熱量，高蛋白，高維生素飲食，注意色，香，味烹調，促進食欲4 / 15觀察貧血癥狀如面色，瞼結膜，口唇，甲床蒼白程度，注意有無頭暈眼花， 耳鳴，困倦，推算等癥狀，注意有無心悸，氣促，心前區(qū)疼痛等貧血性心臟 病的癥狀輸血時護士認真做好查對工作，嚴密觀察輸血反應，給重度貧血者輸血時速 度宜緩慢，以免誘發(fā)心力衰竭出血做好心理護理，減輕緊張焦慮情

9、緒，保持情緒穩(wěn)定血小板2萬/微升時應絕對臥床休息，床上大小便血小板2-5萬/微升時患者可輕微活動，避免活動過度及外傷嚴密觀察出穴部位，出血量，注意有無皮膚粘膜瘀點，瘀斑，牙齦出血，鼻 出血，嘔血，便血，血尿鼻出血時鼻面冷敷，用干棉球填塞壓迫止血，嚴重時請五官科會診做相應的后 鼻道填塞止血處理牙齦出血時要保持口腔衛(wèi)生，飯后漱口，避免刷牙時損傷粘膜，局部可用明 膠海綿止血劑貼敷止血觀察女性患者月經量，顏色，氣味及有無血塊特別注意觀察有無頭痛，嘔吐，視力模糊，意識障礙等顱內出血癥狀，晶體 M3患者誘導治療期容易發(fā)生 DIC若有重要臟器出血及又出血性休克時應給和急救處理按醫(yī)囑給予止血藥物或配合輸注血小

10、板各種操作應動作輕柔，防止組織損傷引起出血，避免手術，避免或減少肌內 注射，穿刺后應延長局部壓迫時間贏避免刺激性食物，過敏性食物以及粗，硬食物，有消化道出血患者必要時 應禁食，出血停止后給予溫涼流質，以后給予按劉志，軟式，普食保持大便通暢，必要時使用通便藥避免使用阿司匹林，潘生丁，消炎痛等任何一種對血小板功能有影響的藥物感染預防5 / 15保持病室華寧清潔衛(wèi)生，空氣清新，限制探視，防止交叉感染，患者可戴 口罩作自我保護，避免呼吸道感染白細胞低下時可采取保護性隔離措施，避免接觸花草，新鮮蔬菜，水果等 帶有活的微生物的東西，避免接觸傳染著，有條件者入無菌潔凈層流室， 防止交叉感染接觸患者前后洗手，

11、防止交叉感染，嚴格無菌技術操作，防止各種醫(yī)源性 感染做好口腔，會陰，肛周護理，防止各種感染觀察患者有無發(fā)熱，感染伴隨癥狀及體征注意保暖，高熱時給予物理及藥物降溫，鼓勵多飲水，警惕感染性休克的 發(fā)生按醫(yī)囑給予抗然然治療，合理配置抗生素，觀察藥物效果及不良反應對患者及家屬做好預防感染的衛(wèi)生宣傳工作預防高尿酸血癥護理遵醫(yī)囑給予碳酸氫鈉片口服或者碳酸氫鈉溶液靜脈滴注遵醫(yī)囑給予別嗯吟醇口服，抑制尿酸生成鼓勵多飲水，保持尿量2500毫升/天，正確記錄尿量/進出量定期檢測血尿酸，腎功能出現腎功能衰竭時，按腎衰處理疼痛高熱教育指導患者學會自我觀察，宣教自我防護，避免接觸有毒物質堅持用藥，定期強化治療，鞏固和維

12、持療效，定期復診，病情變化應及時就診6 / 15根據氣候變化及時增減衣服，防止感冒，避免去人群擁擠的公共場合注意勞逸結合，戒煙戒酒，飲食衛(wèi)生教育樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，保持樂觀的心態(tài)，保持身心舒暢，建立良好的生活態(tài)度多發(fā)性骨髓瘤護理常規(guī)護理問題/關鍵點1高熱 2疼痛3壓瘡4營養(yǎng)不良5感染6出血7截癱8化療9其他并發(fā)癥10 教育需求初始評估入院方式：不行，輪椅或平車體溫，血壓，心率，呼吸情況有無骨髓疼痛，骨折，肢體感覺和運動情況全身營養(yǎng)情況全身皮膚情況，有無壓瘡，帶狀抱疹病毒感染有無組織淤血和缺氧癥狀如頭暈，眼花，耳鳴，意識情況等有無發(fā)熱，咳嗽咳痰，胸悶氣急，尿頻，尿急，尿痛情況出血情況，鼻出血和牙

13、齦出血，皮膚紫瘢等水腫情況，尿量檢查：血常規(guī)，腎功能，免疫球蛋白，X線檢查等心理狀況及家庭支持情況，家族史生活習慣，生活工作環(huán)境用藥情況持續(xù)評估生命體征及神志全身營養(yǎng)狀況7 / 15心理活動和情緒波動全很古個情況，骨骼疼痛的部位性質，持續(xù)時間，程度及伴隨癥狀，止痛措 施情況，有無骨折情況髓外侵潤，有無肝脾淋巴結及腎臟重大，神經壓迫癥狀，肢體感覺，運動情 況感染評估呼吸頻率，深淺度，咳嗽咳痰情況，有無尿頻，尿急，尿痛，有 無帶狀抱疹病毒感染等高粘滯綜合征，有無血液粘滯性過高引起血流緩慢，組織和學和缺氧的癥狀 如頭昏，眼花，耳鳴，意識障礙，手指麻木，有無心力衰竭，呼吸困難等情 況出血傾向 有無鼻，

14、牙齦出血，皮膚紫瘢，及內臟出血情況有無壓瘡及大小便情況有無浮腫24小時尿量，進出量實驗室檢查血常規(guī)，尿常規(guī)，生化全套，血清蛋白電泳，免疫球蛋白測定,24hr尿蛋白定量，肌酊清除率，本周氏蛋白，凝血功能，骨髓穿刺，活檢等輔助檢查， 全身骨髓X片，胸片，心電圖，BUS, CT,磁共振等治療效果F預措施休息和活動1保持病室的安靜和整潔，避免受涼，潮濕適當運動，避免外傷及活動不當引起病理性骨折及神經損傷肢發(fā)生骨折時需抬高患肢，妥善固定4 病灶累及脊柱是，臥硬板床，搬運及翻身時，需保持脊柱呈一直線，一 方進一步損傷2 飲食1加強營養(yǎng)，增強機體抵抗力8 / 152 進食高熱量，高蛋白質，維生素豐富，清淡易

15、消化飲食，如雞，魚，鴨 肉，牛奶、瘦肉、新鮮水果蔬菜等。3腎功能損害時根據腎功能情況給予低鹽、優(yōu)質低蛋白飲食。4 注意飲食生3 心理支持1保持安靜、精神愉悅2正確對待疾病、消除緊張、恐懼心理，樹立戰(zhàn)勝疾病信心3建立良好的家庭支持系統(tǒng)4 特殊治療和藥物1化學治療.馬法蘭（苯丙氨酸氮芥）：主要副作用為骨髓抑制，大劑量一次用藥會 引起惡心嘔吐，嘔吐后及時補足劑量。儲存要求2-8度保持片劑干燥。.地塞米松：其作用在于激其腎上腺皮脂活性，出事它分泌腎上腺皮質激 素。通過使淋巴細胞解體而使其減少，藥物副作用（滿月臉、水牛背、 多毛、水鈉潴留、高血壓、高血糖、低鉀、低鈣、應激性潰瘍、精神性 興奮）同時要預防

16、繼發(fā)性真菌感染。.反應停（沙利度胺）：通過抑制骨髓瘤細胞生長及一抑制血管內皮生長 因子的活性和骨髓瘤血管新生，免疫調節(jié)作用來作用于骨髓瘤患者。不 良反應多數有口干、頭昏、倦怠、便秘、手足麻木、面部浮腫等。.干擾素：注射后有類似流感樣癥狀如發(fā)熱、惡心、厭食嗜睡、乏力、全 身肌肉酸痛等，遵醫(yī)囑用藥前使用一些非苗體類抗生素減輕其副作用， 癥狀嚴重者應停藥。.骨骼破壞治療：雙磷酸鹽有抑制破骨細胞的作用，可減少患者疼痛，部 分患者有骨質修復。放射性核素內照射可以減少患者疼痛.骨髓移植見于細胞移植護理常規(guī)5 并發(fā)癥的預防觀察和護理1.截癱患者護理。9 / 15.預防壓瘡，保持床鋪清潔、干燥、平整，保持皮膚

17、清潔、干燥，每 2 小時翻身一次，背部皮膚護理 QD臥氣墊床.預防尿路結石和感染：留置導尿者，定時更換導尿管和引流袋，會陰 護理每日2次；鼓勵多飲水，每日 3000以上.預防肺部感染：按時翻身，指導深呼吸、咳嗽，禁忌拍背；如痰不易 咳出時可服祛痰藥或霧化吸入.預防肢體畸形，保持功能位，預防足下垂，協(xié)助進行康復功能鍛煉.鼓勵患者自行排便，必要時給緩瀉劑，灌腸.高位截癱患者常出現高熱，可采用物理降溫高鈣血癥遵醫(yī)囑予等滲鹽水水化，利尿高尿酸血癥：遵醫(yī)囑予別嗯吟醇，碳酸氫鈉口服，保持尿量2500ml/天，正確記錄24小時尿量或出入量高粘滯血癥：血漿置換治療，水化治療腎功能衰竭：必要時進行血液透析，做好

18、相關護理感染：觀察感染的部位，癥狀體征，遵醫(yī)囑應用抗生素，丙種球蛋白，觀察療效及副作用，做好高熱護理貧血，出血疼痛護理觀察疼痛的部位，性質，持續(xù)時間，程度及伴隨癥狀遵醫(yī)囑使用止痛藥，觀察療效及副作用轉移注意力教會疼痛評分情感上的支持積極治療原發(fā)疾病預防感染 高熱護理10 / 15骨折患者護理教育教育正確測量體溫，脈搏和記錄尿量，出入量的方法宣教如何觀察各種出血癥狀，黑邊，牙齦出血，淤斑，頭痛，血尿教會正確疼痛評分及宣教使用止痛藥物注意事項宣教合理飲食的重要性戒煙戒酒預防感染，避免到人多的公共場所宣教正確服用藥物的目的和方法指導康復功能鍛煉直到出院患者學會自我觀察，自我防護的知識，避免接觸有害物

19、質，堅持用藥，定 期強化治療，鞏固和維持療效，定期復診，病情變化應及時就這惡性淋巴瘤護理常規(guī)護理問題/關鍵點1高熱2疼痛3腸梗阻4影響不良5感染6出血7截癱8化療放療9教育需 求初始評估1入院方式，不行，輪椅或平車基礎生命體征，甚至，肌力，疼痛情況全身營養(yǎng)情況局部淋巴腫大情況及相應的壓迫癥狀5活動能力情況全身癥狀，發(fā)熱，盜汗，疲乏，消瘦，瘙癢，皮疹心理活動及家庭支持情況11 / 15生活習慣，生活及工作環(huán)境過去史，家族史10用藥情況持續(xù)評估1生命體征及神志，疼痛的部位，性質，持續(xù)時間，程度及伴隨癥狀，疼痛措施 情況2全身營養(yǎng)狀況心理活動和情緒波動組織器官侵潤相應組織體征：評估呼吸頻率節(jié)律，深淺

20、度，胸悶，氣急，咳嗽 咳痰，呼吸困難情況，有無心包填塞癥狀體征，有無吞吐苦難，鼻睡，鼻出血, 腹痛，腹瀉，便血，腹塊，腸梗阻，注意腸穿孔的癥狀體征，有無骨骼損害， 黃疸，皮膚中褲，結節(jié)，潰瘍等腦膜及脊髓侵潤，評估神志，肢體感覺活動情況，有無嗆咳，口齒不清等全身癥狀 發(fā)熱，盜汗，疲乏，清瘦，全身皮膚瘙癢情況深靜脈置管情況如 PICC管8評估活動情況及安全措施9 實驗室檢查，血常規(guī)，尿常規(guī)，生化全套，凝血功能，淋巴活檢，骨髓穿刺， 骨髓活檢結果等10輔助檢查，胸片，心電圖，心超 BUS CT磁共振，PET11治療效果干預措施休息和活動可是體力情況鼓勵活動，以不產生疲勞感為宜高熱患者臥床休息，血小板

21、低于 2W/微升時絕對臥床休息3鼓勵患者深呼吸，有效咳嗽4 保持病室的安靜和整潔，避免受涼，潮濕12 / 15飲食加強營養(yǎng)，增強機體抵抗力，進食高熱量，高蛋白質，維生素豐富，清淡易 消化意識，如魚，雞，鴨肉，牛奶，庾肉，新鮮水果和蔬菜腸道侵潤宜溫涼無渣飲食腸穿孔者禁食吞咽苦難者予鼻飼必要時和全胃腸道外營養(yǎng)支持心理支持保持安靜，精神愉快正確對待疾病，消除緊張，恐懼心理，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心建立良好的家庭支持系統(tǒng)特殊治療和藥物化學治療細胞毒素類（烷化劑）：壞磷酰胺（ CTX） /異環(huán)磷酰胺（IFO）,氮芥作用予 DNA和RNA,酶，蛋白質使細胞死亡，特殊副作用為出血性膀胱炎，尊醫(yī)囑 正確使用解毒劑（美安針劑），宣教患者多飲水，親排尿，注意觀察尿色， CTX水溶液不穩(wěn)定，宜在 3-4小時內使用，靜脈滴注液現配現用足葉乙（VP16）主要副作用為骨髓抑制，消化道反應慈環(huán)類：主要副作用為心臟毒性，消化道反應，骨髓抑制及尿色改變其他：順粕（DDP）特殊副作用為腎毒性，遵醫(yī)囑給予利尿劑，正確觀察記 錄尿量，進出量酶類：門冬酰胺酶（L-ASP）通過水解血清中的門冬酰胺，是腫瘤細胞因缺乏 門冬酰胺致使蛋白質合成發(fā)生障礙而死亡，抓藥副作用為發(fā)熱，過敏等反應。 嚴密觀察有無過敏反應及遵醫(yī)囑處理干擾素：注射后有類似流