賁門失弛緩癥內(nèi)鏡下氣囊擴(kuò)張術(shù)臨床路徑表單

1、賁門失弛緩癥內(nèi)鏡下氣囊擴(kuò)張術(shù)臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為賁門失弛緩癥（ICD-10：K22.0） 行內(nèi)鏡下氣囊擴(kuò)張術(shù)（ICD-9-CM-3: 42.92）患者姓名： 性別： 年齡：門診號(hào)： 住院號(hào)：住院日期：年月日 出院日期：年月日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：67天日期住院第1天主要診療工作 采集病史及體格檢查 完成病歷書(shū)寫 安排化驗(yàn)檢查 進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)篩查與評(píng)估重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑 內(nèi)科二級(jí)護(hù)理常規(guī) 流食/半流食 如存在食管潴留，需要禁食、必要時(shí)放置胃管、鹽水清洗食管 營(yíng)養(yǎng)治療藥物（視評(píng)估情況） 其他（視基礎(chǔ)疾病而定） 患者既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑靜脈輸液：糾正電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，營(yíng)養(yǎng)支持（必要時(shí)）對(duì)合并食管炎者

2、給予抑酸劑及黏膜保護(hù)劑 血、尿常規(guī)、糞便常規(guī)+隱血、感染指標(biāo)、肝功能、腎功能、血糖、電解質(zhì)、凝血功能（非空腹可次日查肝功及血糖） X線胸片、心電圖、腹部超聲主要護(hù)理工作 入院宣教（環(huán)境、設(shè)施、人員等） 入院護(hù)理評(píng)估：二級(jí)護(hù)理 注意事項(xiàng)（調(diào)整飲食，抬高床頭，睡前3小時(shí)不進(jìn)食）填寫營(yíng)養(yǎng)篩查評(píng)估表營(yíng)養(yǎng)治療護(hù)理（遵醫(yī)囑）病情變異記錄無(wú) 有，原因：12護(hù)士簽名醫(yī)師簽名日期住院第2天住院第3天主要診療工作 上級(jí)醫(yī)師查房，完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄 完善必需的化驗(yàn)和檢查 向患者及家屬交代病情，簽署內(nèi)鏡下治療知情同意書(shū) 完成三級(jí)醫(yī)師查房記錄 內(nèi)鏡下治療 術(shù)后密切監(jiān)測(cè)并發(fā)癥 完成術(shù)后病程記錄 進(jìn)一步完善相關(guān)檢查重點(diǎn)醫(yī)

3、囑長(zhǎng)期醫(yī)囑 內(nèi)科二級(jí)護(hù)理常規(guī) 流食/半流食 營(yíng)養(yǎng)治療藥物 如存在食管潴留，需要禁食、必要時(shí)放置胃管、鹽水清洗食管 明日早禁食、禁水 其他（視基礎(chǔ)疾病而定） 患者既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑 明日行內(nèi)鏡下治療 對(duì)合并食管炎者給予抑酸劑及黏膜保護(hù)劑 食管壓力測(cè)定（必要時(shí)） 上消化道造影（必要時(shí)）超聲內(nèi)鏡（必要時(shí)）長(zhǎng)期醫(yī)囑 內(nèi)科特級(jí)/一級(jí)護(hù)理常規(guī) 內(nèi)鏡下擴(kuò)張術(shù)后禁食、禁水24小時(shí)，密切觀察情變化，尤其是有無(wú)食管穿孔、出血并發(fā)癥 如無(wú)穿孔并發(fā)癥，口服硫糖鋁或其他黏膜保護(hù)劑1周 營(yíng)養(yǎng)治療藥物臨時(shí)醫(yī)囑 術(shù)后靜脈輸液，使用抑酸劑 如無(wú)穿孔、出血等并發(fā)癥，術(shù)后4小時(shí)可進(jìn)流食、半流食 抗菌藥物（必要時(shí)）主要護(hù)理工作內(nèi)科

4、二級(jí)護(hù)理常規(guī)注意事項(xiàng)（進(jìn)少量清流食）營(yíng)養(yǎng)治療護(hù)理 內(nèi)科特級(jí)/一級(jí)護(hù)理常規(guī) 注意事項(xiàng)：觀察術(shù)后并發(fā)癥，觀察進(jìn)食情況 無(wú)并發(fā)癥進(jìn)流食/半流食 營(yíng)養(yǎng)治療護(hù)理病情變異記錄無(wú) 有，原因：12無(wú) 有，原因：12護(hù)士簽名醫(yī)師簽名日期住院第45天住院第67天（出院日）主要診療工作 上級(jí)醫(yī)師查房 觀察療效 密切監(jiān)測(cè)并發(fā)癥 完成病程記錄 繼續(xù)觀察療效 上級(jí)醫(yī)師查房，決定是否可以出院。擬定出院后門診隨診計(jì)劃、出院后注意事項(xiàng) 完成出院記錄、病案首頁(yè)、出院證明書(shū)等重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑 內(nèi)科二級(jí)護(hù)理常規(guī) 半流食或普通飲食 患者既往基礎(chǔ)用藥 口服抑酸劑和黏膜保護(hù)劑 營(yíng)養(yǎng)治療藥物長(zhǎng)期醫(yī)囑 內(nèi)科三級(jí)護(hù)理常規(guī) 普通飲食 出院帶藥 繼續(xù)口服抑酸劑和黏膜保護(hù)劑臨時(shí)醫(yī)囑 今日出院主要護(hù)理工作 內(nèi)科二級(jí)護(hù)理常規(guī) 觀察進(jìn)食情況 營(yíng)養(yǎng)治