職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)資質(zhì)申請表

1、職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)資質(zhì)申請表申請機(jī)構(gòu): （加蓋公章）法定代表人： 填表日期： 甘肅省安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局填 寫 說 明1、本申請表由申請機(jī)構(gòu)填寫后，填寫時(shí)，文字要簡練，不得涂改，空格處以“無”字填寫，并用A4紙打印。2、機(jī)構(gòu)名稱、地址等項(xiàng)目要填寫全稱，勿用簡稱。3、本申請表在所選“”內(nèi)打“”。4、本申請表亦適用增項(xiàng)的申請。申請機(jī)構(gòu)基本情況一覽表機(jī)構(gòu)名稱機(jī)構(gòu)性質(zhì)國有 集體 個(gè)體 有限責(zé)任公司 中外合資 中外合作 外商獨(dú)資地 址成立日期注冊經(jīng)費(fèi)法定代表人職 務(wù) 聯(lián)系人職 務(wù)電 話傳 真E-mail郵政編碼評(píng)審類型首次 增項(xiàng) 其它申請職業(yè)衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病危害評(píng)價(jià)（職業(yè)衛(wèi)生丙級(jí)資質(zhì)）建設(shè)項(xiàng)目

2、職業(yè)病危害評(píng)價(jià)（放射防護(hù)丙級(jí)資質(zhì)）職業(yè)病危害因素檢測與評(píng)價(jià)放射衛(wèi)生防護(hù)檢測與評(píng)價(jià)申報(bào)單位保證書 本申報(bào)單位保證：遵守國家法律、法規(guī)、規(guī)章，本申請表中所申報(bào)的內(nèi)容和所附資料均真實(shí)、合法。如有不實(shí)之處，我單位愿負(fù)相應(yīng)法律責(zé)任，承擔(dān)由此造成的一切后果。申請單位蓋章 法定代表人簽字： 年 月 日 年 月 日申請開展建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病危害評(píng)價(jià)(職業(yè)衛(wèi)生)的項(xiàng)目 第 頁 共 頁序號(hào)項(xiàng)目名稱應(yīng)用的檢驗(yàn)、檢測方法及依據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)名稱、代號(hào)（年號(hào)）開展該項(xiàng)目所具備的場所、人員及儀器設(shè)備等 申請項(xiàng)目的衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)和檢測、檢驗(yàn)方法等文本備查申請開展建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病危害評(píng)價(jià)(放射防護(hù))的項(xiàng)目 第 頁 共 頁序號(hào)項(xiàng)目名稱應(yīng)用的檢驗(yàn)、

3、檢測方法及依據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)名稱、代號(hào)（年號(hào)）開展該項(xiàng)目所具備的場所、人員及儀器設(shè)備等 申請項(xiàng)目的衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)和檢測、檢驗(yàn)方法等文本備查申請開展職業(yè)病危害因素檢測與評(píng)價(jià)的項(xiàng)目 第 頁 共 頁序號(hào)項(xiàng)目名稱應(yīng)用的檢測、檢驗(yàn)方法及依據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)名稱、代號(hào)（年號(hào)）開展該項(xiàng)目所具備的場所、人員及儀器設(shè)備等 申請項(xiàng)目的衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)和檢測、檢驗(yàn)方法等文本備查申請開展放射衛(wèi)生防護(hù)檢測與評(píng)價(jià)的項(xiàng)目 第 頁 共 頁序號(hào)項(xiàng)目名稱應(yīng)用的檢測、檢驗(yàn)方法及依據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)名稱、代號(hào)（年號(hào)）開展該項(xiàng)目所具備的場所、人員及儀器設(shè)備等 申請項(xiàng)目的衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)和檢測、檢驗(yàn)方法等文本備查示范文本職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)資質(zhì)申請表（示范文本）申請機(jī)構(gòu)（公章）: 綠城

4、疾病控制中心 法定代表人： 艾 衛(wèi) 填表日期： 二00七年六月六日 甘肅省衛(wèi)生廳填 寫 說 明1、本申請表由申請機(jī)構(gòu)填寫后，填寫時(shí)，文字要簡練，不得涂改，空格處以“無”字填寫，并用A4紙打印。2、機(jī)構(gòu)名稱、地址等項(xiàng)目要填寫全稱，勿用簡稱。3、本申請表在所選“”內(nèi)打“”。4、本申請表亦適用增項(xiàng)的申請。申請機(jī)構(gòu)基本情況一覽表機(jī)構(gòu)名稱綠城疾病控制中心機(jī)構(gòu)性質(zhì) 國有 集體 個(gè)體 中外合資中外合作 外商獨(dú)資地 址南寧市健康路88號(hào)成立日期2000年8月注冊經(jīng)費(fèi)1100萬元法定代表人艾衛(wèi)職 務(wù)中心主任聯(lián)系人劉星職 務(wù)辦公室主任電 -郵政編碼5300

5、0評(píng)審類型 首次 增項(xiàng) 其它申請職業(yè)衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目 建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病危害評(píng)價(jià)（職業(yè)衛(wèi)生乙級(jí)資質(zhì)） 建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病危害評(píng)價(jià)（放射防護(hù)乙級(jí)資質(zhì)） 職業(yè)病危害因素檢測與評(píng)價(jià) 放射衛(wèi)生防護(hù)檢測與評(píng)價(jià)申報(bào)單位保證書 本申報(bào)單位保證：遵守國家法律、法規(guī)、規(guī)章，本申請表中所申報(bào)的內(nèi)容和所附資料均真實(shí)、合法。如有不實(shí)之處，我單位愿負(fù)相應(yīng)法律責(zé)任，承擔(dān)由此造成的一切后果。申請單位(蓋章) 法定代表人簽字：(法人親筆簽名) 2007年4月10日 2007年6 月6日申請開展建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病危害評(píng)價(jià)(職業(yè)衛(wèi)生)的項(xiàng)目 第 1 頁 共 1 頁序號(hào)項(xiàng)目名稱應(yīng)用的檢驗(yàn)、檢測方法及依據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)名稱、代號(hào)（年號(hào)）開展該項(xiàng)目所具備的場

6、所、人員及儀器設(shè)備等一二建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病危害預(yù)評(píng)價(jià)建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病危害控制效果評(píng)價(jià)1中華人民共和國職業(yè)病法2建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病危害分類管理辦法3工業(yè)企業(yè)設(shè)計(jì)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)4工作場所職業(yè)病危害因素職業(yè)接觸限值1中華人民共和國職業(yè)病法2建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病危害分類管理辦法3工業(yè)企業(yè)設(shè)計(jì)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)4工作場所職業(yè)病危害因素職業(yè)接觸限值5.工業(yè)企業(yè)噪聲控制設(shè)計(jì)規(guī)范6.生產(chǎn)過程安全衛(wèi)生要求總則人員:張三:主任醫(yī)師李四:副主任醫(yī)師王五:主管醫(yī)師吳茗:工程師劉?。横t(yī)師人員：張三:主任醫(yī)師李四:副主任醫(yī)師王五:主管醫(yī)師吳茗:工程師劉健：醫(yī)師陳康：主管技師(二)儀器設(shè)備:CT-1型塵毒采樣器二臺(tái)FC-2型粉塵采樣器四臺(tái)HS6280D型

7、噪聲頻譜分析儀722分光光度計(jì)GC122氣相色譜議（三）檢測場所：1.檢驗(yàn)科 申請項(xiàng)目的衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)和檢測、檢驗(yàn)方法等文本備查申請開展建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病危害評(píng)價(jià)(放射防護(hù))的項(xiàng)目 第 1 頁 共 1 頁序號(hào)項(xiàng)目名稱應(yīng)用的檢驗(yàn)、檢測方法及依據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)名稱、代號(hào)（年號(hào)）開展該項(xiàng)目所具備的場所、人員及儀器設(shè)備等一二建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病危害預(yù)評(píng)價(jià)建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病危害控制效果評(píng)價(jià)1中華人民共和國職業(yè)病法2建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病危害分類管理辦法3使用有毒物品工作場所勞動(dòng)保護(hù)條例4職業(yè)健康監(jiān)護(hù)管理辦法1中華人民共和國職業(yè)病法2建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病危害分類管理辦法3放射性同位素與射線裝置安全與防護(hù)條例4放射工作人員健康管理辦法5.職業(yè)健康監(jiān)

8、護(hù)技術(shù)規(guī)范人員:何三:主任醫(yī)師楊四:副主任醫(yī)師劉五:主管醫(yī)師王茗:工程師張健：醫(yī)師人員：何三:主任醫(yī)師楊四:副主任醫(yī)師劉五:主管醫(yī)師王茗:工程師張?。横t(yī)師范康：主管技師(二)儀器設(shè)備:JB4000(A)X-輻射儀1臺(tái)TES-1330A數(shù)位式照度計(jì)（三）檢測場所：1.檢驗(yàn)科 申請項(xiàng)目的衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)和檢測、檢驗(yàn)方法等文本備查申請開展職業(yè)病危害因素檢測與評(píng)價(jià)的項(xiàng)目 第 1 頁 共 8 頁序號(hào)項(xiàng)目名稱應(yīng)用的檢驗(yàn)、檢測方法及依據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)名稱、代號(hào)（年號(hào)）開展該項(xiàng)目所具備的場所、人員及儀器設(shè)備等一二車間空氣中粉塵濃度檢測與評(píng)價(jià)車間空氣二氧化硫濃度檢測與評(píng)價(jià)1.作業(yè)場所粉塵測定法GB/T5748-852.工作場所

9、空氣中有害物質(zhì)監(jiān)測的采樣規(guī)范GBZ15920043.工作場所有害因素接觸限值GBZ2-20021.車間空氣中二氧化硫的鹽酸副玫瑰苯胺分光光度測定方法GB/T16.25-19952.工作場所空氣中有害物質(zhì)監(jiān)測的采樣規(guī)范GBZ15920043.工作場所有害因素接觸限值GBZ2-2002人員:張三:副主任醫(yī)師王五:主管醫(yī)師吳茗:工程師劉?。横t(yī)師陳康：主管技師儀器設(shè)備:1. FC-2型粉塵采樣器四臺(tái)2. AG204電子天平（三）檢測場所：1.檢驗(yàn)科(一)人員:張三:副主任醫(yī)師李四:副主任醫(yī)師王五:主管醫(yī)師吳茗:工程師劉?。横t(yī)師陳康：主管技師(二)儀器設(shè)備:1.CT-1型塵毒采樣器二臺(tái)2. 722分光光度計(jì)（三）檢測場所：1.檢驗(yàn)科 申請項(xiàng)目的衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)和檢測、檢驗(yàn)方法等文本備查申請開展放射衛(wèi)生防護(hù)檢測與評(píng)價(jià)的項(xiàng)目 第 1 頁 共 2 頁序號(hào)項(xiàng)目名稱應(yīng)用的檢驗(yàn)、檢測方法及依據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)名稱、代號(hào)（年號(hào)）開展該項(xiàng)目所具備的場所、人員及儀器設(shè)備等一.放射工作場所電離輻射水平的檢測與評(píng)價(jià)1.電離輻射防護(hù)與輻射原安全基本標(biāo)準(zhǔn)GB18871-20022.醫(yī)用X射線診斷衛(wèi)生防護(hù)監(jiān)測規(guī)范GBZ13820023.X射線衍射儀和熒光分析放射衛(wèi)生防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)GBZ11520024.醫(yī)用X射線診斷衛(wèi)生防護(hù)標(biāo)