ICU常見危重癥診治常規(guī)

1、ICU 常見危重癥診治常規(guī)一、術(shù)后（麻醉恢復(fù)）患者處理常規(guī)術(shù)后患者返ICU 接收程序如有氣管插管， 接 ICU 呼吸機(jī)， 建議模式 A/C 或 SIMV+PS ， 建議參數(shù)FiO 240% ，PEEP3-5cmH 20 F10-15 次/分， Vt7-10ml/kg ， PS10-12cmH 2O ，待患者意識及自主呼吸恢復(fù)后可改為 CPAP 模式；監(jiān)測生命體征；與麻醉科及外科醫(yī)生交接病人術(shù)前、術(shù)中及引流管情況。術(shù)后患者開醫(yī)囑注意事項(xiàng)原則上術(shù)中平穩(wěn)的， 液體總量 1000-2000ml 左右， 術(shù)后當(dāng)天無需給予腸外營養(yǎng)（PN） 。當(dāng)天急查血常規(guī)，肝腎功、凝血六項(xiàng)、心梗五項(xiàng)、血?dú)夥治?、床旁胸片?/p>

2、ECG。次日晨查血常規(guī)、腎功，血?dú)夥治鋈缬泄谛牟「呶Ｒ蛩兀惨樾墓Ｎ屙?xiàng)， ECG 注意有無心肌缺血表現(xiàn)，胸片注意氣管插管及中心靜脈導(dǎo)管位置.3 術(shù)后抗生素使用： 1 類切口，如果需要抗生素則使用一、二代頭孢類抗生索預(yù)防用藥， 原則上禁止聯(lián)合用藥或使用喹諾酮類藥物作為預(yù)防用藥。 不建議使用氨基糖苷類作為手術(shù)預(yù)防用藥。24h停用。n類手術(shù)切口（相對清潔手術(shù)），胃腸道手術(shù)可使用二、三代頭抱類抗生素，預(yù)防用藥時(shí)限應(yīng)控制在48 小時(shí)之內(nèi)。胸外科、普外科、泌尿外科等深部大型手術(shù)，無并發(fā)感染者應(yīng)在術(shù)后 96 - 120 小時(shí)內(nèi)停用抗菌藥物。凡用藥時(shí)間超過規(guī)定者應(yīng)在病程記錄中說明理由。術(shù)后抗凝：下肢手術(shù)患者

3、術(shù)后24 小時(shí)如無禁忌需給予低分子肝素抗凝以避免深靜 脈血栓形成。與外科醫(yī)生溝通：術(shù)后密切監(jiān)測引流管情況，如出現(xiàn)引流突然增多 100ml/h 、顏色呈新鮮血性或生命體征波動（心率快、血壓低） 應(yīng)第一時(shí)間通知手術(shù)醫(yī)生，急查血常規(guī)，必要時(shí)手術(shù)部位超聲除外出血.二、急性呼吸窘迫綜合征（ ARDS） 的診治常規(guī). 定義有明確誘因，新發(fā)或原有呼吸系統(tǒng)癥狀加重后1 周內(nèi)發(fā)病。胸部 X 線平片 / 胸部 CT 顯示雙肺浸潤影， 不能完全用胸腔積液、 肺葉全肺不張和結(jié)節(jié)影解釋。呼吸衰竭不能完全用心力衰竭和液體負(fù)荷過重解釋。如果臨床沒有危險(xiǎn)因素，需要用客觀檢查（如超聲心動圖）來評價(jià)心源性肺水腫低氧血癥：根據(jù)氧合

4、指數(shù)(PaO 2/FiO 2/PFR)確立ARDS診斷、并將其按嚴(yán)重程度分為輕度、中度和重度 3種。所在地海拔超過 1000米時(shí)，需對 PaO2/FiO 2進(jìn)行校正，校正后的 PaO2/FiO 2= (PaO2/FiO 2) x (所在地大氣壓值 /760 )輕度：200 mmHg PaO 2/FiO 2 300 mmHg( PEEP 封5cmH 2O)中度：100 mmHg PaO 2/FiO 2 200 mmHg( PEEP 封5cmH 2O)重度：PaO2/FiO 25cmH 2O).ARDS與心源性肺水腫的鑒別診斷ARDS心源性肺水腫發(fā)病機(jī)制肺實(shí)質(zhì)細(xì)胞損害、肺毛細(xì)血管遙透性增加肺毛細(xì)血

5、管靜水壓升高起病急1亞急急病史感染、創(chuàng)傷、休克等心血管疾病痰的性質(zhì)非泡沫狀稀血樣痰粉紅色泡沫痰體位能平臥端坐呼吸胸部聽診早期可無啰音、后期濕啰音泛分布、 不局限于卜肺濕啰音主要分布于雙下肺X線檢查心臟大小正常常增大血流分布正?；?qū)ΨQ分布逆向分布葉間裂少見多見支氣管血管袖少見多見胸膜滲出少見多見支氣管氣像多見少見水腫液分布斑片狀、周邊區(qū)多見肺門周圍多見治療反應(yīng)強(qiáng)心利尿無效功效提高吸入氧濃度難以糾正低氧血癥低氧血癥可改善.治療常規(guī)原發(fā)病的治療是ARDS患者治療基礎(chǔ)，應(yīng)盡快尋找原發(fā)病并予以徹底治療。感染是 ARDS的常見原 因，也是ARDS的首位高危因素；而 ARDS又易并發(fā)感染，所以除非有明確的其

6、他原因， 所有患者都應(yīng)懷疑感染的可能。治療上宜選擇廣譜抗生素。條件允許，在與家屬充分溝通知情同意后，應(yīng)積極進(jìn)行床旁支氣管鏡、CT等檢查，協(xié)助明確病因、判斷病情。糾正缺氧采取有效措施，盡快提高 PaO2。一般需高濃度給氧，使 PaO2 A55-60mmHg 或SaO2 88-90%輕癥者可使用面罩給氧。但多數(shù)患者需使用機(jī)械通氣。機(jī)械通氣一旦診斷為 ARDS ,應(yīng)盡早進(jìn)行機(jī)械通氣。輕度 ARDS患者如無明顯禁忌癥可試用無 創(chuàng)正壓通氣（NPPV）.無效或病情加重時(shí)盡快氣管插管行有創(chuàng)機(jī)械通氣。目前， ARDS的機(jī) 械通氣推薦采用肺保護(hù)性通氣策略，主要措施包括給予合適水平的呼氣末正壓（PEEP）和小潮氣

7、量。PEEP的憫節(jié)應(yīng)注意：。1保證足夠的血容量以代償回心血量的不足；同時(shí)液體不能 過量，以免加重肺水腫。2從低水平開始，先用 5cmH 2O,逐漸增加至合適的水平，爭取維 持PaO2大于60mmHg 而FiO2小于0.6。詳見下表FiO20.30.40.50.50.50.60.70.70.70.80.90.90.91.0PEEP558810101012141414161820-24小潮氣量：初始沒置可 6ml/kg 理想體重，根據(jù)平臺壓具體調(diào)整潮氣量，通常約5 - 8ml/kg ,指在將吸氣平臺壓控制在30 - 35cmH 2O以下如患者肥胖、腹壓高、胸水或限制性胸廓畸形，平臺壓可適當(dāng)放寬，為

8、保證小潮氣量，可允許一定程度的CO2潴留和呼吸性酸中毒(pH 7.20 - 7.30)通氣模式：ARDS患者選擇通氣模式尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，壓力控制通氣較容量控制通氣更常用.其他可選的通氣模式包括雙相氣道正壓通氣、壓力釋放通氣等，并可聯(lián)用肺復(fù)張法(recruitment maneuver )、俯臥位通氣(建議用于早期PFR10 X109/L或4 X10 9/L .伴或不伴細(xì)胞核左移；胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。以上1-4項(xiàng)中任何1項(xiàng)加第5項(xiàng)，并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤癥及肺血管炎等后，可建立臨床

9、診斷。.重癥CAP初始抗生素的選擇重癥肺炎建議早期采用廣譜強(qiáng)效的抗菌藥物治療，待病情穩(wěn)定后可根據(jù)病原學(xué)進(jìn)行針對性治療，或降階梯治療。具有抗假單胞菌活性的3 -內(nèi)酰胺類抗生素包括：頭抱他咤、頭抱此的、哌拉西林/他陛巴坦、頭抱哌酮/舒巴坦、亞胺培南、美羅培南等CAP診治流程圖診斷杜區(qū)獲得性肺炎1、意識障礙：2、呼吸頻率30次/分：3、PaO260mmHg, PaO2/FiO2300,需行機(jī)械通氣；4、并發(fā)膿毒性休克；5、X線胸片顯示雙側(cè)或多肺葉受累，或入院48h內(nèi)病變擴(kuò)大50%：6、少尿：尿量7天；4、營養(yǎng)不良5、外周血中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù) 60mmHg ， SpO290%如出現(xiàn)意識狀態(tài)、氧合下降、 P

10、aCO2 進(jìn)行性升高、呼吸困難加重或血流動力學(xué)改變時(shí)應(yīng)及時(shí)更換為機(jī)械通氣。無創(chuàng)正壓通氣( NPPV) 指征對 AECOPD 患者應(yīng)用 NPPV 時(shí)，應(yīng)注意意識、咳痰能力、血流動力學(xué)狀態(tài)和主觀及客觀配合能力對于病情較輕(動脈血 pH 7.35 ， PaC02 45mmHg )的 AECOPD 患者宜早期應(yīng)用 NPPV對于出現(xiàn)輕中度呼吸性酸中毒 ( 7.25 pH 25 次分)的 AECOPD 患者，推薦應(yīng)用 NPPV 。對于出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸性酸中毒 ( pH 7.25) 的 AECOPD 患者，在嚴(yán)密觀察的前提下可短時(shí)間 ( 1-2h) 試用 NPPV 。對于伴有嚴(yán)重意識障礙的 AECOPD 患者不

11、宜行NPPV 。對 AECOPD 實(shí)施 NPPV 應(yīng)配備必要監(jiān)護(hù)設(shè)施以及經(jīng)過培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員，在應(yīng)用NPPV 的早期應(yīng)有專人床旁監(jiān)護(hù)。在 AECOPD 應(yīng)用 NPPV 治療初期應(yīng)密切監(jiān)測生命體征和血?dú)?2-4 小時(shí)仍無改善，則考慮改換其他治療方法。已有多項(xiàng)大規(guī)模 RCT 試驗(yàn)征實(shí) NPPV 可改善 AECOPD 患者的預(yù)后，包括降低插管、有創(chuàng)通氣和死I1 :的風(fēng)險(xiǎn)性。NPPV 模式參數(shù)調(diào)節(jié)模式通常選擇 BiPAP、CPAP.前者更為常用參數(shù)以BiPAP為例，通常EPAP從2-4cmH2O 開始.IPAP從4-8 cmH2O 開始， 根據(jù)患者耐受程度逐漸上調(diào)，直到達(dá)到滿意的通氣水平。AECOPD

12、患者有創(chuàng)正壓通氣（IPPV）指征危及生命的低氧血癥（PaO2 50mmHg 或 PaO2/FiO240次/分、矛盾呼吸等）或呼吸抑制（呼 吸頻率90%平臺壓30 cmH 2O有創(chuàng).無創(chuàng)序貫通氣的切換點(diǎn)把握（肺部感染控制窗“ PIC窗”）AECOPD患者建立有創(chuàng)人工氣道有效引流痰液并合理應(yīng)用抗生素3-7天后，支氣管-肺部感染多可得到控制，臨床上表現(xiàn)為痰液量減少、粘度變稀、痰色轉(zhuǎn)白、體溫下降、白細(xì) 胞計(jì)數(shù)降低、x線胸片上支氣管-肺部感染影消退，這一肺部感染得到控制的階段稱為“肺 部感染控制窗，出現(xiàn)PIC窗后若不及時(shí)拔管，則有可能隨插管時(shí)間延長并發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)肺 炎（VAP）;此時(shí)痰液引流問題已不突出

13、，但呼吸機(jī)疲勞仍較明顯， 需要高水平的通氣支持，此時(shí)撤離有創(chuàng)正壓通氣，繼之行 NPPV ,可改善預(yù)后3.其他藥物治療短效32激動劑（沙丁胺醇）、抗膽堿能藥物（異丙托澳俊或曝拖澳?。╈F化吸入。茶堿適用于重癥或上述治療效果不佳的患者，建議使用24h后監(jiān)測血藥濃度避免過量。.3糖皮質(zhì)激素口服或靜脈使用潑尼松30-40mg ,療程10-14天。3 .4維持水電解質(zhì)平衡、營養(yǎng)、痰液引流及并發(fā)癥的治療。3.5肝素或低分子肝素抗凝。六、重癥哮喘患者的診治常規(guī).重癥哮喘的識別呼吸峰流速( PEF) 25 次分、 HR110次分、話不成句，血?dú)馓崾綢I 型呼吸衰竭通常意味著患者為重癥哮喘患者，需要緊急處理。.

14、治療解除支氣管痙攣：可應(yīng)用3 2受體激動劑和抗膽堿藥物霧化吸入，茶堿類藥物可作為備選，注意監(jiān)測荼堿血藥濃度( 10-20mg/L ) ；糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用， 推薦劑量甲強(qiáng)龍80-160mg 或等量琥珀酸氫考分次靜脈給藥；如哮喘發(fā)作誘因?yàn)楦腥緞t應(yīng)積極控制感染；注意并發(fā)癥及合并癥的處理： 脫水、 酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂、 氣胸、 肺栓塞、 心衰、腎衰等呼吸支持氧療：吸氧濃度無特殊要求，維持 SpO2 大于 90% 即可；機(jī)械通氣：重度和危重哮喘急性發(fā)作經(jīng)過上述藥物及吸氧治療，臨床癥狀和肺功能無改善甚至繼續(xù)惡化， 應(yīng)及時(shí)給予機(jī)械通氣治療，其指征主要包括： 意識改變、 呼吸肌疲勞、 PaCO 245 mm

15、Hg 等?？稍囉脽o創(chuàng)機(jī)械通氣，當(dāng)患者出現(xiàn)呼吸肌疲勞、不耐受、意識或 PaO 2 PaCO 2惡化，應(yīng)及早行氣管插管機(jī)械通氣。如果需要過高的氣道峰壓和平臺壓才能維持正常通氣容積， 可試用允許性高碳酸血癥通氣策略以減少呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷， 初始通氣原則為低通氣，長呼氣，慢頻率(與AECOPD 相仿) ，具體模式參數(shù)設(shè)置可參考下表：通氣模式/參數(shù)初始設(shè)置通氣模式容量控制分鐘通氣量10L/min潮氣量610 ml /kg呼吸頻率10-14 次/min平臺壓90%的最低值機(jī)械通氣輔助治療A.鎮(zhèn)靜和肌松重癥哮喘機(jī)械通氣初期宜鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜（建議阿片類藥物如芬太尼或瑞芬 太尼鎮(zhèn)痛.丙泊酚鎮(zhèn)靜）.鎮(zhèn)靜深度建議 Ram

16、say評分4-5分，以減少患者的呼吸功和人機(jī) 不協(xié)凋，必要時(shí)可加用肌松劑。B.氣道管理 插管時(shí)盡量選擇相對大口徑的氣管插管，減少氣道阻力。因哮喘患者易形成氮栓，胸部物理治療和反復(fù)吸痰以保持氣道通暢十分重要。有創(chuàng)通氣后仍然可以選擇32受體激動劑、抗膽堿藥物和激素類霧化改善氣道阻力。.監(jiān)測氣壓傷 查體注意有無皮下捻發(fā)感，雙側(cè)胸廓及雙肺呼吸音是否對稱，有無新發(fā)的一側(cè)呼吸音消失，呼吸力學(xué)尤其是平臺壓監(jiān)測，PplatA2 ；頸靜脈充盈或異常搏動，少數(shù)患者可伴發(fā)熱。1.2血?dú)夥治龀１憩F(xiàn)為低氧、低CO2 血癥，多數(shù)患者有低碳酸血癥部分患者血?dú)夥治隹烧?，不能?jù)此排除肺栓塞診斷。心電圖常沒有特異性表現(xiàn)， 動態(tài)

17、觀察對診斷意義更大最常見的改變是V1 - V4 導(dǎo)聯(lián)酌T波倒置和ST段壓低.比較有意義的改變是SIQinTin型，其他改變還包括電軸右偏新發(fā)的完全性和不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，肺型P 波和低電壓等。D 二聚體常常升高，對急性PTE 診斷敏感度高，特異性低。主要價(jià)值在于排除APTE:低度可疑患者若500闖/L可排除；中度懷疑患者若90 pg /ml 或 NT-proBNP 500 pg /ml 提示存在明確的右心功能不全。肌鈣蛋白： 排除心肌梗死等基礎(chǔ)心臟疾病前提下， 是判斷是否存在心肌損傷的指標(biāo)，臨床上根據(jù)萁水平進(jìn)行進(jìn)行肺栓塞危險(xiǎn)分層及治療策略選擇肌鈣蛋白 I0.4 ng/ml 或肌鈣蛋白 TO

18、.1ng/ml 提示存在心肌損傷。靜脈加壓超聲 (cus) ：主要用于診斷DVT ，單層螺旋 CT 陰性或?qū)υ煊皠┻^敏或腎功能不全的可疑PE 患者，建議行下肢cus. 進(jìn)一步排除診斷。注： 1.3新發(fā)的呼吸困難或呼吸困難加重， 胸痛或沒有其它明顯原因的低血壓休克暈厥伴有單側(cè)或雙側(cè)下肢不對稱腫脹或疼痛者，合并有單個(gè)或多個(gè)危險(xiǎn)因素的患者可擬診肺栓塞。注： 1.4擬診肺栓塞的患者應(yīng)根據(jù)病情迅速完成以下相關(guān)檢查以明確診斷. 2014 年 ESC 肺栓塞臨床指南強(qiáng)烈推薦首選肺螺旋CT 動脈造影 (CTPA) 。肺螺旋 CT 動脈造影：能發(fā)現(xiàn)段以上的肺動脈內(nèi)栓子，是確診方法之一。直接征象是肺動脈內(nèi)低密度充

19、盈缺損，部分或完全包圍不透光的血流之間(軌道征) ，或呈完全充盈缺損， 遠(yuǎn)端血管不顯影， 間接征象包括肺野楔形密度增高影， 條帶狀的高密度區(qū)或盤狀肺不張，中心肺動脈擴(kuò)張及遠(yuǎn)端血管分支減少及消失，但對亞段肺栓塞診斷有限。磁共振肺動脈造影 ( MRPA) ：適用于段以上的肺動脈內(nèi)栓子診斷，特別適用于對碘造影劑過敏患者，核素肺通氣，灌注掃描：典型的肺栓塞呈肺段分布的肺灌注缺損，并與通氣顯像不匹配。肺動脈造影：是肺栓塞的診斷經(jīng)典方法，但有創(chuàng)且耗時(shí)長，目前少用。直接征象是肺血管內(nèi)造影劑充盈缺損， 伴有或不伴有軌道怔的血流阻斷。 間接征象有肺動脈造影劑流動緩慢，局部低灌注，靜脈回流延遲。注： 1.5心源性

20、休克和低血壓是判斷肺栓塞嚴(yán)重程度的重要臨床指標(biāo)，2014年ESC肺栓塞臨床指南簡化了肺栓塞的臨床分級：休克型（高危） / 非休克型（低危） 根據(jù)患者臨床分型分別采用不同的治療策略，注： 1. 6患者常規(guī)處理包括：監(jiān)測生命體征，吸氧，持續(xù)監(jiān)測中心靜脈壓，動態(tài)監(jiān)測心電圖及血?dú)夥治?。保征患者大便通暢，防止用力。適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物緩解患者的焦慮恐懼癥狀。有胸痛癥狀者給予止痛，必要時(shí)可給予嗎啡、哌替啶、可待因。為預(yù)防肺內(nèi)感染可適當(dāng)應(yīng)用抗生素。注意：鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物具有呼吸抑制作用，推薦在建立機(jī)械通氣后使用。1.7提供患者呼吸循環(huán)支持.呼吸支持：經(jīng)鼻導(dǎo)管或面罩吸氧。呼吸衰竭者可予無創(chuàng)或有創(chuàng)機(jī)械通氣，注意：呼氣末

21、正壓可降低靜脈回心血量，加重右心衰。早期應(yīng)避免氣管切開，以免溶栓或抗凝時(shí)出現(xiàn)局部大出血。. 循環(huán)支持：出現(xiàn)右心功能不全、心排血量下降但血壓正常者，可予多巴酚丁胺和多巴胺。若出現(xiàn)血壓下降，可增大正性肌力藥物劑量或使用去甲腎上腺素等。大量液體輸入需謹(jǐn)慎，一般負(fù)荷量限于500 ml 之內(nèi)，以免加重右室擴(kuò)張，必要時(shí)動態(tài)監(jiān)測超聲心動圖，評估右心功能。注： 1 8抗凝治療：常用抗凝藥物：非口服抗凝藥：普通肝素、低分子量肝素、磺達(dá)肝葵鈉；口服抗凝藥：華法林。新型口服抗凝藥：包括利伐沙班、阿哌沙班（二者無需與肝素重疊） 、達(dá)比加群、依度沙班（腎功能不全者禁用） ，抗血小板藥：對不能耐受或拒絕服用口服抗凝藥物者

22、，推薦口服阿司匹林。普通肝素：應(yīng)用指征：腎功能不全患者（因普通肝素經(jīng)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)清除，不經(jīng)腎臟代謝） 、高出血風(fēng)險(xiǎn)患者（因普通肝素抗凝作用可迅速被中和） 。用法：靜脈滴注，首劑 80IU/kg（ 一般 3000 - 5000IU） ，繼之 700 - 1000IU/h 或 18IU/kg/h 維持。監(jiān)測：需要監(jiān)測活化部分凝血活酶時(shí)間 （ APTT） 至少要大于對照值的 1.5 倍（通常是1.5 倍 - 2.5 倍） 。需警惕肝素誘發(fā)血小板減少癥（HIT） 。普通肝素用量調(diào)整方案表APTT(s )控制倍數(shù)肝素劑量調(diào)節(jié) 35 903.0停2勺1h ,隨后減量3IU/kg/h 繼續(xù)給藥 3.01.3

23、對其他急性肺栓塞患者，低分子量肝素可替代普通肝素，如依諾肝素1.0 mg/kgQ12h或1.5 mg/kg Qd;其優(yōu)點(diǎn)是無需監(jiān)測 APTT.肝素誘導(dǎo)的血小板減少發(fā)生率較普通肝素低： 但對腎功能不全者需謹(jǐn)慎使用低分子量肝素，并應(yīng)根據(jù)抗Xa因子活性來調(diào)整劑量，當(dāng)抗Xa因子活性在0.6-1 0 IU/ml范圍內(nèi)推薦皮下注射每日2次，當(dāng)抗X a因子活性在1.0-2.OIU/ml范圍內(nèi)推薦皮下注射每日1次。選擇性X a因子抑制劑：磺達(dá)肝癸鈉無需監(jiān)測APTT,起效快，不經(jīng)肝臟代謝，藥物半衰期為15 - 20h .藥代動力學(xué)穩(wěn)定，腎功能不全患者應(yīng)減量或慎用。每天皮下注射1次，使用劑量為 5mg（體重50k

24、g）; 7.5mg（ 體重50-100kg） ; 10mg（體重100kg）。建議 至少應(yīng)用5日，直到臨床癥狀穩(wěn)定方可停藥?？诜鼓幙鼓委煟鹤畛Ｓ每诜幬餅槿A法林，初期應(yīng)與肝素或低分子肝素重疊 使用，起始劑量為 2 5 - 3.Omg/d , 3-4日后開始測定國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）,當(dāng)該比值穩(wěn)定在2 0 - 3.0時(shí)停止使用低分子量肝素，繼續(xù)予華法林治療。2.溶栓治療：時(shí)間窗：通常在急性肺栓塞發(fā)病或復(fù)發(fā)后2周以內(nèi)，在狀出現(xiàn) 48小時(shí)內(nèi)溶栓獲益最大，溶栓治療開始越早，療效越好。適應(yīng)證：二個(gè)肺葉以上的大塊肺栓塞；血流動力學(xué)有改變；并發(fā)休克和體動脈低灌注(及低血壓、乳酸酸中毒和或心排血量下降

25、) ；次大塊肺栓塞在原有心肺疾病的基礎(chǔ)上引起循環(huán)衰竭。絕對禁忌證：(1)活動性內(nèi)出血；(2)近期自發(fā)性顱內(nèi)出血。相對禁忌證：(1)2 周內(nèi)的大手術(shù)、分娩、器官活檢或不能以壓迫止血部位的血管穿刺； (2)2 個(gè)月內(nèi)的缺血性中風(fēng); (3)10d 內(nèi)的胃腸道出血； (4)15d 內(nèi)的嚴(yán)重創(chuàng)傷； (5)1 個(gè)月內(nèi)的神經(jīng)外科或眼科手術(shù)；(6)難于控制的重度高血壓(收縮壓180mmHg，舒張壓110mmHg); (7) 近期曾行心肺復(fù)蘇； (8)血小板汁數(shù)低于100 x10 9/L; (9) 妊娠； (10) 細(xì)菌性心內(nèi)膜炎； (11) 嚴(yán)重肝腎功能不全； (12) 糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變； (13) 出

26、血性疾??； (14)動脈瘤； (15) 左心房血栓； (16) 年齡 75 歲。藥物及用法：尿激酶(UK) 和重組組織型纖溶酶原激活劑 (rt-PA) 。尿激酶： 4400IU/Kg 靜脈負(fù)荷量10min ，繼以 4400IU/Kg/h 維持 12-24 小時(shí)，或快速給藥窮案： 300 萬 IU 靜點(diǎn) 2 小時(shí)；治療急性大塊肺栓塞的用法為： UK 20000 IU/kg/2h靜脈滴注。rt-PA ：首選溶栓方案，推薦國內(nèi)成人劑量50mg 。注意事項(xiàng)：使用尿激酶溶栓期間勿同時(shí)使用肝素， rt-PA 溶栓時(shí)一般也不使用。應(yīng)在溶栓開始后每30min 復(fù)查心電圖、動脈血?dú)狻?APTT ，嚴(yán)密觀察患者的

27、生命體征。療效觀察指標(biāo)：呼吸困難好轉(zhuǎn)；呼吸頻率和心率減慢，血壓升高，脈壓增寬；PaO2及PaCO 2 ，回升，pH 下降，合并代謝性酸中毒者pH 上升；心電圖的急性右室擴(kuò)張表現(xiàn)(如不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯或完全性右束支傳導(dǎo)阻滯、 V1 S 渡挫折 V1-V3 S 波挫折粗頓消失等)好轉(zhuǎn)，胸前導(dǎo)聯(lián) T 波倒置加深，也可直立或不變；胸部X 線平片顯示的肺紋理減少或稀疏區(qū)變多，肺血分布不均改善；超聲心動圖表現(xiàn)如室間隔左移減輕、右房右室內(nèi)徑縮小、右室運(yùn)動功能改善、肺動脈收縮壓下降、三尖瓣返流減輕等。注 1.9手術(shù)或介入治療：只限于有溶栓絕對禁忌癥或溶栓失敗的高危肺栓塞者肺動脈取栓術(shù)。適用于危及生命伴有休

28、克的急性大面積肺栓塞，或肺動脈主干、主要分支完全堵塞， 而有溶栓禁忌證或溶栓等內(nèi)科治療無效的患者。 肺動脈取栓術(shù)應(yīng)在主肺動脈和葉肺動脈內(nèi)進(jìn)行， 而不可因追求血管造影的結(jié)果在段肺動脈中也進(jìn)行， 當(dāng)血流動力學(xué)改善后就應(yīng)終止操作。經(jīng)皮導(dǎo)管取栓術(shù)及碎栓術(shù)， 對于血栓栓塞于肺動脈近段的高危患者， 當(dāng)有溶栓禁忌癥或溶栓治療無效， 可用導(dǎo)管碎解和抽吸肺動脈內(nèi)巨大血栓或行球囊血管成型術(shù)， 同時(shí)局部給予小劑量溶栓劑溶栓。腔靜脈濾器。適應(yīng)證：下肢近端靜脈血栓，但抗凝治療禁忌或抗凝治療出現(xiàn)并發(fā)癥；下肢近端靜脈血栓溶栓治療前以及充分抗凝治療后肺栓塞復(fù)發(fā)； 廣泛、 進(jìn)行性靜脈血栓形成；行導(dǎo)管介入治療或肺動脈血栓剝脫術(shù)；

29、 伴嚴(yán)重肺功脈高壓或肺源性心臟??； 濾器只能預(yù)防肺栓塞復(fù)發(fā)，并不能治療肺栓塞。八、免疫力低下病人懷疑肺部感染誘發(fā)呼吸衰竭初始診治常規(guī)免疫力低下病人.異體HSCT患者，自體HSCT 心、宿.粒細(xì)胞缺乏患者.血液系統(tǒng)腫瘤.實(shí)體器官移植患者. H1V（+）患者.結(jié)締組織疾病應(yīng)用過大量免 疫抑制劑患者.血管炎應(yīng)用過大量免疫抑制 劑患者.長期或大量接受皮質(zhì)激素治療患者；應(yīng)用等效強(qiáng)的松20mg/d超過1月，或3月內(nèi)應(yīng) 用等效強(qiáng)的松量 60 mg/d超越2周.嚴(yán)重營養(yǎng)不良患者.嚴(yán)重糖屎病患者呼吸支持早期 NPPV24小時(shí)無明顯好轉(zhuǎn)或惡化明確病原學(xué)痰咽拭子血尿便體腔積液BALFPPD瘤標(biāo)抗感染盡可能覆蓋：月抱

30、子菌、 CMV真菌、細(xì)菌、結(jié)核等提高抵抗力減少激素或免疫控制劑劑量應(yīng)用白蛋白、球蛋白、血漿、 G-CSF或 GM-CSF等。初始檢查常規(guī).一般常規(guī)（24h內(nèi)）：三大常規(guī)、生化、 凝血四項(xiàng)、血?dú)夥治觥⒀痢?CRR D-Dimer、 乙肝五項(xiàng)+丙肝抗體、HIV+TP、床旁血糖、心 電圖、胸片、超聲（心臟彩超，腹部B超）.病原學(xué)及相關(guān)鑒別診斷（積極追訪檢查 結(jié)果）痰:涂片找細(xì)菌和真菌、細(xì)菌及真菌 培養(yǎng)+藥敏、抗酸桿菌、肺抱子菌、腫瘤細(xì)胞咽拭子：培養(yǎng)+藥敏血：培養(yǎng)+藥敏、支原體及衣原體抗體、 軍團(tuán)菌抗體、結(jié)核抗體、病毒六項(xiàng)PCRCMVpp65 抗原、CMV-IgG+IgM、 TB-PCR/ADA/P

31、CT/G試驗(yàn)、GM 試驗(yàn)?zāi)颍和科壹?xì)菌和真菌、中段尿培養(yǎng)+藥敏便：涂片找細(xì)菌和真菌體腔積液（病情允許時(shí)應(yīng)盡量取得體 腔積液并送相關(guān)病原學(xué)檢查）：胸水常規(guī)、生 化、培養(yǎng)、涂片，ADA、找腫瘤細(xì)胞、找抗酸 桿菌免疫狀況評價(jià)：血蛋白電冰、自身免 疫、體液免疫，風(fēng)濕-類風(fēng)濕、T細(xì)胞亞群、補(bǔ) 體支氣管鏡：極為重要，盡量早期完成！其他：PPD試驗(yàn)，結(jié)核抗體，腫瘤標(biāo) 記物.胸部CT:極為重要，經(jīng)量早期完成！.必要時(shí)可行TLB或開胸肺活檢（OLB）其他臟器功能的監(jiān)測與保護(hù)&營養(yǎng)支持保護(hù)性隔離&防止交叉感染九、休克的分類與鑒別診斷1.休克：有效循環(huán)容量不足， 組織器官微循環(huán)灌注急劇減少為基本原因的急性循環(huán)功能

32、衰竭綜合征。2.分類低血容量性休克心源性休克分布性休克梗阻性休克基本機(jī)制循環(huán)容量丟失泵功能衰竭血管收縮舒張調(diào)血流主要通道受節(jié)功能異常阻常見病因失血、燒傷、感染、血管通透性增局如中毒、過敏心梗、心衰、心律失常神經(jīng)性損傷、麻醉藥物過量、感染性腔靜脈/肺動脈梗阻、心包縮窄或填塞、瓣膜狹窄血流動前負(fù)荷J JT或J或一力學(xué)因心排J JT一或J素后負(fù)荷J J3.鑒別流程內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定灌注不足（低心排）灌注不充分（正常/高心排-灌注受損）J L?源性休克（泵共竭）低血容量性休克（大量失血）炎癥性休克（急性或慢性系統(tǒng)性 炎癥反應(yīng)急性加重）感染性/非感染性心外因素：大面積肺栓塞，縮窄性心包炎， 心包損傷引起的心包填

33、塞。心內(nèi)因素：大面積心肌梗死，心律失常，急 性瓣膜功能障礙，心肌病，腫瘤, 頓抑，血管瘤，感染。心內(nèi)心外因素混合：出血感謝下載載多器官嚴(yán)重鈍傷，急 性擠壓傷，彌漫性嚴(yán) 重?zé)釗p傷（燒傷，化 學(xué)上，放射傷），燒傷, 急性壞死性胰腺炎，組織灌注不足十、Sepsis and Septic Shock早期液體復(fù)蘇及 BUNDLE.早期復(fù)蘇A.早期復(fù)蘇.對膿毒血癥導(dǎo)致組織低灌注的患者（指南定義為開始液體治療后仍存在低血壓的患者或血乳酸濃度4mmol/L ）進(jìn)行規(guī)范、定量的復(fù)蘇。第一個(gè) 6小時(shí)復(fù)蘇目標(biāo)包括:a.中心靜脈壓8-12mmHgb.平均動脈壓（MAP） 65mmHgc.尿量 0.5ml/kg/hd.

34、中心靜脈（上腔靜脈）或混合靜脈血氧飽和度分別為70%或65%.血乳酸濃度升高的患者復(fù)蘇目標(biāo)為血乳酸濃度降至正常3小時(shí)以內(nèi)完成1）測量血乳酸值2）在使用抗生素前留取血培養(yǎng)3）應(yīng)用廣譜抗生素4）對低血壓者或血乳酸4mmol/L 者予以30ml/kg 晶體液6小時(shí)以內(nèi)完成1）使用血管加壓藥物（對于早期液體復(fù)蘇無反應(yīng)的低血壓者）維持平均動脈壓（MAP ） 65mmHg2）對于感染性休克液體復(fù)蘇后動脈血壓仍然持續(xù)偏低或早期血乳酸值4mmol/L-測量中心靜脈壓（CVP）*-測量中心靜脈血氧飽和度 （ScvO 2 ）*3）若早期血乳酸濃度升高，復(fù)測血乳酸濃度*指南中定量復(fù)蘇的目標(biāo)包括CVP 8mmHg ,

35、 Scv02 70% ,血乳酸濃度正常。卜一、失血性休克診療常規(guī)1.失血嚴(yán)重程度失血嚴(yán)重程度分級分級級別評價(jià)指標(biāo)II III I IIV出血量（ml / kg） 30出血量/全身循環(huán)血量（） 45%脈搏（次/分） 100 120 140血壓正常隨體位改變顯著降低極度降低呼吸頻率（次/分）14-2020-3030-4035尿量(mI / kg /h)正常0.5-10.25-0.5無尿神經(jīng)系統(tǒng)癥狀正常焦慮焦慮混亂昏睡液體復(fù)蘇晶體晶體晶體與血制品晶體與血制品注：出血分級用于指導(dǎo)液體治療，各項(xiàng)體征用于評估大致的出血量。I級患者為非休克狀態(tài)，II級患者多代償良好，只需簡單的液體復(fù)蘇；III級和IV級患者

36、心肺功能失代償，需立刻進(jìn)行治療。失血性休克2.復(fù)蘇流程血流動力學(xué)首要目標(biāo)止血液體復(fù)蘇目標(biāo)動脈血壓無神經(jīng)系統(tǒng)癥狀者80WSAPK 90mmHg有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀(GCSC 8)氨甲環(huán)酸1gIV繼而1g靜脈輸注輸血凝血目標(biāo)無法維持目標(biāo)血壓盡快使用血管活性藥去甲腎上腺素0.1ug/kg/min 起無神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 者 Hb7-9g/dLPT/APTk 1.5 倍 正常值PLT滴定試液體復(fù)蘇監(jiān)測前負(fù)荷心排量組織氧合外科手術(shù)/血管介入栓塞等50*10A9/LFib 1.5-2g/L有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀者(GCSC 8) Hb10g/dLPT/APTk 1.5 倍正常 PLT 100*10A9/LFib1.5-2g/

37、L避免酸中毒保持體溫正常離子鈣濃度3.復(fù)蘇終點(diǎn)目標(biāo)”占 八、改善心排1.CI3L/min/m2.MAP 65mmHg ,或者石能耐受， 0.5m/kg/hr改善氧輸送1.DO2 500ml/min/m22. Hb7-9g/dL3.SaO2 90%改善氧化代謝1.VO2100ml /min/m22.Sv02 70%3.24小時(shí)內(nèi)血孚L酸 2mmol/L改善凝血1.INR1.52.aPIIControI3.血小板計(jì)數(shù)50 X109 /L十二、消化道大出血的處理消化道出血按其出血部位，來源于Treitz韌帶以上部分成為上消化道出血.以遠(yuǎn)部分稱為下消化道出現(xiàn)，并以上消化道出血最為常見。ICU收治病人多

38、為消化道大出血患者.是指消化道出血短期內(nèi)超過 1000ml或超過循環(huán)血容量的 20% ,治療主要包括緊急治療、病因 診斷及治療，其中針對病因治療尤其重要。詳見下圖：意識、氣道保護(hù)能力氣管插管循環(huán)衰竭病因治療液體復(fù)蘇病因診斷除外口、鼻、咽部或呼吸道病變，或近期服用鐵劑、秘劑、活性炭及進(jìn)食動物血奧美拉哇80mg,隨后8mg/h應(yīng)用72小時(shí)上消化道出血靜脈曲張非靜脈手術(shù)及術(shù)中內(nèi)鏡三腔兩囊管、胃鏡下套扎或硬化、生長抑素及垂體后葉素注：液體復(fù)蘇相間失血性休克。十三、重癥急性胰腺炎診治常規(guī).病因及定義病因：常見膽石癥、酒精、高脂血癥（高甘油三酯血癥）；少見ERCP、藥物（速尿、激素、四環(huán)素等）、腹部外傷、

39、手術(shù)、休克、高鈣血癥、自身免疫性、病毒感染、腫瘤（40歲）病因不能明確者稱為特發(fā)性急性胰腺炎：符以下 3條中的2條：急性、上腹或左上腹部中到重度持續(xù)性疼痛，可有陣發(fā)性加重或向腰背部放射；血清淀粉酶和（或）脂肪酶活性增高正常值上限3倍;影像學(xué)提示胰腺有形態(tài)改變。重癥急性胰腺炎（SAP）:診斷急性胰腺炎基礎(chǔ)上，最新國際標(biāo)準(zhǔn)推薦“持續(xù) （48小時(shí)以上）的器官功能衰竭（改良Marshall某一系統(tǒng)評分2分）”表1 判斷SAP伴有器官功能衰竭的改良Marshal評分系統(tǒng)評分（分）01234呼吸(PaO2/FiO 2400301-400201-300101-2009090 ,補(bǔ)液可糾正90,補(bǔ)液不能糾正9

40、0 , pH小于7.3 90 , pH 439FaO2：動脈血氧分壓；FiO2：吸入氣氧濃度，按照空氣（21% ）、純氧2L/min （25% ）,純氧4L/min （30%）,純氧 6-8L/min(40%)純氧 9-10L/min(50%)換算注：中度急性胰腺炎（MSAP）:急性胰腺炎且滿足下列情況之一（Ranson評分3分，APACHE n評分8分，BISAP評分3分，MCTSI評分4分），可有一過性（48h）的器官功能障礙；恢復(fù)期出現(xiàn)要干預(yù)的假性囊腫、胰痿或胰周膿腫等。臨床上有一部分患者有從中度（MSAP）轉(zhuǎn)化為重度（SAP）可能，注意病情的動態(tài)觀察。BISAP(bedside ind

41、ex for severity in AP)參數(shù)0分1分血尿素氮（mg/dl）25意識障礙（GCS評分）15V 15SIRS無有年齡（歲）60胸腔積液無有MCTSI (modmed CT severe index )項(xiàng)目評分胰腺炎癥反應(yīng)分級正常胰腺0胰腺和（或）胰周炎性改變2單發(fā)或多個(gè)積液區(qū)或胰周脂肪壞死胰腺壞死分級無胰腺壞死0壞死范圍w 30%2壞死范圍30%4胰腺外并發(fā)癥胸腔積液、腹水、血管或胃腸道等2.監(jiān)測生命體征血流動力學(xué)：CVP. PICCO （尤其對老年、心/腎功能不全的病人）血常規(guī)、血糖、肝腎功能、血?dú)夥治觥⑿仄雀箖?nèi)壓：腹圍、膀胱壓適時(shí)復(fù)查CT :評估胰腺進(jìn)展及局部并發(fā)癥（急性

42、胰周液體積聚、急性壞死物積聚、 胰腺假性囊腫、包裹性壞死、胰腺膿腫）.治療液體復(fù)蘇：早期積極大量快速液體復(fù)蘇，每6小時(shí)評估一次復(fù)蘇效果（復(fù)查血流動力學(xué)及組織灌注指標(biāo)） ，及時(shí)調(diào)整復(fù)蘇策略（注意氧合指數(shù)變化） 。 （因個(gè)體差異較大及病人所處的疾病時(shí)期不同，復(fù)蘇的力度也不盡相同）抑酸抑酶： PPI 抑制胃酸、生長抑素或類似物抑制胰酶分泌。器官功能支持： ARDS/ 呼吸衰竭時(shí)考慮機(jī)械通氣（有創(chuàng)無創(chuàng)） ；急性腎功能衰竭時(shí)應(yīng)用CRRT （也有國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道CRRT可清除炎性介質(zhì)、縮短 SIRS狀態(tài)時(shí)間.故建議未達(dá)到腎衰指標(biāo)時(shí)也應(yīng)早期開啟） 。出現(xiàn)腹腔間室綜合征應(yīng)及時(shí)降低腹內(nèi)壓，請外科協(xié)助臺療對癥治療：

43、胃腸減壓、 定時(shí)灌腸 （警惕腹腔間室綜合征） 、 對癥止痛 （建議杜冷丁，避免應(yīng)用嗎啡、阿托品、654-2 ） 。預(yù)防感染：常規(guī)使用抗生素（抗感染：革蘭陰性菌和厭氧菌為主；選脂溶性強(qiáng)、有效通過胰屏障等三大原則） ：三，四代頭孢、喹諾酮類、碳青霉烯類、甲硝唑奧硝唑。營養(yǎng)支持：血流動力學(xué)穩(wěn)定后可開始，逐步過渡至胃腸營養(yǎng)，建議盡早留置空腸營養(yǎng)管監(jiān)測血脂水平變化。預(yù)防下肢深靜脈血栓維持水電解質(zhì)平衡，警惕前期復(fù)蘇引起的高鈉高氯血癥。局部并發(fā)癥處理： 大多數(shù)急性胰周液體積聚和急性壞死物積聚可在發(fā)病數(shù)周內(nèi)自行消失， 無須干預(yù)， 僅在合并感染時(shí)才有穿刺引流的指征。 無菌的假性囊腫和包裹性壞死大多數(shù)也可白行吸收

44、，少數(shù)直徑 6cm且有壓迫征象，或出現(xiàn)感染癥狀時(shí)予以微創(chuàng)引流。胰周膿腫首選穿刺引流，效果差時(shí)考慮外科手術(shù)。十四、急性左心衰診治常規(guī)、 急性左心衰的病因心肌收縮功能障礙（急性心肌梗死、急性心肌炎、突發(fā)惡性心律失常等） ；急性心臟前負(fù)荷過重（急性瓣膜功能障礙、輸液過多過快等） ；急性心臟后負(fù)荷過重（血壓突然升高、情緒激動、交感興奮等） 。2、慢性心衰急性發(fā)作的誘因：主要包括：肺部感染、心肌缺血、心律失常、輸血輸液過多或過快、勞累過度、妊娠和 分娩、貧血等。3、診斷臨床表現(xiàn)： 呼吸困難， 煩燥不安， 端坐呼吸， 頻頻咳嗽， 咯白色或粉紅色泡沫樣痰， 嚴(yán)重時(shí)可有大量泡沫樣液體涌出，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)大汗淋漓

45、，四肢濕冷，意識淡漠甚至昏迷兩肺滿布干、濕羅音，心臟聽診可有舒張期奔馬律，脈搏增快可呈交替脈。血壓下降嚴(yán)重者可出現(xiàn)心源性休克、心源性休克的主要表現(xiàn)持續(xù)低血壓，收縮壓降至90mmHg 以下，或原有高血壓的患者收縮壓降低40mmHg ，且持續(xù) 30 分鐘以上。組織低灌注狀態(tài)，包括：A. 皮膚濕冷、蒼白和紫紺，出現(xiàn)紫色條紋；B.心動過速110次/分：C.尿量顯著減少（20ml/h）.甚至無尿；D.意識障礙，常有煩躁不安、激動焦慮、恐懼和瀕死感；收縮壓低于70mmHg .可出現(xiàn)生理抑制癥狀如神志恍惚、表情淡漠、反應(yīng)遲鈍，逐漸發(fā)展至意識模糊甚至昏迷。低氧血癥和代謝性酸中毒血流動力學(xué)障礙：心排指數(shù)CI 2

46、.2L/min.m2常規(guī)檢查和病情評估：心電圖、胸片、超聲心動圖、血常規(guī)、血生化、hs-CRP. BNP或NT-proBNP 、心肌肌鈣蛋白T或I等心肌壞死標(biāo)志物和血?dú)夥治龅?。急性左心衰竭?yán)重程度分級評估：主要有臨床嚴(yán)重程度分級法（表 1 ）、Killip法 （表2）和Forrester法（表3）三種分級方法。表1.臨床嚴(yán)重程度分級：適用一般的門診和住院患者分級皮膚肺部羅音I級干、暖無n級濕、暖有出級干、冷無/有IV級濕、冷有表2. Killip分級：急性心肌梗死患者病情分級分級癥狀與體征I級無心衰n級有心衰，兩肺中下部有濕羅音，占肺!TF1/2 .可聞及奔馬律，X線胸片有肺淤血iii級1嚴(yán)重

47、心盤，有肺水腫，細(xì)濕羅首遍布兩肺（超過肺!T下1/2 ）心源性休克、低血壓（收縮壓w 90mm Hg ）、紫綃、出汗、少尿表3.Forrester分級：適用于 CCU. ICU等監(jiān)測病房、手術(shù)室分級PCWP ( mrnHg )CI ( L/min.mz )組織灌注狀態(tài)I級 2.2無肺淤血，無組織灌注不良n級 18 2.2有肺淤血iii級v 18 18 2.2有肺淤血，有組織灌注不良臨床評估流程：在對患者初始評估時(shí)，根據(jù)上述癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查， 同時(shí)進(jìn)行下述3項(xiàng)評估（參見急性左心衰初始評估流程圖）：A.患者有心衰嗎？其癥狀和體征是否存在其它原因（即慢性肺病、貧血、腎衰和肺栓塞）？B.如患者確

48、有心衰，存在誘因嗎？是否需要立即處理或糾正（即心律失常或急性冠脈綜合征）？C.患者的病情因?yàn)榈脱跹Y或低血壓引起重要器官（心、腎、腦）低灌注而威脅其生命嗎？疑似急性心衰病史；體檢；胸片；ECG超聲心動圖；BNP或/和NT-proBNP;心肌酶；氧飽和度；血生化；血常規(guī)是否需緊急處理的誘因是否存在低血壓或低通氣致命心律失常 心動過速，過緩急性冠脈綜合征急性機(jī)械原因/ 嚴(yán)重瓣膜病變BP 90mmHg或休克通氣/換氣障礙：氧合下降急性左心衰初始評估流程圖4.治療：治療原則：（1）去除或控制繡因；（2）降低左室充盈壓：（3）增加左心輸出量；（4）減少肺泡 液體滲出，保證氣體交換。具體措施：一般治療體位

49、：坐位或半臥位，雙腿下垂，減少靜脈回流量；吸氧：適用于低氧血癥和呼吸困難明顯，尤其指尖血氧飽和度90%的患者。高流量鼻導(dǎo)管或面罩給氧，必要時(shí)加入乙醇除泡，保持血氧飽和度94% 以上；出入量管理：肺淤血及水腫明顯者嚴(yán)格限制入量和靜脈輸液速度，一般每日宜在1500ml 以內(nèi)，保持每天出入量負(fù)平衡約 500ml;心電、血壓、呼吸、血氧飽和度監(jiān)測；心理安慰和輔導(dǎo)藥物治療鎮(zhèn)痛：嗎啡3 - 10mg 靜脈注射或肌肉注射，必要時(shí)15 分鐘后重復(fù)；利尿： 呋塞米， 液體潴留量少者20 - 40mg 靜脈推注， 重度液體潴留者 40 - 100mg靜脈推注或5- 40mg/h 靜脈滴注?？杉佑脭U(kuò)張腎血管藥（多巴

50、胺或多巴酚丁胺） ，小劑量聯(lián)合比單獨(dú)大劑量應(yīng)用一種藥物更有效、副作用少；擴(kuò)血管藥物（血壓維持在 100/60mmHg 以上為宜）硝酸甘油：以 5-10闖/min 開始，維持量為 50-100閔/min :硝普鈉：初始量16闖/min ,嚴(yán)蜜觀察下逐漸增至50-100聞/min 。（若肺水腫伴低血壓或休克克時(shí)， 可與多巴胺或多巴酚丁胺聯(lián)用，降低心臟前、 后負(fù)荷， 又可避免血壓過度下降） 。正性肌力藥物 （有外周低灌注表現(xiàn)或肺水腫者適用， 根據(jù)平均血壓使用） ： 西地蘭：0 2 - 0.4mg 靜脈緩?fù)疲?2 小時(shí)后可重復(fù)一次，尤適用于伴快速心室率的房顫患者發(fā)生的左室收縮性心衰；多巴酚丁胺：2 -

51、 20闖/kg/min靜脈推注；多巴胺：3 - 5闖/kg/min靜脈推注具有正性肌力作用，過火或過小均無效，反而有害；左西孟邕：12 - 24聞/kg ,緩慢靜脈推注，繼以 0.05 - 0.2pg/kg/min 靜脈滴注。其他可選擇的治療：氯茶堿 0.25g 靜脈推注 （10min） 必要時(shí) 4-6 小時(shí)重復(fù)；糾正代謝性酸中毒（ pH7.1-7.2 時(shí)可用 5%NaHCO3125 - 250ml 靜脈滴注） 。機(jī)械通氣：可早期積極使用無創(chuàng)通氣以減輕心臟前后負(fù)荷，效果不佳時(shí)可改為有 創(chuàng)壓通氣。持續(xù)腎臟替代治療（CRRT）:適用于高容量負(fù)荷， 肺水腫或嚴(yán)重的外間水腫，且對利尿劑抵抗者。對難治性

52、心衰或終末期心衰病人給予心臟同步化治療（CRT）或主動脈內(nèi)球囊反搏（IABP）治療。在上述措施治療的同時(shí)積極尋找病因并對病因進(jìn)行針對性治療。急性心衰/肺水腫靜脈伴利尿劑低氧血癥嚴(yán)重焦慮/呼吸困難一 給嗎啡氧療無創(chuàng)正壓通氣有創(chuàng)正壓通氣是急性左心衰/肺水腫處理流程穩(wěn)定后的過渡治療對于EF降低的患者，只要血壓、心率、腎功能允許，在患者急性左心衰癥狀糾正后應(yīng)盡快啟動ACEI/ARB、3受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑（螺內(nèi)酯）治療.從小劑量開始,并盡可能加量至靶劑量或最大耐受劑量。對于EF降低的患者，地高辛在改善收縮功能同時(shí)也可用于控制房顫時(shí)心室率，尤其是暫不能上調(diào)3受體阻滯劑的劑量時(shí)。十五、急性右心功能不全的藥物治療右心功能不全是由