公共場(chǎng)所衛(wèi)生許可證

1、PAGE 1 公共場(chǎng)所衛(wèi)生許可證申請(qǐng)表 申請(qǐng)單位: 申請(qǐng)日期: 填寫說(shuō)明1本證申請(qǐng)一式一份，由申請(qǐng)者如實(shí)填寫后提交衛(wèi)生計(jì)生行政部門，核發(fā)衛(wèi)生許可證后存檔。2用鋼筆、毛筆填寫、字跡清楚、不得涂改，不得用圓珠筆、鉛筆填寫，空格處填“無(wú)”或“/”。3單位名稱按工商行政管理預(yù)先核準(zhǔn)通知。4經(jīng)濟(jì)性質(zhì)可分別填寫國(guó)有、集體、個(gè)體、私營(yíng)、聯(lián)營(yíng)、股份制、外商獨(dú)資、中外合資、中外合作等。5地址：市（地）的市區(qū)填寫市名、路名、門牌號(hào)；市（地）的農(nóng)村與縣（市、區(qū)）填寫縣（市、區(qū)）名、鄉(xiāng)鎮(zhèn)名、路名（或行政村名）門牌號(hào)（或自然村名）。6應(yīng)體檢人數(shù)，按規(guī)定應(yīng)當(dāng)取得健康合格證明的法人代表或負(fù)責(zé)人、衛(wèi)生管理員、生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)人員等的

2、人數(shù)。7要求保密的材料：指申報(bào)者申報(bào)材料中要求保密的某些材料。8. 衛(wèi)生設(shè)施，填寫生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)品種相應(yīng)必需具有的衛(wèi)生設(shè)施。 基 本 情 況申 請(qǐng) 單 位 經(jīng) 濟(jì) 性 質(zhì)聯(lián) 系 方 式法定代表人/負(fù)責(zé)人 身 份 證 號(hào) 碼經(jīng) 營(yíng) 地 址職 工 人 數(shù) 應(yīng) 體 檢 人 數(shù)建 筑 結(jié) 構(gòu) 經(jīng) 營(yíng) 面 積公共場(chǎng)所經(jīng)營(yíng)單位(請(qǐng)?jiān)跀M經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目前內(nèi)打“”)賓館、旅店、招待所 飯館 咖啡館 酒吧 茶座 公共浴室（淋浴 桑拿 足浴 嬰兒洗?。?理發(fā)店 美容店 影劇院 錄像廳(室) 游藝廳 歌舞廳 音樂(lè)廳游泳場(chǎng)（館）展覽館 博物館 美術(shù)館 圖書館商場(chǎng)（店） 書店候診室 候車（船、機(jī)）室 申報(bào)材料（請(qǐng)?jiān)趯?shí)際提供資料前內(nèi)打“” ）1. 工商名稱預(yù)先核準(zhǔn)單或工商營(yíng)業(yè)執(zhí)照復(fù)印件；2. 法定代表人或負(fù)責(zé)人身份證明；3. 公共場(chǎng)所地址方位示意圖、平面圖和衛(wèi)生設(shè)施平面布局圖；4. 公共場(chǎng)所衛(wèi)生檢測(cè)或者評(píng)價(jià)報(bào)告；5. 公共場(chǎng)所衛(wèi)生管理制度；6. 經(jīng)營(yíng)場(chǎng)地的房產(chǎn)證明、租房協(xié)議、租賃證復(fù)印件；7. 從業(yè)人員名單及健康合格證明；8. 其他有關(guān)資料.要求保密材料：承 諾 書本申報(bào)單位保證：本申請(qǐng)表所填報(bào)的內(nèi)容、所附的資料均真實(shí)、可靠。如有不實(shí)之處，我單位愿負(fù)相應(yīng)法律責(zé)任，并承擔(dān)由此造成的一切后果。 法定代表人/負(fù)責(zé)人（簽字） 年 月 日 受理申請(qǐng)日期 年 月 日受理人審查意見(jiàn)：經(jīng)審查符合發(fā)證條