產(chǎn)科臨床診療的指南

1、.學(xué)習(xí)幫手.學(xué)習(xí)幫手學(xué)習(xí)幫手目錄優(yōu)生咨詢孕期保健一、早孕期保健二、中孕期保健三、晚孕期保健高危妊娠正常分娩第二產(chǎn)程第三產(chǎn)程正常產(chǎn)褥妊娠高血壓疾病產(chǎn)前出血一、前置胎盤二、胎盤早期剝離三、前置血管早產(chǎn)和過期妊娠一、早產(chǎn)二、過期妊娠羊水過多和羊水過少一、羊水過多胎膜早破宮內(nèi)感染死胎胎兒異常一、巨大胎兒二、胎兒生長受限三、胎兒窘迫胎兒畸形多胎妊娠母兒血型不合妊娠合并心臟病一、妊娠合并心力衰竭二、妊娠合并心律失常妊娠合并肝病一、妊娠合并病毒性肝炎二、妊娠合并急性脂肪肝妊娠合并腎臟疾病一、妊娠合并慢性腎炎二、妊娠合并急性腎盂腎炎妊娠合并糖尿病妊娠合并甲狀腺疾病一、妊娠合并甲狀腺功能亢進(jìn)二、妊娠合并甲狀腺危

2、象三、妊娠合并甲狀腺功能減退妊娠合并垂體催乳素瘤妊娠合并系統(tǒng)性紅斑狼瘡妊娠合并貧血一、妊娠合并缺鐵性貧血二、妊娠合并巨幼細(xì)胞貧血三、妊娠合并再生障礙性貧血妊娠合并血小板減少性紫瘢圍生期感染性疾病一、妊娠期風(fēng)疹病毒感染二、妊娠合并生殖器皰疹三、妊娠期巨細(xì)胞病毒感染四、妊娠期弓形蟲病妊娠合并性傳播疾病一、淋病二、梅毒三、沙眼衣原體感染四、人乳頭瘤病毒感染五、人類免疫缺陷病毒感染六、陰道炎癥妊娠合并生殖器宮腫瘤一、妊娠合并子宮肌瘤二、妊娠合并卵巢腫瘤三、妊娠合并子宮頸癌妊娠合并生殖器畸形一、妊娠合并子宮畸形二、妊娠合并陰道畸形異常分娩一、不協(xié)調(diào)性子宮收縮乏力二、協(xié)調(diào)性子宮收縮過強(qiáng)三、不協(xié)調(diào)性子宮收縮

3、過強(qiáng)產(chǎn)道異常一、骨產(chǎn)道異常二、軟產(chǎn)道異常胎位異常一、持續(xù)性枕后位、枕橫位二、胎頭高直位三、面先露四、愕先露五、肩先露六、肩難產(chǎn)產(chǎn)科休克一、失血性休克二、感染性休克羊水栓塞產(chǎn)科彌散性血管內(nèi)凝血先兆子宮破裂及子宮破裂臍帶脫垂產(chǎn)后出血新生兒窒息與復(fù)蘇新生兒產(chǎn)傷一、軟組織損傷二、周圍神經(jīng)損傷三、骨折內(nèi)臟損傷.學(xué)習(xí)幫手學(xué)習(xí)幫手產(chǎn)褥感染晚期產(chǎn)后出血產(chǎn)后抑郁一、產(chǎn)后憂郁二、產(chǎn)后抑郁三、產(chǎn)后精神病產(chǎn)科B超一、妊娠診斷二、篩查胎兒先天性畸形三、監(jiān)測胎兒宮內(nèi)生長發(fā)育及健康狀況優(yōu)生咨詢優(yōu)生咨詢是指具有遺傳、產(chǎn)前診斷等相關(guān)知識的醫(yī)生，對咨詢者 所提出的優(yōu)生問題進(jìn)行解答，并提出相關(guān)的處理建議和指導(dǎo)。優(yōu)生咨 詢一般包括遺

4、傳咨詢和產(chǎn)前診斷。債傳咨詢】.遺傳性疾病對子代的影響(1)常染色體顯性遺傳?。悍驄D一方患病，子代患病的機(jī)會是 1/2。(2)常染色體隱性遺傳?。悍驄D雙方為攜帶者，子代患病的機(jī) 會是1/4。.婚前咨詢根據(jù)婚前的體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、病史詢問、家系調(diào)查、家譜分析，對下一代發(fā)生遺傳缺陷的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行計(jì)算和分析，對結(jié)婚和生育提出具體的指導(dǎo)意見，以減少、避免有遺傳缺陷的子代 出生。對影響結(jié)婚、生育的先天畸形或遺傳性疾病，提出以下4種醫(yī) 學(xué)建議：(1)暫緩結(jié)婚：例如可以矯正的生殖道畸形。(2)可以結(jié)婚，但禁止生育：1)男女一方患有嚴(yán)重的常染色體顯性遺傳病，子女發(fā)病機(jī)會大，疾病無有效治療方法，且不能做產(chǎn)前診斷，

5、例如強(qiáng)直性肌營養(yǎng)不 良、先天性成骨不全等。2)男女雙方均患有嚴(yán)重的相同的常染色體隱性遺傳病，子女的患病機(jī)會極大，例如白化病、遺傳性聾啞等。3)男女一方患有嚴(yán)重的多基因遺傳病，且屬于高發(fā)家系，例如精神分裂癥(3)限制生育：對于性連鎖遺傳病，子代患病的機(jī)會與性別有關(guān)， 應(yīng)根據(jù)這一特點(diǎn)進(jìn)行產(chǎn)前診斷，限制某一性別胎兒的出生，例如血友 病等。(4)不能結(jié)婚：1)直系血緣親屬和三代以內(nèi)的旁系血緣親屬。男女雙方均患有相同的遺傳性疾病，或男女雙方家系中患有相同 的遺傳性疾病。2)嚴(yán)重智力低下者，常患有各種畸形，生活不能自理，無法承擔(dān)家庭和子女的撫養(yǎng)義務(wù)，且子女智力低下的可能性也比較大。產(chǎn)前診斷】產(chǎn)前診斷是指在

6、胎兒出生之前應(yīng)用各種診斷手段 ，了解胎兒的生 長發(fā)育情況，例如是否有器官畸形、染色體或基因異常、生化代謝異 常等。根據(jù)診斷的情況，提出相應(yīng)的醫(yī)學(xué)建議。.產(chǎn)前診斷的對象(1) 35歲以上的高齡孕婦：超過35歲以后，染色體異常特別是 21-三體綜合征(唐氏綜合征、先天愚型)的發(fā)病機(jī)會明顯升高。(2)生育過染色體異常兒的孕婦：再次生育染色體異常兒的機(jī) 會升高。(3)夫婦一方有染色體平衡易位者：其子代發(fā)生染色體異常的 機(jī)會增加。(4)生育過無腦兒、腦積水、脊柱裂、唇裂、腭裂、先天性心 臟病兒者:其子代再發(fā)的機(jī)會增加。(5)性連鎖隱性遺傳病基因攜帶者。(6)夫婦一方有先天性代謝疾病或已生育過病兒的孕婦

7、。(7)在妊娠早期接受過大劑fi化學(xué)毒劑、輻射和嚴(yán)重病毒感染 的孕婦。(8)有遺傳性家族史或有近親婚配的孕婦。1)有原因不明的流產(chǎn)、死產(chǎn)、畸形胎兒和有新生兒死亡史的孕 婦。2)羊水過多、過少、懷疑有胎兒畸形的孕婦。.常用的產(chǎn)前診斷方法B超檢查：在孕9? 14周測量NT(頸部透明帶)、NB(鼻骨 長短)妊娠R 6? 22周左右常規(guī)B超檢查了解胎兒的生長和發(fā)育情 況，并除外胎兒畸形。學(xué)習(xí)幫手學(xué)習(xí)幫手孕期保健產(chǎn)前檢查應(yīng)從妊娠12周前確定妊娠開始，孕28周前每4周復(fù)查 一次;28? 36周間每2周復(fù)查一次；36周后每周一次，正常妊娠孕期 檢查保證5? 8次。凡屬高危孕婦則酌情增加復(fù)查次數(shù)。一、早孕期保

8、健目的】.確定宮內(nèi)妊娠。.確定妊娠周數(shù)。.排除不宜妊娠的疾病。.提供孕早期保健知識。內(nèi)容】1.病史(1)基本情況：年齡、職業(yè)、文化程度等。(2)月經(jīng)史：初潮年齡、月經(jīng)周期、經(jīng)期、經(jīng)量、前次月經(jīng)日 期、末次月經(jīng)日期，并按此計(jì)算預(yù)產(chǎn)期。(3)現(xiàn)在史：孕早期妊娠反應(yīng)出現(xiàn)的時(shí)間及程度 ，有無陰道流 血、頭痛、心悸等，孕期內(nèi)發(fā)熱及服藥情況，特別注意有無內(nèi)、外科 疾病及其嚴(yán)重程度。(4)過去史：有無高血壓、心、肺、腎、內(nèi)分泌疾病、出血、 傳染病等病史及其治療情況，有何手術(shù)史。(5)婚育史：有無自然流產(chǎn)、早產(chǎn)、難產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)及既往 分娩情況，有無產(chǎn)后出血、感染，嬰兒體重及健康情況，如手術(shù)產(chǎn)應(yīng) 了解手術(shù)指征

9、、手術(shù)方式、術(shù)后情況。(6)家族史：有無高血壓、精神病、雙胎、糖尿病及與遺傳有 關(guān)的疾病。丈.夫健康狀況，有無遺傳性疾病等。.體格檢查(1) 一般情況：觀察孕婦的發(fā)育營養(yǎng)狀況、精神狀態(tài)、身材體 態(tài)，注意步態(tài)、面色是否蒼白、有否黃染等。(2)全身情況：測血壓、體重、身高，觀察全身皮膚有無皮 疹、黃染，心、肺、肝、脾等臟器有無異常，乳房發(fā)育，脊柱及下肢有無畸形等(3)婦科檢查：外陰、陰道有無炎癥、畸形、腫瘤，陰道窺器 查看有無宮頸糜爛、息肉、肌瘤等，雙合診了解軟產(chǎn)道和內(nèi)生殖器官 有無異常以及子宮大小。根據(jù)情況行宮頸防癌涂片檢查。.輔助檢查(1)血：紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類、血小板 及

10、血型檢查。(2)尿：清潔中段尿測定尿蛋白、尿糖及鏡檢。(3)產(chǎn)科特異感染檢查：乙、丙型肝炎病毒、梅毒血清學(xué)、艾 滋病毒等抗原抗體檢查。(4)肝、腎功能測定。(5) B超：早孕期有出血等異常情況者。(6)陰道分泌物、心電圖：酌情檢查。.高危妊娠的識別與處理經(jīng)一系列檢查后 ，對發(fā)現(xiàn)有異常者進(jìn)行 相應(yīng)的處理。有嚴(yán)重內(nèi)、外科合并癥不能妊娠者，則應(yīng)盡早終止妊 娠。對需要產(chǎn)前診斷者做相應(yīng)的處理，及早轉(zhuǎn)上級醫(yī)院。.咨詢指導(dǎo)對每一孕婦做好早孕期保健的宣教 ，包括心理保健、 營養(yǎng)指導(dǎo)以及避免各種有害因素對胚胎的影響。二、中孕期保健目的】.定期產(chǎn)前檢查，以發(fā)現(xiàn)并處理影響母親和胎兒健康的高危因.監(jiān)測胎兒的生長發(fā)育。

11、.篩查先天異常胎兒。內(nèi)容】1.問診(1)胎動出現(xiàn)時(shí)間及胎動變化。(2)主訴：如頭痛、眼花、浮腫、陰道流血等。2.體格檢查(1)體重增加：一周內(nèi)體重增加500g ,應(yīng)予重視。(2)血壓：孕婦正常血壓140/90mmHg(18.7/12kPa),超過者應(yīng)進(jìn)一步檢查。(3)根據(jù)主訴進(jìn)行相應(yīng)的檢查。(4)檢查下肢有無浮腫。3.產(chǎn)科檢查 包括腹部檢查、骨盆測量及繪制妊娠圖等。(1)四步手法檢查子宮底高度、胎位、胎先露。(2)孕婦平臥位，排空膀胱，兩腿伸直，用軟尺沿腹壁皮膚測 量自恥骨聯(lián)合上緣至子宮底的高度及環(huán)繞臍周處的腹圍，填寫妊娠圖，監(jiān)測胎兒發(fā)育等。(3)聽胎心：每次至少半分鐘。.化驗(yàn)檢查每次產(chǎn)前檢查

12、時(shí)行(中段尿)尿蛋或常規(guī)，異常者增加次數(shù)。血常規(guī)至少1次/4周，異常者增加次數(shù)。.特殊檢查產(chǎn)前篩查與產(chǎn)前診斷。B超檢查：20周左右常規(guī)檢查，排除胎兒畸形。50g葡萄糖篩查試驗(yàn)：孕24? 28周進(jìn)行，對篩查陽性者再 做葡萄糖耐量試驗(yàn)。具有糖尿病高危因素者可在初診時(shí)行糖篩查試 驗(yàn)。.高危妊娠的識別與處理經(jīng)一系列檢查后，對發(fā)現(xiàn)有異常者進(jìn)行系統(tǒng)監(jiān)護(hù)與相應(yīng)的處理，或與相關(guān)科的醫(yī)生共同處理。.咨詢指導(dǎo)(1)營養(yǎng)咨詢。(2)孕婦及其家屬的健康教育。三、晚孕期保健目的】.孕期并發(fā)癥的防治。.監(jiān)測胎兒狀況(包括自我監(jiān)護(hù))。.分娩前教育。內(nèi)容】.問診(1)胎動情況。(2)主訴：如頭痛、眼花、浮腫、腹痛、陰道流血和

13、流水等。.體格檢查(1)體重增加：一周內(nèi)體重增加500g ,應(yīng)予重視。血壓：血壓140/90mmHg(18.7/12kPa),屬病理情況。(2)檢查下肢有無浮腫。.產(chǎn)科檢查(1)四步手法檢查子宮底高度、胎位、胎先露。(2)測量宮高及填寫妊娠圖，估計(jì)胎兒大小。(3)聽胎心：每次至少半分鐘。(4)骨盆測量。.化驗(yàn)檢查 血、尿常規(guī)正常者1次/4周，異常者增加次數(shù)，每 次產(chǎn)前檢查時(shí)行(中段尿)尿蛋白或常規(guī)檢查，異常者增加次數(shù)，應(yīng) 取中段尿。.特殊檢查B超：孕32? 34周常規(guī)，末期胎位不能確定，或羊水過 多、羊水過少或胎兒發(fā)育小或懷疑巨大兒時(shí)，應(yīng)做B超檢查，超過40 周酌情增加檢查次數(shù)。(2)無負(fù)荷試

14、驗(yàn)(NST):正常妊娠孕37周起每周NST一次，高危 對象應(yīng)提前或增加次數(shù)。(3)孕28周起教會孕婦自我監(jiān)測胎動。.產(chǎn)前評估 孕37周時(shí)應(yīng)由主治醫(yī)師以上的醫(yī)生進(jìn)行全面評估 ， 提出適時(shí)分娩計(jì)劃等處理意見。.高危妊娠的識別與處理經(jīng)一系列檢查后，對發(fā)現(xiàn)有異常者進(jìn)行系統(tǒng)監(jiān)護(hù)與相應(yīng)的處理，或與相關(guān)科的醫(yī)生共同處理。.咨詢指導(dǎo) 包括營養(yǎng)咨詢及孕婦及其家屬的健康教育，尤其是妊娠并發(fā)癥的預(yù)防與早發(fā)現(xiàn)、分娩準(zhǔn)備及母乳喂養(yǎng)等知識教育。高危妊娠孕婦有以下情況時(shí)應(yīng)在高危門診隨訪和檢查，進(jìn)行系統(tǒng)監(jiān)護(hù)，并針對各種不同的病因進(jìn)行治療，必要時(shí)與相關(guān)科的醫(yī)生共同處理。.合并癥 這些疾病影響孕婦本身的健康和胎兒發(fā)育，如心臟病、

15、糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)、原發(fā)性高血壓、慢性腎炎、血液病、 肝病、精神病等。.不良分娩史如早產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)、產(chǎn)傷史、新生兒死亡、難 產(chǎn)、新生兒溶血性黃疸、新生兒有先天性或遺傳性疾病等。.并發(fā)癥 妊高征、前置胎盤、胎兒宮內(nèi)生長受限、母兒血型不 合、羊水過多或過少、多胎妊娠、性傳播疾病、宮內(nèi)感染等。.估計(jì)有分娩異常的可能 身高150cm ,體重45kg 或85kg ,胸廓、脊柱畸形，胎位異常，瘢痕子宮，骨盆異常，軟產(chǎn) 道異常等。.其他 包括各種不利的社會、經(jīng)濟(jì)及個(gè)人文化、行為等因素。正常分娩娠28周，胎兒及其附屬物從母體排出的過程稱為分娩 。從臨 產(chǎn)開始到胎兒、胎盤娩出的全過程可分為三個(gè)產(chǎn)程。一、第

16、一產(chǎn)程一產(chǎn)程是指臨產(chǎn)到宮口開全的過程。從臨產(chǎn)到宮口擴(kuò)張3cm為 潛伏期，宮口擴(kuò)張3cm到開全為活躍期。畛斷要點(diǎn)】規(guī)律性陣痛伴隨宮頸管逐漸縮短，宮頸口逐漸擴(kuò)張，胎頭逐漸下降。處理】.孕婦可自由活動，如有下列情況須臥床：(1)胎膜已破，胎頭未入盆或胎位異常者。(2)陰道流血者。(3)心功能異?；蚰承﹥?nèi)科合并癥者。(4)妊高征有自覺癥狀者。(5)孕婦發(fā)熱或有胎兒窘迫等。.孕婦的休息、飲食和排尿情況。(1)潛伏期長、進(jìn)展慢或產(chǎn)婦疲乏時(shí)給予藥物休息，如哌替咤 lOOmg肌注。(2)對進(jìn)食少者給予補(bǔ)液，不能自然排尿者給予導(dǎo)尿。.提供分娩鎮(zhèn)痛、陪待產(chǎn)。.觀察產(chǎn)程(1)觀察宮縮強(qiáng)弱、間隔及持續(xù)時(shí)間，并記錄。(

17、2)記錄臨產(chǎn)開始的時(shí)間。(3)胎膜破裂時(shí)即聽胎心，記錄流出的羊水量及性狀。5.肛門檢查(或在消毒情況下的陰道檢查) 根據(jù)胎產(chǎn)次、宮縮 強(qiáng)弱、產(chǎn)程進(jìn)展情況適時(shí)檢查，檢查應(yīng)在宮縮時(shí)進(jìn)行，內(nèi)容包括以下 各項(xiàng)：(1)宮頸擴(kuò)張情況。(2)胎膜是否破裂。(3)胎先露的高低及方位。(4)中骨盆及以下的骨產(chǎn)道情況。.胎兒監(jiān)護(hù)(1)聽胎心：至少1小時(shí)一次，注意宮縮前、后的變化，有高危 因素者增加次數(shù)。(2)電子胎心監(jiān)護(hù)：入室實(shí)驗(yàn)，此后根據(jù)情況進(jìn)行不定時(shí)監(jiān) 護(hù)。(3)羊水性狀：監(jiān)測羊水性狀。.測血壓、體溫、脈搏正常產(chǎn)婦人室測血壓、體溫、脈搏。此后 至少每4小時(shí)測一次血壓，血壓有增高者根據(jù)情況增加監(jiān)測次數(shù)。.描記產(chǎn)

18、程圖(1)從正式臨產(chǎn)宮口開大2cm時(shí)開始描記，標(biāo)出宮口擴(kuò)張及胎 頭下降的曲線。(2)將每次檢查的胎心、血壓、宮縮(間隔、持續(xù)時(shí)間及強(qiáng) 弱)、特殊情況和處理寫在相應(yīng)的時(shí)間內(nèi)，并簽名。如產(chǎn)程進(jìn)展異常 需尋找原因，做出相應(yīng)的處理和記錄。第二產(chǎn)程是指從子宮頸口開全到胎兒娩出的間隔。畛斷要點(diǎn)】宮縮時(shí)產(chǎn)婦有排便感而向下屏氣，會陰部漸膨隆，肛門松弛。胎 頭逐漸于宮縮時(shí)露出陰道口 ，露出部分隨產(chǎn)程進(jìn)展不斷增大。肛查或 陰道檢查：宮口開全。處理】.母、兒監(jiān)測 每15分鐘聽胎心一次或連續(xù)監(jiān)護(hù)胎心，監(jiān)測羊水性狀，注意產(chǎn)婦的主訴。.準(zhǔn)備接生 初產(chǎn)婦宮口開全后，經(jīng)產(chǎn)婦宮口開 4? 5cm以上 時(shí)，做好接生準(zhǔn)備。(1)做

19、好宣教，指導(dǎo)產(chǎn)婦屏氣。(2)胎頭著冠”時(shí)開始保護(hù)會陰，減少會陰撕裂，面部外露時(shí)， 先擠出口鼻腔內(nèi)的黏液。(3)協(xié)助胎頭外旋轉(zhuǎn)，正確娩出胎兒雙肩。新生兒娩出后應(yīng)立 即擦干保暖。(4)于胎兒(雙胎系第二胎兒)前肩娩出后，立即給產(chǎn)婦肌注 縮宮素20U(或縮宮素20U稀釋后靜推)。(5)胎兒娩出后斷胳。.有胎兒窘迫或異常胎位分娩時(shí)，做好新生兒搶救準(zhǔn)備。.接生時(shí)如產(chǎn)包打開暴露1小時(shí)以上的需更換。第三產(chǎn)程是指胎兒娩出至胎盤娩出的間隔，不超過30分鐘。畛斷要點(diǎn)】.陰道口外露的一段臍帶自行延長。.陰道少量流血。3檢查(1)子宮體變硬，子宮底升高。(2)在尺骨聯(lián)合上方輕壓子宮下段，將子宮上推時(shí)，外露臍帶 不再回

20、縮。處理】.產(chǎn)婦處理(1)胎兒娩出后，接產(chǎn)者立即于產(chǎn)婦愕下放置消毒貯血器，收集陰道流血并檢查有無軟產(chǎn)道裂傷，同時(shí)測量血壓、脈搏。(2)胎盤剝離征象出現(xiàn)后，協(xié)助胎盤娩出。(3)胎頭娩出后30分鐘胎盤未剝離，或等待期間活動性陰道流 血，行人工剝離胎盤。(4)胎盤娩出后記錄胎盤大小、重量、胎盤及胎膜是否完整、 有無副胎盤，以及臍帶長度、臍帶血管有無異常。(5)胎盤有缺損或胎膜大部分缺損，再次消毒會陰，更換消毒 手套，伸入宮腔取出殘留組織，必要時(shí)用鈍刮匙刮取之。(6)正確測量和估計(jì)出血量，產(chǎn)時(shí)出血300ml應(yīng)尋找原因并開 放靜脈。.新生兒處理 擦干，體溫，清理呼吸道。(1)新生兒評分：出生后1、5、1

21、0分鐘分別給予Apgar評分， 4? 7分為輕度窒息，1? 3分為重度窒息，需緊急搶救。(2)處理臍帶和眼部護(hù)理。(3)測體重，并放于母親胸部進(jìn)行皮膚接觸和早吸吮。(4)將新生兒的足印蓋在新生兒病史單上 ，縛手圈，手圈上寫 明姓名、住院號、床號及性別。注意有無畸形，做好嬰兒記錄。產(chǎn)婦 有合并癥、并發(fā)癥時(shí)需注明情況，胎膜早破者要寫明破膜時(shí)間。.產(chǎn)房觀察(1)應(yīng)在產(chǎn)房觀察2小時(shí)，注意產(chǎn)婦血壓、一般狀況，了解產(chǎn)后流 血量。每15? 30分鐘觀察子宮收縮、子宮底高度、膀胱充盈、會陰 有無血腫等并記錄。產(chǎn)后宮縮良好，無宮腔積血，于產(chǎn)后2小時(shí)測量 一次血壓，記錄貯血器中血量后送回休養(yǎng)室。產(chǎn)后2小時(shí)內(nèi)出血1

22、00ml應(yīng)尋找原因并處理。(2)觀察新生兒皮膚顏色、呼吸及再次檢查臍部有無出血。正常產(chǎn)褥概述】從胎盤娩出至產(chǎn)婦全身各器官除乳腺外均恢復(fù)或接近正常未孕狀 態(tài)所需的一段時(shí)期，稱產(chǎn)褥期，一般規(guī)定為產(chǎn)后6周。臨床表現(xiàn)】1.體溫、脈搏、呼吸、血壓 產(chǎn)后體溫多數(shù)在正常范圍內(nèi)。產(chǎn)后 24小時(shí)內(nèi)體溫可略升高但不超過 38 C,可能與產(chǎn)程長導(dǎo)致過度疲勞 有關(guān)，產(chǎn)后3? 4日可能會出現(xiàn) 泌乳熱”，乳房充血影響血液和淋巴回 流，不能排出乳汁，體溫不超過38 C。心率可反映體溫和血容量情 況，如心率增快應(yīng)注意有無感染和失血。產(chǎn)后呼吸恢復(fù)為胸腹式呼吸。產(chǎn)褥期血壓多平穩(wěn)，如血壓下降要警惕產(chǎn)后出血 。對有妊高征 者，產(chǎn)后仍

23、應(yīng)監(jiān)測血壓，預(yù)防產(chǎn)后子癇的發(fā)生。2.子宮復(fù)舊胎盤娩出后子宮收縮圓而硬宮底位于臍下指。以后宮底高度每日下降1? 2cm,產(chǎn)后1周子宮縮至妊娠12周大 小，恥骨聯(lián)合上方可捫及宮體；產(chǎn)后10天子宮降至盆腔內(nèi)；產(chǎn)后6周 子宮恢復(fù)到正常大小。.產(chǎn)后宮縮痛在產(chǎn)褥早期因子宮收縮引起的下腹部陣發(fā)性疼痛，一般產(chǎn)后持續(xù)2? 3天自然消失。哺乳時(shí)反射性引起催產(chǎn)素分泌增 加可使疼痛加重。一般無須用藥，但可酌情給予鎮(zhèn)痛劑。.褥汗 產(chǎn)褥早期皮膚排泄功能旺盛，排出大量汗液，以夜間睡 眠和初醒時(shí)更明顯，不屬病態(tài)，產(chǎn)后1周可自行好轉(zhuǎn)。.惡露 產(chǎn)后隨子宮蛻膜(特別是胎盤附著處蛻膜)的脫落，含 有血液、壞死蛻膜等的組織經(jīng)陰道排出，

24、稱惡露(lochia)。惡露分為 三種：(1)血性惡露：色鮮紅、量多，有少量胎膜及壞死組織。(2)漿液性惡露：色淡紅，量不多，含有較多的壞死蛻膜組 織、宮頸黏液、陰道排液，有細(xì)菌。(3)白色惡露：黏稠、色白，含有大量白細(xì)胞、壞死蛻膜組 織、表皮細(xì)胞及細(xì)菌等。正常惡露有血腥味，但無臭味，持續(xù)4? 6 周，總量為250? 500ml。血性惡露持續(xù)約3天，逐漸轉(zhuǎn)為漿液性惡 露，約2周后變?yōu)榘咨珢郝?，約持續(xù)3周千凈。產(chǎn)褥期處理】.營養(yǎng)和飲食 產(chǎn)婦的胃腸功能恢復(fù)需要一定時(shí)間，建議少量多 餐，以.清淡高蛋白質(zhì)飲食為主，同時(shí)注意補(bǔ)充水分。.排尿與排便 產(chǎn)后4小時(shí)應(yīng)讓產(chǎn)婦自行排尿，警惕產(chǎn)后尿潴 留。如排尿閑難

25、可采用熱敷下腹部、針灸、肌注新斯的明lmg以促進(jìn) 排尿。上述處理無效者可預(yù)留置導(dǎo)尿管。產(chǎn)婦易發(fā)生便秘，鼓勵產(chǎn)婦 早日下床活動，多食富含維生素的食物。對便秘者可口服適量緩瀉 劑。.觀察子宮復(fù)舊及惡露情況 每日手測宮底高度，以了解子宮復(fù) 舊情況。測最前應(yīng)囑產(chǎn)婦排空膀胱。每日觀察記錄惡露的顏色、數(shù)量 和氣味。如子宮復(fù)舊不全、惡露增多，應(yīng)及早給予宮縮劑；如合并感 染，惡露有臭味、宮體有壓痛，應(yīng)給予廣譜抗生素控制感染，同時(shí)行 宮腔培養(yǎng)。.會陰處理 每日沖洗會陰兩次。會陰縫線一般于產(chǎn)后3? 5天拆線。如有傷口感染，則應(yīng)酌情處理.乳房護(hù)理 產(chǎn)后30分鐘內(nèi)開始哺乳，以后按需哺乳。哺乳前產(chǎn) 婦應(yīng)先洗凈雙手，清潔

26、乳頭后哺乳。一側(cè)乳房吸空后再吸另一側(cè)乳 房。如果由于醫(yī)源性因素不能哺乳，退奶有以下方法可選擇：(1)炒麥芽60? 90g煎服，連用3? 5日；(2)芒硝250g,分裝于兩紗布袋內(nèi)，敷于兩乳房，濕硬時(shí)更 換；(3)維生素B6200mg口服，每日3次，共5? 7日；(4)己烯雌酚5mg ,每日3次，連服3天后減量，再服3天；(5)澳隱亭2.5mg ,每日2次，連用14天；(6)針灸。產(chǎn)褥期保健】.適當(dāng)活動及做產(chǎn)后健身操。.產(chǎn)后檢查產(chǎn)后42天去分娩醫(yī)院做產(chǎn)后健康檢查，包括：(1)全身檢查：血壓、心率、血、尿常規(guī)；(2)如有內(nèi)、外科合并癥，需行相應(yīng)的檢查，對妊娠期糖尿病 者應(yīng)復(fù)查糖耐量試驗(yàn)；(3)婦科

27、檢查了解子宮復(fù)舊，觀察惡露，檢查乳房；(4)計(jì)劃生育指導(dǎo)；(5)嬰兒全身體格檢查。妊娠高血壓疾病一、概述(一)妊娠期高血壓1.Bpl40/90mmHg(妊娠20周以后首次出現(xiàn))。.無蛋白尿。.血壓于產(chǎn)后12周恢復(fù)正常。.只能在產(chǎn)后最后確診。.可有其他先兆子癇表現(xiàn)，如上腹不適或血小板減少癥。(二)先兆子癇.輕度Bp140/90mmHg,妊娠20周以后出現(xiàn)。(2)尿蛋白0.3g/24h或定性1 +.重度(1) Bpni60/110mmHgo(2)尿蛋白A2.0g/24h或定性2+以上。(3)血肌酊1.2mg/dl或較前升高。(4)血小板100 000/mm3 或出現(xiàn)微血管溶血性貧血 (乳酸脫 氫酶

28、升高)。(5)肝酶升高。(6)頭痛或其他腦部或視覺癥狀。(7)持續(xù)性上腹不適。(三)子癇先兆子癇孕婦抽搐而不能用其他原因解釋。(四)先兆子癇合并原發(fā)性高血壓.高血壓孕婦妊娠 20周以前無蛋白尿，20周以后出現(xiàn)尿蛋白 300mg/24h。.高血壓孕婦妊娠20周以前血壓高、蛋白尿，但突然尿蛋白增加 或血壓增高30/15mmHg 或血小板100 000/mm3 。(五)原發(fā)性高血壓Bp140/90mmHg ,妊娠前或妊娠20周以前或妊娠20周后首次 診斷為高血壓，并持續(xù)到產(chǎn)后12周。二、診斷要點(diǎn).病史 詳細(xì)詢問患者于孕前及妊娠20周以前有無高血壓、蛋白 尿及/或水腫與抽搐等癥狀；既往有無原發(fā)性高血壓

29、、慢性腎病、腎 上腺疾病等繼發(fā)性高血壓；本次妊娠經(jīng)過有無異常。.體征妊娠20周以后出現(xiàn)。(1)高血壓：兩次間隔至少6小時(shí)的血壓均140/90mmHg ,可 診斷為高血壓。(2)蛋白尿：應(yīng)取清潔中段尿檢查，如24小時(shí)尿蛋白0.3g或 至少間隔6小時(shí)的兩次隨機(jī)尿檢尿蛋白定性A1+,則可診斷為蛋白尿。.實(shí)驗(yàn)室檢查(1)血常規(guī)，包括血細(xì)胞比容 (HCT)、血小板計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞形 態(tài)。(2)尿常規(guī)，24小時(shí)尿蛋白定量。(3)肝、腎功能。(4)心肌酶譜(包才 LDH)。(5)水、電解質(zhì)和血?dú)夥治觥?6)凝血功能。.輔助檢查(1)眼底檢查。(2)心電圖。(3)對可疑有顱內(nèi)出血或腦栓塞者，應(yīng)行CT和(或)MRI

30、檢 查，有助于早期診斷。B超檢查。(5)胎心監(jiān)護(hù)。根據(jù)病史及臨床體征基本可做出先兆子癇的診斷，但須通過上述 各項(xiàng)檢查才能確定全身臟器受損情況、有無并發(fā)癥，以確定臨床類別 及制定正確的處理三、治療方案及原則(一)妊娠期高血壓與輕度先兆子癇.休息 左側(cè)臥位，保證睡眠。.飲食 攝入充足的蛋白質(zhì)、蔬菜，補(bǔ)足鐵與鈣劑。應(yīng)避免過多 食鹽，但不必嚴(yán)格限制，以免低鈉血癥使產(chǎn)后易發(fā)生循環(huán)衰竭。.藥物 為保證休息及睡眠，可給苯巴比妥0.03? 0.06g, 3次/ 日，或地西泮2.5mg ,睡前口服。.加強(qiáng)產(chǎn)前檢查次數(shù)，注意病情發(fā)展。如發(fā)展為重度先兆子癇， 則立即收入院。(二)重度先兆子癇.立即住院治療。如在門診

31、發(fā)現(xiàn)病情較重者，當(dāng)即給予25%硫酸 鎂20ml ,加入葡萄糖10? 20ml靜脈緩慢推注(10分鐘以上)一次 后，即刻由醫(yī)護(hù)人員護(hù)送住院。.住院后處理(1)入院24小時(shí)內(nèi)完成病歷，向家屬交代病情。(2)隨時(shí)注意有無頭痛、頭暈、視物不清、上腹不適或心悸等 自覺癥狀。(3)住光暗、安靜病室，左側(cè)臥位。(4)測血壓，聽胎心，每日，至少4次。注意有無宮縮，有無子 宮張力升高、陰道出血等癥狀。(5)隔日測體重，每日計(jì)出入量(尤其尿量)，根據(jù)病情每日 或隔日測尿蛋白，必要時(shí)重復(fù)。(6)孕32周始每周做胎心監(jiān)護(hù)，即NST,必要時(shí)做催產(chǎn)素激惹 試驗(yàn)(OCT,注意避開硫酸鎂作用的高峰期 )。B超了解宮內(nèi)胎兒狀

32、態(tài)。(7)立即完善實(shí)驗(yàn)室檢查和輔助檢查，同前。.藥物治療(1)鎮(zhèn)靜止抽：首選藥物為硫酸鎂，將25%硫酸鎂10? 20ml加于 5%葡萄糖100ml中，30分鐘滴完，繼以25%MgS()4 60ml加人5% 葡萄糖500ml中，以1? 2g/h速度靜滴，每FI總量為22? 25g ,不超 過30g。注意事項(xiàng)：血Mg21在2? 3.5mmol/L時(shí)為有效治療濃度， 達(dá)4? 5mmol/L濃度時(shí)膝腱反射消失，達(dá)6mmol/L濃度時(shí)呼吸抑制， 然后因缺氧而導(dǎo)致心跳停止，甚至死亡。故每次用藥前應(yīng)做以下檢 查：1)膝腱反射必須存在；2)呼吸不少于16次/分鐘；3)尿量不少于25ml/h;4)必須準(zhǔn)備10%

33、葡萄糖酸鈣10ml,在出現(xiàn)Mg2+中毒時(shí)應(yīng)在5 ? 10分鐘內(nèi)靜脈推注解毒。硫酸鎂常見的輕微副作用有煩熱、潮紅、 惡心、嘔吐、乏力、眩暈和注射部位炎癥。止匕外，硫酸鎂還和呼吸抑 制、產(chǎn)后出血等重大不良反應(yīng)相關(guān)。硫酸鎂引起母體低體溫、胎心緩 慢、胎心變異減少也偶爾有報(bào)道，可使胎心加速的幅度減少10?15bpm。新生兒出生后易發(fā)生低鈣高鎂血癥、呼吸抑制、肌張力下降、胎動下降、Apgar評分低等。因此，目前不建議長期使用硫酸 鎂，如重度先兆子癇病情允許期待療法，就不需使用硫酸鎂，而在決 定終止妊娠時(shí)開始給藥，并維持至產(chǎn)后24小時(shí)。(2)降壓：一般主張?jiān)诋a(chǎn)后，在收縮壓160mmHg 或舒張 壓105?

34、 llOmmHg時(shí)或較基礎(chǔ)血壓升高40mmHg ,以及患者出現(xiàn)明 顯頭暈、眼花、惡心等自覺癥狀時(shí)才用。血壓不必降至太低，同時(shí)不 能波動太大，一般維持收縮壓130? 140mmHg、舒張壓80? 9OmmHg 即可。1）硝苯地平 （nifedipine）:為Ca2-通道拮抗劑。劑量為10mg 口服，3? 4次/日，大劑量如40? 60mg可抑制宮縮。此藥藥理作 用平緩，可用于產(chǎn)前降壓。2）烏拉地爾:為a、p腎上腺素能受體阻滯劑。劑量為50mg+葡 萄糖50ml泵入，每小時(shí)3-10ml ,每半小時(shí)監(jiān)測血壓，調(diào)整滴速。3）尼莫地平（nimodipine）:為Ca2+拮抗劑，擴(kuò)張腦血管效果 好，劑量為

35、20? 60mg 口服，3次/R。子癇時(shí)可以0.5mg/h速度靜 點(diǎn)，1小時(shí)后1? 2mg/h靜點(diǎn)，注意監(jiān)測血壓，不宜過低，以防組織 灌注不足。4）節(jié)胺口坐咻（酚妥拉明，phemolamine）:為a、p腎上腺素能受 體阻滯劑。齊1J量為10? 20mg ,溶入5%葡萄糖注射液（GS）100? 200ml ,以10Mg/min速度靜脈點(diǎn)滴，逐漸加量至血壓滿意。5）硝普鈉（nitropr 口 sside）:為強(qiáng)效血管擴(kuò)張劑，可釋放出NO, 直接擴(kuò)張血管。其代謝產(chǎn)物硫富化鹽使組織缺氧，導(dǎo)致代謝性酸中 毒，孕期應(yīng)用可能對母兒均不利，但短期用、產(chǎn)前用不超過24小時(shí)則 無妨。劑量50mg溶于5%GS 2

36、50ml中，以50Mg/min 速度點(diǎn)滴，逐 漸加最至血壓滿意。最大不超過300Atg/mino（3）鎮(zhèn)靜：1）地西泮（安定，diazepam）: 10mg肌內(nèi)注射或靜脈緩慢注 射。2）巴比妥類藥：苯巴比妥（phenobarbital） 0.03 ? 0,06g , 3 次/日；或苯巴比妥0.3g肌注。3）冬眠合劑（lytic cocktail）:有利于抑制子癇抽搐。鹽酸哌替咤 （度冷丁，pethidine , dolantin）lOOmg 、異丙嗪（非那根， promethazine,phenergan）50mg 、氯丙嗪 （冬眠靈，wintermine , chlorpromazin 口

37、m）50mg,共 6ml 溶于 5%GS 500ml 中靜脈點(diǎn)滴。緊 急時(shí)可用1/2? 1/3量肌內(nèi)注射，或溶于5%GS 10ml中靜脈緩?fù)?? 10分鐘。為避免蓄積中毒，宜交替使用。應(yīng)用冬眠合劑時(shí)應(yīng)注意防止 體位性休克，即注射后應(yīng)臥床休息，避免突然坐起及站立。僅作為止 抽搐的輔助用藥，應(yīng)首選硫酸鎂。（4） 一般不主張用利尿劑，只有在左心衰竭、肺水腫及腦水腫 或合并腎功能不全時(shí)才給利尿脫水治療。左心衰竭時(shí)用速尿，顱內(nèi)壓 增高時(shí)用20%甘露醇250ml靜脈點(diǎn)滴（半小時(shí)內(nèi)滴完）。腎功能不好時(shí)禁用，心衰時(shí)減量慎用。(5)擴(kuò)容治療，現(xiàn)不主張用，在有嚴(yán)重低蛋白血癥時(shí)，可選用 血漿、凍干血漿、人血白蛋白等

38、補(bǔ)充，并于使用后30分鐘內(nèi)給予利尿 劑。有心肺功能不全、腦水腫、腎功能不全者禁用。如有貧血則應(yīng)輸 全血。4促胎肺成熟 對孕周小于34周的患者，如7日內(nèi)有終止妊娠可 能時(shí)可肌內(nèi)注射地塞米松 (dexamethasone , DEX)10mg,Q24h ,共3 次。如馬上要終止妊娠，可靜脈注射地塞米松10mg ,以促進(jìn)胎兒肺 成熟?，F(xiàn)已證實(shí)倍他米松的作用優(yōu)于地塞米松。隨診生前用過糖皮質(zhì) 激素的兒童，發(fā)現(xiàn)用倍他米松者的腦白質(zhì)周圍病變少于用地塞米松 者。.終止妊娠(1)終止妊娠的指征：1)輕度先兆子癇，病情控制滿意，應(yīng)在39? 40周終止妊娠。2)重度先兆子癇、先兆子癇伴臟器損害者，其終止妊娠指征 為

39、：經(jīng)積極治療24? 48小時(shí)無明顯好轉(zhuǎn)；妊娠34周以上，經(jīng)治 療好轉(zhuǎn)；妊娠34周，經(jīng)積極治療后無好轉(zhuǎn)，應(yīng)用DEX促胎肺成熟 后終止妊娠。在此期間應(yīng)密切監(jiān)測孕母病情與胎兒狀態(tài)，如發(fā)現(xiàn)異常，即使用DEX未達(dá)24小時(shí)終止妊娠也有效果。3)控制子癇2? 4小時(shí)，為防止再發(fā)作或抽搐反復(fù)發(fā)作，用足量 解痙、降壓藥物仍未能控制者。(2)妊娠34周的期待療法：1)條件：血壓控制滿意，母親無嚴(yán)重合并癥和臟器損傷，無子 癇先兆癥狀，胎兒宮內(nèi)狀態(tài)基本正常。2)期待治療過程中，應(yīng)在三級醫(yī)院嚴(yán)密監(jiān)測母兒病情變化，包括孕婦的自覺癥狀、子宮張力、生命體征、尿蛋白及各項(xiàng)化驗(yàn)檢查、 胎心監(jiān)護(hù)、超聲檢查等。并須有完善的NIC 口

40、。(3)終止妊娠方式：依據(jù)病情與宮頸條件而定。1)引產(chǎn)與陰道分娩：宮頸條件成熟(BishoP6分)，可人工破膜 加縮宮素靜點(diǎn)引產(chǎn)。對于先兆子癇的患者，引產(chǎn)并不增加新生兒的患 病率。而剖宮產(chǎn)比陰道分娩發(fā)生 RDS和肺水腫的風(fēng)險(xiǎn)增加。因此應(yīng)盡 量鼓勵患者陰道分娩。對宮頸條件不成熟者可用促宮頸成熟劑。臨產(chǎn) 后注意監(jiān)測產(chǎn)婦與胎兒狀態(tài)。重度先兆子癇患者在產(chǎn)程中需靜點(diǎn)硫酸 鎂以防止子癇。第一產(chǎn)程應(yīng)使孕婦保持安靜，適當(dāng)縮短第二產(chǎn)程，可 行會陰側(cè)切（episiotomy）、胎吸或產(chǎn)鉗助產(chǎn)。因產(chǎn)前或產(chǎn)程中使用硫 酸鎂易發(fā)生產(chǎn)后出血，因此需防治產(chǎn)后出血。如產(chǎn)程中出現(xiàn)異常，應(yīng) 及時(shí)剖宮產(chǎn)終止妊娠。目前文獻(xiàn)報(bào)道，重度

41、先兆子癇選擇性剖宮產(chǎn)者 占50%左右，而引產(chǎn)患者中陰道分娩的成功率為 50% ,其余50%可行 剖宮產(chǎn)終止妊娠。2）剖宮產(chǎn)：以下情況應(yīng)剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩：病情嚴(yán)重，有較重的 臟器損害，或不能耐受產(chǎn)程者；子癇發(fā)作，短時(shí)間內(nèi)不能陰道分娩 者；宮頸條件不成熟而急需終止妊娠者；并發(fā)癥及產(chǎn)科情況，如 胎盤早剝、HELLP綜合征、前置胎盤、初產(chǎn)愕位、頭盆不稱者；胎 盤功能減退、胎兒缺氧、FGR者。.產(chǎn)程處理（1）第一產(chǎn)程：注意孕婦的自覺癥狀、血壓（視病情每1? 2小 時(shí)量一次）、脈搏（每4小時(shí)記錄一次）、尿量（每4小時(shí)記錄一 次）、胎心（每半小時(shí)記錄一次）及宮縮情況。根據(jù)病情程度給予硫 酸鎂靜脈點(diǎn)滴，同時(shí)監(jiān)測

42、尿蛋白及比重。使用硫酸鎂后可能會影響宮 縮，必要時(shí)加用縮宮素。宮口開大3cm以上時(shí)，可給鹽酸哌替咤 lOOmg或安定10mg肌內(nèi)注射，或予以硬膜外麻醉。血壓升高至收縮 壓A160mmHg或舒張壓A105? llOmmHg時(shí)，可給予降壓藥。（2）第二產(chǎn)程：盡量縮短第二產(chǎn)程，避免產(chǎn)婦用力。可行會陰 側(cè)切或產(chǎn)鉗助產(chǎn)術(shù)。（3）第三產(chǎn)程：預(yù)防產(chǎn)后出血，在胎兒前肩娩出后立即靜脈推 注宮縮劑（用縮宮素而不用麥角）。及時(shí)娩出胎盤并按摩宮底。注意自 覺癥狀與血壓變化。病情較重者在分娩時(shí)，必須開放靜脈并繼續(xù)使用 硫酸鎂。胎兒娩出后測血壓，如無明顯改變可予以鎮(zhèn)靜劑，如肌注安 定10mg。在產(chǎn)房觀察2小時(shí)，無出血、情

43、況良好時(shí)送回病房。（4）產(chǎn)后或術(shù)后24? 48小時(shí)內(nèi)仍是子癇高發(fā)期，故硫酸鎂及鎮(zhèn) 靜劑等的使用不宜中斷，術(shù)后鎮(zhèn)痛不能忽視，以免發(fā)生子癇。需防治 產(chǎn)后出血。（三）子癇的處理.入院后及時(shí)了解病情，曾用過何種藥、用藥量及用藥時(shí)間。.首先要控制抽搐，首次以25%硫酸鎂16? 20ml （4 ? 5g）+5% 葡萄糖20ml靜脈慢推10分鐘或加入5%葡萄糖lOOml內(nèi)30分鐘滴 入；如不能止抽，再以25%硫酸鎂60ml(15g)溶于5%葡萄糖500ml 中，以1? 2g/h速度靜點(diǎn)。或安定10mg小壺內(nèi)、或冬眠合劑1/2? 1/3全量稀釋于5? 10%葡萄糖20ml中，靜脈慢推5分鐘以上。.抽搐停止后將

44、患者移人暗室，保證其絕對安靜，專人護(hù)理，加 用床圍欄防止跌傷。抽搐時(shí)應(yīng)將包有紗布的壓舌板放入患者上 、下臼 齒間，以防咬傷苦頭；低頭側(cè)臥以防誤吸分泌物。.控制血壓 收縮壓A160mmHg或舒張壓A110mmHg時(shí)可靜脈 給予降壓藥，如硝普鈉或節(jié)胺嚏咻等，以維持血壓在140? 150/100mmHg。.脫水利尿 給予20%甘露醇250ml靜脈點(diǎn)滴，以治療腦水腫。 必要時(shí)用速尿20mg靜脈點(diǎn)滴。如懷疑腦梗死、腦出血，則應(yīng)行腦CT 確診。.禁食、輸液、吸氧 準(zhǔn)備吸氧器，保持呼吸道通暢，留置尿 管。立特護(hù)記錄，記錄血壓、脈搏、呼吸、體溫及出入量等。觀察一 般情況及自覺癥狀，注意有無規(guī)律宮縮、產(chǎn)程進(jìn)展情

45、況及胎心。注意 宮縮弛緩程度與陰道有無出血，以早期發(fā)現(xiàn)胎盤早剝。注意有無凝血 機(jī)制障礙出現(xiàn)。輔助檢查同重度先兆子癇。.子癇抽搐控制后6小時(shí)內(nèi)終止妊娠，注意分娩前給予足量硫酸 鎂。分娩后48小時(shí)內(nèi)仍需硫酸鎂治療。(四)妊娠合并原發(fā)性高血壓的處理.早孕期確定高血壓的期別及有無臟器損害，如有臟器損害，如左心室肥大、腎功能受損等，則不宜繼續(xù)妊娠。.注意休息，低鹽飲食。定期產(chǎn)前檢查，妊娠28周前每隔兩周檢 查一次，妊娠28周后每隔一周檢查一次。注意監(jiān)測血壓變化和尿蛋 白，及早發(fā)現(xiàn)先兆子癇。如合并先兆子癇，則按照先兆子癇的處理原 則進(jìn)行。.降壓治療(1)如孕前已用降壓藥，血壓控制好，則繼續(xù)應(yīng)用。但如原來

46、使用的降壓藥為I)類，則應(yīng)更換為B或C類。(2)孕前未使用降壓藥，孕期血壓升高達(dá) 150mmHg/100mmHg 。(3)降壓藥的選擇同先兆子癇。.當(dāng)出現(xiàn)下列情況時(shí)應(yīng)終止妊娠：()收縮壓 200mmHg(26.7kPa)或舒張壓 A110mmHg(14.7kPa); FGR;(3)合并重度先兆子癇或子癇；(4)有胎盤早剝；(5)有高血壓腦病或腦血管意外、左心衰竭、腎衰竭、眼底病變 (出血、滲出、視網(wǎng)膜水腫)等?？傊?，原發(fā)性高血壓合并妊娠患者的妊娠結(jié)局 ，與其高血壓的期 別及有無合并先兆子癇密切相關(guān)。故從孕早期加強(qiáng)產(chǎn)前檢查，控制血 壓，積極防治先兆子癇的發(fā)生，適時(shí)終止妊娠，可明顯改善母兒的預(yù)四、

47、預(yù)防先兆子癇的病因不明，故不能完全預(yù)防其發(fā)生，但做好以下措 施，可減少先兆子癇的發(fā)生和發(fā)展成重癥。.建立健全各級婦幼保健網(wǎng)，認(rèn)真做好孕期保健。孕早期檢查需 測血壓，以后定期檢查，每次必須測血壓、體重與尿常規(guī)。及時(shí)發(fā)現(xiàn) 異常，及時(shí)治療，可明顯降低子癇的發(fā)生率。.注意加強(qiáng)孕婦的營養(yǎng)與休息。孕期多攝入蛋白質(zhì)、維生素及各 種營養(yǎng)素。過去認(rèn)為孕20周后補(bǔ)充鈣(600? 2000mg/d)和(或)低 劑量阿司匹林(50? 80mg/d),可降低先兆子癇的發(fā)生。但Levine等 (1997)總結(jié)文獻(xiàn)中3篇共13 231例服鈣與3篇共22 064例服阿司匹 林孕婦的病例對照研究結(jié)果，發(fā)現(xiàn)均無降低先兆子癇的作用

48、。同時(shí)長 期服用低劑M阿司匹林者的胎盤早剝和產(chǎn)后出血率增加。.加強(qiáng)對高危人群的監(jiān)護(hù)。妊娠中期平均動脈壓85mmHg(11.3kPa)和翻身試驗(yàn)陽性者，孕晚期易患先兆子癇。原發(fā)性高血 壓或腎臟病患者妊娠期易合并先兆子癇。有先兆子癇病史者，下次妊 娠易再發(fā)生先兆子癇。對上述人群應(yīng)加強(qiáng)孕期檢查。產(chǎn)前出血一、前置胎盤概述】前置胎盤指妊娠28周后胎盤覆蓋于子宮下段或子宮內(nèi)口處，是產(chǎn) 前出血的主要原因。按胎盤邊緣與子宮頸內(nèi)口的關(guān)系可分為三型： 完全性前置胎盤(中央性前置胎盤)：子宮頸內(nèi)口完全為胎盤組織覆 蓋；部分性前置胎盤：子宮頸內(nèi)口部分為胎盤組織覆蓋；邊緣性 前置胎盤：胎盤主要附著于子宮下段。畛斷要點(diǎn)】

49、1.癥狀 在妊娠晚期(少數(shù)在妊娠中期)反復(fù)出現(xiàn)無痛性陰道出 血。2檢查(1)腹部檢查：子宮底高度與停經(jīng)月份相符，但胎先露高浮， 常為愕位或橫位。嚴(yán)重出血致重度貧血或休克時(shí)，胎心率可變快、減 慢，甚至消失。恥骨聯(lián)合上緣、先露下方有時(shí)可聽到吹風(fēng)樣雜音，速 率與孕婦脈搏一致。(2)陰道檢查：目前基本不做。(3)產(chǎn)后檢查胎盤：陰道分娩如胎膜破口與胎盤邊緣大于7cm ,可除外前置胎盤。(4)超聲檢查：胎盤顯像可看到其邊緣與宮頸內(nèi)口的關(guān)系，從而確定前置胎盤的診斷和類型。妊娠中期B超檢查約1/3的胎盤位置 較低甚至越過內(nèi)口，以后隨子宮長大，宮體上升，下段形成，胎盤隨 之上移。故妊娠中期B超檢查發(fā)現(xiàn)胎盤低置時(shí)

50、，不宜過早做出診斷， 應(yīng)囑患者隨訪以觀察其位置變化。始療方案及原則】1.積極保守治療因中央性前置胎盤出血時(shí)間早，過早終止妊娠會使圍生兒的死亡率升高。(1)住院，絕對臥床休息。(2)糾正貧血，如失血過多可輸血。(3)必要時(shí)在配血備用、輸液、手術(shù)準(zhǔn)備的條件下，由有經(jīng)驗(yàn) 的醫(yī)生進(jìn)行陰道檢查，禁止肛查。(4)孕35周前陰道出血200ml ,可用硫酸鎂松弛子宮。(5)對妊娠28? 34周的孕婦，可用地塞米松(參見早產(chǎn)” 節(jié))，促進(jìn)胎兒肺成熟。(6)反復(fù)陰道出血或出血時(shí)間長，應(yīng)給予止血藥、抗生素預(yù)防 感染。2.終止妊娠如無活動性陰道出血中央性前置胎盤孕周已超過 36? 37周者，或一次陰道出血200ml者

51、均需終止妊娠。（1）剖宮產(chǎn)術(shù)：中央性前置胎盤大量失血或反復(fù)出血者 ，以剖宮產(chǎn) 術(shù)終止妊娠最為迅速，對母兒均宜。1）術(shù)前做好輸血準(zhǔn)備，保持靜脈通暢，術(shù)時(shí)應(yīng)有高年醫(yī)生在場 指導(dǎo)或參與。2）切口應(yīng)盡量避開胎盤。3）胎盤取出后，除在子宮肌層上注射宮縮劑外，可及時(shí)對子宮 下段及內(nèi)口附著部位滲血處用腸線做 8字形縫合止血。如仍有滲血， 應(yīng)填塞宮紗。4）對出血多難以控制者、胎盤植人而止血困難者，可以切除子宮。如植入范圍小，可在局部做楔形子宮肌層切除重新縫合或局部注 射 MTX 25mg。5）剖宮產(chǎn)術(shù)前、后應(yīng)有新生兒科醫(yī)生在場，并做好新生兒復(fù)蘇準(zhǔn) 備。（2）陰道分娩：凡部分性前置胎盤或邊緣性前置胎盤，臨產(chǎn)后胎

52、膜 自行破裂，無活動性出血者，在做好產(chǎn)后出血預(yù)防和處理的情況下 ， 可經(jīng)陰道分娩。.孕婦轉(zhuǎn)院 若因當(dāng)?shù)貤l件有限而難以就地處理 ，應(yīng)確診后轉(zhuǎn) 院，如果有陰道出血再立即做陰道大紗墊填塞 ，并在輸血或輸液的情 況下轉(zhuǎn)院治療，并有醫(yī)生陪送。.產(chǎn)后處理 無論剖宮產(chǎn)或陰道分娩，對貧血應(yīng)予迅速糾正，并 用抗生素預(yù)防感染。二、胎盤早期剝離概述】妊娠20周后至分娩期，正常位置的胎盤在胎兒娩出前部分或完全 地從子宮壁剝離，稱為胎盤早期剝離。這是一種嚴(yán)重的產(chǎn)科并發(fā)癥， 可以引起子宮卒中、腎衰、產(chǎn)后出血、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）、胎 兒死亡等。胎盤早剝有三種類型：胎盤剝離后形成胎盤后血腫，但無 陰道出血，為隱性型；

53、胎盤剝離后血液沿胎膜下行，經(jīng)子宮頸口向外 流出，為顯性型；既有胎盤后血腫，又有外出血，則為混合型。畛斷要點(diǎn)】.病史 有妊娠高血壓疾病、外傷、羊水過多及多胎妊娠等。.臨床表現(xiàn)(1)輕型：常為顯性型或混合型。1)有少量陰道出血，有腹痛，但輕微。2)血壓無改變，腹部檢查無明顯異常，胎心率正常。3)產(chǎn)后胎盤檢查可見胎盤母體面凝血塊壓跡 。(2)重型：常見于隱性型。1)發(fā)病突然，腹痛明顯。2)惡心，嘔吐，面色蒼白，脈細(xì)速而呈休克狀態(tài)。3)陰道出血少或無出血，外出血與休克不成比例。4)腹部檢查：腹部呈板狀，子宮強(qiáng)直性收縮，有壓痛，胎位捫 不清，胎心聽不清。5)若行破膜可見羊水呈血性，少數(shù)患者尿少或有凝血功

54、能障礙 表現(xiàn)。.輔助檢查B超檢查：可明確胎盤位置、胎盤后有無液性暗區(qū)，借以與 前置胎盤鑒別；B超亦可協(xié)助區(qū)別顯性型及隱性型，以決定處理辦 法，此尚可了解胎兒大小及存活情況。但對后壁胎盤B超往往診斷率 低，主要依靠臨床癥狀與體征診斷。(2)實(shí)驗(yàn)室檢查：1)血常規(guī)，血小板計(jì)數(shù)，出、凝血時(shí)間，試管法凝血時(shí)間。2)動態(tài)檢測凝血功能。3)尿常規(guī)及腎功能檢查：了解腎臟受損程度。始療方案及原則】.凡疑有胎盤早剝者，應(yīng)住院治療。(1)立即報(bào)病重，嚴(yán)密觀察血壓、脈搏、呼吸。(2)注意子宮底高度、子宮收縮及壓痛情況，并注意胎心變 化。(3)胎心監(jiān)護(hù)：注意胎心基線率、基線變異及各種減速。(4) B超檢查：緊急情況或

55、臨床診斷明確時(shí)可不必做 B超檢查。.糾正休克(1)建立有效的靜脈通道，補(bǔ)液。(2)輸血，以新鮮血最好，并根據(jù)纖維蛋白原定量輸入有關(guān)凝 血因子。.胎盤早期剝離的診斷一經(jīng)確立，立即人工破膜，終止妊娠。(1)輕型：對估計(jì)在短時(shí)間內(nèi)能結(jié)束產(chǎn)程者可進(jìn)行人工破膜，嚴(yán)密觀察其血壓、脈搏、宮底高度、陰道出血及胎心率變化，如發(fā)現(xiàn) 胎兒宮內(nèi)窘迫者，應(yīng)立即行剖宮產(chǎn)術(shù)。(2)重型：立即行剖宮產(chǎn)。(3)剖宮產(chǎn)時(shí)如發(fā)現(xiàn)子宮卒中，胎兒娩出后經(jīng)持續(xù)按摩、熱敷，無明顯出血而紫色逐漸消退者，可保留子宮；如子宮收縮不好， 用多種子宮收縮劑后出血仍多，應(yīng)在輸血、輸液的同時(shí)切除子宮。.防止產(chǎn)后出血及感染。.DIC時(shí)應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充凝血因子，

56、包括新鮮全血、凍干血漿凝血酶 原復(fù)合物、濃縮血小板等。在纖溶階段，可用氨甲環(huán)酸25g? 0.5g, 或甲苯酸0.1? 0.2g,或6-氨基己酸4? 6g等，溶于5%葡萄糖溶液 100? 200ml中靜脈點(diǎn)滴，或氨甲環(huán)酸lg入小壺內(nèi)緩慢滴入。.密切注意尿量以了解有無急性腎衰竭，如尿量30ml/h ,可靜脈注射味塞米(速尿)20? 40mg ,并可重復(fù)使用；必要時(shí)透析。.注意原發(fā)病的治療。三、前置血管概述】胎膜內(nèi)有些帆狀附著的胎兒血管經(jīng)過子宮頸內(nèi)口，且位于胎先露之前，即前置血管。臨床表現(xiàn)】破膜或未破膜時(shí)，陰道出血，胎心很快變化或突然胎死宮內(nèi)。畛斷要點(diǎn)】.臨床表現(xiàn).陰道檢查未破裂時(shí)，在宮口處可摸到有

57、搏動的血管。.輔助檢查(1)彩超在先露前方的胎膜上可看到有搏動的血管。始療方案及原則】立刻就地分娩，做好新生兒復(fù)蘇及輸血的準(zhǔn)備。早產(chǎn)和過期妊娠一、早產(chǎn)概述】妊娠滿28周至不足妊娠37周（196? 258日）間分娩稱為早產(chǎn)。 妊娠滿24周至不足妊娠28周間分娩稱為早早產(chǎn)。早產(chǎn)分為自發(fā)性和 治療性兩種，自發(fā)性早產(chǎn)包括未足月分娩發(fā)作和未足月胎膜早破，治療性早產(chǎn)為妊娠并發(fā)癥或合并癥而需要提前終止妊娠者。畛斷要點(diǎn)】.早產(chǎn)的診斷 妊娠28周或以上但小于37周；規(guī)律的子宮收縮 （每20分鐘4次或60分鐘8次）伴有宮頸改變或?qū)m頸縮短在 80%以 上或?qū)m頸口擴(kuò)張大于lcm。（1）先兆早產(chǎn)：妊娠晚期（37周，25

58、8日）出現(xiàn)規(guī)律宮縮，同 時(shí)伴有宮頸改變。（2）早產(chǎn)臨產(chǎn)：妊娠37周前出現(xiàn)規(guī)律宮縮，同時(shí)宮頸管展平， 宮口開大。（3）早產(chǎn)（不可免早產(chǎn)）：孕周不足37周，初產(chǎn)婦宮口開大3cm 以上，經(jīng)產(chǎn)婦宮口開大4cm以上。.早產(chǎn)的預(yù)測當(dāng)臨床不能確診時(shí)，可以應(yīng)用以下兩種方法進(jìn)行預(yù) 測。（1）超聲測量宮頸長度早期診斷和預(yù)測早產(chǎn)：宮頸長度預(yù)測早產(chǎn)首選經(jīng)陰道測量，在可疑前置胎盤和胎膜早破及生殖道感染時(shí)，應(yīng)用經(jīng)會陰測量或經(jīng)腹測量。1）妊娠期宮頸長度的正常值：經(jīng)腹測量3. 2? 5.3cm;經(jīng)陰 道測量2? 4.8cm;經(jīng)會陰測量2.9? 3.5cm。2）無癥狀孕婦的早產(chǎn)預(yù)測 ：妊娠22? 24周宮頸長度： 20mm ,

59、預(yù)測早產(chǎn)特異性 97%;25mm ,預(yù)測早產(chǎn)特異性 92.2%; 30mm是排除先兆早產(chǎn)孕婦發(fā)生早產(chǎn)的較可靠指標(biāo) ，有必要對 有癥狀者動態(tài)監(jiān)測宮頸長度。漏斗狀宮頸內(nèi)口可能是暫時(shí)的，必須出 現(xiàn)宮頸管長度縮短才有診斷意義。4)對雙胎妊娠的早產(chǎn)預(yù)測：雙胎或多胎妊娠發(fā)生早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)明 顯增加，5%? 10%的雙胎在33周前分娩，40%? 50%的雙胎在37周 前分娩。宮頸長度越短，早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)越大。22周時(shí)，如宮頸長度 34周但有臨床證據(jù)證實(shí)胎肺未成熟者；妊 娠期糖尿病血糖控制不滿意者。(1)糖皮質(zhì)激素應(yīng)用方法：地塞米松5mg , im , ql2h X4肌肉注 射。多胎妊娠則應(yīng)用地塞米松 5mg,im,q

60、8h X6。(2)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的注意事項(xiàng)和副作用：升高血糖；降低母兒免疫。暫時(shí)有下丘腦、垂體軸抑制。（3）禁忌證：臨床已有宮內(nèi)感染的證據(jù)。.宮縮抑制劑宮縮抑制劑能使孕周延長 2? 7天，但并不降低早產(chǎn) 率。有助于使胎兒在宮內(nèi)及時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)到有 NICU設(shè)備的中心，并能在產(chǎn) 前應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，可顯著減少RDS和新生兒死亡。所有宮縮抑制劑 均不宜長期應(yīng)用。目前常用的宮縮抑制劑包括（3受體激動劑、硫酸鎂、縮宮素拮抗 劑等。（1）硫酸鎂：鈣離子拮抗劑，抑制神經(jīng)肌肉沖動，松弛平滑 肌。孕期用藥屬于B類。1）用法：硫酸鎂的首次劑量為5g,半小時(shí)內(nèi)靜脈滴入，以后可 將 25%MgSO4 60mg（15g）加入