兒科護理學相關(guān)內(nèi)容

1、第二章 循環(huán)系統(tǒng)疾病病人的護理 第三節(jié) 先天性心臟病病人的護理一、小兒循環(huán)系統(tǒng)解剖生理特點心臟胚胎發(fā)育 28 周為心臟形成的關(guān)鍵期，先天性心臟畸形的形成主要在這一期。出生后心臟位置隨年齡 而變化，新生兒心臟位置較高并呈橫位，心尖搏動在左側(cè)第四肋間鎖骨中線外，心尖部分主要為右心室， 2 歲以后，小兒心臟由橫位逐漸轉(zhuǎn)成斜位，心尖搏動下移至第五肋間隙，心尖部分主要為左心室。心率 小兒的心率相對較快，主要是由于新陳代謝旺盛，身體組織需要更多的血液供給，只有增加心臟的搏動次數(shù)，才能滿足身體生長發(fā)育的需要。新生兒時期，心率120140次/分，I歲以內(nèi)110130次/分，23 歲100120 次分，47歲8

2、0100 次/分，814 歲7090 次/分。血壓新生兒收縮壓平均 6070mmHg,1 歲7080mmHg,2歲以后小兒收縮壓可用（年齡X 2+80）mmHg 或（年齡X 0.27+10. 67） kPa公式計算，小兒的舒張壓 =收縮壓X 2/3。二、先天性心臟病人的護理 先天性心臟病是胎兒時期心臟血管發(fā)育異常而導致的畸形，是小兒最常見的心臟病。發(fā)病率為活產(chǎn)嬰兒的 5%8% 左右。（一）病因可分為兩類：遺傳因素和環(huán)境因素。遺傳因素：特別是染色體畸變；環(huán)境因素：重要的原因有宮內(nèi) 感染、大劑量放射線接觸、藥物影響、患有代謝性疾病或能造成宮內(nèi)缺氧的慢性疾病。（二）分類： 根據(jù)左右心腔或大血管間有無

3、分流和 臨床有無青紫 ，可分為 3 類：左向右分流型 （潛伏青紫型） 在左、右心之間或主動脈與肺動脈之間具有異常通路，平時不出現(xiàn)青紫。當劇烈哭鬧或任何原因使肺動脈或右心壓力增高并超過左心時，血液自右向左分流，可出現(xiàn)暫時性青紫。當分流量大或病程較長，出現(xiàn)持 續(xù)性肺動脈高壓，可產(chǎn)生右向左分流而呈現(xiàn)持久性青紫，即稱艾森門格綜合征。常見房間隔缺損、室間隔缺損和動脈導管未閉 。右向左分流型 （青紫型）為先天性心臟病最嚴重的一組，因心臟結(jié)構(gòu)的異常，靜脈血流入右心后不能全部流人肺循環(huán)達到氧 合，直接進入體循環(huán)，出現(xiàn)持續(xù)性青紫。 常見法洛四聯(lián)癥 。無分流型 （無青紫型）心臟左、右兩側(cè)或動、靜脈之間無異常通路或

4、分流。通常無青紫。常見主動脈縮窄和肺動脈狹窄等 。（三）常見先天性心臟病的特點房間隔缺損房間隔缺損約占小兒先心病的 20%30% 左右。（1）分型：按缺損部位可分為原發(fā)孔未閉（一孔型）和繼發(fā)孔未閉（二孔型）。（2）臨床表現(xiàn)：房間隔缺損的臨床表現(xiàn)隨缺損的大小而不同。缺損小者可無癥狀，僅在體檢時發(fā)現(xiàn)胸骨左緣第 23 肋間有收縮期雜音，嬰兒和兒童期多無癥狀。缺損大者，由于體循環(huán)血量減少而表現(xiàn)為氣促、 乏力、喂養(yǎng)困難，當哭鬧、患肺炎或心力衰竭時，出現(xiàn)暫時性青紫。查體可見生長發(fā)育落后，心前區(qū)隆起， 心尖搏動彌散，心濁音界擴大，胸骨左緣23肋間可聞見H 川級收縮期噴射性雜音，肺動脈瓣區(qū)第二心音增強或亢進，

5、并呈固定分裂。 常見并發(fā)癥為反復呼吸道感染、充血性心力衰竭等 。輔助檢查：心電圖檢查：右心房和右心室肥大。 X 線檢查：心臟外形呈現(xiàn)輕、中度擴大，以右心 房、右心室增大為主，肺動脈段突出，肺野充血，主動脈心影縮小。 可見肺門 “舞蹈 ”征。超聲心動圖檢查： 可觀察到分流的位置、方向，且能估測分流量的大小。治療要點1) 內(nèi)科治療：對癥治療、預防呼吸道感染、防止發(fā)生心力衰竭等并發(fā)癥。2) 外科治療：直徑 8mm 的房間隔缺損不會自然閉 合，一般在35歲進行介入治療或手術(shù)。反復呼吸道感染、發(fā)生心力衰竭或合并肺動脈高壓者應盡早手術(shù) 治療。室間隔缺損室間隔缺損為最常見的先天性心臟畸形 ，約占先天性心臟病

6、的 20%50% 。根據(jù)缺損的位置分為膜部 缺損和肌部缺損兩大類。臨床表現(xiàn)：取決于缺損的大小。分流量較小，患兒可無明顯癥狀，生長發(fā)育不受影響。大、中型缺 損，左向右分流多，體循環(huán)血流量減少，影響生長發(fā)育，患兒多有乏力、氣短、多汗、生長發(fā)育緩慢，易患 肺部感染，嬰幼兒常出現(xiàn)心力衰竭，喂養(yǎng)困難。當出現(xiàn)肺動脈高壓右向左分流時，可出現(xiàn)青紫。查體可見心 前區(qū)隆起，胸骨左緣 3 4 肋間可聞 3 5/6 級全收縮期反流性雜音，第二心音 (P2) 增強，伴有肺動脈高 壓者 P2 亢進。易并發(fā)支氣管炎、支氣管肺炎、充血性心力衰竭、肺水腫和感染性心內(nèi)膜炎。輔助檢查：心電圖左室輕、中度肥厚。 X 線檢查：小、中型

7、缺損者心影大致正?；蜉p度左房、左室 增大。大型缺損者，肺紋理明顯增粗增多，左室、右室均增大。重度肺動脈高壓時，以右心室增大為主，肺 動脈段明顯凸出，肺野明顯充血。超聲心動圖檢查：可觀察到分流的位置、方向，且能估測分流量的大小。治療原則內(nèi)科治療：預防并發(fā)癥，出現(xiàn)癥狀時強心、利尿、抗感染、擴張血管及對癥治療。外科治療：室間隔缺損有自然愈合可能，中小型缺損可先在門診隨訪至學齡前期。大、中型缺損可 介入或手術(shù)治療。動脈導管未閉動脈導管未閉是指出生后動脈導管持續(xù)開放，血流從主動脈經(jīng)導管分流至肺動脈，進入左心，并產(chǎn)生病理生理改變。根據(jù)未閉的動脈導管大小、長短和形態(tài)，一般分為三型：管型；漏斗型；窗型。臨床表

8、現(xiàn)：患兒女多于男，比例為 2:13:1 。臨床癥狀的輕重，取決于動脈導管的粗細和分流量的大小。動脈導管較細者，癥狀較輕或無癥狀；導管粗大者，分流量大，表現(xiàn)為氣急、咳嗽、乏力、多汗、 生長發(fā)育落后等。偶見擴大的肺動脈壓迫喉返神經(jīng)而引起聲音嘶啞。嚴重肺動脈高壓時，產(chǎn)生差異性發(fā)紺， 下肢青紫明顯，杵狀趾。查體可見胸骨左緣第 2 肋間有響亮的連續(xù)性機器樣雜音，占據(jù)整個收縮期和舒張 期，伴震顫，傳導廣泛。分流量大時心尖部可聞及高流量舒張期雜音。P2 亢進。脈壓增大，周圍血管征陽性，可見毛細血管搏動，觸到水沖脈；可聞及股動脈槍擊音等。常見并發(fā)癥為呼吸系統(tǒng)感染、充血性心力衰竭、感染性心內(nèi)膜炎等 。輔助檢查：

9、心電圖：導管粗、分流量大者有左心室和左心房肥大，合并肺動脈高壓時右心室肥大。X 線檢查：分流量小者可正常；分流量大時左房、左室增大；肺動脈段突出，肺野充血。治療要點：不同年齡、不同大小的動脈導管未閉均應及時手術(shù)或經(jīng)介入方法予以關(guān)閉。早產(chǎn)兒動脈 導管未閉可于生后一周內(nèi)使用吲哚美辛(消炎痛)以促進導管關(guān)閉。近年來介入治療已成為動脈導管未閉的 首選治療方法，可采用微型彈簧圈、蘑菇傘等堵塞動脈導管。法洛四聯(lián)癥法洛四聯(lián)癥是一種常見的青紫型先天性心臟病。以 肺動脈狹窄、室間隔缺損、主動脈騎跨和右心室肥厚 為主要臨床特征 。其中以肺動脈狹窄為重要畸形。（1）臨床表現(xiàn)： 青紫：為主要表現(xiàn)，其程度和出現(xiàn)早晚與肺

10、動脈狹窄程度有關(guān)。多于生后36個月逐漸出現(xiàn)青紫，見于毛細血管豐富的部位，如唇、指（趾）、甲床、球結(jié)膜等處。杵狀指（趾）：由于長期缺氧，指、趾端毛細血管擴張增生，局部軟組織和骨組織也增生肥大，隨后指（趾）末端膨大如鼓槌狀，稱杵狀指（趾）。 蹲踞現(xiàn)象：即患兒活動后，常主動蹲踞片刻，使右向左分流減少，缺氧癥狀暫時得到緩 解。缺氧發(fā)作：表現(xiàn)為呼吸急促、煩躁不安、發(fā)紺加重，重者發(fā)生暈厥、抽搐、意識喪失，甚至死亡。發(fā) 作可持續(xù)數(shù)分鐘或數(shù)小時?？摁[、排便、感染、貧血或睡眠蘇醒后均可誘發(fā)。查體可見患兒發(fā)育落后，有青 紫、舌色發(fā)暗、杵狀指（趾）。心前區(qū)略隆起，胸骨左緣24肋間有2或3級收縮期噴射性雜音，雜音響度

11、與狹窄程度成反比； P2 減弱。常見并發(fā)癥為腦血栓、腦膿腫、感染性心內(nèi)膜炎、紅細胞增多癥。（2）輔助檢查：血液檢查：紅細胞計數(shù)和血紅蛋白量明顯增多。心電圖：電軸右偏，右心室肥大。X 線檢查：心影呈靴形，即心尖上翹、心腰凹陷，兩側(cè)肺紋理減少，透亮度增加。超聲心動圖：可見主動脈內(nèi)徑 增寬、騎跨室間隔上，室間隔中斷，可判斷騎跨程度。（3）治療要點1）缺氧發(fā)作：立即予以膝胸體位；吸氧、鎮(zhèn)靜；嗎啡皮下或肌內(nèi)注射；B受體阻滯劑普萘洛爾加入10%葡萄糖稀釋后緩慢靜脈注射，必要時15分鐘后再重復一次；糾正代謝性酸中毒，給予碳酸氫鈉，緩慢靜脈注入，10 15 分鐘可重復應用；嚴重意識喪失，血壓不穩(wěn)定，盡早行氣管

12、插管，人工 呼吸。2）外科治療：絕大多數(shù)患兒可施行根治術(shù)。輕癥患兒，手術(shù)年齡以5 9 歲為宜。根治有困難可做姑息手術(shù)。（四）護理問題心輸出量減少 與心肌收縮無力有關(guān)。活動無耐力 與氧供失調(diào)有關(guān)。潛在并發(fā)癥：反復呼吸道感染，心力衰竭，感染性心內(nèi)膜炎。生長發(fā)育遲緩 與體循環(huán)血量減少影響生長發(fā)育有關(guān)。焦慮 與對手術(shù)擔憂有關(guān)。（五）護理措施休息是恢復心臟功能的重要條件。休息可減少組織對氧的需要，減少心臟負擔，使癥狀緩解。所以應安排好 患兒的作息時間，保證休息和睡眠，根據(jù)病情安排適當活動量，以免加重心臟負荷。重癥患兒，應絕對臥床 休息，給予生活照顧，集中護理，并減少不必要的刺激，避免引起情緒激動和哭鬧。

13、注意觀察病情，防止并發(fā)癥發(fā)生。觀察患兒情緒、精神、面色、呼吸、心率、心律、血壓等。患兒 突然煩躁、哭鬧、呼吸加快、拒奶，聽診或數(shù)脈發(fā)現(xiàn)心律不齊、期前收縮、心率加快，立即報告醫(yī)生，遵醫(yī) 囑對癥處理，詳細記錄病情變化。（1）防止法洛四聯(lián)癥患兒因活動、哭鬧、便秘引起缺氧發(fā)作，一旦發(fā)生應將患兒置于膝胸臥位，給予吸 氧，并與醫(yī)生配合給予嗎啡及普萘洛爾搶救治療。（2）法洛四聯(lián)癥患兒血液黏稠度高，發(fā)熱、出汗、吐瀉時，體液量減少，加重血液濃縮易形成血栓，因 此要注意供給充足液體，必要時可靜脈輸液。（3）觀察有無煩躁不安、心率增快、呼吸困難、端坐呼吸、吐泡沫樣痰、水腫、肝大等心力衰竭的表 現(xiàn)，如出現(xiàn)上述表現(xiàn)，立

14、即置患兒于半臥位，給予吸氧，及時與醫(yī)生取得聯(lián)系并按心衰護理。飲食護理 飲食應清淡易消化，以少量多餐為宜。注意控制水及鈉鹽攝入，應根據(jù)病情，采用無鹽或低鹽飲食。注意營養(yǎng)搭配，供給充足能量、蛋白質(zhì)和維生素，保證營養(yǎng)需要。對喂養(yǎng)困難的患兒要耐心喂養(yǎng)，可少量多 餐，避免嗆咳和呼吸困難。對癥護理患兒出現(xiàn)呼吸困難、青紫等癥狀時，取半臥位，護理人員給予生活護理。患兒煩躁不安，出現(xiàn)三凹 征或點頭呼吸，指、趾甲及口周青紫，給予氧氣吸人，煩躁者遵醫(yī)囑給鎮(zhèn)靜劑。 患兒水腫時：給無鹽或少鹽易消化飲食；尿少者，遵醫(yī)囑給利尿劑；每周測量體重2次， 嚴重水腫，每日測體重 1次；每日做皮膚護理 2次，動作要輕，毛巾要柔軟，如

15、皮膚，有破損應及時處 理；定時翻身，預防壓瘡的發(fā)生?？人?、咯血時，須絕對臥床休息；抬高床頭，備好吸痰器、痰瓶，必要時協(xié)助患兒排痰；詳細記錄 痰量、性質(zhì)，送痰培養(yǎng)檢查，咳嗽劇烈的，遵醫(yī)囑給止咳藥物；發(fā)生病情變化，立即配合醫(yī)生搶救；危重患 兒應設專護，密切觀察病情，詳細記錄。注意大便通暢，防止便秘，多食含纖維素豐富的食物。患兒超過2 天無大便時，應立即報告醫(yī)生處理，遵醫(yī)囑給緩瀉劑，禁止下地獨自排便，防止發(fā)生意外。藥物治療護理應用利尿劑時注意患兒的尿量的變化，兒童應用洋地黃藥物的護理要點如下：應用洋地黃藥物前數(shù)脈搏 1 分鐘，通常年長兒 HR6070 次分，嬰幼兒 HR8090 次 分，應暫停用藥并

16、通知醫(yī)生?？诜蟮攸S藥物時，應按時按量服用，劑量一定要準確，如為地高辛水劑藥物，可用1ml 針管抽取后，直接口服。如患兒服藥后嘔吐，應及時聯(lián)系醫(yī)生，決定是否補服。應避免與其他藥物同時服用，鈣劑與洋地黃有協(xié)同作用，用洋地黃類藥物時應避免用鈣劑。用藥后，應觀察藥物的作用，如：心音有力、脈搏減慢、脈搏搏動增強、呼吸平穩(wěn)，口唇、指甲發(fā) 紺好轉(zhuǎn)等。用藥期間毒性反應的觀察和處理見 “心功能不全病人的護理 ”。預防感染注意體溫變化，按氣溫改變及時加減衣服，避免受涼引起呼吸系統(tǒng)感染。注意保護性隔離，以免交叉 感染。做小手術(shù)時，如拔牙，應給予抗生素預防感染，防止感染性心內(nèi)膜炎發(fā)生，一旦發(fā)生感染應積極治 療。心理

17、護理對患兒關(guān)心愛護、態(tài)度和藹，建立良好的護患關(guān)系，消除患兒的緊張心理。對家長和患兒解釋病情和檢 查、治療經(jīng)過，取得他們的理解和配合。健康教育指導家長掌握先天性心臟病的日常護理，建立合理的生活制度，合理用藥，預防感染和其他并發(fā)癥。定 期復查，調(diào)整心功能到最好狀態(tài)，使患兒能安全達到手術(shù)年齡。第三章 消化系統(tǒng)疾病病人的護理第一節(jié) 消化系統(tǒng)解剖生理一、食管的解剖生理概要食管上連咽部，約起于第 6 頸椎平面，下端在膈下與賁門相連接， 長約 25cm ，門齒距食管起點約 15cm 。食管位于氣管之后，但因氣管的下端稍偏，故在氣管分叉處食管的前面是左支氣管。食管分為頸、 胸、腹三部，胸部食管為了便于描述，又

18、分為上、中、下三段。食管有三處較為狹窄： 一處在食管上端，有環(huán)咽肌圍繞食管的人口；另一處在主動脈弓水平，有主動脈和左支氣管橫跨食管；最后一處在食管下端， 即食管穿過膈的裂孔處 。這三處狹窄是生理性的，但 常為瘢痕性狹窄、憩室、腫瘤等病變的好發(fā)區(qū)域 。、胃的解剖生理概要胃壁胃位于腹腔左上方，為一弧形囊狀器官，上連食管，入口為賁門，出口為幽門，連接十二指腸。 從外向內(nèi)分為漿膜層、肌層、黏膜下層和黏膜層 。肌層在賁門和幽門處均增厚形成賁門和幽門括約肌。黏膜 下層有豐富的血管、淋巴管及神經(jīng)叢。黏膜層有豐富的腺體，由功能不同的細胞組成：主細胞，分泌胃蛋 白酶和凝乳酶原；壁細胞，分泌鹽酸和抗貧血因子；黏液

19、細胞，分泌堿性黏液，有保護黏膜、對抗胃酸 腐蝕的作用。胃底和胃體腺由主細胞、壁細胞和黏液細胞組成，而胃竇只含黏液細胞；胃竇部有G細胞分泌促胃液素；胃底部尚有功能不明的嗜銀細胞。胃是貯存和消化食物的重要臟器，具有運動和分泌兩大功能。胃空腔的容量僅為 50ml ，但在容受性舒張狀況下，可以承受 1000ml 而無胃內(nèi)壓增高。混合性 食物從進食至胃完全排空約需 46 小時。胃液由壁細胞和非壁細胞分泌的成分組成。正常成人每日分泌量 約 15002000ml ，胃液的主要成分為胃酸、胃酶、電解質(zhì)、黏液和水。壁細胞分泌鹽酸，而非壁細胞 分泌的成分幾乎相當于細胞外液，呈堿性，鈉是主要離子。胃液分泌可分為自然

20、分泌（消化間期分泌）和刺 激性分泌（消化期分泌）。三、小腸的解剖生理概要小腸包括十二指腸、空腸和回腸 ，十二指腸位于幽門和空腸之間，呈“C形，長約25cm ，分為球部、降部、橫部和升部四部分 。十二指腸除接受膽汁和胰液外，本身還能分泌堿性十二指腸液，內(nèi)含多種消化 酶?？漳c大部分位于上腹部，回腸主要位于左下腹和盆腔，末端連接盲腸。小腸系膜長，呈扇形，根部窄，固定在腹后壁，活動度較大。小腸壁由內(nèi)至外分黏膜、黏膜下層、肌層和漿膜層?？漳c回腸的血液供應 來自腸系膜上動脈，靜脈分布與動脈相似，最后匯入門靜脈。小腸是食物消化和吸收的主要部位，小腸黏膜分泌含有多種酶的堿性腸液，使食糜在小腸內(nèi)分解和吸收。四、

21、大腸的解剖生理概要結(jié)腸 包括盲腸、升結(jié)腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸和乙狀結(jié)腸 ，下接直腸。在末端回腸進入盲腸處，有黏膜和環(huán) 形肌折疊成的回盲瓣，能阻止大腸內(nèi)容物反流人小腸，并控制食物殘渣進人大腸的速度。結(jié)腸的靜脈分別經(jīng) 腸系膜上下靜脈匯入門靜脈。 結(jié)腸的主要生理功能是 吸收水分、儲存和轉(zhuǎn)運糞便，還能吸收部分電解質(zhì)和 葡萄糖。吸收功能主要發(fā)生于右側(cè)結(jié)腸。結(jié)腸內(nèi)存在大量細菌，這些細菌利用腸內(nèi)物質(zhì)合成維生素K、維生素B復合物和短鏈脂肪酸等，供體內(nèi)代謝需要。此外，結(jié)腸能分泌堿性黏液以潤滑黏膜，也分泌數(shù)種胃腸 激素。 闌尾位于右髂窩，起于盲腸根部，外形呈蚯蚓狀，其體表投影約在臍與右髂前上棘連線中外1/3交界處，稱

22、為麥氏點。由于闌尾隨盲腸的位置改變而多變，闌尾尖端可指向六個方向。闌尾動脈是腸系膜上 動脈所屬回結(jié)腸動脈的分支，屬無側(cè)支的終末動脈，當血運障礙時易致闌尾壞死。直腸位于盆腔的后部，上接乙狀結(jié)腸，下連肛管，長約 1215cm 。以腹膜反折為界，直腸分為上段直腸和下段直腸，下段腸下 端增厚而成為肛管內(nèi)括約肌，屬于不隨意肌，受自主神經(jīng)支配，有協(xié)助排便的功能，無括約肛門的功能。肛 管外括約肌屬隨意肌，分為皮下部、淺部和深部。由肛管內(nèi)括約肌、直腸縱肌的下部、肛管外括約肌的深部 和部分肛提肌共同組成肛管直腸環(huán)，具有括約肛管的功能，若手術(shù)切斷后，可引起肛門失禁。齒狀線是直腸 和肛管的交界線，具有重要的臨床意義

23、。肛管長約 3cm ，上自齒狀線，下至肛門緣。 齒狀線的臨床意義： 上皮組織、神經(jīng)支配、動脈來源、靜脈回流、淋巴引流以齒狀線為分界，以上為黏膜、自主神經(jīng)、直腸上下 動脈、門靜脈分支匯入腹主動脈旁淋巴結(jié)；以下為皮膚、軀體神經(jīng)、肛管動脈、下腔靜脈匯人腹股溝淋巴 結(jié)。直腸與肛管周圍有數(shù)個間隙，常見的有骨盆直腸間隙、坐骨肛管間隙和肛門周圍間隙，其內(nèi)充滿脂肪結(jié) 締組織，是容易發(fā)生感染的部位。 直腸的主要功能是排便，也能吸收少量水、電解質(zhì)、葡萄糖和部分藥 物，還能分泌黏液以利排便。肛管的主要功能是排泄糞便。排便過程有著非常復雜的神經(jīng)反射。五、膽道系統(tǒng)的解剖生理概要膽道起于毛細血管，其終末端與胰管匯合，開口

24、于十二指腸乳頭，外有Oddi 括約肌圍繞。膽道系統(tǒng)由肝內(nèi)膽管、肝外膽道組成。 肝外膽道包括：左右肝管、肝總管、膽總管、膽囊、膽囊管。膽總管與膽囊管匯 合形成膽總管 ，膽總管長約 7 9cm ，直徑 0.40.8cm 。膽總管可分為四段： 十二指腸上段； 十 二指腸后段； 胰腺段； 十二指腸壁內(nèi)段。 Oddi 括約肌主要包括膽管括約肌、胰管括約肌和壺腹括約 肌，它具有控制和調(diào)節(jié)膽總管和胰管的排放，以防止十二指腸內(nèi)容物反流的重要作用。膽囊呈梨形，位于肝 的膽囊窩內(nèi)，長約 58cm，寬35cm，容積40 60ml ，分為底、體、頸三部。頸上部呈囊性擴 大，稱 Hartmann 袋，膽囊結(jié)石常滯留于此

25、處。 膽囊管、肝總管、肝下緣所構(gòu)成的三角區(qū)稱為膽囊三角 （ Calot） 。膽囊動脈、肝右動脈、副右肝管在此區(qū)通過，是膽道手術(shù)極易發(fā)生誤傷的區(qū)域。膽道系統(tǒng)具有分泌、貯存、濃縮與輸送膽汁的功能，對膽汁排放人十二指腸起著重要調(diào)節(jié)作用。成人每日分泌膽汁約600 1000ml ,膽汁主要由肝細胞分泌，約占膽汁分泌量的3/4，肝管細胞分泌的膽汁，約占1/4 ，膽汁中 97% 是水，其他成分主要有 膽汁酸、膽鹽、膽固醇、磷脂和膽紅素等 。 膽汁呈中性或弱堿 性，其主要生理功能是： 乳化脂肪； 膽鹽有抑制腸內(nèi)致病菌生繁殖和內(nèi)毒素形成的作用；刺激腸蠕動； 中和胃酸等。膽汁分泌受神經(jīng)內(nèi)分泌的調(diào)節(jié)，迷走神經(jīng)興奮，

26、膽汁分泌增加；交感神經(jīng)興奮，膽 汁分泌減少。 膽管的主要生理功能是輸送膽汁至膽囊和十二指腸，膽管還分泌膽汁。膽管輸送膽汁至十二指腸則由膽囊和 Oddi 括約肌協(xié)調(diào)完成。由于空腹時或餐間 Oddi 括約肌的壓力高于膽總管和膽囊管的壓 力，從而迫使膽汁流入膽囊。進餐后，膽囊收縮，括約肌松弛，膽汁排入十二指腸。膽囊通過吸收、分泌和運動發(fā)揮濃縮、儲存和排出膽汁的作用。膽囊 24 小時內(nèi)能接約 500ml 由肝分泌的膽汁，膽囊黏膜有很 強的吸收水和電解質(zhì)的功能，膽汁可濃縮 5lO 倍而儲存于膽囊內(nèi)。膽囊黏膜每天分泌約 20ml 黏液性物 質(zhì)，主要是黏蛋白，有潤滑和保護膽囊黏膜的作用。膽囊管梗阻，膽汁中膽

27、紅素被吸收，膽囊黏膜分泌黏液 增加，膽囊內(nèi)積存的液體呈無色透明，稱為白膽汁。膽囊積存白膽汁稱膽囊積水。六、胰腺的解剖生理概要胰腺屬腹膜后器官，橫于上腹部第 12 腰椎前方。正常成人胰腺長約 15 20cm ，分頭、頸、體、尾四部。胰頭在十二指腸曲內(nèi)后方，胰尾部近脾門。胰管是胰腺的輸出管道。主胰管直徑約23mm ，其近端多與膽總管匯合成壺腹，共同開口于十二指腸乳頭。這種共同通路或開口是胰腺疾病和膽道 疾病相互關(guān)聯(lián)的解剖學基礎(chǔ)。副胰管一般較細而短，在主胰管的上方單獨開口于十二指腸。十二指腸乳頭內(nèi) 有 Oddi 括約肌。 胰腺具有外分泌和內(nèi)分泌功能。胰腺外分泌產(chǎn)生胰液，每日分泌量約7501500ml

28、 ，主要成分為水、碳酸氫鹽和消化酶。胰消化酶以胰酶、脂肪酶和胰蛋白酶為主。胰腺的內(nèi)分泌 由胰島的多種細胞構(gòu)成，其中以 B 細胞數(shù)量最多，分泌胰島素； A 細胞分泌胰高血糖素； D 細胞分泌生長 抑素；還有少數(shù)胰島細胞分泌胰多肽、促胃液素、血管活性腸肽等。七、兒童消化系統(tǒng)解剖生理特點（一）口腔 足月新生兒出生時已具有較好的吸吮吞咽功能；新生兒及嬰幼兒口腔黏膜薄嫩，血管豐富，唾液腺不發(fā) 達，口腔黏膜干燥，易受損傷和發(fā)生局部感染。 3 個月以下小兒唾液中淀粉酶含量低，不宜喂淀粉類食物。 TOC o 1-5 h z 4 個月時唾液分泌開始增加 ，嬰兒口底淺，不能及時吞咽所分泌的唾液，常出現(xiàn)生理性流涎，

29、56個月最明顯 。（二）胃嬰兒胃呈水平位，幽門括約肌發(fā)育良好而賁門括約肌發(fā)育不成熟，加上吸奶時常吞咽過多空氣，易發(fā)生溢奶和胃食管反流 。（三）腸小兒腸系膜相對較長且活動度大，易發(fā)生腸套疊和腸扭轉(zhuǎn)。腸乳糖酶活性低，易發(fā)生乳糖吸收不良。（四）肝 肝細胞發(fā)育尚不完善，肝功能亦不成熟，解毒能力較差。嬰兒期膽汁分泌較少，對脂肪的消化、吸收功能較差。（五）腸道細菌嬰幼兒腸道正常菌群脆弱，易受內(nèi)外界因素影響而致菌群失調(diào)，引起消化功能紊亂。（六）健康小兒糞便純?nèi)巳槲桂B(yǎng)兒糞便呈黃色或金黃色，均勻糊狀，偶有細小乳凝塊，不臭，有酸味，每日排便2 次。一般在添加輔食后次數(shù)減少， l 周歲后減至 1 2 次日。人工喂養(yǎng)

30、兒糞便呈淡黃色或灰黃色，較稠，為堿性或中性，量多，較臭，每日l2 次，易發(fā)生便秘?；旌衔桂B(yǎng)兒糞便與單純牛乳喂養(yǎng)兒相似，但較軟、黃色。添加輔食后，糞便性狀逐漸接。近成人。 每日12次。第二節(jié) 口炎病人的護理 口炎是指口腔黏膜的炎癥，如病變僅局限于舌、齒齦、口角亦可稱為舌炎齒齦炎或口角炎。本病多見于嬰幼 兒，可單獨發(fā)生或繼發(fā)于急性感染、腹瀉、營養(yǎng)不良、維生素缺乏等全身性疾病。一、病因 由于嬰幼兒口腔解剖生理特點及食具消毒不嚴、口腔不衛(wèi)生或由于各種疾病導致機體抵抗力下降等因素 均可導致口炎的發(fā)生。 鵝口瘡又稱雪口病，為白色念珠菌感染所致 ，多見于新生兒和營養(yǎng)不良、腹瀉、長期 應用廣譜抗生素或激素患兒

31、；新生兒多由產(chǎn)道感染或使用不潔奶具、哺乳時乳頭不潔所致。 皰疹性口腔炎由 單純皰疹病毒感染所致 。潰瘍性口腔炎主要由鏈球菌、金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌等感染引起，多見于嬰 幼兒，常發(fā)生于急性感染、長期腹瀉等抵抗力下降時，口腔不潔有利于細菌繁殖而致病。二、臨床表現(xiàn)鵝口瘡本病特征是 口腔黏膜表面出現(xiàn)白色乳凝塊樣物 ，初呈點狀或小狀，可逐漸融合成大片，不宜擦去，強行 擦拭剝離后局部黏膜潮紅、可有滲血?；继幉煌?，不流涎，不影響進食。一般無全身癥狀，重癥時整個口腔 均被白色斑膜覆蓋，甚至可蔓延到咽、喉頭、食管、氣管、肺等處，出現(xiàn)拒食、吞咽困難等。皰疹性口腔炎多見于 1 3 歲嬰幼兒，全年可發(fā)病，傳染性強

32、，可在托幼機構(gòu)發(fā)生小流行。起病時發(fā)熱，體溫可達3840 C,牙齦、舌、唇、頰黏膜等處出現(xiàn)散在或成簇的小皰疹，水皰迅速破潰后形成淺潰瘍，上面覆 蓋黃白色纖維素性滲出物 ，有時累及上顎及咽部?？诮羌按街芷つw亦常發(fā)生皰疹。局部疼痛，出現(xiàn)流涎、煩 躁、拒食，頜下淋巴結(jié)常腫大。體溫在3 5 天后恢復正常，病程 1 2 周。本病應與由柯薩奇病毒引起的皰疹性咽峽炎鑒別。后者常發(fā)生于夏秋季，皰疹主要在咽部和軟腭，不累及牙齦和頰黏膜，頜下淋巴結(jié)不腫 大。潰瘍性口腔炎 初起時口腔黏膜充血、水腫，繼而形成大小不等的糜爛面或淺潰瘍，散在或融合成片，表面有纖維性炎性滲出物形成的灰白色假膜 ，易拭去，但遺留溢血的創(chuàng)面。全

33、身表現(xiàn)為患兒哭鬧、煩躁、拒食、流涎，常有 發(fā)熱，體溫可達3940 C,頜下淋巴結(jié)腫大。三、治療原則 以清潔口腔和局部涂藥為主，發(fā)熱時可用退熱劑，有繼發(fā)細菌感染時可選用有效抗生素。注意水分和 營養(yǎng)的補充。四、護理問題口腔黏膜受損 與口腔不潔、抵抗力低下及病原體感染有關(guān)。疼痛 與口腔黏膜炎癥損傷有關(guān)。體溫 過高與感染有關(guān)。知識缺乏 患兒及家長缺乏口炎的預防及護理知識。五、護理措施1. 促進口腔黏膜潰瘍愈合保持口腔清潔：用 3%過氧化氫溶液或 0.1% 依沙吖啶(利凡諾)溶液清洗潰瘍面，較大兒童可用 含漱劑。鵝口瘡患兒 宜用 2%碳酸氫鈉溶液清潔口腔 ，每日 24 次，以餐后 1 小時左右為宜。鼓勵

34、患兒多 飲水，進食后漱口，保持口腔黏膜濕潤和清潔，減少口腔細菌繁殖。對流涎者，及時清除流出物，保持皮膚 清潔干爽，避免引起皮膚濕疹及糜爛。按醫(yī)囑正確涂藥：鵝口瘡患兒局部涂抹 10 萬 20 萬 U/ml 制霉菌素魚肝油混懸溶液，每日 23 次；皰疹性口腔炎患兒局部可涂碘苷(皰疹凈)抑制病毒，亦可噴西瓜霜、錫類散等中藥。為預防繼發(fā)感染，可涂2.50%5%金霉素魚肝油。潰瘍性口腔炎可涂5%金霉素魚肝油、錫類散等。涂藥前應先清洗口腔，然后將紗布或干棉球墊于頰黏膜腮腺管口處或舌系帶兩側(cè)以隔斷唾液；再用干棉球?qū)⒉∽儾筐つけ?面吸干凈后方能涂藥。涂藥后囑患兒閉口 10 分鐘再去除隔離唾液的紗布或棉球，囑患

35、兒不可立即漱口、飲 水或進食。嬰兒不易配合可直接涂藥。減輕口痛 以微涼流質(zhì)或半流質(zhì)為宜，避免酸、咸、辣、熱、粗、硬等刺激性食物。在清潔口腔及局部涂藥時， 動作要輕、快、準，涂藥時應用棉簽在潰瘍面上滾動式涂藥，不可摩擦，以免使思兒疼痛加重。因疼痛影響 進食者，可按醫(yī)囑在進食前局部涂 2% 利多卡因。防止繼發(fā)感染及交叉感染 護士為患兒進行護理前后要洗手，意九的食具、玩具、毛巾等要及時消毒，鵝口瘡患兒使用過的奶瓶、水瓶及奶頭應放于 5 %碳酸氫鈉溶液浸泡 30 分鐘后洗凈再煮沸消毒。皰疹性口腔炎具有較強的傳染 性，應注意與健康兒隔離，以防傳染。六、健康教育向家長介紹口炎發(fā)生的原因和治療要點。指導家長

36、清潔口腔及局部涂藥的方法。3. 指導家長做好清潔消毒工作，食具專用，哺乳婦女勤換內(nèi)衣、喂奶前后應清洗乳頭。教育孩子養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習慣，不吮指，正確刷牙，進食后漱口。宣傳均衡營養(yǎng)對 小兒腹瀉的護理 提高機體抵抗力的重要性，避免偏食、挑食，培養(yǎng)良好的飲食 習慣。第六節(jié) 小兒腹瀉的護理 小兒腹瀉或稱腹瀉病，是由多病原、多因素引起的以大便次數(shù)增多和大便性狀改變?yōu)樘攸c的一組臨床綜 合征，嚴重者可伴有脫水、酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂，是嬰幼兒時期的常見病，多發(fā)生在2 歲以下小兒，一年四季均可發(fā)病，夏秋季發(fā)病率最高。一、病因和發(fā)病機制病因易感因素嬰幼兒消化系統(tǒng)發(fā)育不完善：胃酸及消化酶分泌少，消化酶活性低，對食物量

37、和質(zhì)的變化耐受性 差。生長發(fā)育快；對營養(yǎng)物質(zhì)的需求相對較多，胃腸道負擔重。機體防御功能較差：胃酸低、血液中免疫球蛋白和胃腸道 SlgA 均較低，對感染的防御能力差。腸道菌群失調(diào)：正常的腸道菌群對入侵的致病微生物具有拮抗作用，新生兒出生后尚未建立正常的 腸道菌群，或因使用廣譜抗生素等導致腸道菌群失調(diào)。人工喂養(yǎng)：不能從母乳中獲得 SlgA 等成分，且食物和食具易被污染。感染因素腸道內(nèi)感染：主要由病毒、細菌引起，秋冬季節(jié)的嬰幼兒腹瀉80% 以上是由 病毒感染所致 ，以 輪狀病毒感染最為常見 ；細菌感染(不包括法定傳染病)以致病性大腸桿菌為主。腸道外感染：如肺炎等疾病可因發(fā)熱、病原體毒素作用使消化功能

38、紊亂或腸道外感染的病原同時感 染腸道而引起腹瀉。非感染性因素飲食因素：主要是喂養(yǎng)不當。（2）過敏因素：如對牛奶及某些食物成分過敏或不耐受而引起腹瀉。（3）氣候因素：腹部受涼使腸蠕動增加或天氣過熱使消化液分泌減少等可誘發(fā)消化功能紊亂而引起腹 瀉。（二）發(fā)病機制感染性腹瀉 病原微生物多通過污染的水、食物、日用品、手、玩具等進入消化道，或通過帶菌者傳播。病原微生物 能否引起腸道感染，取決于宿主的防御能力、病原微生物數(shù)量的多少及毒力。病原體侵入消化道，可致腸黏 膜發(fā)生充血、水腫、炎癥細胞浸潤、潰瘍和滲出等病變，使食物的消化、吸收發(fā)生障礙，未消化的食物被細 菌分解（腐敗、發(fā)酵），其產(chǎn)物造成腸蠕動亢進及腸

39、腔內(nèi)滲透壓升高引起腹瀉。另外，病原體產(chǎn)生毒素，使 小腸液分泌增加，超過結(jié)腸的吸收能力導致腹瀉。腹瀉后丟失大量的水和電解質(zhì)，引起脫水、酸中毒及電解 質(zhì)紊亂。非感染性腹瀉 主要由飲食不當引起。當攝入食物的量過多或食物的質(zhì)發(fā)生改變，食物不能被充分消化吸收而堆積于小 腸上部，使局部酸度減低，腸道下部細菌上移和繁殖，使未消化的食物發(fā)生腐敗和發(fā)酵造成消化功能紊亂、 腸蠕動亢進，引起腹瀉、脫水、電解質(zhì)紊亂。二、臨床表現(xiàn)腹瀉根據(jù)病因分為感染性腹瀉和非感染性腹瀉；根據(jù)病程分為急性腹瀉（病程 2 個月）；根據(jù)病情分為輕型腹瀉及重型腹瀉。（一）輕型腹瀉 多為飲食因素或腸道外感染所致，以胃腸道癥狀為主，表現(xiàn)為食欲缺乏

40、、偶有嘔吐，大便次數(shù)增多，但 一般每日在 10 次以內(nèi)，每次大便量不多，一般為黃色或黃綠色稀水樣，常見白色或黃白色奶瓣和泡沫?；?兒體溫大多正常，無明顯脫水征及全身中毒癥狀，經(jīng)治療多在數(shù)日內(nèi)痊愈。（二）重型腹瀉 多由腸道內(nèi)感染引起，除有較重的胃腸道癥狀以外，還有明顯的脫水、電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡及全身中 毒癥狀。胃腸道癥狀食欲缺乏，常有嘔吐，腹瀉頻繁，大便每日 10 余次至數(shù)十次，多為黃水樣便或蛋花湯樣便，量多，有 少量黏液。全身中毒癥狀發(fā)熱、煩躁不安、精神萎靡、嗜睡甚至昏迷、休克。水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂表現(xiàn)主要表現(xiàn)為 脫水、代謝性酸中毒、低鉀血癥、低鈣血癥和低鎂血癥 等。（1）脫水1） 由于

41、吐、瀉丟失體液和攝入量不足，使體液總量減少，導致不同程度的脫水（表 3-1 ）。 PicPath=17.jpg2） 由于水和電解質(zhì)丟失的比例不同而導致不同性質(zhì)的脫水，以等滲性、低滲性脫水多見（表 3-2 ）。 PicPath=18.jpg（2）代謝性酸中毒：發(fā)生原因：腹瀉丟失大量堿性物質(zhì)；進食少，腸吸收不良，熱能不足導致脂肪分解增加，產(chǎn)生大量酮體；血容量減少，血液濃縮使血流緩慢，組織缺氧導致乳酸堆積；腎血流量不足，酸性代謝產(chǎn)物滯留體內(nèi)（表 3-3） 。 PicPath=19.jpg（3）低鉀血癥：發(fā)生原因包括：嘔吐、腹瀉時大量丟失鉀鹽；進食少，鉀攝入不足；腎臟保鉀功能比保鈉差，故腹污時患兒多有

42、不同程度的低鉀。但在脫水未糾正前，由于血液濃縮、酸中毒時鉀由細胞 內(nèi)向細胞外轉(zhuǎn)移以及尿少而致鉀排出量減少等原因，血清鉀多數(shù)正常。隨著脫水、酸中毒被糾正、排尿后鉀 排出增加、大便繼續(xù)丟失鉀以及輸入葡萄糖合成糖原時使鉀從細胞外進入細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移等原因使血鉀降低，出現(xiàn)不同程度的低鉀癥狀。主要表現(xiàn)為：神經(jīng)肌肉興奮性降低：精神不振、無力、腱反射減弱或消失，腹脹、腸鳴音減弱或消失；心臟損害；心音低鈍，心律失常，心電圖出現(xiàn)U波等。低鈣和低鎂血癥：發(fā)生原因為腹瀉患兒進食少，吸收不良，從大便丟失鈣、鎂，使體內(nèi)鈣、鎂減 少，一般不嚴重。在脫水、酸中毒時，由于血液濃縮和離子鈣增加，可不出現(xiàn)低鈣表現(xiàn)。在脫水、酸中毒被 糾

43、正后，離子鈣減少，出現(xiàn)低鈣癥狀，表現(xiàn)為抽搐或 晾厥。不同病因所致腹瀉的臨床特點(表 3-4 ) PicPath=20.jpg三、輔助檢查糞便檢查 輕型腹瀉患兒糞便鏡檢可見大量脂肪球；中重度腹瀉患兒糞便鏡檢可見大量白細胞，有些可有不同數(shù)量 紅細胞。糞便細菌培養(yǎng)可做病原學檢查。血液生化檢查 血鈉測定可提示脫水性質(zhì)，血鉀測定可反映體內(nèi)缺鉀的程度，血氣分析可了解酸堿失衡性質(zhì)和程度。四、治療原則 (一)調(diào)整飲食 腹瀉時進食和吸收減少，而營養(yǎng)需要量增加，強調(diào)繼續(xù)飲食，滿足生理需要，補充疾病消耗，以縮短腹 瀉后的康復時間。(二)預防和糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂口服補液口服補液鹽 (ORS) 溶液，是世界衛(wèi)

44、生組織 (WHO) 推薦用于急性腹瀉合并脫水的一種溶液。其配方為： 氯化鈉 3. 5g ，枸櫞酸 2.5g ，氯化鉀 1.5g ，葡萄糖 20g ，加水 1000ml 配制成張力 2/3 張的液體。 2002 年推薦低滲透壓配方：氯化鈉 2.6g ，枸櫞酸鈉 2.9g 、氯化鉀 1.5g 、葡萄糖 13. 5g 加水到 1000ml 配成總滲透壓 245 mOsm/L (如不計葡萄糖滲透壓為 1/2 張)。一般用于輕、中度脫水無明 顯嘔吐者，新生兒和有明顯嘔吐、腹脹、心腎功能不全等患兒不宜采用。在用于補充繼續(xù)損失量和生理需要 量時需適當稀釋。靜脈補液適用于中度以上脫水、嘔吐或腹脹明顯的患兒。常

45、用液體種類、成分及配制液體療法時常用補液溶液包括非電解質(zhì)溶液和電解質(zhì)溶液。非電解質(zhì)溶液：常用 5% 或 10% 葡萄糖溶液，主要供給水分和供應部分能量，5%葡萄糖溶液為等滲液， 10% 葡萄糖溶液為高滲液，因葡萄糖輸入體內(nèi)將被氧化分解成水，沒有維持血漿滲透壓的作用，故屬 無張力液。電解質(zhì)溶液：主要用于補充損失的體液、電解質(zhì)和糾正酸堿失衡。生理鹽水 (0.9% 氯化鈉溶液 )：為等滲液，常與其他液體混合后使用，含Na+和Cl -的量各為154mmol/L ，Na +接近于血漿濃度( 142mmol/L) ， Cl -高于血漿濃度 ( 103mmol/L) ，如輸入過多可使血氯過高，尤其在酸中毒或

46、腎功能 不佳時有加重酸中毒的危險，故臨床常以2份生理鹽水和I份1.4%碳酸氧鈉混合使用，使其Na+與Cl-之比為3:2，與血漿中鈉氯之比相近。氯化鉀溶液：用于補充缺鉀、生理需要和繼續(xù)丟失的鉀。常用的有10% 和 15% 氯化鉀溶液，均不能直接應用，須稀釋成 0. 15%-0.3% 濃度的溶液靜脈滴注，含鉀溶液不能 靜脈推注，注入速度過快可發(fā)生心肌抑制而死亡。碳酸氫鈉溶液：可直接增加緩沖堿，糾正酸中毒作用迅速，是治療代謝性酸中毒的首選藥物， 1. 4% 溶液為等滲液，市售 5%碳酸氫鈉為高滲液，臨床一般用 10%葡萄糖按3.5倍稀釋為等滲液使用?；旌先芤海簽檫m應臨床不同情況的需要，將幾種溶液一定

47、比例配制成不同的混合液，以互補其不足，常用混合液的組成見表3-5 。 PicPath=21.jpg1/2 液體，以免張力過高。若患兒出現(xiàn)眼瞼水腫應停止服用，及時就醫(yī)。（2）補液原則：液體療法的目的是維持或恢復正常的體液容量和成分，保持正常的生理功能。補液方案 應根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)及必要的實驗室檢查結(jié)果，綜合分析水、電解質(zhì)紊亂的程度、性質(zhì)而定。第一天的補 液總量包括累計損失量、繼續(xù)損失量和生理需要量三方面。1）補充累計損失量：定輸液量（定量）：補液量根據(jù)脫水的程度而定。原則上嬰幼兒輕度脫水60 次/分)。)心率增快(嬰兒 180 次/分，幼兒 160 次/分)。)突然極度煩躁不安、面色蒼白或發(fā)灰

48、、發(fā)紺。)心音低鈍、奔馬律、頸靜脈怒張。)肝臟迅速增大。)尿少或無尿，具備前五項即可診斷。神經(jīng)系統(tǒng)：發(fā)生腦水腫時出現(xiàn)煩躁或嗜睡、意識障礙、驚厥、前囟隆起、瞳孔對光反射遲鈍或消 失、呼吸節(jié)律不齊甚至停止等。消化系統(tǒng)：表現(xiàn)為食欲減退、嘔吐或腹瀉。發(fā)生中毒性腸麻痹時出現(xiàn)明顯的腹脹，呼吸困難加重， 腸鳴音消失；發(fā)生消化道出血時出現(xiàn)嘔吐咖啡樣物，大便潛血試驗陽性或柏油樣便。并發(fā)癥若延誤診斷或病原體致病力強者可引起并發(fā)癥。如在肺炎的治療中，中毒癥狀及呼吸困難突然加重，體 溫持續(xù)不退或退而復升，應考慮膿胸、膿氣胸、肺大皰等并發(fā)癥的可能。幾種不同病原體所致肺炎的特點（1）腺病毒肺炎：以腺病毒為主要病原體。臨床

49、特點：）本病多見于6個月2歲幼兒。2）起病急驟、全身中毒癥狀明顯。體溫達39 C以上，呈稽留熱或弛張熱，重癥可持續(xù)23周?？人灶l繁，可出現(xiàn)喘憋、呼吸困難、發(fā)紺。）肺部體征出現(xiàn)較晚， 多在發(fā)熱 45 日后開始出現(xiàn)肺部濕啰音，以后因肺部病變?nèi)诤隙霈F(xiàn)肺實變 體征。）胸片改變出現(xiàn)較肺部體征為早，特點為大小不等的片狀陰影或融合成大病灶，肺氣腫多見，病灶吸 收需數(shù)周至數(shù)月。（2）肺炎支原體肺炎：臨床特點是癥狀與體征不成比例。起病多較緩慢，學齡期兒童多見，學齡前期兒童也可發(fā)生。刺激性干咳為突出的表現(xiàn)，有的酷似百日咳樣咳嗽，常有發(fā)熱，熱程1 3 周。而肺部體征常不明顯。中毒癥狀也不重。部分患兒出現(xiàn)全身多系統(tǒng)

50、的損害，如心肌炎、腦膜炎、肝炎、腎炎等。肺部X線分為 4 種改變：1 ）肺門陰影增濃為突出表現(xiàn)。）支氣管肺炎改變。）間質(zhì)性肺炎改變。）均一的實變影。（3）金黃色葡萄球菌肺炎：本病多見于新生兒及嬰幼兒。臨床起病急、病情重、發(fā)展快。多呈弛張熱， 嬰幼兒可呈稽留熱。中毒癥狀明顯，面色蒼白，咳嗽，呻吟，呼吸困難。肺部體征出現(xiàn)早，雙肺可聞及中、 細濕啰音，易并發(fā)膿胸、膿氣胸。常合并循環(huán)、神經(jīng)及消化系統(tǒng)功能障礙。（三）輔助檢查1 血常規(guī) 病毒性肺炎白細胞總數(shù)大多正?；蚪档?；細菌性肺炎白細胞總數(shù)及中性粒細胞增高，并有核左移。病原學可做病毒分離或細菌培養(yǎng)，以明確病原體。 50% 70% 的支原體肺炎患兒血清冷

51、凝集試驗可呈陽性。胸部 X 線 早期肺紋理增粗，以后出現(xiàn)大小不等的斑片陰影，可融合成片。（四）治療原則 主要為控制感染，改善通氣功能，對癥治療，防治并發(fā)癥。1 控制感染 根據(jù)不同病原體選用敏感抗生素，使用原則為 早期、聯(lián)合、足量、足療程 ，重癥患兒宜靜脈給藥；用藥 時間應持續(xù)至體溫正常后 5 7 天，臨床癥狀消失后 3 天?？共《究蛇x用利巴韋林等。對癥治療 止咳、平喘，糾正水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂，改善低氧血癥。其他 中毒癥狀明顯或嚴重喘憋、腦水腫、感染性休克、呼吸衰竭者，可應用糖皮質(zhì)激素，常用地塞米松，療程35 日。發(fā)生感染性休克、心力衰竭、中毒性腸麻痹、腦水腫等，應及時處理。膿胸和膿氣胸者

52、應及時 進行穿刺引流。護理問題1 氣體交換受損 與肺部炎癥有關(guān)。2 清理呼吸道無效 與呼吸道分泌物過多、痰液黏稠有關(guān)。3 體溫過高 與肺部炎癥有關(guān)。營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量 與攝入不足、消耗增加有關(guān)。潛在并發(fā)癥：心力衰竭等。護理措施1 環(huán)境調(diào)整與休息病室定時開窗通風，避免直吹或?qū)α黠L。室溫維持在1822 C,濕度以50%60%為宜。囑患兒臥床休息，減少活動。內(nèi)衣寬松，被褥輕暖，保持皮膚清潔，各種處置應集中進行，盡量使患兒安靜，以減少機 體的耗氧量。2 氧療 凡有缺氧癥狀，如呼吸困難、口唇發(fā)紺、煩躁、面色灰白等情況時應立即給氧。一般采用鼻導管給氧， 氧流量為 0.5 1L/min ，缺氧明顯者可用面罩給氧，氧 流量 2 4L/min ，氧濃度不超過 40% ，氧氣應 濕化，以免損傷呼吸道黏膜。若出現(xiàn)呼吸衰竭，則使用人工呼吸器。吸氧過程中應經(jīng)常檢查鼻導管是否通 暢，定時評估給氧效果，發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生。保持呼吸道通暢幫助患兒取舒適的體位并經(jīng)常更換，指導和鼓勵患兒進行有效的咳嗽，定時翻身拍背，幫助痰液排 出，防止墜積性肺炎。方