外科護(hù)理學(xué)護(hù)理診斷和治療

1、外科護(hù)理學(xué)護(hù)理診斷和治療 第六講16術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥1術(shù)后呼吸困難和窒息：2喉返神經(jīng)支配除環(huán)甲肌以外的所有喉肌，一側(cè)損傷引起聲音嘶啞，雙側(cè)損傷可引起失音或嚴(yán)重的呼吸困難。3喉上神經(jīng)損傷:飲水嗆咳,音調(diào)降低4手足抽搐術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥5 甲狀腺危象： 表現(xiàn)：術(shù)后1236小時(shí)內(nèi)高熱，心悸煩燥，譫妄昏迷，嘔吐腹 瀉，最終死亡。 處理：降溫 吸氧 碘劑 激素 鎮(zhèn)靜劑 大量葡萄糖溶液 利血平 洋地黃制劑 第十二章 胸部疾病病人的護(hù)理第一節(jié)急性乳房炎病人的護(hù)理病因1.乳汁淤積（發(fā)育不良，乳汁多，排出不暢）2.細(xì)菌入侵（金黃色葡萄球菌） 發(fā)病特點(diǎn)初產(chǎn)婦，產(chǎn)后34周，哺乳期金黃色葡萄球菌感染臨床表現(xiàn)乳房

2、脹痛寒戰(zhàn)、高熱炎性硬塊或膿腫輔助檢查血白細(xì)胞記數(shù)和中性粒細(xì)胞比例升高膿腫穿刺抽出膿液處理原則停止哺乳，吸凈乳汁熱敷、理療終止乳汁分泌：己烯雌酚口服或 苯甲酸雌二醇肌注抗生素的應(yīng)用：早期、足量中藥治療：清熱解毒膿腫：切開引流急性乳房炎健康教育1.保護(hù)乳頭清潔2.糾正乳頭內(nèi)陷3.養(yǎng)成良好的習(xí)慣4.保護(hù)嬰兒口腔衛(wèi)生5.及時(shí)處理乳頭破損第四節(jié) 乳房癌病人的護(hù)理乳房癌的病因?qū)W；病理類型；乳房癌的轉(zhuǎn)移途徑；臨床表現(xiàn)；診斷；治療。病因相關(guān)因素：雌激素易感因素家族史內(nèi)分泌因素部分乳房良性疾病高脂飲食環(huán)境因素和生活方式病理病理類型非浸潤(rùn)性癌早期浸潤(rùn)性癌浸潤(rùn)性特殊癌浸潤(rùn)性非特殊癌其他罕見(jiàn)癌乳房癌轉(zhuǎn)移途徑局部浸潤(rùn)和

3、擴(kuò)散；乳房癌淋巴轉(zhuǎn)移；乳房癌血行轉(zhuǎn)移（肺、骨、肝）。臨床表現(xiàn)乳房腫塊：無(wú)痛、單發(fā)、質(zhì)硬、不光滑乳房外形改變：酒窩征、乳頭內(nèi)陷晚期表現(xiàn) 惡病質(zhì)腫塊固定、桔皮樣變衛(wèi)星結(jié)節(jié)、皮膚潰瘍?nèi)榉堪┑脑\斷乳房的局部表現(xiàn)和體征；影像學(xué)檢查（輔助參考性檢查）；病理學(xué)檢查（常規(guī)檢查確定性診斷）；乳房癌的處理原則 乳房癌是全身性疾病，其治療方法是以手術(shù)為主的全身綜合性治療。手術(shù)治療（主要治療手段）；輔助化學(xué)藥物治療（綜合治療中的重要部分）；放射治療（局部治療手段之一）；內(nèi)分泌治療。護(hù)理診斷 恐懼/焦慮：癌癥、乳房缺失自尊/自我形象紊亂：乳房切除、瘢痕、再造 潛在并發(fā)癥：患側(cè)上肢腫脹，氣胸 知識(shí)缺乏：功能鍛煉和疾病預(yù)防

4、 護(hù)理措施 術(shù)前護(hù)理心理護(hù)理飲食：高蛋白、高能量、富含維生素、纖維植皮者，備供皮區(qū) 術(shù)后護(hù)理體位：半臥位飲食：術(shù)后6h無(wú)不適，正常飲食傷口護(hù)理：皮瓣觀察與記錄引流管妥善固定有效引流觀察記錄引流液注意局部積液、波動(dòng)感并發(fā)癥的預(yù)防患側(cè)上肢腫脹上肢淋巴回流不暢患側(cè)上肢禁忌測(cè)血壓、抽血、注射抬高患側(cè)上肢按摩、彈力袖氣胸?fù)p傷胸膜觀察呼吸情況功能鍛煉 術(shù)后2-3天，手指主動(dòng)、被動(dòng)活動(dòng)術(shù)后35天開始，肘部、肩部心理支持健康教育 活動(dòng)、避孕、放療或化療、義乳或假體、自我檢查、預(yù)防健康教育1.活動(dòng)2.避孕（5年）3.放療或化療4.義乳或假體5.乳房自我檢查乳房自我檢查方法站在鏡前觀察乳房，對(duì)比兩側(cè)乳房的大小、形

5、狀是否對(duì)稱，輪廓、外形有無(wú)變化，乳頭有無(wú)分泌物。將四指合并，從外周向內(nèi)在乳房上作環(huán)形觸摸，直至觸到乳頭為止，并用壓力按摸。檢查乳頭及腋下，擠壓乳頭，注意有無(wú)分泌物流出。觸摸腋下有無(wú)硬結(jié)或腫塊。第五節(jié)胸部損傷病人的護(hù)理肋骨骨折（rib fracture）多根多處肋骨骨折氣胸（pneumothorax）閉合性氣胸開放性氣胸張力性氣胸血胸（hemothorax）一、肋骨骨折（rib fracture）骨折斷端刺破壁胸膜、肺組織氣胸、血胸、皮下氣腫、血痰、咯血肋間血管大出血多根多處肋骨骨折胸壁軟化（連枷胸）反常呼吸兩側(cè)胸腔內(nèi)壓不平衡縱隔撲動(dòng)呼吸循環(huán)衰竭多根多處肋骨骨折氣胸（pneumothorax）肺

6、組織、支氣管破裂 胸壁傷口穿破胸膜空氣逸進(jìn)胸膜腔胸膜腔內(nèi)積氣氣胸一、閉合性氣胸肋骨骨折氣胸形成胸膜腔內(nèi)積氣壓迫肺裂口而封閉不再繼續(xù)漏氣抵消胸膜腔內(nèi)負(fù)壓傷側(cè)肺部分萎縮X線檢查肺萎縮胸腔積氣小量氣胸肺萎縮30%無(wú)癥狀12周內(nèi)自性吸收大量氣胸胸悶、胸痛、氣促氣管移向健側(cè)，傷側(cè)肺鼓音，呼吸音減弱消失胸膜腔穿刺或胸腔閉式引流開放性氣胸（open pneumothorax）開放性氣胸傷側(cè)胸腔負(fù)壓消失兩側(cè)胸腔壓力不等縱隔撲動(dòng)循環(huán)功能嚴(yán)重障礙縱隔移位健側(cè)肺擴(kuò)張受限（續(xù)）開放性氣胸吸氣來(lái)自氣管的空氣+傷側(cè)肺排出的含氧量低的氣體呼氣健側(cè)肺呼出氣體部分進(jìn)入傷側(cè)肺含氧量低的氣體兩側(cè)肺內(nèi)重復(fù)交換嚴(yán)重缺氧張力性氣胸（te

7、nsion pneumothorax）肺大泡裂傷傷口與胸腔相通，形成活瓣吸氣時(shí)空氣經(jīng)裂口進(jìn)入胸膜腔呼氣時(shí)活瓣關(guān)閉，空氣不能排出胸腔內(nèi)壓肺萎縮，縱隔移位空氣擠入縱隔皮下氣腫呼吸循環(huán)嚴(yán)重障礙血胸內(nèi)出血征象積血膿胸胸腔內(nèi)積血心、肺、膈肌運(yùn)動(dòng)去纖維蛋白作用血不凝固短期內(nèi)大量出血去纖維蛋白作用不完善凝固成血塊、機(jī)化限制呼吸功能外科護(hù)理學(xué) 第七講主講教師：袁華學(xué)時(shí)16胸部損傷病人的護(hù)理措施現(xiàn)場(chǎng)急救連枷胸：厚敷料加壓包扎開放性氣胸：敷料封閉傷口積氣量多的閉合性氣胸或張力性氣胸：穿刺抽氣或胸膜腔引流維持呼吸功能病情觀察呼吸癥狀、氣管位置、皮下氣腫心臟壓塞征：心包裂口小或閉合者，血液聚集在心包腔內(nèi)，腔內(nèi)壓力升高

8、，壓迫心臟并限制心室舒張，有Beck三聯(lián)征：靜脈壓升高脈搏微弱、心音遙遠(yuǎn)動(dòng)脈壓降低4.胸膜腔閉式引流病人的護(hù)理目的引流胸膜腔的積液、積氣和血液重建負(fù)壓，維持縱隔內(nèi)的正常位置促進(jìn)肺的膨脹。適應(yīng)證氣、血胸，膿胸，心胸術(shù)后引流管的部位積液：腋中線和腋后線間第68肋間積氣：鎖骨中線第2肋間膿胸：膿液聚集的最低位裝置單瓶雙瓶三瓶閉式胸膜腔引流保持管道密閉長(zhǎng)管沒(méi)入水中34cm管周油紗布包蓋嚴(yán)密搬動(dòng)病人、更換引流瓶、連接處脫落、引流瓶損壞時(shí)，雙重夾閉引流管引流管從胸腔滑脫，立即封閉傷口嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止逆行感染引流瓶低于引流口平面60100cm胸腔閉式引流管的護(hù)理措施保持引流通暢半坐臥位定時(shí)擠壓引流管，防止

9、引流管阻塞、扭曲、受壓。鼓勵(lì)病人咳嗽、深呼吸觀察和記錄引流管的液體的量、性質(zhì)、顏色水柱波動(dòng)46cm波動(dòng)過(guò)大：肺不張無(wú)波動(dòng)：引流不暢；肺已經(jīng)完全擴(kuò)張引流4872h后無(wú)氣體溢出、引流量減少，小于50ml/24h，膿液小于10ml /24hX線示肺膨脹良好，無(wú)呼吸困難拔管后觀察。胸腔閉式引流管的拔管指征第七節(jié) 肺癌病人的護(hù)理肺癌是多因素致病，可能和下列因素有關(guān)：（1）吸煙（2）職業(yè)（3）大氣污染（4）肺內(nèi)慢性疾患鱗癌 最常見(jiàn)、多男性、中心型、生長(zhǎng)慢、先淋巴后血行腺癌 多女性、周圍型、生長(zhǎng)慢、先血行后淋巴、與吸煙無(wú)關(guān)小細(xì)胞癌 多男性、中心型、生長(zhǎng)快、惡性高、轉(zhuǎn)移早、 放化療敏感大細(xì)胞癌 最少見(jiàn)、惡性高

10、、預(yù)后差肺癌病理三肺癌臨床表現(xiàn)-早期肺癌 1咳嗽 為最常見(jiàn)的癥狀，發(fā)生率46% 刺激 性咳嗽腫瘤累及各級(jí)支氣管所致2血痰 最典型的癥狀發(fā)生率27% 癌瘤侵犯支氣管 粘膜微細(xì)血管所致3胸悶胸痛 發(fā)生率30% 早期輕度的胸悶，累及 壁層胸膜或 直接侵犯胸壁時(shí)引起疼痛4氣促 發(fā)生率30% 支氣管阻塞致肺炎或肺不張 惡性胸水 彌漫性肺泡癌導(dǎo)致肺間質(zhì)病變5發(fā)熱 發(fā)生率28% 阻塞性肺炎是主要原因，癌性毒素或骨髓轉(zhuǎn)移6非特異性全身癥狀 食欲不振 體重減輕 晚期出現(xiàn)惡病質(zhì)依靠癥狀學(xué)診斷肺癌，關(guān)鍵在于警惕性，凡超過(guò)兩周經(jīng)治不愈的呼吸道癥狀，高度警惕肺癌存在的可能性。三 臨床表現(xiàn)晚期肺癌晚期 肺癌壓迫侵犯鄰近器

11、官組織或發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移時(shí)的癥象。膈神經(jīng)-膈肌麻痹喉返神經(jīng)-聲帶麻痹 聲音嘶啞上腔靜脈-上腔靜脈綜合征胸膜-胸水，常為血性胸膜及胸壁-疼痛食管-吞咽困難食管-吞咽困難Pancoast腫瘤-劇烈的胸肩痛、上肢靜脈怒張、上肢水腫、臂痛和運(yùn)動(dòng)障礙 horner綜合征：同側(cè)上眼瞼下垂、瞳孔縮小、眼球肺癌治療 綜合治療，以手術(shù)為主的，結(jié)合放射、化學(xué)藥物、中醫(yī)中藥以及免疫治療等。手術(shù)治療 、期的肺小細(xì)胞肺癌 部分A肺癌手術(shù)方式 周圍型肺癌 肺葉切除 中心型肺癌 肺葉切除或全肺切除肺癌術(shù)前護(hù)理有效咳嗽病人先清咳數(shù)次，使痰液松動(dòng)，再深吸氣后用力咳嗽。深呼吸腹式呼吸：病人仰臥，一手置于胸部，另一手置于腹部上方，吸氣

12、時(shí)保持胸部不動(dòng)，腹部上升隆起，呼氣時(shí)盡量將腹壁下降呈舟狀，呼吸動(dòng)作緩慢、均勻。有效咳嗽和深呼吸的意義：減輕傷口疼痛增加肺部通氣量，有利于肺膨脹去除肺內(nèi)分泌物，預(yù)防術(shù)后肺部感染。促使肺再擴(kuò)張，改善肺部循環(huán)。肺癌術(shù)后護(hù)理術(shù)后維持呼吸道的通暢。體位：避免過(guò)度側(cè)臥，可采取1/4側(cè)臥位，以防止縱隔的移位和壓迫健側(cè)肺而導(dǎo)致呼吸循環(huán)功能障礙。維持液體平衡和補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)：引流管的護(hù)理：全肺切除術(shù)后引流管一般呈鉗閉狀態(tài)，以保證術(shù)后患側(cè)胸腔內(nèi)有一定的滲液，以減輕或糾正明顯的縱隔移位。生命體征和病情的觀察減輕疼痛，增進(jìn)舒適指導(dǎo)病人進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練：1)促進(jìn)手臂和肩膀的運(yùn)動(dòng)，預(yù)防術(shù)側(cè)肩關(guān)節(jié)強(qiáng)制及失用性萎縮，防止血栓形成。2)

13、練習(xí)吹氣球，促使肺的膨脹。第八節(jié) 食管癌病人的護(hù)理中國(guó)是食管癌發(fā)病大國(guó)，全世界每年死于食管癌約30萬(wàn)人，我國(guó)占其半數(shù)以上。 食管癌病因是多因素致病，可能和下列因素有關(guān)： （1）化學(xué)因素（2）生物性病因（3）缺乏某些微量元素（4）缺乏維生素（5）煙 酒 、熱食、 熱飲、 口腔不潔（6）食管癌遺傳易感因素食管癌病理類型鱗狀上皮癌：95%腺癌鱗腺癌腺棘癌（腺癌鱗化）未分化小細(xì)胞癌食管癌擴(kuò)散及轉(zhuǎn)移 直接浸潤(rùn)：最早浸潤(rùn)粘膜下層，繼而向全層浸潤(rùn)，侵襲臨近器官。淋巴轉(zhuǎn)移：主要轉(zhuǎn)移途徑，粘膜下淋巴管區(qū)域淋巴結(jié)。血行轉(zhuǎn)移：較晚。 早期癥狀不明顯，有三感和一痛。三感：1.咽下食物哽噎感 2.食物通過(guò)停滯感 3.食

14、管內(nèi)異物感一痛：胸骨后燒灼樣、針刺樣或牽拉摩擦樣疼痛。 食管癌的臨床表現(xiàn)中晚期食管癌典型癥狀進(jìn)行性吞咽困難干的食物 半流質(zhì) 全流質(zhì) 完全梗阻晚期食管癌癥狀：惡病質(zhì)，侵犯和轉(zhuǎn)移癥狀。 1.侵犯食管外組織持續(xù)胸背痛 2.侵犯喉返神經(jīng)聲音嘶啞 3.壓迫頸交感神經(jīng)節(jié)Horner綜合征 4.侵入主動(dòng)脈大嘔血 5.侵入氣管食管氣管瘺食管癌的輔助檢查 食管鋇透造影檢查食管拉網(wǎng)細(xì)胞學(xué)檢查食管鏡檢查計(jì)算機(jī)斷層掃描超聲內(nèi)鏡檢查食管癌的治療（強(qiáng)調(diào)早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療）手術(shù)為主，輔以放化療等綜合治療。手術(shù)化學(xué)藥物治療化學(xué)藥物治療：5-Fu和順鉑為主放療：外放射為主手術(shù)前護(hù)理1.營(yíng)養(yǎng)支持 2.胃腸道準(zhǔn)備3.呼吸

15、道準(zhǔn)備 4.口腔衛(wèi)生 手術(shù)后護(hù)理1.呼吸道護(hù)理 2.按常規(guī)做好腔閉式引流管的護(hù)理。3.飲食護(hù)理 4.胃腸減壓的護(hù)理 5.心理護(hù)理 6.并發(fā)癥的護(hù)理(1)吻合口瘺(2)乳糜胸禁食、胃腸減壓的目的防止麻醉或手術(shù)中嘔吐而引起的吸入性肺炎或窒息。減少消化液的分泌減輕腹脹，改善胃腸道血供。減輕胃腸積液利于胃腸蠕動(dòng)的恢復(fù)減輕術(shù)后吻合口張力，利于吻合口愈合。胃管的護(hù)理1 術(shù)后持續(xù)胃腸減壓3-4日2 觀察和記錄引流管的液體的量、性質(zhì)、顏色術(shù)后6-12小時(shí)胃管引流液為血性或咖啡色，以后顏色逐漸變淺。若引流出大量鮮血或血性液體胃管的護(hù)理 3 定時(shí)擠壓胃管，防止阻塞；若胃管不通暢：用生理鹽水沖洗、回抽 4 胃管的位