糖皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用原則

1、2013級全塘騷激素的學(xué)床跚r971 一、糖皮質(zhì)激素治療性應(yīng)用的基本原則糖皮質(zhì)激素在臨床廣泛使用，主要用于抗炎、抗毒、抗 休克和免疫抑制，其應(yīng)用涉及臨床多個(gè)?？?。應(yīng)用糖皮質(zhì)激 素要非常謹(jǐn)慎.正確、合理應(yīng)用糖皮質(zhì)激素是提高其療效、 減少不良反應(yīng)的關(guān)鍵.其正確、合理應(yīng)用主要取決于以下兩 方面：一是治療適應(yīng)證掌握是否準(zhǔn)確；二是品種及給藥方案 選用是否正確、合理。（一）嚴(yán)格掌握糖皮質(zhì)激素治療的適應(yīng)證.糖皮質(zhì)激素是一類臨床適應(yīng)證尤其是相對適應(yīng)證較廣 的藥物，但是，臨床應(yīng)用的隨意性較大，未嚴(yán)格按照適應(yīng)證 給藥的情況較為普遍，如單純以退熱和止痛為目的使用糖皮 質(zhì)激素，特別是在感染性疾病中以退熱和止痛為目的使

2、用。 糖皮質(zhì)激素有抑制自身免疫的藥理作用，但并不適用于所有 自身免疫病治療如慢性淋巴細(xì)胞浸潤性甲狀腺炎（橋本?。?、 1型糖尿病、尋常型銀屑病等。（二）合理制訂糖皮質(zhì)激素治療方案。糖皮質(zhì)激素治療方案應(yīng)綜合患者病情及藥物特點(diǎn)制訂， 治療方案包括選用品種、劑量、療程和給藥途徑等。本指 導(dǎo)原則中除非明確指出給藥途徑，皆為全身用藥即口服或 靜脈給藥。1。品種選擇：各種糖皮質(zhì)激素的藥效學(xué)和人體藥代動(dòng) 力學(xué)（吸收、分布、代謝和排出過程）特點(diǎn)不同，因此各有 不同的臨床適應(yīng)證，應(yīng)根據(jù)不同疾病和各種糖皮質(zhì)激素的特 點(diǎn)正確選用糖皮質(zhì)激素品種。2。給藥劑量：生理劑量和藥理劑量的糖皮質(zhì)激素具有不 同的作用，應(yīng)按不同治療

3、目的選擇劑量。一般認(rèn)為給藥劑量（以潑尼松為例）可分為以下幾種情況：（1）長期服用維持劑 量：2。515.0 mg/d； （2）小劑量：0.5mgkg-id-i； （3） 中等劑量：0.51.0 mgkg-1d-1； （4）大劑量：大于1。0 mgkg-1d-1； （5）沖擊劑量：（以甲潑尼龍為例）7。530。 0 mg kg-1 d-1.3。療程：不同的疾病糖皮質(zhì)激素療程不同，一般可分 為以下幾種情況：（1）沖擊治療：療程多小于5天。適用于危重癥病人 的搶救，如暴發(fā)型感染、過敏性休克、嚴(yán)重哮喘持續(xù)狀態(tài)、 過敏性喉頭水腫、狼瘡性腦病、重癥大皰性皮膚病、重癥藥 疹、急進(jìn)性腎炎等。沖擊治療須配合其他

4、有效治療措施，可 迅速停藥，若無效大部分情況下不可在短時(shí)間內(nèi)重復(fù)沖擊治 療.（2）短程治療：療程小于1個(gè)月，包括應(yīng)激性治療.適 用于感染或變態(tài)反應(yīng)類疾病，如結(jié)核性腦膜炎及胸膜炎、剝 脫性皮炎或器官移植急性排斥反應(yīng)等。短程治療須配合其他 有效治療措施，停藥時(shí)需逐漸減量至停藥。（3）中程治療：療程3個(gè)月以內(nèi)。適用于病程較長且多 器官受累性疾病，如風(fēng)濕熱等。生效后減至維持劑量，停藥 時(shí)需要逐漸遞減。（4）長程治療：療程大于3個(gè)月。適用于器官移植后 排斥反應(yīng)的預(yù)防和治療及反復(fù)發(fā)作、多器官受累的慢性自身 免疫病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、溶血性貧血、系統(tǒng)性血管炎、 結(jié)節(jié)病、大皰性皮膚病等。維持治療可采用每日或隔

5、日給藥， 停藥前亦應(yīng)逐步過渡到隔日療法后逐漸停藥。（5）終身替代治療：適用于原發(fā)性或繼發(fā)性慢性腎上 腺皮質(zhì)功能減退癥，并于各種應(yīng)激情況下適當(dāng)增加劑量.給藥途徑：包括口服、肌內(nèi)注射、靜脈注射或靜脈滴 注等全身用藥，以及吸入、局部注射、點(diǎn)滴和涂抹等局部用 藥.（三）重視疾病的綜合治療。在許多情況下，糖皮質(zhì)激素治療僅是疾病綜合治療的一 部分，應(yīng)結(jié)合病人實(shí)際情況，聯(lián)合應(yīng)用其他治療手段，如嚴(yán) 重感染病人，在積極有效的抗感染治療和各種支持治療的前 提下，為緩解癥狀，確實(shí)需要的可使用糖皮質(zhì)激素。（四）監(jiān)測糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)。糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)與用藥品種、劑量、療程、劑型 及用法等明顯相關(guān)，在使用中應(yīng)密切

6、監(jiān)測不良反應(yīng)，如感染、 代謝紊亂（水電解質(zhì)、血糖、血脂）、體重增加、出血傾向、 血壓異常、骨質(zhì)疏松、股骨頭壞死等，小兒應(yīng)監(jiān)測生長和發(fā) 育情況。（五）注意停藥反應(yīng)和反跳現(xiàn)象。糖皮質(zhì)激素減量應(yīng)在嚴(yán)密觀察病情與糖皮質(zhì)激素反應(yīng) 的前提下個(gè)體化處理，要注意可能出現(xiàn)的以下現(xiàn)象：1。停藥反應(yīng)：長期中或大劑量使用糖皮質(zhì)激素時(shí)，減 量過快或突然停用可出現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)功能減退樣癥狀，輕者 表現(xiàn)為精神萎靡、乏力、食欲減退、關(guān)節(jié)和肌肉疼痛，重者 可出現(xiàn)發(fā)熱、惡心、嘔吐、低血壓等，危重者甚至發(fā)生腎上 腺皮質(zhì)危象，需及時(shí)搶救。反跳現(xiàn)象：在長期使用糖皮質(zhì)激素時(shí)，減量過快或突 然停用可使原發(fā)病復(fù)發(fā)或加重，應(yīng)恢復(fù)糖皮質(zhì)激素治療并

7、常 需加大劑量，穩(wěn)定后再慢慢減量。二、糖皮質(zhì)激素在兒童、妊娠、哺乳期婦女中應(yīng)用的基 本原則（一）兒童糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用。兒童長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素更應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和妥當(dāng) 選用治療方法。應(yīng)根據(jù)年齡、體重（體表面積更佳）、疾病 嚴(yán)重程度和患兒對治療的反應(yīng)確定糖皮質(zhì)激素治療方案.更 應(yīng)注意密切觀察不良反應(yīng)，以避免或降低糖皮質(zhì)激素對患兒 生長和發(fā)育的影響。（二）妊娠期婦女糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用.大劑量使用糖皮質(zhì)激素者不宜懷孕。孕婦慎用糖皮質(zhì)激 素。特殊情況下臨床醫(yī)師可根據(jù)情況決定糖皮質(zhì)激素的使 用，例如慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥及先天性腎上腺皮質(zhì)增 生癥患者妊娠期應(yīng)堅(jiān)持糖皮質(zhì)激素的替代治療，嚴(yán)重的妊娠 皰疹、妊娠

8、性類天皰瘡也可考慮使用糖皮質(zhì)激素。（三）哺乳期婦女糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用。哺乳期婦女應(yīng)用生理劑量或維持劑量的糖皮質(zhì)激素對 嬰兒一般無明顯不良影響.但若哺乳期婦女接受中等劑量、 中程治療方案的糖皮質(zhì)激素時(shí)不應(yīng)哺乳，以避免經(jīng)乳汁分泌 的糖皮質(zhì)激素對嬰兒造成不良影響。糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用管理一、管理要求嚴(yán)格限制沒有明確適應(yīng)證的糖皮質(zhì)激素的使用，如不 能單純以退熱和止痛為目的使用糖皮質(zhì)激素。沖擊療法需具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資 格的醫(yī)師決定。長程糖皮質(zhì)激素治療方案，需由相應(yīng)學(xué)科主治醫(yī)師以 上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師制定.先天性腎上腺皮質(zhì)增 生癥的長程治療方案制訂需三級醫(yī)院內(nèi)分泌專業(yè)主治醫(yī)師 以上專業(yè)

9、技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師決定。隨訪和劑量調(diào)整可 由內(nèi)分泌專業(yè)主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師 決定。緊急情況下臨床醫(yī)師可以高于上條所列權(quán)限使用糖 皮質(zhì)激素，但僅限于3天內(nèi)用量，并嚴(yán)格記錄救治過程。二、落實(shí)與督查1。各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須加強(qiáng)糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用的 管理，根據(jù)指導(dǎo)原則結(jié)合本機(jī)構(gòu)實(shí)際情況制訂“糖皮質(zhì) 激素類藥物臨床應(yīng)用實(shí)施細(xì)則”（簡稱“實(shí)施細(xì)則”）。建立、 健全本機(jī)構(gòu)促進(jìn)、指導(dǎo)、監(jiān)督糖皮質(zhì)激素臨床合理應(yīng)用的管 理制度，并將糖皮質(zhì)激素合理使用納入醫(yī)療質(zhì)量和綜合目標(biāo) 管理考核體系。2。各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定 和處方管理辦法規(guī)定，藥事管理專業(yè)委員會(huì)要履行職責(zé)， 開展合

10、理用藥培訓(xùn)與教育，督導(dǎo)本機(jī)構(gòu)臨床合理用藥工作。 依據(jù)指導(dǎo)原則和“實(shí)施細(xì)則，定期與不定期進(jìn)行監(jiān)督 檢查，內(nèi)容包括：糖皮質(zhì)激素使用情況調(diào)查分析，醫(yī)師、藥 師與護(hù)理人員糖皮質(zhì)激素知識調(diào)查。對不合理用藥情況提出 糾正與改進(jìn)意見。糖皮質(zhì)激素的適用范圍和用藥注意事項(xiàng)糖皮質(zhì)激素屬于類固醇激素（甾體激素），生理劑量糖皮 質(zhì)激素在體內(nèi)作用廣泛，不僅為糖、蛋白質(zhì)、脂肪代謝的調(diào) 控所必需，且具有調(diào)節(jié)鉀、鈉和水代謝的作用，對維持機(jī)體 內(nèi)外環(huán)境平衡起重要作用。藥理劑量糖皮質(zhì)激素主要有抗 炎、免疫抑制、抗毒和抗休克等作用.一、適用范圍內(nèi)分泌系統(tǒng)疾?。河糜谠l(fā)性和繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功 能減退癥、先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥的替代治

11、療；腎上腺危 象、垂體危象、甲狀腺危象等緊急情況的搶救；重癥亞急性 甲狀腺炎、Graves眼病、激素類生物制品【如胰島素及其類 似物、促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）等】藥物過敏的治療等。 大、小劑量地塞米松抑制試驗(yàn)可判斷腎上腺皮質(zhì)分泌狀況， 診斷和病因鑒別診斷庫欣綜合征（皮質(zhì)醇增多癥）。風(fēng)濕性疾病和自身免疫?。捍祟惣膊》N類繁多，達(dá)200 余種，多與自身免疫有關(guān)，尤其是彌漫性結(jié)締組織疾病皆有 自身免疫參與，常見的如紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、原發(fā)性 干燥綜合征、多發(fā)性肌病/皮肌炎、系統(tǒng)性硬化癥和系統(tǒng)性 血管炎等.糖皮質(zhì)激素是最基本的治療藥物之一。呼吸系統(tǒng)疾病：主要用于支氣管哮喘、外源性過敏 性肺泡炎、

12、放射性肺炎、結(jié)節(jié)病、特發(fā)性間質(zhì)性肺炎、嗜酸 粒細(xì)胞性支氣管炎等。血液系統(tǒng)疾?。憾喾N血液系統(tǒng)疾病常需糖皮質(zhì)激素治 療，主要為兩種情況：一是治療自身免疫病，如自身免疫性 溶血性貧血、特發(fā)性血小板減少性紫瘢等。二是利用糖皮質(zhì) 激素溶解淋巴細(xì)胞的作用，將其作為聯(lián)合化療方案的組分之 一，用于淋巴系統(tǒng)惡性腫瘤如急性淋巴細(xì)胞白血病、淋巴瘤、 多發(fā)性骨髓瘤等的治療。腎臟系統(tǒng)疾?。褐饕ㄔl(fā)性腎病綜合征、多種 腎小球腎炎和部分間質(zhì)性腎炎等。嚴(yán)重感染或炎性反應(yīng)：嚴(yán)重細(xì)菌性疾病如中毒型細(xì) 菌性痢疾、暴發(fā)型流行性腦脊髓膜炎、重癥肺炎，若伴有休 克、腦病或其他與感染有關(guān)的器質(zhì)性損傷等，在有效抗感染 的同時(shí)，可加用糖皮

13、質(zhì)激素以緩解中毒癥狀和器質(zhì)性損傷； 嚴(yán)重病毒性疾病如急性重型肝炎等，也可用糖皮質(zhì)激素輔助 治療。重癥患者（休克）：可用于治療各種原因所致的休 克,但須結(jié)合病因治療和抗休克治療；急性肺損傷，急性腦水 腫等。異體器官移植：用于異體組織器官移植排斥反應(yīng)的 預(yù)防及治療；異基因造血干細(xì)胞移植后的移植物抗宿主病的 預(yù)防及治療。過敏性疾病：過敏性疾病種類眾多，涉及多個(gè)專科， 許多疾病如嚴(yán)重的蕁麻疹等，需要糖皮質(zhì)激素類藥物治療。神經(jīng)系統(tǒng)損傷或病變：如急性視神經(jīng)病變（視神經(jīng) 炎、缺血性視神經(jīng)病變）、急性脊髓損傷，急性腦損傷等。慢性運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)損傷：如肌腱末端病、腱鞘炎等。預(yù)防治療某些炎性反應(yīng)后遺癥：應(yīng)用糖皮質(zhì)激素

14、可預(yù)防某些炎性反應(yīng)后遺癥及手術(shù)后反應(yīng)性炎癥的發(fā)生，如 組織粘連、瘢痕攣縮等。二、不良反應(yīng)長期應(yīng)用可引起一系列不良反應(yīng)，其嚴(yán)重程度與用藥劑 量及用藥時(shí)間成正比，主要有：醫(yī)源性庫欣綜合征，如向心性肥胖、滿月臉、皮膚紫 紋淤斑、類固醇性糖尿?。ɑ蛞延刑悄虿〖又兀?、骨質(zhì)疏松、 自發(fā)性骨折甚或骨壞死（如股骨頭無菌性壞死）、女性多毛 月經(jīng)紊亂或閉經(jīng)不孕、男性陽萎、出血傾向等。2。誘發(fā)或加重細(xì)菌、病毒和真菌等各種感染。誘發(fā)或加劇胃十二指腸潰瘍，甚至造成消化道大出血 或穿孔。4。高血壓、充血性心力衰竭和動(dòng)脈粥樣硬化、血栓形 成.5。高脂血癥，尤其是高甘油三酯血癥。6。肌無力、肌肉萎縮、傷口愈合遲緩。7。激素性

15、青光眼、激素性白內(nèi)障。8。精神癥狀如焦慮、興奮、欣快或抑郁、失眠、性格 改變，嚴(yán)重時(shí)可誘發(fā)精神失常、癲癇發(fā)作。9。兒童長期應(yīng)用影響生長發(fā)育。10。長期外用糖皮質(zhì)激素類藥物可出現(xiàn)局部皮膚萎縮變 薄、毛細(xì)血管擴(kuò)張、色素沉著、繼發(fā)感染等不良反應(yīng)；在面 部長期外用時(shí)，可出現(xiàn)口周皮炎、酒渣鼻樣皮損等。11。吸入型糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)包括聲音嘶啞、咽部 不適和念珠菌定植、感染。長期使用較大劑量吸入型糖皮質(zhì) 激素者也可能出現(xiàn)全身不良反應(yīng).三、注意事項(xiàng)（一）盡量避免使用糖皮質(zhì)激素的情況。1。對糖皮質(zhì)激素類藥物過敏；2。嚴(yán)重精神病史；3。癲癇；4?；顒?dòng)性消化性潰瘍；5。新近胃腸吻合術(shù)后；6。骨折；7。創(chuàng)傷修復(fù)期

16、；8。單純皰疹性角、結(jié)膜炎及潰瘍性角膜炎、角膜潰瘍;9。嚴(yán)重高血壓；10。嚴(yán)重糖尿病；11。未能控制的感染（如水痘、真菌感染）；12。活動(dòng)性肺結(jié)核；13。較嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松；14。妊娠初期及產(chǎn)褥期；15。尋常型銀屑病。但是，若有必須用糖皮質(zhì)激素類藥物才能控制疾病，挽 救患者生命時(shí)，如果合并上述情況，可在積極治療原發(fā)疾病、 嚴(yán)密監(jiān)測上述病情變化的同時(shí)，慎重使用糖皮質(zhì)激素類藥 物。（二）慎重使用糖皮質(zhì)激素的情況。庫欣綜合征、動(dòng)脈粥樣硬化、腸道疾病或慢性營養(yǎng)不良 的患者及近期手術(shù)后的患者慎用.急性心力衰竭、糖尿病、有精神病傾向、青光眼、高脂 蛋白血癥、高血壓、重癥肌無力、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、消化性潰瘍病、妊

17、娠及哺乳期婦女應(yīng)慎用，感染性疾患必須與有效的 抗生素合用，病毒性感染患者慎用；兒童也應(yīng)慎用。（三）其他注意事項(xiàng)。防止交叉過敏，對某一種糖皮質(zhì)激素類藥物過敏者也 可能對其他糖皮質(zhì)激素過敏。使用糖皮質(zhì)激素時(shí)可酌情采取如下措施：低鈉高鉀高 蛋白飲食；補(bǔ)充鈣劑和維生素D；加服預(yù)防消化性潰瘍及出 血等不良反應(yīng)的藥物；如有感染應(yīng)同時(shí)應(yīng)用抗生素以防感染 擴(kuò)散及加重。注意根據(jù)不同糖皮質(zhì)激素的藥代動(dòng)力學(xué)特性和疾病 具體情況合理選擇糖皮質(zhì)激素的品種和劑型。應(yīng)注意糖皮質(zhì)激素和其他藥物之間的相互作用：近期 使用巴比妥酸鹽、卡馬西平、苯妥英、撲米酮或利福平等藥 物，可能會(huì)增強(qiáng)代謝并降低全身性皮質(zhì)激素的作用，相反, 口服

18、避孕藥或利托那韋可以升高皮質(zhì)激素的血藥濃度，皮質(zhì) 激素與排鉀利尿藥（如噻嗪類或呋塞類）合用，可以造成過度 失鉀，皮質(zhì)激素和非甾體類消炎藥物合用時(shí)，消化道出血和 潰瘍的發(fā)生率高。四、分類及常用藥物（表14）（一）按作用時(shí)間分類：可分為短效、中效與長效三類. 短效藥物如氫化可的松和可的松，作用時(shí)間多在812小時(shí); 中效藥物如潑尼松、潑尼松龍、甲潑尼龍，作用時(shí)間多在 1236小時(shí)；長效藥物如地塞米松、倍他米松,作用時(shí)間多在 3654小時(shí)。（二）按給藥途徑分類：可分為口服、注射、局部外用 或吸入。表1常用糖皮質(zhì)激素類藥物比較指為作等效血漿作J抗炎作汨旦半衰姓用 劑量期持（比值）了嘩）（min時(shí)對皮質(zhì)水

19、鹽別藥物激素代謝糖代謝 受體（比（比值） 的親值）和力氫化可 短的松 效可的松1。001.01.01.02，090812250。010。80。80。800。30812潑尼松潑尼松0。050。84。03。55。00 601236中龍效甲潑尼2。200.84.04。05.00 2001236龍曲安西11。900。55.05.04.00 180123612 龍1。9005。05.04。00 20036長地塞米7。10 0效倍他米5。40 020。！30。00.75 100 365430。030020。 025。 01003 36 30。035.00.60 0054注：表中水鹽代謝、糖代謝、抗炎作用的

20、比值均以氫化可的 松為1計(jì)；等效劑量以氫化可的松為標(biāo)準(zhǔn)計(jì)表2呼吸科常用吸入型糖皮質(zhì)激素的每天劑量（g）藥物 一 A1/ 一低劑量中劑量高劑量二內(nèi)酸倍氯200500500100010002000米松布地奈德2004004008008001600丙酸氟替卡1002502505005001000松環(huán)索奈德801601603203201280表3皮膚科常用外用糖皮質(zhì)激素類藥物作用藥物名稱常用濃度（%）強(qiáng)度弱效醋酸氫化可的松 醋酸甲潑尼龍1。00。25醋酸潑尼松龍0。5醋酸地塞米松0。05丁酸氯倍他松0。05中效曲安奈德0.0250.1丁酸氫化可的松1.0醋酸氟氫可的松0.025氟氫松0.01內(nèi)酸倍氯米

21、松0。025糠酸莫米松0.1強(qiáng)效氟氫松0。025氯氟舒松0。025戊酸倍他米松0.05內(nèi)酸氯倍他索0.020.05氯氟舒松0.1超強(qiáng)效戊酸倍他米松0。1鹵美他松0。05雙醋二氟松0。05汪：表中糖皮質(zhì)激素類藥物大多為乳膏或軟膏劑型， 少數(shù)為溶液劑或硬膏劑型表4眼科局部常用糖皮質(zhì)激素類藥物，藥物名稱、常用濃度（%）U滴眼液眼膏醋酸可的松0.50.25、0.5、1醋酸氫化可的松0.50.5醋酸潑尼松0.10。5地塞米松磷酸鈉 0。025氟米龍0。10。1第四章 糖皮質(zhì)激素在不同疾病中的治療原則一、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病腎上腺皮質(zhì)功能減退癥。慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥(chronic adrenocortic

22、al hypofunction)分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類，原發(fā)性者又稱 Addison病，繼發(fā)性者指下丘腦一垂體病變或手術(shù)等致促腎 上腺皮質(zhì)激素(ACTH)分泌不足，以致腎上腺皮質(zhì)萎縮所致?！局委熢瓌t】1?；A(chǔ)治療：包括患者教育、加強(qiáng)營養(yǎng)、糾正水電解質(zhì) 紊亂.2。糖皮質(zhì)激素替代治療。3。預(yù)防急性腎上腺皮質(zhì)危象，若出現(xiàn)危象先兆，應(yīng)按 照危象處理.4。針對病因治療：如結(jié)核、感染、腫瘤、白血病等。同 時(shí)積極防治繼發(fā)感染。5。中藥治療?！咎瞧べ|(zhì)激素的應(yīng)用】1艮據(jù)身高、體重、性別、年齡、體力勞動(dòng)強(qiáng)度等確定 一合適的基礎(chǔ)量，原發(fā)性者首選氫化可的松，繼發(fā)性者可首 選潑尼松。應(yīng)盡量模擬生理性激素分泌周期服藥，初

23、始劑量按氫 化可的松0。30。5 mg kg-i d-i， 8： 00前服日總劑量的 2/3, 14：0015:00服日總劑量的1/3。更簡便而常用的服 藥方法為：早上起床后用氫化可的松1015mg,下午 (14:0015:00)用510mg.如仍有失鹽癥狀，可加用小劑 量鹽皮質(zhì)激素如9 a -氟氫可的松每日0。050.20mg或每月 肌內(nèi)注射三甲醋酸去氧皮質(zhì)酮125mg。劑量應(yīng)根據(jù)24小時(shí) 尿皮質(zhì)醇和臨床表現(xiàn)調(diào)節(jié)。行雙側(cè)腎上腺切除后，應(yīng)維持氫化可的松2030mg/d 口服。并應(yīng)補(bǔ)充氟氫可的松。分泌皮質(zhì)醇的腎上腺腺瘤摘除 術(shù)后，可用潑尼松，初始劑量10mg/d，后漸減量；腎上腺部 分切除，激素

24、替代劑量應(yīng)適當(dāng)減少甚或不補(bǔ)充，保持24小 時(shí)尿皮質(zhì)醇在正常范圍的下1/3區(qū)間，以利于下丘腦一垂體 一腎上腺軸正常反饋的恢復(fù)。伴糖尿病者，氫化可的松劑量一般不大于30mg/d，否 則需增加胰島素劑量并致血糖控制困難。伴甲狀腺毒癥患者，應(yīng)盡早糖皮質(zhì)激素替代，不必等 待甲狀腺功能亢進(jìn)癥治療結(jié)果。伴甲狀腺功能減退者，應(yīng)先補(bǔ)充足量糖皮質(zhì)激素后 再補(bǔ)充甲狀腺素，以避免甲狀腺素增加而導(dǎo)致腎上腺皮質(zhì)功 能減退進(jìn)一步加重。當(dāng)遇應(yīng)激情況時(shí)，必需在醫(yī)師的指導(dǎo)下增加劑量。如 有上呼吸道感染、拔牙等輕度應(yīng)激，將糖皮質(zhì)激素量增加1 倍，直至該病痊愈，一般45天之內(nèi)即可控制。如有重度應(yīng) 激，如外科手術(shù)、心肌梗死、嚴(yán)重外傷和

25、感染等，應(yīng)給予氫 化可的松至200300mg/d。在手術(shù)前數(shù)小時(shí)即應(yīng)增加糖皮質(zhì) 激素用量。不能口服者可以靜脈滴注給藥。應(yīng)激過后逐步減 至維持量，可在數(shù)日內(nèi)每天減少用量1/31/2,直到維持量， 開始時(shí)減量速度及幅度可偏大，接近維持量時(shí)，減量速度與 幅度均宜放緩.無論是原發(fā)性還是繼發(fā)性，腎上腺皮質(zhì)功能減退患者 替代劑量需要結(jié)合患者臨床表現(xiàn)以及尿皮質(zhì)醇水平，但若使 用地塞米松者，尿皮質(zhì)醇水平亦不能反映體內(nèi)糖皮質(zhì)激素水 平,更應(yīng)結(jié)合臨床表現(xiàn).（二）先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥。先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥（CAH）為一組常染色體隱性遺 傳性疾病。因相關(guān)酶缺陷，皮質(zhì)醇合成部分或完全受阻，下 丘腦分泌的促腎上腺皮質(zhì)

26、激素釋放激素（CRH）和垂體分泌的 ACTH分泌增加，刺激腎上腺皮質(zhì)過度增生。先天性腎上腺皮 質(zhì)增生類型不同則生化改變和臨床表現(xiàn)不同，但腎上腺皮質(zhì) 增生伴腎上腺皮質(zhì)激素不足是先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥共 同特點(diǎn)，臨床上表現(xiàn)為不同程度的腎上腺皮質(zhì)功能減退。【治療原則】早期診斷和治療甚為重要。失鹽者尤其嬰幼兒應(yīng)及時(shí)加鹽皮質(zhì)激素。伴高血壓、低血鉀者，在糖皮質(zhì)激素治療起效前輔以 保鉀降壓藥。5。伴雄激素過高及女性男性化或男性性早熟者必要時(shí) 應(yīng)加用抗雄激素以阻止雄性化。6。女性陰蒂肥大或陰唇融合、乳房發(fā)育不良者可整形 手術(shù)。7。女性性幼稚或男性假兩性畸形，需同時(shí)雌激素替代 治療.【糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用】治療目的

27、：糾正新生兒急性腎上腺皮質(zhì)功能減退，預(yù) 防和治療腎上腺皮質(zhì)危象，抑制過高ACTH,防止腎上腺皮質(zhì) 過度增生，減少中間代謝產(chǎn)物過度增加給機(jī)體帶來的不良作 用。醋酸可的松和氫化可的松更適合嬰幼兒長期替代治 療，但其半衰期短，需多次服藥，對ACTH的抑制不夠持久穩(wěn) 定，隨著年齡、體重的增加，劑量增加后相應(yīng)的不良反應(yīng)更為 明顯，不適合成年后使用.潑尼松和潑尼松龍潴鈉作用較弱， 不適合有嚴(yán)重失鹽的患者。新生兒治療：開始可采用較大劑量醋酸可的松。1周 后，腎上腺皮質(zhì)達(dá)最大抑制后改用氫化可的松至維持量，亦 可一開始就用氫化可的松維持量，但獲得完全抑制需較長時(shí) 間.氫化可的松維持量一般為0。5 mg kg-i

28、 d-i，分34 次服用，為達(dá)到對ACTH的最大抑制，可將一天的總量分為4 5 份，早 1/4、中 1/4、晚 1/2 或 1/5、1/5、1/5、2/5 分次 按時(shí)給藥。新生兒急性腎上腺皮質(zhì)（功能減退）危象處理：失鹽 型患兒出生后315天往往出現(xiàn)急性腎上腺功能減退即腎上 腺皮質(zhì)危象：厭食，嚴(yán)重惡心、嘔吐，酸中毒，循環(huán)衰竭。 如不及時(shí)診斷處理常致夭折。當(dāng)診斷可疑時(shí)應(yīng)立即收集尿液 及血液，以備進(jìn)一步明確診斷，但不要等結(jié)果，第一時(shí)間開 始治療：補(bǔ)液+氫化可的松（第1小時(shí)予5%葡萄糖鹽水 20ml/kg+氫化可的松25mg，靜脈滴注），如有好轉(zhuǎn)，繼續(xù)補(bǔ) 液（劑量為5%葡萄糖鹽水60 ml - kg-

29、1 - d-1），如有酸中毒， 用1/6 mol乳酸鈉加入補(bǔ)液中滴注。第1小時(shí)后未見改善， 應(yīng)予潴鈉激素醋酸去氧皮質(zhì)酮（DOCA） 12mg,2次/d，肌 內(nèi)注射或9a一氟氫可的松0o 1mg，口服，待癥狀改善后改 為維持量。先天性腎上皮質(zhì)腺增生應(yīng)用醋酸可的松的劑量見表5。表5先天性腎上皮質(zhì)腺增生應(yīng)用醋酸可的松劑量表年齡（歲）初始劑量 （mg/d）維持量應(yīng)激劑量 （mg/d）氟氫可的 松（mg/d）肌內(nèi)注 口服肌內(nèi)注射(mg/3d)口服(mg/d )a22525 37.5250.137。 55012.5 E 265050 75500.1751002567575501000。1121001502

30、537。 5121001501757510037。 5501001500.15。成年患者可選1地塞米松（或潑尼松）治療，初診者劑量潑尼松1。52。25 mg/d,若由潑尼松改為地塞米松者， 可從0。75mg/d開始，穩(wěn)定后改為維持量0.250.75mg/d, 服藥時(shí)間以每晚睡前為佳，以期最大程度抑制ACTH,但若服 藥后興奮、失眠，可將服藥時(shí)間提前。6。糖皮質(zhì)激素劑量調(diào)整應(yīng)根據(jù)ACTH、類固醇激素中間 代謝產(chǎn)物、睪酮、電解質(zhì)、血漿腎素活性等，結(jié)合生長曲線、 骨齡、青春期發(fā)育情況綜合考量。建議每3個(gè)月檢查8： 00 的ACTH和電解質(zhì)，伴有雄激素增多的CAH應(yīng)加做17羥孕 酮（17-OHP）、睪

31、酮、游離睪酮、硫酸脫氫表雄酮，性激素缺 乏者加做孕酮。血漿腎素活性可選做?？傻乃苫驖娔崴芍委?患者應(yīng)查24小時(shí)尿皮質(zhì)醇以了解皮質(zhì)醇替代劑量是否合適, 其準(zhǔn)確度高，可作為劑量調(diào)整依據(jù).服藥前及服藥后2小時(shí) 血漿皮質(zhì)醇水平僅作參考，不能作為糖皮質(zhì)激素調(diào)整的依 據(jù)。服用地塞米松者，血和尿皮質(zhì)醇水平均不能反應(yīng)實(shí)際激 素水平，不能作為劑量調(diào)整依據(jù)。7。糖皮質(zhì)激素替代者應(yīng)常規(guī)補(bǔ)鈣，處于生長發(fā)育期的嬰 幼兒及青少年還應(yīng)補(bǔ)充鋅劑，并保持適當(dāng)體育鍛煉，特別是 縱向運(yùn)動(dòng)以利骨骼生長。8。糖皮質(zhì)激素替代期間，遇有發(fā)熱、感染、手術(shù)、情 緒波動(dòng)等應(yīng)激狀態(tài)時(shí)，糖皮質(zhì)激素用量需要增加，以預(yù)防腎 上腺皮質(zhì)危象。9。重型及所有

32、女性患者均應(yīng)終身替代治療.雄性化癥狀 男性（單純男性化型）至成年期，已有足夠身高，可停止治 療，但應(yīng)密切觀察ACTH水平、腎上腺形態(tài)及生精能力，若ACTH 持續(xù)升高、腎上腺增生加重以及不育等，應(yīng)恢復(fù)治療。（三）腎上腺皮質(zhì)危象。原發(fā)性或繼發(fā)性急性或慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退時(shí)，原 本就不能產(chǎn)生正常量的皮質(zhì)醇，應(yīng)激時(shí)更不能相應(yīng)地增加皮 質(zhì)醇的分泌，可出現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)激素缺乏的急性臨床表現(xiàn)： 高熱、胃腸紊亂、循環(huán)虛脫、神志淡漠、萎靡或躁動(dòng)不安、 譫妄甚至昏迷，稱為腎上腺皮質(zhì)危象，診治稍失時(shí)機(jī)將耽誤 病人生命?！局委熢瓌t】腎上腺皮質(zhì)危象時(shí)應(yīng)積極搶救。當(dāng)疑及本癥不需等待 化驗(yàn)結(jié)果，應(yīng)即刻治療同時(shí)留取血標(biāo)本檢測

33、血皮質(zhì)醇及 ACTH。靜脈滴注糖皮質(zhì)激素.糾正脫水和電解質(zhì)紊亂.預(yù)防和治療低血糖。處理誘因：積極治療存在的某種應(yīng)激狀態(tài)如感染及其 他誘因等。病情危險(xiǎn)期應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理.腎上腺皮質(zhì)功能減退者對嗎 啡、巴比妥類藥物特別敏感，在糖皮質(zhì)激素治療開始前，應(yīng) 禁用這類藥物。預(yù)防:不可擅自停用或減用糖皮質(zhì)激素，應(yīng)及時(shí)適當(dāng) 加量。【糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用】糖皮質(zhì)激素劑量視病情輕重和治療反應(yīng)而定.如有意 識障礙和休克，立即靜脈注射磷酸氫化可的松或琥珀酰氫化 可的松100mg,使血皮質(zhì)醇濃度達(dá)到正常人在發(fā)生嚴(yán)重應(yīng)激 時(shí)的水平。以后每6小時(shí)加入補(bǔ)液中靜脈滴注100mg，最初 24小時(shí)總量約400mg，第23天可減至300mg分次靜脈滴 注。如病情好轉(zhuǎn)，繼續(xù)減至每日200mg，繼而100mg。嘔吐停 止可進(jìn)食者，可改為口服。當(dāng)口服劑量減至每日5060mg 以下時(shí)，應(yīng)加用9a-氟氫可的松.補(bǔ)充鹽皮質(zhì)激素：如用氫化考的松琥珀酸