《中國糖尿病遠(yuǎn)程管理專家共識(shí)（2020版）》要點(diǎn)匯總

1、 HYPERLINK /s?_biz=MzIzNjYwNzkzNg=&mid=2247486781&idx=3&sn=ed2c23871e6d174a753e41ad503108c0&chksm=e8d40d92dfa38484047270ca8189ded66721193545dfcd0e00262fcdb497705b75fdde9eb66e&scene=27 l wechat_redirect o 點(diǎn)擊文章標(biāo)題可訪問原文章鏈接 t _blank 中國糖尿病遠(yuǎn)程管理專家共識(shí)（2020版）要點(diǎn) 糖尿病屬于嚴(yán)重威脅患者健康的慢性疾病，而目前管理模式下控制達(dá)標(biāo)率不佳， 急需遠(yuǎn)程管理提高糖尿病管理

2、水平， 糖尿病治療方案的調(diào)整難易適中適于遠(yuǎn)程診療，基于此兩點(diǎn)原因，糖尿病是最適合遠(yuǎn)程管理的慢病。隨著互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的快速發(fā)展和醫(yī)療改革的不斷深入， 糖尿病患者的管理模式逐漸發(fā)生變化。移動(dòng)APP的開發(fā)和可穿戴設(shè)備的不斷涌現(xiàn)，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)或?qū)？茍F(tuán)隊(duì)選擇對(duì)糖尿病患者進(jìn)行遠(yuǎn)程 管理包括線 上診療成為可能。國家大政策互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療的背景下，醫(yī)保政策的傾斜使醫(yī)療機(jī)構(gòu)線上醫(yī)療服務(wù)和互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院進(jìn)入快速發(fā)展期。1 糖尿病遠(yuǎn)程管理的適合場(chǎng)景【推薦1】： 實(shí)施遠(yuǎn)程管理的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)獲得國家慢性疾病遠(yuǎn)程管理中心和相關(guān)衛(wèi)生部門認(rèn)證及接受相應(yīng)的質(zhì)控監(jiān)管，具有遠(yuǎn)程管理相關(guān)資質(zhì)。醫(yī)療行為必須符合相關(guān)法律法規(guī)（強(qiáng)烈推薦，C）（表1）?！?/p>

3、推薦2】：實(shí)施遠(yuǎn)程管理的團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)包括但不限于相關(guān)專業(yè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師、具有資質(zhì)認(rèn)證的糖尿病教育護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)師、遠(yuǎn)程管理者等（強(qiáng)烈推薦，C）?！就扑]3】：利用遠(yuǎn)程管理系統(tǒng)，對(duì)糖尿病患者進(jìn)行綜合評(píng)估、定期監(jiān)測(cè)，推進(jìn)糖尿病及其并發(fā)癥早期篩查與風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警（強(qiáng)烈推薦，C）。【推薦4】：利用遠(yuǎn)程管理系統(tǒng)，對(duì)糖尿病患者進(jìn)行健康教育、個(gè)體化可視化飲食、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，以及效果評(píng)估（強(qiáng)烈推薦，A）。【推薦5】：利用遠(yuǎn)程管理系統(tǒng)，對(duì)糖尿病患者進(jìn)行隨訪包括血糖、血壓、血脂以及并發(fā)癥管理（推薦，C）。【推薦6】：利用遠(yuǎn)程管理系統(tǒng)，對(duì)糖尿病患者進(jìn)行線上復(fù)診（強(qiáng)烈推薦，A）。2 糖尿病遠(yuǎn)程管理的適合人群【推薦7】：能與遠(yuǎn)程管理人員互動(dòng)、接受

4、個(gè)性化管理并簽署知情同意書的糖尿病患者， 都可以利用網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)接受遠(yuǎn)程管理（推薦，B）?！就扑]8】：最適合接受遠(yuǎn)程管理的糖尿病人群為2型糖尿病（T2DM）患者（強(qiáng)烈推薦，A）?！就扑]9】：存在精神疾病、認(rèn)知功能障礙和糖尿病急性并發(fā)癥的患者，不應(yīng)接受遠(yuǎn)程管理（強(qiáng)烈推薦，A）。2.1 對(duì)于能夠上傳自我檢測(cè)數(shù)據(jù)、 接收教育信息，并且能與遠(yuǎn)程管理人員互動(dòng)、接受個(gè)性化管理的糖尿病患者， 都可以利用網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)接受遠(yuǎn)程管理。2.2 基于網(wǎng)絡(luò)的遠(yuǎn)程管理可為各種類型的糖尿病（T2DM、妊娠期糖尿病、1型糖尿?。┗颊吖?jié)省時(shí)間和交通費(fèi)用，有利于提高患者的健康行為、自我管理能力、就診依從性。2.3 因遠(yuǎn)程管理覆蓋地域廣，

5、可為更多人提供醫(yī)療服務(wù)， 尤其對(duì)居住在衛(wèi)生資源短缺地區(qū)的糖尿病患者提供便利。2.4 患者如存在精神疾病、認(rèn)知功能障礙則不能與遠(yuǎn)程管理者進(jìn)行有效的溝通和交流， 不適宜參加遠(yuǎn)程管理。2.5 目前雖然遠(yuǎn)程醫(yī)療的研究很多，表明糖尿病遠(yuǎn)程管理在血糖 控制方面 的潛在優(yōu)勢(shì) 及重要價(jià)值，但是實(shí)際臨床應(yīng)用仍很有限，存在明顯鴻溝。3 糖尿病遠(yuǎn)程管理中的數(shù)據(jù)采集及評(píng)估【推薦10】：建議初次就診時(shí)線下綜合評(píng)估，線上診療目前只針對(duì)隨診患者（強(qiáng)烈推薦，A）。【推薦11】：復(fù)診時(shí)電子病歷系統(tǒng)可以確認(rèn)患者的身份，采集完整信息。電子病歷規(guī)范，數(shù)據(jù)安全，隱私得以保護(hù)（強(qiáng)烈推薦，C）?！就扑]12】：醫(yī)師可以通過視頻完成部分查體內(nèi)

6、容，如糖尿病足皮損，皮膚潰瘍；步態(tài)、面部病變的對(duì)稱性檢查；胰島素注射部位皮膚異常；甲狀腺腫大等（強(qiáng)烈推薦，C）?！就扑]13】：采集并分析患者自我血糖監(jiān)測(cè)（SMBG）或動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果（強(qiáng)烈推薦，A）。【推薦14】：高血糖時(shí)建議查尿酮體，特別是1型糖尿病患者（推薦，C）。【推薦15】：準(zhǔn)備復(fù)診時(shí)需要用的檢查，如HbA1C、尿 A/C 等（強(qiáng)烈推薦，C）?！就扑]16】：出現(xiàn)下述情況時(shí)轉(zhuǎn)為線下就診或急診，見表 2。4 教育與行為管理【推薦17】：糖尿病遠(yuǎn)程教育需充分發(fā)揮遠(yuǎn)程的優(yōu)勢(shì)，降低遠(yuǎn)程管理的風(fēng)險(xiǎn)，遵循以患者為中心、共享決策（推薦，C）。4.1 糖尿病遠(yuǎn)程管理團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)包括內(nèi)分泌?？漆t(yī)師、運(yùn)動(dòng)康復(fù)師、

7、糖尿病?？谱o(hù)士、臨床營(yíng)養(yǎng)師、專業(yè)的計(jì)算機(jī)管理人員、遠(yuǎn)程管理助理等。并建議最好有心理治療師或精神科醫(yī)師加盟，以便提供更專業(yè)的心理治療。4.2 糖尿病遠(yuǎn)程自我管理教育的目標(biāo)支持決策制定、提高自我管理行為、解決患者的問題、促進(jìn)患者積極與醫(yī)療團(tuán)隊(duì)合作，從而改善糖尿病患者的臨床結(jié)局、健康狀況和生活質(zhì)量。4.3 開展遠(yuǎn)程教育的時(shí)機(jī)體現(xiàn)長(zhǎng)期和及時(shí)的特點(diǎn)，即確診時(shí)；年度評(píng)估及教育時(shí)；新的復(fù)雜因素影響到自我管理時(shí)；出入院或因年齡因素導(dǎo)致認(rèn)知改變等過渡護(hù)理時(shí)。4.4 糖尿病遠(yuǎn)程教育的框架5 飲食管理【推薦18】：應(yīng)對(duì)所有糖尿病患者進(jìn)行飲食管理并貫穿始終（強(qiáng)烈推薦，A）。【推薦19】：糖尿病患者進(jìn)行飲食管理前應(yīng)進(jìn)行

8、必要的營(yíng)養(yǎng)狀況的評(píng)估。應(yīng)遵循個(gè)體化、科學(xué)性、安全性的原則，為糖尿病患者制定飲食處方（強(qiáng)烈推薦，A）?！就扑]20】：使用經(jīng)過臨床試驗(yàn)證實(shí)有效的應(yīng)用程序管理飲食（推薦，B）。5.1 飲食管理通則5.2 特殊人群飲食的建議5.3 遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)和管理5.4 定期評(píng)估與調(diào)整6 運(yùn)動(dòng)康復(fù)管理【推薦21】：應(yīng)對(duì)所有排除運(yùn)動(dòng)禁忌證的糖尿病患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)康復(fù)管理并貫穿始終（強(qiáng)烈推薦，A）?！就扑]22】：糖尿病患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)康復(fù)前應(yīng)進(jìn)行必要的運(yùn)動(dòng)前評(píng)估。應(yīng)遵循個(gè)體化、科學(xué)性、安全性的原則， 為糖尿病患者制定運(yùn)動(dòng)處方（強(qiáng)烈推薦，A）。【推薦23：應(yīng)為特殊糖尿病人群提供運(yùn)動(dòng)康復(fù)管理建議（推薦，C）。【推薦24】：使用經(jīng)過臨床

9、試驗(yàn)證實(shí)有效的智能化應(yīng)用程序管理運(yùn)動(dòng)（推薦，B）。6.1 運(yùn)動(dòng)前評(píng)估6.2 糖尿病運(yùn)動(dòng)康復(fù)推薦建議6.3 特殊糖尿患者群的運(yùn)動(dòng)康復(fù)管理建議6.4 應(yīng)定期進(jìn)行線下代謝評(píng)估、 身體素質(zhì)評(píng)估、身體形態(tài)指標(biāo)評(píng)估7 T2DM 的降糖治療【推薦25】：糖尿病藥物治療遵循個(gè)體化原則，藥物選擇應(yīng)基于患者的臨床特征和患者的意愿（強(qiáng)烈推薦，A）?！就扑]26】：人工智能可以輔助但不能代替醫(yī)生進(jìn)行線上診療（強(qiáng)烈推薦，C）?！就扑]27】：對(duì)所有患者進(jìn)行低血糖和相應(yīng)處理方法的教育（強(qiáng)烈推薦，C）?！就扑]28】：線上診療避免一次性大幅度調(diào)整治療方案。所有口服降糖藥/注射制劑劑量調(diào)整必須逐步進(jìn)行（強(qiáng)烈推薦，C）。【推薦29】

10、：對(duì)納入遠(yuǎn)程管理的糖尿病患者首先評(píng)估：（1）是否合并動(dòng)脈粥硬化性心血管疾病（ASCVD）或高危心血管風(fēng)險(xiǎn)因素（55歲伴有下述情況之一：冠狀動(dòng)脈、頸動(dòng)脈或下肢動(dòng)脈狹窄50%，或左心室肥厚）；（2）是否為低血糖高風(fēng)險(xiǎn)人群；（3）是否合并心力衰竭（HF），特別是 射血分?jǐn)?shù)降低性（HFrEF）心力衰竭；（4）是否合并慢性腎臟?。–KD）；（5）是否迫切需要減重（強(qiáng)烈推薦，C）?！就扑]30】：對(duì)于合并ASCVD或高危的糖尿病患者，建議鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑（SGLT2i）、胰高糖素樣肽1受體激動(dòng)劑（GLP-1RA）單用或聯(lián)合應(yīng)用（強(qiáng)烈推薦，B）?！就扑]31】：對(duì)于卒中，司美格魯肽和度拉糖肽可能有保

11、護(hù)作用；二級(jí)預(yù)防吡格列酮可能有保護(hù)作用（推薦，B）?！就扑]32】：T2DM合并HF人群，只要沒有禁忌證均應(yīng)首選 SGLT2i（強(qiáng)烈推薦，B）?！就扑]33】：T2DM合并CKD人群，只要沒有禁忌證首選 SGLT2i（強(qiáng)烈推薦，B）?！就扑]34】：T2DM合并低血糖高風(fēng)險(xiǎn)人群，優(yōu)先選擇不增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)的藥物單獨(dú)或聯(lián)合使用，如二甲雙胍、 二肽基肽酶4抑制劑（DPP-4i）、-葡萄糖苷酶抑制劑、噻唑烷二酮、SGLT2i或 GLP-1RA （推薦，C）?！就扑]35】：T2DM 合并肥胖， 迫切需減重人群，應(yīng)在二甲雙胍基礎(chǔ)上優(yōu)先聯(lián)合GLP-1RA 或SGLT2i（推薦，C）。【推薦36】：基礎(chǔ)胰島素控制空腹血糖，與口服藥聯(lián)用，低血糖風(fēng)險(xiǎn)較其他胰島素治療方案小，更適合線上管理（推薦，C）。【推薦37】：醫(yī)生認(rèn)為需要轉(zhuǎn)換胰島素治療方案時(shí)一般需要醫(yī)院就診。（一般推薦，C）【推薦38】：告知患者所用降糖藥物的常見副作用（強(qiáng)烈推薦，C）。藥物治療是糖尿病遠(yuǎn)程管理的關(guān)鍵內(nèi)容。7.1 T2DM 的血糖控制目標(biāo)7.2 T2DM 的藥物選擇和治療路徑7.2.1 優(yōu)先推薦藥物 二甲雙胍 SGLT2i GLP-1RA7.2.2 二線藥物7.2.3 T2DM 血糖控制的治療路徑7.2.4 遠(yuǎn)程管理推薦藥物目錄8