頭痛藥物治療

1、關于頭痛的藥物治療第一張，PPT共二十八頁，創(chuàng)作于2022年6月偏頭痛診斷標準 -單側性 -搏動性 -中度或重度頭痛 -活動加重頭痛 -畏光和畏聲 -惡心和/或嘔吐時間特點 -發(fā)作持續(xù)472小時共同特點： 慢性化緊張型診斷標準 -雙側性 -壓迫/緊束感或鈍痛 -輕或中度 -活動不加重頭痛 -可有畏聲或畏光 -無嘔吐亦無惡心時間特點 -頭痛持續(xù)30分7小時，甚至天天頭痛第二張，PPT共二十八頁，創(chuàng)作于2022年6月偏頭痛的急性期治療發(fā)作時的治療 止吐劑 非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥(NSAIDs) 曲坦類藥物 緊急治療：舒馬曲坦(sc)、乙酰水楊酸(iv)、類固醇第三張，PPT共二十八頁，創(chuàng)作于2022年

2、6月止吐劑 （B級證據(jù)）多潘立酮 20mg 片劑、滴劑 甲氧氯普胺 20mg 片劑、注射劑、栓劑 (兒童禁用) 止吐劑的應用總是在給予鎮(zhèn)痛劑前1015分鐘(甲氧氯普胺同時具有鎮(zhèn)痛作用)第四張，PPT共二十八頁，創(chuàng)作于2022年6月偏頭痛治療策略的致殘度比較(DISC研究)階梯式治療： 每次發(fā)作：乙酰水楊酸 必要時：給予曲坦類藥物分層治療： 輕度發(fā)作：乙酰水楊酸； 重度發(fā)作：曲坦類藥物分層法療效優(yōu)于階梯法，且最具經濟性。第五張，PPT共二十八頁，創(chuàng)作于2022年6月NSAIDs治療偏頭痛證實下述藥物有效 乙酰水楊酸(!) A 對乙酰氨基酚 A 布洛芬(!) A 雙氯芬酸(!) A 萘普生 A 安

3、乃近 B 托尼酸(!) B 安替比林 B 合劑(乙酰水楊酸、對乙酰氨基酚、咖啡因)未顯示某種NSAID的療效優(yōu)于其他NSAIDs(除了與咖啡因合用以外) ! =在對照臨床試驗中的療效不劣于曲坦類藥物第六張，PPT共二十八頁，創(chuàng)作于2022年6月注意 單純NASDs 不能超過15天/月， 麥角類、曲坦類、NASDs復方制劑不超過10天/月 如果連用3月，會出現(xiàn) MOH不要用“止痛片”，氨基比林、非那西丁、咖啡因、苯巴比妥第七張，PPT共二十八頁，創(chuàng)作于2022年6月重度偏頭痛發(fā)作/偏頭痛持續(xù)狀態(tài) 曲坦類藥物 (如：舒馬曲坦6 mg sc) 賴氨酸乙酰水楊酸 1000 mg iv 安乃近 5001

4、000 mg iv 止吐劑 iv 類固醇 iv第八張，PPT共二十八頁，創(chuàng)作于2022年6月 療效判斷 2小時后無痛; 2小時后疼痛改善,由中度轉為輕度或無痛或 VAS評分下降50%以上; 療效具有可重復性，3次發(fā)作中有2次以上有 效； 在治療成功后的24小時內無頭痛再發(fā)或無需 再次服藥第九張，PPT共二十八頁，創(chuàng)作于2022年6月偏頭痛預防適應證近3個月內，發(fā)作頻率23次/月或頭痛日超過4天/月存在重度致殘的先兆 急性期藥物治療無效 特殊類型的偏頭痛生活質量受到較大影響患者的治療傾向第十張，PPT共二十八頁，創(chuàng)作于2022年6月偏頭痛預防：原則 用藥從小劑量開始 說明不良反應(體重增加、頭暈

5、等) 大多數(shù)不良反應在用藥后數(shù)周內消失 至少用藥2個月才能知道該藥是否有效 至少用藥6個月 約1年后開始減量 確定正確的預防期望值第十一張，PPT共二十八頁，創(chuàng)作于2022年6月成人發(fā)作性偏頭痛藥物預防最新指南 2012 美國神經病學會 ANN藥物種類藥物名稱級別抗癲癇藥雙丙戊酸鈉丙戊酸鈉托吡酯AAA-受體阻滯劑美托洛爾普萘洛爾噻嗎洛爾AAA曲坦類氟伐曲坦A抗抑郁藥SSRI/SSNRI/TCA阿米替林萬拉法新BB-受體阻滯劑阿替洛爾納多洛爾BB第十二張，PPT共二十八頁，創(chuàng)作于2022年6月曲坦類那拉曲坦佐米曲坦BBACEI賴諾普利CARB坎地沙坦C-受體激動劑可樂定胍法辛CC抗癲癇藥卡馬西平

6、C-受體阻滯劑奈必洛爾吲哚洛爾CC抗組胺劑賽庚啶C碳酸酐酶抑制劑乙酰唑胺U抗血栓形成藥醋硝香豆素香豆素吡考他胺UUU抗抑郁藥SSRI / SSNRI氟伏沙明氟西汀UU第十三張，PPT共二十八頁，創(chuàng)作于2022年6月抗癲癇藥物加巴噴丁UTCAs普羅替林U-受體阻滯劑比索洛爾UCa-拮抗劑尼卡地平硝苯地平尼莫地平維拉帕米UUUU血管平滑肌舒張藥安脈生U其它拉莫三嗪Level A negative氯米帕明Level B negative醋丁洛爾氯硝西泮萘普酮奧卡西平替米沙坦Level C negativeLevel C negativeLevel C negativeLevel C negative

7、Level C negative第十四張，PPT共二十八頁，創(chuàng)作于2022年6月NSAID及其他輔助療法對于陣發(fā)性偏頭痛預防效果推薦意見 2012 美國神經病學會 ANN 蜂斗菜（款冬）可有效預防偏頭痛，應推薦患者使用，以降低偏頭痛發(fā)作的頻率和嚴重性（A級推薦）。非諾洛芬、布洛芬、酮洛芬、萘普生、萘普生鈉、MIG-99（野甘菊）、鎂、核黃素和皮下注射組織胺很可能對偏頭痛有預防作用（B級推薦）。賽庚啶、輔酶Q10、雌激素、甲芬那酸和氟比洛芬可能有效（C級推薦）。阿司匹林、吲哚美辛、-3脂肪酸或高壓氧可否預防偏頭痛尚存爭議。孟魯司特很可能對偏頭痛無預防作用（B級推薦）。第十五張，PPT共二十八頁，

8、創(chuàng)作于2022年6月 不良反應： 體重增加 (受體阻滯劑、氟桂利嗪) 體重降低 (托吡酯) 頭暈 (所有藥物） 感覺異常 (托吡酯) 睡眠障礙 (受體阻滯劑) 心臟傳導抑制（阿米替林）第十六張，PPT共二十八頁，創(chuàng)作于2022年6月緊張型頭痛急性期治療的藥物推薦 2010歐洲神經科學協(xié)會藥物劑量推薦級別不良反應布洛芬200800 mgA胃腸不適，消化道出血酮洛芬25 mgA同上阿司匹林5001000 mgA同上萘普生375550 mgA同上雙氯芬酸12.5100 mgA同上撲熱息痛1000 mg (口服)A與其它NSAIDs相比，胃腸不良反應較少聯(lián)用咖啡因65200 mgA增加布洛芬和撲熱息痛

9、的藥效，但增加藥源性頭痛的風險第十七張，PPT共二十八頁，創(chuàng)作于2022年6月緊張型頭痛預防性治療的藥物推薦 2010歐洲神經科學協(xié)會選擇次序藥物劑量推薦級別首選藥物阿米替林30-75 mgA次選藥物米氮平30mgA萬拉法新150 mgA第三選擇氯米帕明75-150 mgA馬普替林75 mgA米安色林30-60 mgA第十八張，PPT共二十八頁，創(chuàng)作于2022年6月三叉自主神經性頭痛-嚴重頭痛-絕對單側，多為三叉神經第一支分布區(qū)-頭痛側伴有副交感神經激活特點，至少伴隨以下癥狀之一：結合膜充血、流淚、鼻堵, 流涕、前額及面部出汗, 瞳孔縮小、眼裂下垂，眼瞼水腫-不伴惡心、嘔吐 第十九張，PPT共

10、二十八頁，創(chuàng)作于2022年6月三叉自主神經性頭痛(trigeminal autonomic cephalagias, TACs) SUNCT（short-lasting unilateral neuralgiform headache with conjuctival injection and tearing, SUNCT）即伴有結膜充血和流淚的單側短暫性神經痛樣頭痛 SUNA（short-lasting unilateral neuralgiform headache attach with cranial autonomic symptoms）叢集性頭痛陣發(fā)性偏側頭痛第二十張，PPT共二

11、十八頁，創(chuàng)作于2022年6月三叉自主神經性頭痛臨床特點比較叢集性頭痛發(fā)作性偏側頭痛SUNCT男女比例3:11:11.5:1疼痛 性質尖銳的、針刺樣、搏動性尖銳的、針刺樣、搏動性尖銳的、針刺樣、搏動性 程度重度重度中度 分布V1 C2 V2 V3V1 C2 V2 V3V1 C2 V2 V3發(fā)作 頻率，天1-811100 持續(xù)時間，分30-1802-501-5觸發(fā)因素 酒精+- 硝酸甘油+- 皮膚-+第二十一張，PPT共二十八頁，創(chuàng)作于2022年6月三叉自主神經性頭痛臨床特點比較叢集性頭痛發(fā)作性偏側頭痛SUNCT焦慮/坐立不安90%80%65%發(fā)作性:慢性90:1035:6510:90節(jié)律性或周期

12、性有無無治療效果 吸氧70%無效無效 舒馬曲普坦， 6mg90%20%小于10% 吲哚美辛無效100%無效伴隨癥狀 惡心50%40%25% 畏光/尾聲65%65%25%第二十二張，PPT共二十八頁，創(chuàng)作于2022年6月治療用法證據(jù)推薦舒馬曲坦（皮下注射）6mgClass ILevel A佐米曲坦（噴鼻）5mg或者10mgClass ILevel A舒馬曲坦（噴鼻）20mgClass ILevel B佐米曲坦（口服）5mg或者10mgClass ILevel B氧氣吸入100%純氧6-12L/minClass ILevel A可卡因/利多卡因10%可卡因或利多卡因40-50mg滴鼻Class I

13、ILevel C奧曲肽100 g皮下注射Class IILevel C雙氫麥角胺1mg噴鼻Class IIILevel U生長抑素25g靜脈推注Class IIILevel U強的松30mg口服Class IIILevel U叢集性頭痛急性期治療Francis GJ,et.al. Acuteandpreventivepharmacologictreatmentofcluster headache. Neurology. 2010 ; 75(5): 463-73.第二十三張，PPT共二十八頁，創(chuàng)作于2022年6月治療用法證據(jù)推薦Civamide（一種辣椒素異構體）100 g噴鼻Class ILe

14、vel B枕骨下皮質醇注射12.46mg二丙酸倍他米松5.26mg倍他米松0.5ml利多卡因Class ILevel B丙戊酸鈉500mg/dClass ILevel B舒馬曲坦100mg tid poClass ILevel B褪黑素10mg/dClass IILevel C維拉帕米360mg/dClass IILevel C叢集性頭痛預防治療(1)Francis GJ,et.al. Acuteandpreventivepharmacologictreatmentofcluster headache. Neurology. 2010 ; 75(5): 463-73.第二十四張，PPT共二十八

15、頁，創(chuàng)作于2022年6月治療用法證據(jù)推薦西咪替丁/撲爾敏西咪替丁2000mg/d和撲爾敏20mg/dClass IILevel C鋰鹽900mg/dClass IILevel C米索前列醇300 g/dClass IILevel C氧氣100%純氧吸入Class IILevel C辣椒素鼻內應用Class IIILevel U硝酸酯類單硝酸異山梨酯30mg/dClass IIILevel U強的松20mg/dClass IIILevel U叢集性頭痛預防治療(2)Francis GJ,et.al. Acuteandpreventivepharmacologictreatmentofcluster headache. Neurology. 2010 ; 75(5): 463-73.第二十五張，PPT共二十八頁，創(chuàng)作于2022年6月SUNCT的治療拉莫三嗪（400mg/d）64.2%（52/ 81），加巴噴?。?600mg/d）33.8%（24/71），托吡酯32.6%（14/43），卡馬西平（200-1200mg/d）21%（