冠心病患者合并高血糖診治中國(guó)專家共識(shí)課件

1、冠心病患者合并高血糖診治中國(guó)專家共識(shí)內(nèi) 容冠心病合并高血糖的現(xiàn)狀及診治原則高血糖的診斷標(biāo)準(zhǔn)、危害及治療冠心病合并高血糖現(xiàn)狀與診治原則冠心病合并高血糖的流行病學(xué)冠心病合并高血糖的診治原則主要內(nèi)容高血糖與心血管疾病關(guān)系密切2型糖尿病是冠心病的等危癥芬蘭EastWest研究冠心病患者高發(fā)高血糖Navigator研究GAMI研究歐洲心臟調(diào)查（Euro Heart Survey）中國(guó)心臟調(diào)查（China Heart Survey )糖尿病-,心肌梗死- 冠心病累積生存率20年15年10年501.00.80.60.40.20.0糖尿病+,心肌梗死 + 糖尿病+,心肌梗死-糖尿病-,心肌梗死+年2型糖尿病是

2、冠心病的等危癥Laakso M et al. Diabetes Care. 2005, 28:29012907EAST-WEST研究：18年隨訪結(jié)果Navigator研究：高血糖者約占總?cè)藬?shù)的2/3在43,509 例心血管高危人群中進(jìn)行OGTT檢測(cè)：合并高血糖（糖尿病前期和糖尿病）的人群約占總?cè)藬?shù)的“2/3”（62.5%）亞組分析表明：下述疾病狀態(tài)中高血糖約占合并任一心血管疾病合并急性冠脈綜合征史接受過(guò)冠狀動(dòng)脈血管重建治療合并周圍血管疾病史因周圍血管疾病接受血管重建治療或截肢合并卒中病史僅合并心血管危險(xiǎn)因素的患者中Poster on the 1st international prediabe

3、tes and metabolic syndrome congress in Berlin,April.2005 2/3GAMI研究結(jié)論2002年發(fā)表的GAMI研究首次證實(shí)，急性心肌梗死患者中大約2/3同樣存在高血糖在GAMI研究中，急性心肌梗死患者分別在出院時(shí)、出院3個(gè)月和12個(gè)月時(shí)接受OGTT檢測(cè)，高血糖人群的比例分別占總?cè)藬?shù)的67、66和65急性心肌梗死時(shí)診斷的高血糖，有（近2/3）相當(dāng)比例是由于代謝紊亂引起的慢性高血糖，而不是由于應(yīng)激狀態(tài)引起的一過(guò)性高血糖 25個(gè)國(guó)家110個(gè)中心n=4961中心類型： 47% 醫(yī)院心內(nèi)科病 45% 以門(mén)診部為基礎(chǔ)的醫(yī)院 8% 門(mén)診部每中心觀察2-6周2

4、003年2月到2004年1月Bartnik et al. Europ Heart J. 2004;25:1880歐洲心臟調(diào)查（Euro Heart Survey）歐洲心臟調(diào)查結(jié)論高達(dá) 2 / 3 的冠心病患者合并高血糖冠心病患者是糖尿病的高危人群Bartnik M, et al. Eur Heart J 2004;25:188090.中國(guó)心臟調(diào)查中國(guó)7城市52家醫(yī)院2005年6月1日8月31日冠心病患者3513人穩(wěn)定性心絞痛陳舊性心肌梗死急性冠脈綜合征中國(guó)心臟調(diào)查組. 中華內(nèi)分泌和代謝 2006;22:719.已知糖尿病新診斷糖尿病（經(jīng)空腹血糖診斷）新診斷糖尿病 （經(jīng)空腹血糖診斷）773接受O

5、GTT檢查420已知糖尿病411,234急診入院2,279擇期入院3,513入組3,687篩選733561,490接受OGTT檢查入組人群Da-Yi Hu, et al. European Heart Journal 2006;27:2573-2579.中國(guó)心臟調(diào)查結(jié)論：OGTT對(duì)診斷冠心病患者血糖異常十分重要在冠心病患者中：53%合并糖尿病， 24%屬于糖尿病前期 僅檢測(cè)空腹血糖，新診斷的糖尿病和糖尿病前期人群中80%被漏診Da-Yi Hu, et al. European Heart Journal 2006;27:2573-2579.中國(guó)心臟調(diào)查結(jié)果的意義與西方研究結(jié)果一致的是： 多數(shù)冠

6、心病患者合并高血糖 冠心病患者合并的高血糖存在大量漏診 既往單純檢測(cè)FPG（空腹血糖），大多數(shù)高血糖個(gè)體漏診與西方研究結(jié)果不一致的是：中國(guó)冠心病人群的高血糖比例更高中國(guó)患者負(fù)荷后高血糖的比例更高冠心病合并高血糖的流行病學(xué)冠心病合并高血糖的診治原則主要內(nèi)容冠心病患者合并高血糖診治中國(guó)專家共識(shí)診療流程圖冠心病（CAD）已診斷糖尿?。―M） 未診斷糖尿?。―M）每個(gè)月至少檢測(cè)一次：空腹血糖與餐后2小時(shí)血糖每三個(gè)月檢測(cè)一次：HbA1c急性冠脈綜合征入院后病情穩(wěn)定時(shí)，常規(guī)行OGTT檢測(cè)出院三個(gè)月后，病情穩(wěn)定時(shí)，復(fù)查OGTT有DM癥狀：一次測(cè)空腹血糖，可確診為DM無(wú)DM癥狀：兩次測(cè)空腹血糖，可確診為DM空

7、腹血糖，常規(guī)行OGTT檢測(cè)血糖異常血糖目標(biāo)：靜脈應(yīng)用胰島素咨詢內(nèi)分泌科IFG：生活方式干預(yù)IGT：生活方式干預(yù)， 也可藥物干預(yù)， 如拜唐蘋(píng)，必要 時(shí)內(nèi)分泌科會(huì)診血糖正常半年查一次OGTT穩(wěn)定型冠心病新診斷DM：內(nèi)分泌科會(huì)診ESC/EASD新指南診療流程圖冠心?。–AD）與糖尿?。―M）主要診斷DM CAD主要診斷CAD DMCAD未明確ECG、心臟超聲、運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)CAD明確ECG、心臟超聲、運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)如為陽(yáng)性結(jié)果應(yīng)咨詢心內(nèi)科DM未明確OGTT血糖和血脂HbA1c若有心肌梗死或急性冠脈綜合征，應(yīng)力求將血糖控制至正常水平DM明確篩查腎病若血糖控制不佳（HbA1c6.5%）應(yīng)咨詢糖尿病科正常隨訪異常咨詢

8、心內(nèi)科抗缺血治療無(wú)創(chuàng)性或有創(chuàng)性治療新診斷DM或IGT代謝綜合征咨詢內(nèi)分泌科正常隨訪牢記共識(shí)三個(gè)常規(guī)，盡早發(fā)現(xiàn)冠心病合并高血糖人群常規(guī)檢測(cè)空腹血糖當(dāng)空腹血糖7mmol/L，常規(guī)檢測(cè)OGTT已知糖尿病者，常規(guī)檢測(cè)餐后2小時(shí)血糖高血糖的診斷標(biāo)準(zhǔn)、危害與治療主要內(nèi)容血糖異常的診斷標(biāo)準(zhǔn)血糖異常的心血管危害冠心病合并高血糖的治療Shaw JE, et al. Diabetologia 42:1050,1999Resnick HE, et al. Diabetes Care 23:176,2000Barrett-Conner E, et al. Diabetes Care 21:1236,1998Genut

9、h S ,et al. Diabetes Care. 2003;26(11):3160-7. 高血糖的診斷標(biāo)準(zhǔn)FPG (mmol/L)OGTT 2小時(shí)血糖 (mmol/L)7.07.8 11.1Combined Hyperglycemia6.15.6IFH-Isolated Fasting HyperglycemiaCHI-IFG Isolated Impaired Fasting GlucoseIFG+IGTIPHIsolated Post-ChallengeHyper-glycemiaI-IGTIsolated Impaired GlucoseToleranceNGT（血糖正常）簡(jiǎn)單描述高

10、血糖狀態(tài)糖尿病前期：、空腹血糖(FPG)：負(fù)荷后血糖(2hPG)：7.8 mmol/L 糖尿病：711= 18空腹血糖(FPG)：7 mmol/L負(fù)荷后血糖(2hPG)：11.1 mmol/L不同血糖單位之間的換算：mmol/L X 18 = mg/dl主要內(nèi)容血糖異常的診斷標(biāo)準(zhǔn)血糖異常的心血管危害冠心病合并高血糖的預(yù)后心血管死亡率與餐后高血糖具有線性正相關(guān)關(guān)系Tuomilehto J. Unpublished data from DECODE4321043210患者人數(shù) (x1,000)0246810121416OGTT 2-hour 血糖 (mmol/L)相對(duì)危險(xiǎn)DECODE研究真正預(yù)測(cè)心

11、血管死亡風(fēng)險(xiǎn)的是餐后血糖(The DECODE Study Group. Diabetes Care. 2003;26:688-696.風(fēng) 險(xiǎn) 比2hPGFPG以已知糖尿病為參照，F(xiàn)PG和2hPG不同濃度區(qū)間心血管疾病死亡率危險(xiǎn)比DECODE研究 Nakagami T, et al. Diabetologia 2004;47:38594. (n=6,817)DECODA研究 空腹血糖 (mmol/L)經(jīng)2小時(shí)血糖校正2小時(shí)血糖(mmol/L)經(jīng)空腹血糖校正00.51.01.52.02.53.03.5全因死亡心血管死亡6.16.16.97.07.87.811.011.1p=0.81p=0.83p

12、0.001p7.0 10.0 HbA1c(%)7.5血壓(mmHg)130/80 140/90140 /90BMI(kg/m2)男性女性25 24 27 26 2726TC(mmol/L)1.11.10.90.9TG(mmol/L)1.52.22.2LDL-C(mmol/L)4.0中國(guó)糖尿病防治指南主要內(nèi)容血糖異常的診斷標(biāo)準(zhǔn)血糖異常的心血管危害冠心病合并高血糖的治療胰島素抵抗代謝改變?cè)谛难芗膊“l(fā)生之前，應(yīng)及早發(fā)現(xiàn)并處理高血糖，全面控制心血管危險(xiǎn)因素，防治CVD！關(guān)注血糖心血管科醫(yī)師義不容辭的使命121GestrteGlukose-toleranz正常2345679101 1 Kardiova

13、skulres RisikoIGT心血管風(fēng)險(xiǎn)血糖(mmol/L)糖尿病82hPGFPG適合中國(guó)人的糖尿病治療健康教育藥物治療糖尿病監(jiān)測(cè)運(yùn)動(dòng)鍛煉飲食療法糖尿病治療的五大要素生活方式干預(yù)Eat foods low in fat & calories.If overweight,lose weight. Physical activityStop smoking!Limit alcohol to 1-2 drinks per day.自我血糖監(jiān)測(cè)（SMBG，Self Monitoring Blood Glucose)監(jiān)測(cè)工具反映血糖的即時(shí)變化治療工具促使患者及時(shí)調(diào)整飲食、運(yùn)動(dòng)療法及口服藥或胰島素劑量

14、教育工具讓患者直觀感受到飲食、運(yùn)動(dòng)、藥物治療對(duì)血糖的影響自我血糖監(jiān)測(cè)頻率建議每日多次注射胰島素或胰島素泵治療的患者，每日檢測(cè)34次（血糖未達(dá)標(biāo)或頻發(fā)低血糖者應(yīng)監(jiān)測(cè)更多次數(shù)，包括餐前、餐后血糖。必要時(shí)監(jiān)測(cè)夜間23點(diǎn)時(shí)血糖口服藥，每日1次胰島素注射或口服藥+每日1次胰島素治療未達(dá)標(biāo)者，每日檢測(cè)2次自我血糖監(jiān)測(cè)頻率建議口服藥治療或每日1次胰島素注射血糖達(dá)標(biāo)者，每日1次，每周1次血糖譜（目的是指導(dǎo)營(yíng)養(yǎng)和運(yùn)動(dòng)治療，檢測(cè)餐后高血糖或預(yù)防低血糖）口服藥+每日1次胰島素治療血糖達(dá)標(biāo)者，每日1次，每周1次血糖譜（目的同上）非藥物治療者，每周1次血糖譜（目的是指導(dǎo)飲食和運(yùn)動(dòng)治療，如果血糖持續(xù)高于目標(biāo)值需開(kāi)始藥物治療）藥物干預(yù)心內(nèi)科醫(yī)生應(yīng)選擇什么樣的降糖藥？有效降低血糖，尤其是餐后血糖安全降糖不發(fā)生低血