護理管理與課件

1、 自我介紹云南省護理學研究中心 主任 昆明醫(yī)科大學碩士生 導師云南省護理質控中心 副主任云南省護理學會 副秘書長中華現(xiàn)代護理雑志 編委云南省老年學會護理分會 主任委員日本東幫大學 客座教授人民衛(wèi)生出版社第五輪研究生、本科教材 編委第五章 護理管理與質量持續(xù)改進昆明醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院袁慧云一、確立護理管理組織體系評審標準 評審要點 511院領導履行對護理工作領導責任，對護理工作實施目標管理，協(xié)調與落實全院各部門對護理工作的支持，具體措施落實到位。511院領導履行對護理工作領導責任，對護理工作實施目標管理，協(xié)調與落實全院各部門對護理工作的支持，具體措施落實到位。 【】1有在院長（或副院長）領導下

2、的護理組織管理體系，定期專題研究護理管理工作，實施目標管理。2按照標準配置各層次護理管理崗位和人員，崗位職責明確。 【】符合“C”，并落實崗位職責和管理目標，對各層次護理管理者有考核。 【】符合“B”，并護理管理體系有效運行。 5112醫(yī)院有護理工作中長期規(guī)劃、年度計劃和年度總結。 【】1有護理工作中長期規(guī)劃、年度計劃，與醫(yī)院總體規(guī)劃和護理發(fā)展方向一致。2相關人員知曉規(guī)劃、計劃的主要內容。 【】符合“C”，并有措施保障落實護理工作中長期規(guī)劃，有效執(zhí)行年度計劃并有總結。 【】符合“B”，并有對規(guī)劃和計劃落實情況的追蹤分析，持續(xù)改進護理工作。 512執(zhí)行三級（醫(yī)院-科室-病區(qū)）護理管理組織體系，逐

3、步建立護理垂直管理體系，按照護士條例的規(guī)定，實施護理管理工作。 5121執(zhí)行三級（醫(yī)院-科室-病區(qū)）護理管理組織體系。 【】有建立護理垂直管理體系的工作方案，逐步實行三級（醫(yī)院-科室-病區(qū)）護理管理。 【】符合“C”，并三級（醫(yī)院-科室-病區(qū)）護理管理組織體系完善，有效運行。 【】符合“B”，并與相關科室及職能部門有聯(lián)席會議或其他協(xié)調機制。5122按照護士條例的規(guī)定，實施護理管理工作 【】1按照護士條例的規(guī)定，制定相關制度，實施護理管理工作。2依法執(zhí)行護理人員準入管理。 【】符合“C”，并主管部門對護士條例執(zhí)行及制度落實情況的監(jiān)督檢查 【】符合“B”，并對落實情況進行追蹤與成效評價，有持續(xù)改進

4、。 513實施護理人員分級管理，病房實施責任制整體護理工作模式，落實責任制，明確臨床護理內涵及工作規(guī)范，對患者提供全面、全程的責任制護理措施。 5131實施護理人員分級管理，落實崗位責任制，明確臨床護理內涵及工作規(guī)范。 【】1實施護理人員分層級管理，制定與落實護理崗位職責。2護理人員知曉本部門、本崗位的職責要求。3有統(tǒng)一管理的護理人員分級管理檔案。 【】符合“C”，并1護理工作規(guī)范并有效執(zhí)行。2科室能定期自查、分析、整改。3主管部門履行監(jiān)管職責，有定期監(jiān)管檢查的結果反饋和整改意見。 【】符合“B”，并分級管理落實有效，護理工作持續(xù)改進有成效。 514實行護理目標管理責任制、崗位職責明確，落實護

5、理常規(guī)、操作規(guī)程等，有相應的監(jiān)督與協(xié)調機制。 5141實行護理目標管理責任制、崗位職責明確。 【】1有全院護理管理目標及各項護理標準并實施。2相關人員知曉上述內容并履行職責。 【】符合“C”，并1科護士長負責落實本科護理管理目標及并按標準實施護理管理。2主管部門對科室護理管理目標、護理質量執(zhí)行有定期的檢查、評價、分析、反饋，有整改措施?！尽糠稀癇”，并對護理管理目標及各項護理標準落實情況有追蹤和成效評價，有持續(xù)改進。 5142落實護理常規(guī)、操作規(guī)程等，有相應的監(jiān)督與協(xié)調機制。【】1有護理常規(guī)和操作規(guī)范并及時修訂。2對護理核心制度（分級護理、查對、交接班、安全輸血等制度）和崗位職責有培訓、考核

6、。3相關護理人員掌握上述內容并執(zhí)行。 【】符合“C”，并1護理單元對護理常規(guī)、操作規(guī)程、護理核心制度落實情況有自查、分析、反饋及整改。2主管部門履行監(jiān)管職責，有定期檢查、分析、反饋，有改進措施。 【】符合“B”，并按照臨床護理實踐指南，完善護理常規(guī)、操作規(guī)程、護理核心制度落實好，持續(xù)改進有成效。 5143護理單元有專科護理常規(guī)，具有專業(yè)性、適用性?！尽?各護理單元有能體現(xiàn)專業(yè)性和適用性的?？谱o理常規(guī)。2護理人員掌握本專業(yè)的?？谱o理常規(guī)并執(zhí)行。 【】符合“C”，并在實施專科護理常規(guī)過程中，定期補充、修改與完善。 【】符合“B”，并1?？谱o理落實好。2對開展的新項目、新技術有相應的?？谱o理常規(guī)補充

7、和完善。 5144能提供體現(xiàn)適時修訂并有修訂標識的護理制度，修訂部分均遵守相關法律、法規(guī)和規(guī)章?！尽?有修訂制度、職責、常規(guī)等相關文件的規(guī)定與程序2修訂后的文件，有試行修改批準培訓執(zhí)行的程序。并有修訂標識。 【】符合“C”，并1相關護理管理人員知曉修訂規(guī)定與程序。2護理人員知曉修訂后的相關制度。【】符合“B”，并對修訂后制度的執(zhí)行情況有追蹤與評價，持續(xù)改進有成效。5145定期開展護理管理制度的培訓，有培訓記錄?！尽?有護理管理制度培訓計劃并落實。2護理人員掌握相關護理管理制度。 【達到“B”級】符合“C”，并主管部門對培訓落實情況有檢查和督促 【】符合“B”，并對培訓后的效果情況，有追蹤與評價

8、，有持續(xù)改進。 二、護理人力資源管理評審標準 評審要點 521有護理人員管理規(guī)定、實現(xiàn)崗位管理制度，明確崗位設置、崗位職責、崗位技術能力要求和工作標準，同工同酬。 5211有護理人員管理規(guī)定，對各項護理工作有統(tǒng)一、明確的崗位職責和工作標準，有考評和監(jiān)督?！尽?有適合醫(yī)院實際情況的護理人員管理規(guī)定、崗位職責和工作標準。2相關人員知曉本部門、本崗位的人員資質與履職要求。 【】符合“”，并1各護理崗位人員符合相關崗位職責和工作標準的要求。2主管部門定期對護理人員的工作進行績效考核，包括工作數(shù)量、工作質量等內容?！尽糠稀啊保ψo理人員管理工作有追蹤和評價，持續(xù)改進有成效。 5212對各級護理人員資

9、質進行嚴格審核。【】1有各級護理人員資質審核規(guī)定與程序，并執(zhí)行。2相關人員知曉資質審核規(guī)定與履職要求。 【】符合“”，并1相關人員符合相關執(zhí)業(yè)資質的要求。2主管部門監(jiān)管并執(zhí)行。 【】符合“”，并對護理人員資質審核管理中存在的問題與缺陷，有追蹤和評價，持續(xù)改進有成效。 5213有聘用護理人員資質、崗位技術能力及要求、薪酬的相關制度規(guī)定和具體執(zhí)行方案，并有執(zhí)行記錄?！尽?有聘用護理人員的資質、崗位技術能力及要求。2有薪酬的相關制度、規(guī)定和具體執(zhí)行方案。3聘用護理人員知曉本崗位資質與履職要求。 【】符合“”，并1有相關職能部門（人事部、護理部）及用人科室共同管理的用人機制2聘用護理人員符合相關聘用的

10、要求。 【】符合“”，并聘用護理人員對薪酬制度滿意程度較高。 5214有全院護理人員的人員名冊、薪酬、享有福利待遇、參加社會保險等信息，落實同工同酬。薪酬向臨床一線和關鍵崗位傾斜，體現(xiàn)多勞多得，優(yōu)績優(yōu)酬?！尽?有保障護理人員實行同工同酬，并享有相同的福利待遇和社會保險（醫(yī)療、養(yǎng)老、失業(yè)保險）的制度。2護理人員每年離職率10%。【】符合“”，并落實不同用工形式的護理人員同工同酬、享有同等福利待遇、社會保險等待遇。 【】符合“”，并1護理人員對薪酬和福利待遇滿意程度較高。2護理人員每年離職率5%。 5215護理人員能夠獲得與其從事的護理工作相適應的衛(wèi)生防護與醫(yī)療保健服務?！尽坑凶o理人員相應崗位職業(yè)

11、防護制度及醫(yī)療保健服務的相關規(guī)定。 【】符合“”，并保障上述制度和規(guī)定得到落實。 【】符合“”，并對上述制度落實情況有追蹤和評價，持續(xù)改進有成效。 522護理人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務一致，有護理單元護理人員的配置原則，有緊急狀態(tài)下調配護理人力資源的預案。 5221有護理單元護理人員人力配置的依據和原則 【】1按照醫(yī)院的規(guī)模合理配置護理人員。2護理人員分管患者護理級別符合護理人員能級水平。3每位護士平均負責病人數(shù)8人，并體現(xiàn)護理人員能力與病人危重程度相符的原則 【】符合“”，并每位護理人員平均負責病人數(shù)8人，并體現(xiàn)護理人員能力與病人危重程度相符的原則。 【】符合“”，并能夠依據護理人員能力

12、、專業(yè)特點，合理配置護理人力資源，效果良好 5222有各級護理管理部門緊急護理人力資源調配的規(guī)定，有執(zhí)行的方案。 【】1各級護理管理部門有緊急護理人力資源調配的規(guī)定，有執(zhí)行方案。2相關護理管理人員知曉緊急護理人力資源調配規(guī)定的主要內容與流程。 【】符合“”，并1有護理人員儲備，可供緊急狀態(tài)或特殊情況下調配使用。2對儲備人員有培訓、考核。 【】符合“”，并有緊急情況下人力資源調配演練，持續(xù)改進 523以臨床護理工作量為基礎，根據收住患者特點、護理等級比例、床位使用率對護理人力資源實行彈性調配。5231根據收住患者特點、護理等級比例、床位使用率，合理配置人力資源。 【】1護理人員人力資源配備與醫(yī)院

13、的功能、任務及規(guī)模一致。（1）臨床一線護理人員占護理人員總數(shù)95%。（2）病房護理人員總數(shù)與實際床位比不低于0.41。（3）護士與實際床位之比不低于2.53:1。（4）手術室護士與手術間之比不低于31。2有護理崗位說明書，包括工作任務和任職條件，有實例可查。3護理人員專業(yè)技術職稱聘任符合醫(yī)院聘任制度規(guī)定。 5231根據收住患者特點、護理等級比例、床位使用率，合理配置人力資源。 【】符合“”，并1病房護理人員總數(shù)與實際床位比不低于051（床位使用率93%）。2病房護理人員總數(shù)與實際床位比不低于061（床位使用率96%，平均住院日小于10天）。3基于護理工作量配置護理人員?！尽糠稀啊?，并能夠依據

14、專業(yè)特點，合理配置護理人力資源，效果良好。5232對護理人力資源實行彈性調配。 【】1有為實行彈性護理人力資源調配的人員儲備。2有保障實施彈性人力資源調配的實施方案和實施效果。 【】符合“”，并根據收住患者特點、護理等級比例、床位使用率，在部分科室或部分專業(yè)實施實行彈性人力資源調配。 【】符合“”，并護理人員由護理部門統(tǒng)一調配，效果良好。 524建立基于護理工作量、質量、患者滿意度并結合護理難度、技術要求等要素的績效考核制度，并將考核結果與護理人員的評優(yōu)、晉升、薪酬分配相結合，實現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得，調動護理人員積極性。 5241建立基于護理工作量、質量、患者滿意度、護理難度及技術要求的績效考

15、核辦法與評優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤。 【】1有基于護理工作量、質量、患者滿意度、護理難度及技術要求績效考核方案。2績效考核方案制定應充分征求護理人員意見。 【】符合“”，并1績效考核方案能夠通過多種途徑方便護理人員查詢，知曉率80%。2績效考核結果與評優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤。 【】符合“”，并績效考核方案能夠體現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得，調動護理人員積極性。525有護理人員在職繼續(xù)教育計劃、保障措施到位，并有實施記錄。 5251有護理人員在職繼續(xù)教育培訓和考評?！尽?有護理人員在職繼續(xù)教育培訓與考評制度2有護理人員在職繼續(xù)教育計劃，并有專職部門和專人負責落實。3有開展培訓的經費、設備設施等資源保障。 【】符合

16、“”，并1培訓與考評結合臨床需求，充分體現(xiàn)不同專業(yè)、不同層次護理人員的特點，并與評優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤。2常規(guī)培訓經費列入年度預算。 【】符合“”，并制度完善、內容詳實、效果明顯。 5252落實專科護理培訓要求，培養(yǎng)專科護理人才?！尽?根據醫(yī)院功能及需要，培養(yǎng)臨床所需的?？谱o理人員、2有開展?？谱o理人員日常訓練所需的師資、設備設施等資源保障。3按照?？谱o理領域護士培訓大綱等要求，有本院?？谱o理人員培訓方案和培養(yǎng)計劃。 【】符合“”，并1根據臨床需要，恰當培養(yǎng)和使用專科護理人才。2有培訓效果的追蹤和評價機制 【】符合“”，并1有省級以上衛(wèi)生行政部門批準的?？谱o理人員培訓基地。2根據評價結果，持續(xù)改

17、進培訓工作，效果良好 三、臨床護理質量管理與改進評審標準 評審要點 531根據分級護理的原則和要求，實施護理措施，有護理質量評價標準，有質量可追溯機制。 5311根據分級護理的原則和要求，實施護理措施，有護理質量評價標準，有質量可追溯機制。 【】1依據綜合醫(yī)院分級護理指導原則，制定符合醫(yī)院實際的分級護理制度。2護理人員掌握分級護理的內容。3有護理級別標識，患者的護理級別與病情相符。 【】符合“”，并1、科室對分級護理落實情況進行定期檢查，對存在問題有改進措施。2、主管部門對分級護理落實情況進行定期檢查，評價、分析、對存在的問題，及時反饋，并提整改意見。 【】符合“”，并對分級護理落實情況有追蹤

18、和成效評價，有持續(xù)改進532依據護士條例、護士守則、綜合醫(yī)院分級護理指導原則、基礎護理服務工作規(guī)范與常用臨床護理技術服務規(guī)范規(guī)范護理行為，優(yōu)質護理服務落實到位。 5321優(yōu)質護理服務落實到位。（）【】1有醫(yī)院優(yōu)質護理服務規(guī)劃、目標及實施方案。2有推進開展優(yōu)質護理服務的保障制度和措施及考評激勵機制。3有優(yōu)質護理服務的目標和內涵，相關管理人員知曉率80%，護理人員知曉率100% 【】符合“”，并1根據各專業(yè)特點，有細化、量化的優(yōu)質護理服務目標和落實措施。2定期聽取患者及醫(yī)護人員等多方意見和建議，持續(xù)改進優(yōu)質護理服務。3考評激勵機制體現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)酬、多勞多得，并與薪酬分配、晉升、評優(yōu)等相結合。4優(yōu)質護理

19、服務病房覆蓋率50%。 【】符合“”，并1優(yōu)質護理服務措施落實有效，效果明顯，優(yōu)質護理服務病房覆蓋率100%。2患者與醫(yī)護人員滿意度高。533臨床護理人員護理患者實行責任制，與患者溝通交流，為患者提供連續(xù)、全程的基礎護理和專業(yè)技術服務。 5331實施“以病人為中心”的整體護理，為患者提供適宜的護理服務。（） 【】1根據“以病人為中心”的整體護理工作模式，制定實施方案，體現(xiàn)護理人員工作中的責任制。2依據患者需求制定護理計劃，充分考慮患者生理、心理、社會、文化等因素 【】符合“”，并1依據患者的個性化護理需求制定護理計劃，護理人員掌握相關的知識，并結合患者實際情況實施“以病人為中心”的護理，并能幫

20、助患者及其家屬了解患者病情及護理的重點內容。2科室對落實情況進行定期檢查，對存在問題有改進措施。3主管部門對落實情況進行定期檢查，評價、分析，對存在的問題，及時反饋，并提整改建議。 【】符合“”，并對各科室落實情況有追蹤和成效評價，有持續(xù)改進 534有危重患者護理常規(guī)，密切觀察患者的生命體征和病情變化，護理措施到位，患者安全措施有效，記錄規(guī)范。 5341護理人員具備危重患者護理的相關知識與操作技能。 【】1護理人員具備的技術能力包括：危重患者護理常規(guī)及搶救技能、生命支持設備操作、患者病情評估與處理、緊急處置能力等。2護理人員經過危重患者護理理論和技術培訓并考核合格。3有針對危重患者病情變化的風

21、險評估和安全防范措施。4護理人員掌握上述相關的理論與技能。【】符合“”，并1由具備上述技術能力的護理人員對危重患者實施護理。2主管部門有護理人員培訓、訓練的考核評價機制。 【】符合“”，并根據考核評價情況持續(xù)改進危重患者護理工作 5342有危重患者護理常規(guī)及技術規(guī)范、工作流程及應急預案，對危重患者有風險評估和安全防范措施。 【】1有危重患者護理常規(guī)及技術規(guī)范，工作流程及應急預案。2有危重患者風險評估、安全護理制度和措施。3護理人員知曉并掌握相關制度與流程的內容 【】符合“”，并1密切觀察危重患者的病情變化，有風險評估和安全防范措施。2根據?？铺攸c，使用恰當?shù)馁|量監(jiān)測指標并實施監(jiān)測。3主管部門對

22、落實情況進行定期檢查，評價、分析，對存在的問題，及時反饋，并提整改建議。 【】符合“”，并應用質量監(jiān)測指標，持續(xù)改進危重患者護理質量。 535遵照醫(yī)囑為圍術期患者提供符合規(guī)范的術前和術后護理。 5351有圍手術期的護理常規(guī)和處置流程，并有效執(zhí)行?！尽?有患者圍手術期護理常規(guī)、評估制度與處置流程。2對患者及家屬做好術前、術后的解釋和教育工作，與記錄。 【】符合“”，并1執(zhí)行圍手術期護理常規(guī)、評估制度與處置流程，有記錄。2主管部門定期開展圍手術期護理評價，改進相關工作?！尽糠稀啊保⒙鋵崌中g期護理工作，效果良好。536遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的治療、給藥等護理服務，及時觀察、了解患者用藥和治

23、療反應。5361執(zhí)行查對制度，能遵照醫(yī)囑正確提供治療、給藥等護理服務，及時觀察、了解患者用藥及治療反應?！尽?有醫(yī)囑核對與處理流程。2有查對制度并提供符合相關操作規(guī)范的護理服務，有記錄。3有觀察、了解和處置患者用藥與治療反應的制度與流程。4護理人員知曉并掌握上述制度與流程的內容 【】符合“”，并主管部門對落實情況進行定期檢查，評價、分析，對存在的問題，及時反饋，并提整改建議。 【】符合“”，并有監(jiān)督與評價機制。有分析、改進措施，相關記錄完整。 537遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的輸血治療服務。 5371遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的輸血治療服務。 【】1在輸血前嚴格執(zhí)行雙人查對簽名制度，確保準確無

24、誤。2按照輸血技術操作規(guī)范進行操作，觀察記錄輸血過程3有輸血反應處理預案、報告、處理制度與流程。 【】符合“”，并有臨床輸血過程的質量管理監(jiān)控及效果評價的制度與流程。 【】符合“”，并對輸血質量管理監(jiān)控及效果評價，有持續(xù)改進。 538保障儀器、設備和搶救物品的有效使用。5381有保障常用儀器、設備和搶救物品使用的制度與流程?！尽?有保障常用儀器、設備和搶救物品使用的制度與流程。2護理人員知曉使用制度與操作規(guī)程的主要內容。 【】1護理人員按照使用制度與操作規(guī)程熟練使用輸液泵、注射泵、監(jiān)護儀、除顫儀、心電圖機、吸引器等常用儀器和搶救設備。2對使用中可能出現(xiàn)的意外情況有處理預案及措施。 【】符合“”

25、，并1對各科室落實情況有追蹤和成效評價，有持續(xù)改進。2意外情況的處理及措施，全部符合處理預案的要求539為患者提供心理與健康指導服務和出院指導。 5391為患者提供心理與健康指導服務和出院指導?！尽?有符合專業(yè)特點的心理與健康指導、出院指導、健康促進等資料，方便護理人員使用。2護理人員知曉主要內容。3通過多種方式將上述內容傳提供給患者。 【】符合“”，并1對指導內容及時更新。2能根據患者的需求提供適宜的指導內容和方式。3對指導效果進行分析評價，有記錄。 【】符合“”，并1指導效果良好。5310有臨床路徑與單病種護理質量控制制度，質量控制流程，有可追溯機制。（詳見本標準第四章第四節(jié)） 5311按

26、照病歷書寫基本規(guī)范書寫護理文件，定期質量評價 53111按照病歷書寫基本規(guī)范書寫護理文件，定期質量評價?！尽?有護理文件書寫標準及質量考核標準。2護理記錄按照有關規(guī)定由相關護理人員審核簽字。3護理人員知曉并掌握病歷書寫基本規(guī)范 【】符合“”，并主管部門對運行的護理文件進行質量評價，有考核記錄 【】符合“”，并對護理文書的質量有追蹤評價和持續(xù)改進 5312建立護理查房、護理會診、護理病例討論制度。 53121定期進行護理查房、護理病例討論。對疑難護理問題組織護理會診。 【】1有定期護理查房、病例討論制度。2有對疑難護理問題進行護理會診的工作制度。 【】符合“”，并1落實護理查房、病例討論和護理會

27、診，解決患者實際問題。2明確護理會診人員的資質要求。 【】符合“”，并落實有成效，促進護理工作持續(xù)改進。 四、護理安全管理評審標準 評審要點 541有護理質量與安全管理組織，職責明確，有監(jiān)管措施。 5411有護理質量與安全管理組織，職責明確，有監(jiān)管措施。 【】1在醫(yī)院質量與安全管理委員會下設護理質量管理組織，人員構成合理、職責明確。2有年度護理質量工作計劃?！尽糠稀啊保?護理質量與安全管理委員會定期召開會議。2護理質量工作計劃落實到位。3設專職人員負責護理質量管理，有考核記錄 【】符合“”，并對各科室落實的成效有評價與再改進的具體措施。 542有主動報告護理安全（不良）事件與隱患信息的制度

28、，改進措施到位。5421有主動報告護理不良事件制度與激勵措施。 【】1實行非懲罰性護理安全（不良）事件報告制度，有護理人員主動報告的激勵機制。2有護理人員主動報告護理安全（不良）事件的教育和培訓。3有多種途徑便于護理人員報告護理安全（不良）事件。 【】符合“”，并1有護理安全（不良）事件與醫(yī)療安全（不良）事件統(tǒng)一報告網絡，統(tǒng)一管理。2護理人員對護理安全（不良）事件報告制度的知曉率100%。 【】符合“”，并提高護理安全（不良）事件報告系統(tǒng)的敏感性。 543有護理安全（不良）事件成因分析及改進機制。 5431有針對護理安全（不良）事件案例成因分析及討論記錄。 【】1護理安全（不良）事件有成因分析

29、和討論。2定期對護理人員進行安全警示教育。 【】符合“”，并應用護理安全（不良）事件案例成因分析結果，修訂護理工作制度或完善工作流程并落實培訓。 【】符合“”，并1修訂后的工作制度或流程執(zhí)行情況有督查。2對各科室落實的成效，有評價與持續(xù)改進。 5451執(zhí)行臨床護理技術操作常見并發(fā)癥的預防及處理指南。 【】1有臨床護理技術操作常見并發(fā)癥的預防與處理規(guī)范。2有護理技術操作培訓計劃并落實到位。3護理人員熟練掌握口腔護理、靜脈輸液、各種注射、鼻飼等常見技術操作及并發(fā)癥預防措施及處理流程?！尽糠稀啊?，并1將“臨床護理技術操作常見并發(fā)癥的預防與處理規(guī)范”相關要求的手冊發(fā)至對應崗位的人員。2主管部門定期進

30、行臨床常見護理技術操作考核。 【】符合“”，并1對各科室落實“臨床護理技術操作常見并發(fā)癥的預防與處理規(guī)范”的成效有評價與持續(xù)改進。 546有緊急意外情況的應急預案和處理流程，有培訓與演練。 5461有重點環(huán)節(jié)應急管理制度，有緊急意外情況的應急預案及演練。 【】1有重點環(huán)節(jié)應急管理制度。2對重點環(huán)節(jié)：包括患者用藥、輸血、治療、標本采集、圍術期管理、安全管理等有應急預案。3相關崗位護理人員均知曉?！尽糠稀啊保?應急預案有培訓或演練。2護理人員配制化療藥、銳器處理、為隔離患者實施治療及護理時防護措施到位。 【】符合“”，并重點環(huán)節(jié)應急管理措施落實到位，緊急意外情況的應急預案及演練成效明顯，并持續(xù)

31、改進。 五、特殊護理單元質量管理與監(jiān)測55111手術室建筑布局合理，分區(qū)明確，標識清楚，符合功能流程合理和潔污區(qū)域分開的基本原則 【】1手術室布局合理，分區(qū)明確，標識清楚，潔污區(qū)域分開。2各工作區(qū)域功能與實際工作內容保持一致。3護理人員知曉各工作區(qū)域功能及要求并有效執(zhí)行。【】符合“”，并主管部門定期進行檢查，對存在的問題，及時反饋，并提整改意見。 【】符合“”，并持續(xù)改進有效。 55121建立手術室各項規(guī)章制度、崗位職責及操作常規(guī)，有考核及記錄。工作人員配備合理。【】1有手術室管理制度、工作制度、崗位職責和操作常規(guī)。2有手術室各級各類人員的相關培訓。3根據手術量及工作需要，配備護理人員、輔助工

32、作人員和設備技術人員。手術室護理人員與手術間之比不低于31。4明確各級人員的資質及崗位技術能力要求。5手術室工作經歷2年以內護理人員數(shù)占總數(shù)20%。手術室護士長具備主管護師及以上專業(yè)技術職務任職資格和5年及以上手術室工作經驗。6相關護理人員知曉手術室工作制度和崗位職責。7按照?？谱o理領域護士培訓大綱等要求，有手術室護理人員培訓方案和培養(yǎng)計劃。 【】符合“”，并1保證手術室護理隊伍的穩(wěn)定性，手術室工作經歷2年以內護士數(shù)占總數(shù)10%。2對新入職手術室護士有考核；手術室護士培訓能體現(xiàn)內容與資質要求相符合。3有培訓效果的追蹤和評價機制。 【】符合“”，并1手術室護士長具備副主任護師及以上專業(yè)技術職務任

33、職資格。2有省級以上衛(wèi)生行政部門批準的手術室護理人員培訓基地。3根據評價結果，持續(xù)改進培訓工作，效果良好。 5513手術室執(zhí)行手術安全核查制度，有患者交接核查、安全用藥、手術物品清點、標本管理等安全制度，遵醫(yī)囑正確用藥，有突發(fā)事件的應急預案。 55131手術室執(zhí)行手術安全核查制度，有患者交接、安全核查、安全用藥、手術物品清點、標本管理等安全制度，遵醫(yī)囑正確用藥，有突發(fā)事件的應急預案?！尽?有手術患者交接制度并執(zhí)行。2執(zhí)行手術安全核查制度，有醫(yī)生、麻醉師、護理人員對手術患者、部位、術式和用物等相關信息核查制度及相關落實情況記錄。3有手術中安全用藥制度和麻醉及精神藥品、高危藥品等特殊藥品管理制度，

34、有實施記錄。4有手術患者標本管理制度，規(guī)范標本的保存、登記、送檢等流程，有實施記錄。5遵醫(yī)囑正確為手術患者實施術前與術中用藥（包含使用預防性抗菌藥）和治療服務。6有手術物品清點制度，有實施記錄。7有突發(fā)事件的應急預案、有演練記錄。8護理人員知曉手術室安全管理方面的主要內容與履職要求。 【】符合“”，并1有手術室突發(fā)事件應急預案的培訓和演練。2有保證醫(yī)護相互監(jiān)督的相關制度落實的措施。3主管部門對手術安全核查執(zhí)行情況有督導檢查，有分析，有反饋，有整改意見。 【】符合“”，并1對科室落實“手術患者交接、手術安全核查制度”的成效有評價與持續(xù)改進的具體措施。2擇期手術手術安全核查實際執(zhí)行率100%。 5

35、5141根據醫(yī)院感染管理辦法、醫(yī)院手術部（室）管理規(guī)范（試行）、醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范、醫(yī)療廢棄物管理條例等要求，建立手術室感染預防與控制管理制度及質量控制標準，并有培訓、考核及監(jiān)督?！尽?有手術室感染預防與控制管理制度及質量控制標準，并對工作人員進行培訓、考核及監(jiān)督，有記錄。2定期對感染、空氣質量、環(huán)境等進行監(jiān)測，有記錄。3有醫(yī)療設備、手術器械及物品的清潔、消毒、滅菌及存放規(guī)定。4手術室自行消毒的手術器械及物品應有標識及有效日期，使用者知其含義。5手術室工作區(qū)域，每24小時清潔消毒一次。連臺手術之間、當天手術全部完畢后，對手術間及時進行清潔、消毒處理。6有醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范和醫(yī)療廢棄物管理制度。

36、7有醫(yī)務人員職業(yè)衛(wèi)生安全防護制度及必要防護用品。8護理人員知曉手術室感染預防管理方面的主要內容與履職要求。9醫(yī)務人員手衛(wèi)生執(zhí)行率達100%。對感染控制制度的執(zhí)行有監(jiān)管，記錄存在問題與缺陷 【】符合“”，并1醫(yī)療廢棄物處理符合規(guī)范，有交接記錄。2認真執(zhí)行職業(yè)防護制度，處理相關物品及器械時，應穿戴適宜的防護用具，防護措施落實到位。3定期對消毒及感控工作開展監(jiān)測評價。 【】符合“”，并利用評價結果持續(xù)改進消毒及感控工作，效果良好 552按照消毒供應中心管理規(guī)范有消毒供應中心（室）護理質量管理與監(jiān)測的有關規(guī)定及措施，護理部有監(jiān)測改進效果的記錄。 5521建筑布局合理，設施、設備完善，符合規(guī)范要求，工作

37、區(qū)域劃分符合消毒隔離要求。 55211建筑布局合理，設施、設備完善，符合相關規(guī)范要求。工作區(qū)域劃分符合消毒隔離要求。 【】1消毒供應室相對獨立，周圍環(huán)境清潔，無污染源。2內部環(huán)境整潔，通風、采光良好，分區(qū)（輔助區(qū)域、工作區(qū)域等）明確并有間隔。3配置有基本消毒滅菌設備設施。根據工作崗位的不同需要，配備相應的個人防護用品。4污染物品由污到潔，不交叉、不逆流。污染物品有污物通道，清潔物品有清潔物品通道。5護理人員知曉供應室潔污區(qū)分開流程規(guī)定與履職要求。 【】符合“”，并1輔助區(qū)域包括工作人員更衣室、值班室、辦公室、休息室、衛(wèi)生間等。工作區(qū)域包括去污區(qū)、檢查、包裝及滅菌區(qū)和無菌物品存放區(qū)。2根據醫(yī)院消

38、毒供應中心（）的規(guī)模、任務及工作量，合理配置清洗消毒設備及配套設施，符合規(guī)范要求。3去污區(qū)、檢查、包裝及滅菌區(qū)和無菌物品存放區(qū)之間有實際屏障。去污區(qū)與檢查、包裝及滅菌區(qū)之間有潔、污物品傳遞通道；并分別設人員出入緩沖間（帶）。緩沖間（帶）應設洗手設施，無菌物品存放區(qū)內不應設洗手池。4上述感染控制制度與措施有監(jiān)管，記錄存在問題與缺陷。 【】符合“”，并1對科室落實感染控制制度的成效有評價與持續(xù)改進的具體措施。2感染控制制度與措施的執(zhí)行率100%。 5522實施集中管理，合理配備工作人員，建立與其相適應的管理體制，符合規(guī)范要求。55221實施集中管理，合理配備工作人員，符合衛(wèi)生部管理消毒供應中心管理

39、規(guī)范要求。 【】1根據醫(yī)院規(guī)模和工作量合理配備人力，設專職護士長負責，并有監(jiān)督。2應采取集中管理的方式，對所有需要消毒或滅菌后重復使用的診療器械、器具和物品由消毒供應中心回收，集中清洗、消毒、滅菌和供應。3開展工作人員業(yè)務技能培訓，確保滿足崗位需求4相關部門保障物資、水電氣供應，設備運行正常；相關設備出現(xiàn)故障時能夠及時處理 【】符合“”，并1在相關職能部門的領導下開展工作。2臨床科室可重復使用的消毒物品全部采取集中管理（回收、清洗、消毒及滅菌）完成。3現(xiàn)場檢查物資、水電氣供應，符合管理規(guī)范要求。 【】符合“”，并相關職能部門對制度的執(zhí)行有評價與監(jiān)督，體現(xiàn)持續(xù)改進，有記錄。 5523建立完善的規(guī)

40、章制度、工作職責、工作流程，符合規(guī)范要求 55231規(guī)章制度、工作職責、工作流程健全，建立與相關科室的聯(lián)系制度，根據需要及時改進工作。 【】1科室有規(guī)章制度、工作流程及應急預案。2有與臨床科室聯(lián)系的相關制度。 【】符合“”，并1規(guī)章制度、工作流程及應急預案健全，具有?？铺厣?工作流程符合規(guī)范要求。3定期征求臨床意見，改進工作。【】符合“”，并規(guī)章制度及工作流程及時修訂、完善，體現(xiàn)持續(xù)改進。 55241建立清洗、消毒、滅菌效果監(jiān)測制度，加強質量管理。消毒供應中心行業(yè)標準要求，專人負責質量監(jiān)測工作?！尽?有清洗、消毒、滅菌效果監(jiān)測制度，有監(jiān)測記錄。2專人負責質量監(jiān)測工作?！尽糠稀啊?，并清洗、消

41、毒、滅菌效果監(jiān)測符合監(jiān)測標準要求，質量控制過程的記錄符合追溯要求。 【】符合“”，并1按照“監(jiān)測制度”對工作質量進行日常監(jiān)測和定期監(jiān)測，有記錄。2相關職能部門對科室落實監(jiān)測制度的成效有評價與監(jiān)督，體現(xiàn)持續(xù)改進，有記錄。 55251建立工作人員的在職繼續(xù)教育制度，根據專業(yè)進展，開展培訓，更新知識。 【】有崗位培訓計劃，體現(xiàn)消毒供應工作特點。 【】符合“”，并對崗位培訓有考核及效果評價?！尽糠稀啊?，并對培訓計劃及落實情況有評價與監(jiān)督，體現(xiàn)持續(xù)改進，有記錄。 553有新生兒室護理質量管理與監(jiān)測的有關規(guī)定及措施，護理部有監(jiān)測改進效果的記錄。55311有護理管理制度、規(guī)范、崗位職責、工作流程、護理常規(guī)

42、，有突發(fā)事件的應急預案或流程。 【】1新生兒病室有工作制度，崗位職責，護理常規(guī)及專業(yè)技術規(guī)范。2有突發(fā)事件的應急預案，突出?？菩裕瑢鳖A案有培訓。3護理人員知曉制度、規(guī)范、崗位職責、突發(fā)事件的應急預案或流程與履職要求。 【】符合“”，并1護理人員崗位職責落實到位，對突發(fā)事件的應對能力有考核。2工作制度、崗位職責和護理常規(guī)及時修訂。 【】符合“”，并對科室落實“工作制度，崗位職責，護理常規(guī)、專業(yè)技術規(guī)范”的成效與“突發(fā)事件的應急預案”演練效果有評價與持續(xù)改進的具體措施 5532新生兒室護理人力配備合理，護理人員經過專業(yè)理論與技術培訓及考核合格，實施責任制護理。 55321新生兒室護理人力資源合

43、理配備，經專業(yè)理論與技術培訓，考核合格，實施責任制護理。【】1新生兒室護理人員通過專業(yè)理論與技術培訓，考核合格。2新生兒室實施責任制護理。1名護理人員負責6名普通患兒或3名重癥患兒。 符合“”，并護理人員按工作年限或職稱分層培訓，考核合格。 【】符合“”，并1對落實新生兒室護理人員配置與能力有評價與持續(xù)改進的具體措施。2新生兒室1名護理人員負責4名普通患兒或2名重癥患兒 55331有護理專項質量管理考核標準、培訓及記錄。安全措施落實到位?！尽?有重癥新生兒護理規(guī)范，新生兒病室護理質量專項考核標準，有培訓。2有新生兒安全管理制度，有培訓。3100%使用腕帶識別新生兒身份。4新生兒室環(huán)境適宜，符合

44、新生兒護理要求。5護理人員知曉質量與安全管理主要內容與履職要求。 【】符合“”，并新生兒的護理措施和安全措施落實到位。1科室定期進行自查，對存在問題有改進措施。2主管部門定期進行檢查，對存在的問題，及時反饋，并提整改意見【】符合“”，并按照專項護理質量管理考核標準，有考核評價與持續(xù)改進的具體措施。55341對醫(yī)務人員手衛(wèi)生進行培訓，提高依從性；新生兒暖箱、奶瓶、奶嘴消毒規(guī)范；有傳染病患兒隔離護理措施。 【】1有醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范的培訓。洗手正確率達100%。2有新生兒暖箱、奶瓶、奶嘴清潔消毒規(guī)范。3有傳染病患兒消毒隔離制度。4護理人員知曉手衛(wèi)生規(guī)范、隔離措施與履職要求。 【】符合“”，并1洗手

45、和干手設施完好，護理人員洗手符合規(guī)范要求。2新生兒暖箱、奶瓶、奶嘴，有監(jiān)測。3高危新生兒和疑似傳染病的新生兒采取隔離措施，標識清晰。4有工作人員手細菌培養(yǎng)監(jiān)測，并達標。5有專人負責新生兒室的醫(yī)院感染監(jiān)控工作，有監(jiān)測記錄，定期分析和改進?！尽糠稀啊保κ中l(wèi)生規(guī)范等制度的執(zhí)行有監(jiān)管，有持續(xù)改進的具體措施并記錄。 第三章 患者安全四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求評審標準 評審要點 341按照手衛(wèi)生規(guī)范，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設備和設施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。 3411按照手衛(wèi)生規(guī)范，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設備和設施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)

46、管措施 【C】根據醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范有手部衛(wèi)生管理相關制度和實施規(guī)范。手衛(wèi)生設備和設施配置有效、齊全、使用便捷。【B】職能部門有對手衛(wèi)生設備和手衛(wèi)生依從性進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。 【】符合“”，并醫(yī)院全員手衛(wèi)生依從性95%。 342醫(yī)務人員在臨床診療活動中應嚴格遵循手衛(wèi)生相關要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等 3421醫(yī)務人員在臨床診療活動中應嚴格遵循手衛(wèi)生相關要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）。 【】1對醫(yī)務人員提供手衛(wèi)生培訓。2有手衛(wèi)生相關要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）的宣教、圖示。3手術室、新生兒室等重點科室，醫(yī)務人員手衛(wèi)生正確率達100%?！尽?/p>

47、符合“”，并1職能部門有對規(guī)范洗手進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。2醫(yī)務人員洗手正確率90%。 【】符合“”，并1不斷提高洗手正確率，洗手正確率95%。 五、特殊藥物的管理，提高用藥安全3511嚴格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度。 【】1嚴格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊藥品的使用管理制度。2有麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊藥品的存放區(qū)域、標識和貯存方法的相關規(guī)定。3相關員工知曉管理要求，并遵循。 【】符合“”，并職能部門對上

48、述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。 評審標準評審要點351對高濃度電解質、易混淆（聽似、看似）的藥品有嚴格的貯存要求，并嚴格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度。3512有高濃度電解質、聽似、看似等易混淆的藥品貯存與識別要求。 【】1對高濃度電解質、化療藥物等特殊藥品及易混淆的藥品有標識和貯存方法的規(guī)定。2對包裝相似、聽似、看似藥品、一品多規(guī)或多劑型藥物的存放有明晰的“警示標識”3相關員工知曉管理要求、具備識別技能。 【】符合“”，并職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。 【】符合“”，并對包裝相似、聽似、看似藥品、一品多規(guī)或多劑型藥物做到全院統(tǒng)一“警示標識”，符合率100%。 352處方或用藥醫(yī)囑在轉抄和執(zhí)行時有嚴格的核對程序，并由轉抄和執(zhí)行者簽名確認。 3521處方或用藥醫(yī)囑在轉抄和執(zhí)行時有嚴格的核對程序，并由轉抄和執(zhí)行者簽名確認。 【】1所有處方或用藥醫(yī)囑在轉抄和執(zhí)行時有嚴格的核對程序，并有轉抄和執(zhí)行者簽字。2有藥師審